Temat: Rola pielęgniarki w diagnostyce chorób układu moczowego

Badanie urodynamiczne( czynnościowe badanie dolnych dróg moczowych, pozwala stwierdzić u pacjentów nieprawidłowości w opróżnieniu lub utrzymaniu moczu)

Wskazania do wykonania badania ( - zaburzenia mikcji-częstomocz dzienny lub nocny, parcie naglące, osłabienie strumienia moczu, zatrzymanie moczu, - znaczne zaleganie moczu po mikcji, - nietrzymanie moczu, - uchyłki pęcherza moczowego)

Przygotowanie chorego ( - przyg. Psychiczne-uspokojenie, wyjaśnienie, - uzyskanie zgody na badanie, - przygotowanie dokumentacji: wynik analizy moczu, poziom kreatyniny, wynik badania radiologicznego, ultrasonograficznego jamy brzusznej, urografii, - odnotowanie zaburzeń fikcyjnych, - zebranie informacji o aktualnie przyjmowanych lekach, - pacjent zgłasza się z dobrze wypełnionym pęch. Moczowym, - podanie łagodnych środków przeczyszczających lub wykonanie lewatywy)

Przebieg badania ( - pomiar przepływu moczu: oddanie moczu do kalibrowanego naczynia(ilość moczu, czas trwania mikcji), - założenie cewnika do pęch. Moczowego: pomiar objętości wypływającego moczu( objętość moczu zalegającego), - cystometria: powolne wypełnianie pęcherza mocz. NaCl 0,9% aż do momentu parcia na mocz, - analiza ciśnienia-przepływu( zapis elektromiograficzny), - usunięcie założonych cewników i elektrody)

Opieka pielęg. po badaniu ( - poinformowanie chorego o możliwych powikłaniach: pieczenie i dyskomfort podczas oddawania moczu, - dopilnowanie przyjmowania zleconych leków: np. antybiotyków w celu zapobieżenia infekcji dróg moczowych, - obserwacja w kierunku możliwych powikłań: infekcja dróg moczowych, uszkodzenie cewki lub perforacja)

Scyntygrafia nerek ( obrazowa metoda badania struktury i czynności nerek. Obraz otrzymuje się poprzez podania niewielkich dawek izotopów promieniotwórczych radioznaczników np. technetu 99, które gromadzą się w nerce na krótki czas) Wskazania: - nadciśnienie tętnicze, - guzy nerki i nadnerczy, - wady wrodzone nerek, - ocena nerki przeszczepionej. Opis badania ( - pacjent na czczo, - pozycja na brzuchu( nieruchoma), - ubranie i metalowe przedmioty usunięte, - podanie radioznacznika dożylnie( żyła łokciowa), - badanie wykonuje się 1-4 godz. po podaniu radioznacznika, czas pomiaru od 10-30 min., - wyniki badania w formie opisu, z dołączonymi wydrukami i kliszami( scyntygramami))

Opieka pielęgniarska ( - przygotowanie psych., - wkłucie wenflonu, - dopilnowanie wypicia 0,5-1 l. płynów obojętnych po badaniu( woda, herbata, soki) aby wypłukać z organizmu resztki izotopu, - powikłania nie występują, unikać wykonywania u kobiet w drugiej połowie cyklu miesiączkowego, u których zaistniała możliwość zapłodnienia)

Biopsja nerki ( badanie umożliwia określenie prawidłowości budowy miąższu nerkowego oraz ocene procesów toczących się w strukturach nerki). Wskazania: - pierwotne kłębuszkowe zap. nerek, - wtórne kłęb. zap. Nerek, - ostre śródmiąższowe zap. nerek . Opis badania: - ułożenie w pozycji na brzuchu, - w dniu poprzednim wyznaczenie na skórze miejsce wkłucia igły biopsyjnej, - przygotowanie pola zabiegu( dezynfekcja, obłożenie), - znieczulenie miejscowe, u dzieci ogólne, - wkłucie sondy i określenie głębokości położenia nerki, - wprowadzenie właściwej igły biopsyjnej do nerki, pobranie wycinka, - usuniecie igły, uciśnięcie miejsca jałowym gazikiem, - założenie opatrunku i obandażowanie brzucha

Opieka po biopsji ( - usuniecie opatrunku po porozumieniu z lekarzem, - pozostanie w pozycji leżącej do następnego dnia, - obserwacja w kierunku możliwych powikłań: powstanie krwiaka w okolicy nerki lub w nerce)

Cystouretrografia mikcyjna ( obrazowa metoda badania dróg wyprowadzających mocz tj. cewki moczowej, pęch. mocz., moczowodów przy pomocy promieni rentgenowskich). Wskazania: - zwężenie cewki moczowej, - wrodzone wady pęcherza moczowego, - urazy pęch. mocz., - nietrzymanie moczu.

Opis badania( - wykonanie zdjęcia dolnych dróg moczowych w pozycji leżącej, - założenie cewnika do pęch. mocz., - podanie środka cieniującego, - wykonanie kolejnych zdjęć rentgenowskich, - usuniecie cewnika, - wykonanie serii zdjęć w czasie i po oddaniu moczu. Możliwe powikłania: - infekcja dolnych dróg moczowych

Określenie wielkości filtracji nerkowej( badanie klirensowe). Celem badania jest określenie podstawowej czynności nerek tj. filtracji kłębkowej, pozwala śledzić dynamikę postępu niewydolności nerek.

Badanie współczynnika oczyszczania organizmu z substancji, która uległa przefiltrowaniu w kłębkach nerkowych, natomiast nie podległa wchłanianiu zwrotnemu w cewkach nerkowych.

Związek, który musi być wprowadzony sztucznie do układu naczyniowego człowieka w tym celu to wielocukier inulina.

W praktyce wykonuje się badanie wielkości filt. kłęb. przez określenie współczynnika oczyszczania endogennej kreatyniny, czyli klirens jest ta hipotetyczną objętością osocza, która zostaje całkowicie oczyszczona z danego składnika( np. kreatyniny), wskutek wydalania go z moczem, w jednostce czasu.

Opis badania( zbieranie moczu powstającego w ciągu 24 h tj. 7°° do 8°° następnego dnia ,określenie stężenia kreatyniny w surowicy i w moczu, obliczenie współczynnika oczyszczenia dla kreatyniny przy pomocy wzoru.

Temat: układ moczowy-objawy kliniczne

Funkcja nerek: - utrzymanie prawidłowego składu płynów ustrojowych, - regulacja gospodarki wodnej, sodowej, potasowej, wapniowo-fosforanowej, równowagi kwasowo-zasadowej, - regulacja ciśnienia tętniczego, - produkcja erytropoetyny(reguluję produkcje krwinek czerwonych przez szpik) Objawy podmiotowe; - częstomocz-oddawanie moczu częściej niż 4-6 razy na dobę, - wielomocz( poliuria)- zwiększenie ilości oddawanego moczu do ponad 2500ml na dobę, - skąpomocz( oliguria)- zmniejszenie ilości oddawanego moczu <400ml w ciągu doby, - bezmocz(anuria)- zmniejszenie ilości oddawanego moczu <100ml/24h, -krwiomocz- stan pojawienia się krwinek czerwonych w moczu, widoczne gołym okiem, - krwinkomocz- wykrycie krwinek czerwonych w moczu badaniem mikroskopowym. Objawy dodatkowe: - hipokaliemia; osłabienie mięśni, zaparcia, ospałość, zab. rytmu serca, - hiperkaliemia: drętwienia i mrowienie kończyn, osłabienie mięśni, zab. rytmu serca, - hipokalcemia: częstoskurcz, skurcze łydek, mięśni palców, bóle głowy, drgawki, - hiperkalcemia: brak apetytu, nudności, wymioty, zab. rytmu serca, skurcze powiek, - hiponatremia: bóle głowy, nudności, wymioty, osłabienie, brak apetytu, - hipernatremia: pragnienie, wysychanie ust i błon śluzowych, niepokój, drażliwość, zaczerwienienie, gorączka, - hiperfosfatemia: zwapnienie tkanek miękkich, - mocznica: brak łaknienia, nudności, metaliczny smak w ustach, świąd skóry i niepokój, - kwasica metaboliczna: przyśpieszony oddech, - splątanie

Badania laboratoryjne: Wskaźniki czynności nerek to m.in.: *nerkowy przepływ krwi(RBF), *wielkość filtracji kłębuszkowej(GFR), * klirens kreatyniny(Cr), * stężenia kwasu moczowego, wodorowęglanów, fosforu nieorganicznego, * zagęszczenie i zakwaszenie moczu, * stężenie kreatyniny w surowicy krwi: kobiety: 0,5-1,2 mg/dl(44-106umol/l), mężczyzna: 0,6-1,4mg/dl (53-124umol/l) Badanie moczu: - barwa i przejrzystość, - pH moczu, -białkomocz, -cukromocz, - związki ketonowe, - bilirubina, - urobilinogen, - badanie osadu moczu: krwinki czerwone, białe, wałeczki szkliste, drobnoustroje Obrazowe badanie nerek: 1)ultrasonografia: wielkość, kształt, obrys nerek, grubość kory, poszerzenie kielichów, miedniczki i moczowodów 2) urografia dożylna- wielkość, kształt, funkcja wydalnicza, anatomia dróg odprowadzających mocz 3) pielografia wstępująca- polega na podaniu kontrastu bezpośrednio do dróg odprowadzających mocz, nad przeszkodą 4) cystografia i custoureterografia mikcyjna- pozwala na zobrazowanie pęcherza i odpływów pęcherzowo-moczowodowych 5) angiografia- wykonuje się po podaniu kontrastu do tętnicy nerkowej przez cewnik założony do tętnicy udowej 6) scyntygrafia nerkowa i renografia izotopowa- badania dynamiczne, do których stosuje się znakowanie technetem MAG3 lub DTPA 7) biopsja nerki- nakłucie nerki specjalna igłą pod kontrolą USG i uzyskaniu wycinka miąższu ocenianego histopatologicznie

Kłębuszkowe zapalenie nerek( choroba o podłożu immunologicznym, prowadząca do zapalenia kłębuszka nerkowego i miąższu nerek) podział: - pierwotne kłębuszkowe zap. nerek- proces zapalny, dotyczy głównie kłębuszków, - wtórne kłębuszkowe zap. nerek- występuje w przebiegu innych chorób takich jak: toczeń trzewny, reumatoidalne zap. stawów, guzkowe zap. tętnic, nefropatii cukrzycowej, plamicy Schonleina- Henocha

Glomerulonephritis Postacie: - zespół nerczycowy- charakteryzuje się białkomoczem >3,5g/dobę, hipoalbuminemią, hiperlipidemią, obrzękami, przesiękami do jam ciała, - zespół nefrytyczny- charakteryzuje się nagłym wystąpieniem krwinkomoczu lub krwiomoczu, niewielkiego białkomoczu, oraz nadciśnienia tętniczego Objawy kliniczne: - obrzęki, nadciśnienie, - zmiany w moczu(krwinkomocz, wałeczki erytrocytarne), - niewielki białkomocz(<3g/dobę), - może też wystąpić skąpomocz, - wzrost kreatyniny, - objawy ogólne(złe samopoczucie, utrata łaknienia, nudności, wymioty) Kłębuszkowe zapalenie nerek. Leczenie- penicyliny i jej pochodne ze względu na czynnik etiologiczny( najczęściej paciorkowce), w razie uczulenia erytromycyna, leczenie objawowe: ograniczenie w diecie soli i wody, stosowanie leków moczopędnych i przeciw nadciśnieniowych, u dorosłych w 50% dochodzi do wyleczenia, u pozostałych utrzymuje się niewielki białkomocz i może rozwijać się niewydolność nerek Problemy pielęgnacyjne

Problem pielęg.: niechęć do aktywności z powodu dolegliwości bólowych okolicy krzyżowo-lędźwiowej. Cel opieki: - eliminacja procesu zapalnego i dolegliwości bólowych, - poprawa wydolności psychofizycznej pacjenta, - mobilizowanie do samodzielności w czynnościach życia codziennego. Działania pielęgniarskie: - zapewnienie spokoju i pozostania w łóżku przez 10-14 dni, - kontrolowanie podstawowych parametrów życiowych i ich dokumentowanie, - pomoc w wykonywaniu czynności życiowych, - zapobieganie powikłaniom wynikającym z leżenia w łóżku, stopniowe zwiększanie obciążenia fizycznego i aktywności, - podawanie leków zgodnie ze zleceniem lekarskim(steroidowe, cytostatyczne, antybiotyki i przeciwbakteryjne, odkażające drogi moczowe, obniżające ciśnienie tętnicze krwi, leki diuretyczne), poinformowanie o możliwości wystąpienia skutków ubocznych stosowanych leków problem pielęg.: obrzęki spowodowane zaburzeniem procesu filtracji w kłębuszkach nerkowych i zatrzymaniem sodu i wody. Cel opieki: - zapewnienie równowagi wodno-elektrolitowej, - zapobieganie powstawaniu zmian na skórze w miejscu obrzęków. Działania pielęgniarskie: - obserwowanie i pomiar obrzęków, - ułożenie chorego z pozycji siedzącej lub półsiedzącej, układanie okolic z obrzękami wyżej z wykorzystaniem udogodnień, - codzienne kontrolowanie masy ciała(o tej samej porze), informowanie o każdym wzroście lub spadku, - prowadzenie bilansu płynów, dokumentowanie ilości wydalanego moczu,(zmniejszenie poniżej 500 ml na dobę zgłaszać), - ograniczenie przyjmowania przez chorego płynów do 400-700 ml +ilość wydalanych płynów(diureza, stolec, skóra, błony śluzowe), - zwalczanie pragnienia przez rozłożenie ilości wypijanych płynów, zaproponowanie kostek lodu, plastrów cytryny, cukierków do ssania, gumy do żucia, - stosowanie diety z ograniczeniem sodu, potasu i białka, bogatej w węglowodany złożone i tłuszcze, wyjaśnienie jakich pokarmów unikać, - kontrolowanie podstawowych parametrów życiowych, - usprawnianie krążenia, stosowanie ćwiczeń biernych i czynnych. Problem pielęg.: ból głowy spowodowany nadciśnieniem tętniczym krwi w przebiegu ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek. Cel opieki: - unormowanie ciśnienia tęt., - eliminacja bólów głowy. Działania pielęgniarskie: - kontrolowanie parametrów życiowych: tętna, ciś. tęt. krwi(w okresie wzrostu co godzinę), - obserwacja stanu pacjenta(pobudzenie, zaczerwienienie twarzy, zawroty i bóle głowy), - zapewnienie spokoju w czasie snu i wypoczynku, - delikatne i sprawne wykonywanie zabiegów leczniczych i higienicznych przy chorym, - prowadzenie edukacji chorego w zakresie unikania nagłych zmian pozycji ciała, higienicznego trybu życia, stosowania diety z ograniczeniem soli, unikania infekcji, - podawanie pacjentowi leków obniżających RR oraz leków p/bólowych zgodnie ze zleceniem lekarza

Wskazówki edukacyjne: stosowanych leków-ich dawkowania, objawów ubocznych.

*kłębuszkowe zap. nerek- leki steroidowe, cytostatyczne, *zakażenia układu moczowego-antybiotyki, p/bakteryjne, odkażające drogi moczowe, *zespół nerczycowy-leki p/płytkowe, moczopędne, zmniejszające stężenie cholesterolu, *kamica moczowa-leki spowalniające wzrost i tworzenie się złogów, leki zakwaszające i alkalizujące, *nietrzymanie moczu- leki zwiotczające pęcherz moczowy i poprawiające funkcjonowanie cewki moczowej, *konieczności ich przyjmowania przez zalecony okres, *unikania infekcji oraz ich leczenia, rozpoznawania objawów infekcji, *objawów infekcji dróg moczowych, wymagających konsultacji lekarskiej(bolesne parcie na mocz, częstomocz, naglące parcie na mocz, mętny mocz o zmienionym zapachu(amoniak), tępe bóle w okolicy lędźwiowej, bóle brzucha, gorączka, *samokontroli(nauczenie pacjenta i bliskich dokonywania pomiarów: temp., ciś. tęt., tętna, kontrolowanie masy ciała, obwodów ciała, obrzęków, pH moczu, prowadzenia bilansu płynów. Zalecenia dietetyczne: - chory otrzymuje listę pokarmów i przypraw, których powinien unikać lub eliminować, zalecane ilości płynów, - przy obrzękach, nadciśnieniu tętniczym krwi, obniżonej diurezie- eliminacja pokarmów bogatych w sód, peklowane i wędzone przetwory z mięsa, wędzone i solone ryby, sery, kiszona kapusta i przyprawy(sól kuchenna, sól czosnkowa, musztarda, sos sojowy, sos rybny, -przy hiperkaliemii- eliminacja pokarmów bogatych w potas: *warzywa-ziemniaki, pomidory, fasola, groch, *owoce- morele, banany, pomarańcza, mandarynki, suszone owoce, *grzyby, *orzechy, *przyprawy-suszona pietruszka, bazylia, estragon, kolendra, papryka, liście laurowe, kurkuma. Dieta w kamicy moczowej: - kamica moczanowo-wapniowa: dieta ubogo purynowa i ubogo białkowa, - kamica cysteinowa- ubogo białkowa i ubogo sodowa, - kamica wapniowa- ograniczenie produktów zawierających dużo wapnia(mleko i jego produkty), ryby(flądra, płastuga), węglowodany(słodycze), - kamica szczawianowa- szpinak, szczaw, rabarbar, - w zależności od rodzaju złogów zakwaszenie lub alkalizacja moczu, - produkty zakwaszające mocz w kamicy struwitowej- jaja, drób, ryby, mięso, produkty zbożowe, sery, śliwki, borówki, żurawiny, rodzynki, - produkty alkalizujące mocz w kamicy moczanowej- marchew, sałata, buraki, rzodkiewki, seler, orzechy, kalafior, - konieczność picia dużej ilości płynów- 3-3,5l- hipotoniczne wody mineralne( Jana, herbatki ziołowe, woda przegotowana).

Temat: Przewlekła niewydolność nerek- zadania pielęgniarki

Przewlekła niew. nerek ( zespół kliniczny polegający na upośledzeniu czynności wydzielniczej i regulacyjnej nerek, ma charakter postępujący i nieodwracalny)

Okresy niew. nerek( - upośledzonej rezerwy nerkowej, - jawnej niew. nerek- stopniowo dochodzi do zatrzymania w organizmie związków azotowych, - mocznicy- stan nieodwracalnego uszkodzenia czynności nerek, życie niemożliwe bez leczenia nerkozastępczego

Stadia niew. nerek

Nerka prawidłowa: - przesączanie kłębuszkowe- ok. 100 ml/min., - kreatynina 1 mg/dl; schyłkowa niewydolność: - przesączanie kłębuszkowe 5-7 ml/min., kreatynina 8-15 mg/dl.

1 stadium: okres niew. Nerek- GFR>90 ml/min 1,73m² pow. ciała 2 stadium: okres utajonej niew. nerek - GFR60-89ml/min 1,73m² pow. ciała 3 stadium: okres wyrównanej przewlekłej niew. nerek- umiarkowane zmniejszenie- GFR 30-59ml/min 1,73m² pow. ciała 4 stadium: okres niewyrównanej przewlekłej niew. nerek- GFR 15-29ml/min 1,73m² pow. ciała 5 stadium: okres schyłkowej przewlekłej niew. nerek- GFR<15ml/min 1,73m² pow. ciała

W 1 i 2 stadium PNN nie stwierdza się charakterystycznych objawów podmiotowych i przedmiotowych. Objawy dyskretnie ujawniają się dopiero przy wartościach GFR poniżej 60 ml/min 1,73m² pow. ciała

Objawy w 3 stadium to: - wielomocz, - konieczność oddawania moczu w nocy, - wzmożone pragnienie, - objawy niedokrwistości, - nadciśnienie tętnicze, - zmniejszone łaknienie, nudności, - pogorszenie wydolności fizycznej, - gorsze samopoczucie objawy w 4 stadium: - upośledzenie łaknienia, - nudności, wymioty, - upośledzenie wydolności fiz. , - uczucie stałego zmęczenia, - narastanie niedokrwistości, - zab. gospodarki wapniowo- fosforanowej, - kwasica metaboliczna, - upośledzone odżywianie objawy w 5 stadium: -przewód pokarmowy: niesmak w ustach, mocznicowy zapach z ust, zmniejszone łaknienie, nudności, wymioty, zap. błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy, krwawienie z przewodu pok., zespół złego wchłaniania i niedobory pokarmowe wskutek obrzęku kosmków jelitowych, niedokrwistość z niedoboru żelaza, zaburzenie wchłaniania wapnia układ sercowo-naczyniowy: nadciśnienie tętnicze, przerost mięśnia lewej komory, objawy miażdżycy naczyń, zab. rytmu serca jako wynik zaburzeń elektrolitowych, niewydolność serca, zapalenie osierdzia układ kostny: osteodystrofia nerkowa układ nerwowy i mięśnie: pogorszenie sprawności intelektualnej, niepokój, stany lękowe, depresja, zaburzenia pamięci, drżenia mięśniowe, drgawki, zespół niespokojnych nóg, neuropatia obwodowa i autonomiczna przewodu pokarmowego, otępienie, osłabienie siły mięśniowej, śpiączka w stadium schyłkowym układ krwiotwórczy: niedokrwistość w wyniku braku erytropoetyny, skaza krwotoczna(prawidłowa liczba płytek krwi ale wydłużony czas krwawienia) układ odpornościowy: osłabienie odporności, podatność na zakażenia, zwiększone ryzyko nowotworów układ oddechowy: oddech kwasiczy Kissmaula, obrzęk płuc, zap. opłucnej układ hormonalny: wtórna lub trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc, niedobór kalcitriolu i erytropoetyny, upośledzenie wzrastania u dzieci, upośledzona tolerancja glukozy, dysfunkcja limfocytów T i B wywołanej toksynami mocznicowymi i skłonność do infekcji(także do gruźlicy) skóra: uporczywy świąd i suchość skóry, bladość, ziemisto-brunatny odcień, szron mocznicowy(wytracanie się na skórze),

Leczenie: - identyfikacja i leczenie choroby podstawowej, - leczenie nadciśnienia tęt., białkomoczu, kwasicy metabolicznej, - stosowanie odpowiedniej diety, - zmniejszenie wtórnej nadczynności przytarczyc, - stosowanie erytropoetyny, - zastosowanie leczenia nerkozastępczego

Wybrane problemy pielęgnacyjne- zespół mocznicowy

Przyczyna: zatrzymanie w organizmie substancji toksycznych( mocznik) pochodzących z metabolizmu produktów białkowych Planowanie opieki: - znajomość objawów mocznicy(brak apetytu, nudności, wymioty, zapach amoniaku z ust, oddech kaussmaula, zap. błony śluzowej całego przewodu pokarm., bóle brzucha), - polineuropatia mocznicowa; parestezje, zespół niespokojnych nóg, bolesne kurcze mięśniowe, drżenia mięśniowe, - założenie wkłucia dożylnego, pobieranie krwi i bieżące monitorowanie stężenia kreatyniny, mocznika, kwasu moczowego, klirensu kreatyniny, - udział w leczeniu farmakologicznym- Furosemid, - udział w leczeniu dietetycznym- ograniczenie podaży białka

Wysokie ciśnienie tęt. Przyczyna: upośledzenie zdolności nerek do wydalania sodu i wody, niedokrwienie prowadzące do pobudzenia układu renina-angiotensyna-aldosteron, zmniejszenie wytwarzania prostaglandyn Planowanie opieki; - w przypadku wysokiego ciś. Pozycja leżąca, - unikanie nagłych zmian pozycji, - podaż płynów pod kontrolą bilansu wodnego, - udział w leczeniu dietetycznym- ograniczenie spożycia chlorku sodowego, - udział w leczeniu farmakologicznym- Enalapril, Inhibace, Amlozek, Nitrendypina

Obrzęki –przyczyna: upośledzenie zdolności nerek do wydalania sodu i wody Planowanie opieki; - codzienne ważenie chorego, - pomiar obwodów obrzęków, - prowadzenie bilansu płynów, - udział w leczeniu dietetycznym- ograniczenie chlorku sodu, podaż płynów pod kontrolą bilansu, - udział w leczeniu farmak.

Niedeokrwistość- przyczyna; zmniejszone wydzielanie przez nerki erytropoetyny, która pobudza szpik kostny do wytwarzania krwinek czerwonych, skrócony czas życia krwinki czerwonej w wyniku działania toksyn mocznicowych objawy; zmęczenie, pogorszenie tolerancji wysiłku, duszność wysiłkowa, spoczynkowa Planowanie opieki: - udział w badaniach diagnostycznych: stężenie żelaza, transferryny, ferrytyny, - udział w leczeniu farmakologicznym: podawanie egzogennej erytropoetyny( Eprex, Neorecormon), preparatów żelaza- Venofer(iv), Hemofer, Ascofer, (po)

Osteodystrofia nerkowa przyczyna: niedobór wapnia w wyniku upośledzonego wytwarzania przez nerki dihydroksycholekalcyferolu, który jest najaktywniejszym metabolitem Wit. D Objawy: bóle kostne okolicy lędźwiowej, stawów biodrowych i kolanowych, skokowych w czasie ruchu i zmian pozycji . Planowanie opieki: - udział w zwalczaniu hiperfosfatemii: oznaczanie poziomu fosforanów, ograniczenie spożycia mleka, serów, śmietany, jogurtu, wątroby, łososia, fasoli, grochu, kaszy jęczmiennej, czekolady, orzechów, piwa, - udział w leczeniu farmakologicznym- Renagel, Wit. D₃

Świąd skóry- przyczyna: działanie toksyn mocznicowych, neuropatia obwodowa, zwiększone wydzielanie siarczanów z potem Planowanie opieki: - uciskanie a nie drapanie miejsc swędzących, - kąpiele w letniej wodzie, - stosowanie środków zmiękczających skórę, - -udział w leczeniu farmakologicznym

Temat: Niedokrwistości- zadania pielęgniarki w opiece nad chorym

Krew składowe krwi: - krwinki(płytki krwi, krwinki białe i czerwone), - osocze(roztwór białek, cukrów, lipidów, elektrolitów), - naczynia( krwionośne i chłonne); podstawowe funkcje krwi; - krzepniecie- trombocyty(krwinki płytkowe), - odporność- leukocyty, - transport- erytrocyty

Niedokrwistość charakteryzuje się obniżeniem stężenia hemoglobiny w jednostce objętości krwi oraz liczby krwinek czerwonych i hematokrytu. Stopnie niedokrwistości:- umiarkowana: stężenie hemoglobiny>5,59mmol/l Hb (Fe)=9 g%, - średnio ciężka: stęż. hem. 3,72-5,59mmol/l Hb (Fe)=6-9 g%, - ciężka: stęż. Hem. 1,86-3,72mmol/l Hb (Fe)=3-6 g%- bezpośrednio zagrażająca życiu: stęż. Hem. Poniżej 1,86mmol/l Hb (Fe)=3 g%

Wspólne objawy niedokrwistości: - osłabienie i łatwa męczliwość, - upośledzenie koncentracji uwagi, - bóle i zawroty głowy, - tachykardia, - bladość skóry i błon śluzowych

Niedokrwistość z niedoboru żelaza-przyczyny: 1)nadmierna utrata: - przewód pokarmowy: przepuklina rozworu przełykowego, żylaki przełyku, choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy, przyjmowanie aspiryn i niesteroidowych leków przeciwzapalnych, choroby jelita grubego(wrzodziejące zap. jelita grubego, uchyłkowatość, polipy), nowotwory, żylaki odbytu, pasożyty, - krwawienia z dróg rodnych, -układ moczowy: hematuria, dializy, - układ oddechowy: nowotwory złośliwe, płucna postać hemosyderozy 2) zmniejszony dowóz: - nieprawidłowa dieta, - wegetarianizm, - niedożywienie 3) zwiększone zapotrzebowanie: - okres ciąży i karmienia piersią, - noworodki i niemowlęta, - młodzież w okresie dojrzewania, - wielokrotni krwiodawcy 4) zmniejszone wchłanianie: - resekcja żołądka, - zespoły złego wchłaniania, - niedokwaśność soku żołądkowego, - stany zapalne w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy, - biegunki

Obraz kliniczny: - osłabienie, - zawroty i bóle głowy, mroczki przed oczami, - senność, drażliwość, utrudniona koncentracja, - spadek wydolności wysiłkowej, - przyśpieszenie akcji serca, czynnościowy szmer skurczowy, - pieczenie języka, zapalenie kącików ust, zajady, - kruchość, matowość i łamliwość paznokci, wypadanie i rozdwajanie włosów, - zaburzenia połykania, łaknienie opaczne( ochota na niejadalne substancje- np. kreda, ziemia)

Rozpoznanie: - określenie stężenia rozpuszczalnego receptora transferryny, - określenie stężenia ferrytyny w erytrocytach Leczenie: - ustalenie przyczyny i jej usunięcie, - preparaty żelaza podawane doustnie( na czczo lub 30-60 min. Przed posiłkiem), - preparaty żelaza do stosowania pozajelitowego( iv. Im.,), - żelazo bywa łączone z kwasem foliowym, gdyż często niedobór żelaza współistnieje z niedoborem kwasu foliowego. Zalecenia dotyczące farmakoterapii: - preparaty doustne nie powinny być przyjmowane z posiłkami( kasza, orzechy, groch, herbata, kakao) zmniejszają wchłanianie żelaza, - zaleca się przyjmowanie razem z kwasem askorbinowym, - działanie niepożądane żelaza przyjmowanego po: bóle brzucha, nudności, biegunka, - najwięcej żelaza maja następujące produkty: wątroba, ostrygi, rośliny strączkowe, mniej mięso wołowe, jagnięcina, drób, - w prawidłowym leczeniu poziom Hg wzrasta o 2g/dl co 3 tygodnie

Niedokrwistość z niedoboru Wit. B₁₂( dzienne zapotrzebowanie wynosi 1 ug. Zapasy ustroju wystarczają na 4 lata)

Przyczyny: - nieprawidłowa dieta( wegetarianizm, alkoholizm), mała podaż, - zaburzenia wchłaniania: niedostateczne wytwarzanie czynnika wewnętrznego Castle'a, stan po resekcji żołądka, przewlekły nieżyt żołądka, resekcja jelita, usunięcie kątnicy i choroba Crohna, zespół upośledzonego wchłaniania, nowotwory i choroby ziarniakowe, tasiemiec rybi, bakterie,, zespół ślepej pętli”, - leki- Kolchicyna, Neomycyna, Kwas p- amino salicylowy, inne- Tlenek azotu. Objawy: - osłabienie, szum w uszach, duszność wysiłkowa, - kołatanie serca, bóle wieńcowe, - skóra bladoszara z odcieniem żółtawym, spojówki zażółcone, - przemijające biegunki, zaparcia, - stan zapalny w obrębie błony śluzowej jamy ustnej, pieczenie języka, utrata czucia smaku, - bóle brzucha trudne do umiejscowienia, - utrata czucia wibracji i pozycji kończyn, drętwienie kończyn, kłucie opuszek palców stóp, - uczucie przechodzenia prądu wzdłuż kręgosłupa przy pochyleniu do przodu, - zaburzenia psychiczne o różnym nasileniu, utrata pamięci, otępienie, halucynacje, depresja Diagnostyka: - obraz kliniczny , -obniżenie poziomu Wit. B₁₂ w osoczu. Leczenie: - uzupełnienie niedoborów Wit. B₁₂ w formie wstrzyknięć domięśniowych przez okres 2 tygodnie codziennie, potem raz w tygodniu przez okres kilku tygodni, później co tydzień, co miesiąc. Gdy nie można usunąć przyczyny niedoboru leczenie do końca życia

Niedokrwistość Addisona- Birmera: - związana z niedoborem czynnika wewnętrznego, choroba autoimmunizacyjna, - stwierdza się 3 rodzaje przeciwciał: przeciw czynnikowi wewnętrznemu, kompleksowi czynnika wew. i Wit. B oraz przeciw komórkom okładzinowym błony śluzowej żołądka. Choroba współistnieje z innymi chorobami o podłożu autoimmunologicznym: Chorobą Gravesa- Basedowa, zapaleniem tarczycy, niedoczynnością przytarczyc, bielactwem, - występuje częściej u mężczyzn, w wieku między 50 a 80 lat

Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego- przyczyny: - nieprawidłowa dieta: niewłaściwa dieta(alkoholicy, nastolatki), kozie mleko, jadłowstręt psychiczny, - zwiększone zapotrzebowanie- okres ciąży, okres wzrostu, choroby nowotworowe, hemodializa, choroby zapalne( reumatoidalne zapalenie stawów), - zaburzenia wchłaniania- alkoholizm, choroby jelit( choroba Crohna), leki: fenytoina, barbiturany, etanol, - zaburzenia przemiany metabolicznej folianów- alkohol, leki: metotreksat, triametren, pentamidyna, wrodzone niedobory enzymatyczne

*objawy kliniczne jak w niedok. z niedoboru Wit. B₁₂, nie obserwuje się objawów ze strony układu nerwowego *w badaniach laboratoryjnych stwierdza się zmniejszone stężenie kwasu foliowego w surowicy krwi i erytrocytach oraz zwiększone wydalanie z moczem kwasu formiminoglutaminowego * niedobór kwasu foliowego u kobiet w pierwszych 12 tyg ciąży wiąże się z ryzykiem wad cewy nerwowej u dzieci co prowadzi do bezmózgowia, przepuklin mózgowych lub rdzeniowych * leczenie: podawanie kwasu foliowego, dieta bogata w foliany( wątroba, szpinak, kapusta, pieczywo z pełnego ziarna)

Problemy pielęgnacyjne i interwencje pielęgniarskie

Problem pielęg.: osłabienie i łatwe męczenie się spowodowane niedostatecznym dostarczeniem tlenu do tkanek Cel opieki:- zapewnienie choremu odpoczynku, - poprawa wydolności psychofizycznej Działania pielęg.: - zapewnienie optymalnych warunków do odpoczynku, - pomoc choremu w czynnościach samoobsługowych po oszacowaniu deficytów w samo opiece( mycie, ubieranie, przyjmowanie posiłków), - uczestniczenie w usprawnianiu pacjenta w zakresie dostosowanym do aktualnej wydolności organizmu, - udział w leczeniu farmak. w zależności od rodzaju niedokrwistości, obserwacja objawów ubocznych stosowanej farmakoterapii, - edukacja pacjenta leczonego doustnymi preparatami żelaza na temat zasad przyjmowania leków. Problem pielęg.: brak apetytu spowodowany utratą odczuwania smaku. Cel opieki: - dostarczenie odpowiedniej ilości substancji odżywczych, - niedopuszczenie do spadku masy ciała. Działania pielęgniarskie: - kontrola masy ciała, zapisywanie wyników, - podawanie posiłków urozmaiconych, uwzględniających upodobania dietetyczne chorego, korygowanie diety w przypadku błędów żywieniowych, - zapewnienie posiłków wysokoenergetycznych, - podawanie posiłków częściej w ciągu dnia i w mniejszych ilościach, - obecność przy chorym w czasie spożywania posiłków. Problem pielęg.: bolesne pęknięcia w kącikach ust spowodowane niedoborami witaminowymi. Cel opieki: - wygojenie zmian chorobowych, - utrzymanie higieny jamy ustnej. Działania pielęgniarskie; - wczesne wykrycie rozpoczynających się zmian, - zapewnienie choremu higieny jamy ustnej, - wyeliminowanie z diety pacjenta pokarmów, które wywierają działanie drażniące na błonę śluzową( ostre przyprawy, zbyt gorące lub zimne potrawy), - zaopatrzenie zmian chorobowych preparatami witaminowymi, - uzupełnianie niedoborów zgodnie z zaleceniami lekarza. Problem pielęg.: niepokój spowodowany nieznajomością istoty choroby oraz osłabieniem. Cel opieki: - zapoznanie ze specyfika choroby, - przygotowanie do samo opieki. Działania pielęgniarskie: - wyjaśnienie choremu wątpliwości dotyczących stylu życia i niepokojących objawów, - udostępnienie choremu materiałów na temat choroby, - omówienie zasad postępowania leczniczo-pielęgnacyjnego.

Temat: Hemodializa- zadania pielęgniarki

Hemodializa ( metoda leczenia nerko zastępczego chorych z ostrą i przewlekłą niew. nerek. Polega ona na usuwaniu toksyn mocznicowych, wyrównywaniu zaburzeń elektrolitowych, regeneracji buforów ustroju, wyrównywaniu kwasicy metabolicznej i usuwaniu nadmiaru wody) . Zabieg hemodializy- krew pobierana z przetoki płynie przez dren tętniczy do dializatora, gdzie zachodzą procesy dyfuzji i ultrafiltracji w wyniku których krew zostaje oczyszczona z toksyn mocznicowych i następuje odwodnienie chorego. Oczyszczona krew wraca do pacjenta przez dren żylny, łączący dializator z przetoką. Podczas 4-5 godzinnego zabiegu przez dializator przepływa ok. 50 l krwi, poza ustrojem znajduje się jednorazowo około 200-300 ml krwi, która po zakończonym zabiegu hemodializy zostaje przetoczona choremu.

Wskazania kliniczne do hemodializy: - nudności, wymioty, brak apetytu, - zab. stanu psychicznego, np. senność, drgawki, stany majaczeniowe, śpiączka, - cechy skazy krwotocznej, - znaczne, narastające przewodnienie grożące obrzękiem płuc lub mózgu. Wskazania laboratoryjne do hemodializy: - stężenie potasu>7mmol/l, -stężenie mocznika w surowicy>40mmol/l, - kwasica metaboliczna ze stężeniem wodorowęglanów(HCO₃)poniżej<13mmol/l, - klirens kreatyniny<15ml/min., - kreatynina we krwi powyżej 10mg/dl, a w cukrzycy>5mg/l

Przetoka tętniczo-żylna: - wykonanie dializy pozaustrojowej wymaga wytworzenia dostępu naczyniowego, - podstawowym rodzajem dostępu naczyniowego jest przetoka tętniczo- żylna wewnętrzna( połączenie tętnicy i żyły w obrębie przedramienia kończyny nie dominującej, tuż powyżej nadgarstka, - dostęp naczyniowy może być wytworzony z naczyń własnych chorego lub poprzez wszczepienie protezy naczyniowej.

Przetoka tętniczo-żylna: przygotowanie: - pisemna zgoda pacjenta na zabieg, - zalecane szczepienie pacjenta przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, - oznaczenie grupy krwi i parametrów krzepnięcia(czas protrombinowy, czas kaolinowo-kefalinowy, stężenie fibrynogenu, liczba płytek), morfologia krwi, - kończyna planowana do założenia przetoki nie powinna być nakłuwana w celu pobierania krwi i podawania leków, - badanie naczyń kończyny górnej planowanej do założenia zespolenia(dopplerowskie badanie ultrasonograficzne, flebografia).

Założenie przetoki- opis zabiegu: - kończyna niedominująca, nieco powyżej nadgarstka(zespolenie tętnicy promieniowej z żyłą odpromieniową), - zabieg jest wykonywany w znieczuleniu miejscowym, przewodowym(pni nerwowych kończyny górnej) lub ogólnym w obecności anestezjologa, - przygotowanie pola operacyjnego-wypreparowanie naczynia i zespolenie, czasami przy pomocy sztucznej protezy lub żyły pobranej z uda chorego, - od chwili założenia przetoki jest zazwyczaj wyczuwalny szmer przepływu(po przyłożeniu opuszek palców powyżej miejsca operowanego), - usunięcie szwów po około 14 dniach, - ćwiczenia przetoki.

Ćwiczenia przetoki: przygotowanie piłeczki i opaski uciskowej(wykonana z szerokiej gumki ubraniowej zeszytej tak, aby po włożeniu na ramię uciskała je dość silnie powodując poszerzenie żył poniżej ucisku. * trening rozpoczynamy od ściskania piłeczki lub krążka przez 15 minut 6 razy dziennie, *po tyg zakładamy opaskę i ćwiczymy ściskając piłeczkę lub krążek przez 15 minut, a następnie zdejmujemy opaskę, *ćwiczenia powtarzamy 6 razy dziennie, *po 2 tyg ćwiczeń lekarz i pielęgniarka stacji dializ oceniają, czy poszerzenie żył jest zadowalające, zlecają dalsze ćwiczenia i kontrolę, *kończyna z przetoką nie powinna być nakłuwana w celu pobierania krwi lub podawania leków!

Pielęgnacja przetoki: - utrzymanie czystości skóry kończyny, - unikanie jej uciskania podczas funkcjonowania w domu tzn. nie wolno nosić zegarka, bransolet, ciasnych rękawów, podkładać reki pod głowę w czasie snu i wypoczynku, - nie noszenie siatek, toreb na ręce z przetoką, - ochrona kończyny przed urazami, oszczędzanie podczas prac domowych, - codzienna kontrola polegająca na stwierdzeniu szmeru w przetoce.

Zadania pielęgniarki: - obsługa skomplikowanej aparatury, - rozpoznawanie oraz reagowanie na powikłania hemodializy, - opieka nad nieuleczalnie i przewlekle chorym

Czynności pielęgniarki w czasie zabiegu hemodializy: - sprawdzenie zlecenia lekarskiego: rodzaj dializatora, skład płynu dializacyjnego, dawka dializy, przepływ krwi, czas zabiegu, dawka heparyny, - ocenia sprawności urządzeń dializacyjnych, - zmontowanie połączenia dializatora i drenów, umieszczenie sondy w odpowiednich pojemnikach koncentratu do hemodializy, - sprawdzenie szczelności połączeń linii krwi żylnej z drenami, linii krwi tętniczej z dializatorem, oraz ustawienie parametrów i wskaźników alarmów, - rozpoczęcie hemodializy , - obserwacja: chorego, wartości ciśnienia na liniach tętniczej i żylnej, odpowietrzniki, dreny, wskazania monitorów, wskaźniki alarmów, odgłosy pracy aparatu, - wprowadzenie heparyny do krwi znajdującej się w krążeniu pozaustrojowym w celu przeciwdziałania procesom krzepnięcia, - re utylizacja- czyszczenie i sterylizację aparatu, - dezynfekcja stanowiska dializacyjnego.

Powikłania hemodializy: - hipotonia, - hipertonia, - kurcze mięśni, - świąd skóry, - gorączka i dreszcze, - rzadziej występujące powikłania: zespół niewyrównania, zator powietrzny, hemoliza, hiperkaliemia, hipokaliemia, hipoglikemia, zab. rytmu serca, krwotoki, tamponada osierdzia, neutropenia i hipoksemia dializacyjna Postępowanie w razie powikłań: - zmniejszenie ultrafiltracji i przepływu krwi, - ułożenie chorego w odpowiedniej pozycji(np. Trendelenburga, z głową na boku), - podawanie leków- hipotensyjnych, p/bólowych, antyhistaminowych, uspokajających, p/gorączkowych, - podawanie tlenu do oddychania, - asystowanie przy intubacji i prowadzeniu sztucznej wentylacji

Edukacja chorego: - zasady utrzymania higieny osobistej i otoczenia, - kontrola masy ciała, pomiarów ciśnienia tęt. krwi, - pielęgnacja przetoki tętniczo-żylnej, - pobudzanie chorego do aktywności fiz., psych., i społ., - założenia dietetyczne obejmujące kontrolę podaży wody, sodu, białka, potasu i tłuszczu, - postępowanie w zaburzeniach ze strony przewodu pokarmowego(brak łaknienia, nudności, wymioty, metaliczny niesmak w jamie ustnej), będące pierwszymi objawami niew. nerek, - akceptacji choroby, łagodzenia lęku

Postępowanie w zaburzeniach ze strony przewodu pokarmowego: - zastosowanie diety niskobiałkowej, - likwidowanie pragnienia i suchości jamy ustnej poprzez ograniczenie soli, płukanie jamy ustnej, ssanie cukierków, żucie gumy, ssanie cytryny lub kawałków lodu, - likwidowanie zaparć- zwiększenie aktywności fizycznej, zwiększenie w diecie zawartości owoców, warzyw, błonnika.

Temat: Udział pielęgniarki w opiece nad chorym z białaczką/leukemia( biała krew)

Etiopatogeneza ostrych białaczek- mechanizm choroby polega na rozroście pojedynczej komórki, - występują zaburzenia w apoptozie(zamieraniu) komórek, - chore komórki osiadają w wątrobie, śledzionie, węzłach chłonnych i powodują ich powiększenie i powolne uszkodzenie

Przyczyny białaczek: działanie mutagenne wywierają: - promieniowanie jonizujące, - środki chemiczne( benzen i jego pochodne), - leki: cytostatyki, antybiotyki, - leki p/bólowe i p/gorączkowe, - retrowirusy, - wrodzone predyspozycje genetyczne, - leki stosowane w nadczynności tarczycy( tiamazol), - leki antyarytmiczne(chinidyna, prokainamid)

Podział białaczek: - ostre białaczki szpikowe, - ostre białaczki limfoblastyczne, - przewlekła białaczka szpikowa, - przewlekła białaczka limfatyczna, - szczyty zachorowań na ostre białaczki to okres młodości i wiek starszy

Ostre białaczki: - uporczywe zakażenia dróg moczowych, oddechowych, gardła, - krwawienia z dziąseł, p. pokarmowego, dróg rodnych, - wybroczyny na skórze i błonach śluzowych, - bladość powłok skórnych i błon śluzowych, - osłabienie, - zawroty głowy

Białaczki przewlekłe: - przebieg powolny i podstępny, - osłabienie, uczucie zmęczenia, - bladość powłok skórnych, - stany podgorączkowe, - bóle kostne, - skłonność do sinień i krwawień, - zwiększona podatność na zakażenia, - wzdęcia, objawy dyseptyczne

Leczenie: - stosowanie programów chemioterapii dobranych do podtypu choroby, - transplantacja szpiku, - immunoterapia, - terapia genowa, - radioterapia