OBSERWACJA Z DYŻURU

IMIĘ I NAZWISKO : C.A.

WIEK : 37

ROZPOZNANIE : Respiratorowe zapaleniem płuc -VAP

Pacjent, lat 37, przytomny od 2 dni przebywa na oddziale intensywnej terapii
z rozpoznaniem: respiratorowe zapaleniem płuc -VAP . Na oddział został przyjęty z rurką intubacyjną, podłączony do respiratora z zastosowaniem wentylacji ze stałym ciśnieniem dodatnim . Zabarwienie powłok skórnych: blado-różowe, skóra sucha, mało elastyczna . Błona śluzowa jamy ustnej wysuszona , język suchy; uzębienie własne -pełne .Tkanka podskórna prawidłowo rozwinięta - skóra , włosy , paznokcie : czyste , zadbane.

Wymaga on pomocy w zakresie utrzymania higieny osobistej i higieny otoczenia. Zakres ruchów, czynności wykonywanych samodzielnie, jest ograniczony . Jest ułożony na materacu zmiennociśnieniowym .Podłączony jest do kardiomonitora w celu monitorowania pracy serca, tętna i ciśnienia tętniczego krwi, wysycenia hemoglobiny tlenem. Chory żywiony jest dojelitowo — sondą założoną do żołądka przez nos. Na dyżurze mierzona temp. ciała wynosiła 38,7°C. Zaobserwowano zwiększoną ilość gęstej wydzieliny z drzewa oskrzelowego o zabarwieniu żółtym..
W dniu przyjęcia, założono choremu wkłucie centralne do żyły podobojczykowej, wkłucie żylne oraz cewnik do pęcherza moczowego, którym spływa mocz o zabarwieniu fizjologicznym . Na kości ogonowej znajduje się odleżyna I* . Odleżyna jest zaopatrzona kremem p/ odparzeniowym z Euceryną. Ze względu na stan ogólny ,pacjent ma założone pieluchomajtki ,defekacja prawidłowa ,

Chorego odwiedzają w szpitalu żona, syn i córki . Z wywiadu przeprowa-
dzonego z żoną wynika, że pacjent dotychczas nie był hospitalizowany i nie
leczył się na żadne choroby współistniejące.

Stan psychiczny : chory ma obniżony nastrój z powodu hospitalizacji i jednocześnie niepokoii się o samodzielne funkcjonowanie poza szpitalem . Stan społeczny : chory utrzymywał się dotychczas z pracy w zakładach chemicznych jako kierowca samochodów ciężarowych , w domu mieszka z rodziną - z żoną , synem i córkami .

Parametry życiowe

Tętno : 72 ud` miarowe, prawidłowo napięte Temperatura ciała : 38,7*C podwyższona Oddech : 14/ min. regularny Ciśnienie krwi : 90/ 50 mmHg

Zalecenia lekarskie

- badanie radiologicznego klatki piersiowej, - krew na badanie bakteriologiczne - plwocina z drzewa oskrzelowego na badanie bakteriologiczne

Farmakoterapia

-Augmenin 1.2 g 2x dz –antybiotyk o szerokim spektrum działania ,działa na wiele szczepów bakteryjnych . -Dobutamina w ciągłym wlewie doż.- organiczny związek chemiczny, lek z grupy syntetycznych katecholamin zwiększający rzut serca. Jest stosowany głównie w warunkach intensywnej opieki medycznej w celu leczenia wstrząsu kardiogennego, oraz w diagnostyce jako echokardiograficzna próba dobutaminowa. -Midazolam 1-2-5-mg -lek o działaniu nasennym, amnestycznym , działającym również rozluźniająco na mięśnie, przeciwdrgawkowo i anksjolitycznie -Fraxiparyna 0,4 ml- heparyna drobnocząsteczkowa ,wykazująca działanie przeciwzakrzepowe
-Fentanyl 10mg+Midanium 20mg +NaCl 0,9%- mieszanka podawana w celu uzyskania analgosedacji