Geriatria 20.11.2015 Odleżyny Sebzda
Odleżyny
Odleżyny (decubitus) powstają wskutek zaburzenia ukrwienia i następowej martwicy obejmującej skórę, tkankę podskórną oraz często mięśnie pokrywające wyniosłości kostnej. Odleżyny są wynikiem działania intensywnego, krótkotrwałego ucisku lub ucisku o mniejszym nasileniu, ale rozłożonego w czasie.
Lokalizacja
Odleżyny pojawiają się zwykle w obrębie narażonych na przewlekły ucisk tkanek stykających się bezpośrednio w podłożem (dotyczy pacjentów przykutych do łóżka w przebiegu przewlekłych i unieruchamiających schorzeń).
Do ich powstania może dojść w dowolnych okolicach ciała, np. okolicy nozdrzy lub nawet w kąciku ust w następstwie ucisku spowodowanego cewnikiem nosowo – żołądkowym lub rurką dotchawiczą, niezależnie od pozycji, w jakiej znajduje się pacjent.
Odleżyny mogą również powstawać w obrębie przestrzeni międzypalcowych u pacjentów, których ręce są zniekształcone w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, a także w obrębie tkanek ponad guzowatościami kulszowymi u pacjentów stale siedzących.
Częstość występowania
W USA 10 – 20% pacjentów jest przyjmowanych do szpitala z już istniejącą odleżyną lub rozwija się ona w czasie hospitalizacji. Większość odleżyn powstaje u pacjentów > 70 r.ż. U obłożnie chorych, pielęgnowanych w domach opieki, częstość występowania odleżyn sięga 23%.
Wystąpienie powikłań w postaci posocznicy lub zapalenia szpiku kostnego powoduje wydłużenie okresu hospitalizacji i czasu rehabilitacji. Ponadto wystąpienie odleżyn jest przyczyną zwiększenia śmiertelności u pacjentów w starszym wieku.
Etiologia
Do powstania odleżyn przyczyniają się:
Ucisk
Tarcie
Naciąganie
Maceracja
Czynniki dodatkowe
Ucisk
Ucisk ma charakter pierwotnego czynnika zewnętrznego wywołującego niedokrwienne uszkodzenie tkanek i w następstwie martwicę.
Prawidłowe włośniczkowe ciśnienie krwi w tętniczej części łożyska naczyniowego wynosi średnio 32 mmHg. Siła ucisku działającego na tkanki z zewnątrz może przekroczyć wartość tego ciśnienia, skutkiem czego upośledzony zostaje dopływ krwi, a także odpływ chłonki w obszarze narażonych na działanie ucisku.
Jeżeli pacjent siedzi lub leży na plecach, powierzchnia siedziska lub łóżka wywiera wzmożony ucisk na okolice wyniosłości kostnych określanych jako punkty ucisku.
U pacjenta pozostającego w pozycji siedzącej na okolicę guzowatości kulszowych może działać ucisk o wartości > 300 mmHg. Odleżyny w tej okolicy tworzą się najczęściej u osób długo pozostających w pozycji siedzącej lub przykutych do wózka inwalidzkiego.
Lokalizacja odleżyn
| Częstość | Okolica |
|---|---|
| Najczęstsza | Krzyżowa Krętarzy większych Kulszowa Kłykcie boczne i przyśrodkowe kości udowej Kostki Pięty |
| Rzadsza | Łokcie Łopatki Kręgi Żebra Małżowiny uszne Potylica |
Tarcie
Tarcie pojawia się w wyniku ocierania skóry o inną powierzchnię, wskutek czego dochodzi do utraty komórek naskórka.
Uraz ten następuje, jeśli pacjent przesuwa się w dół łóżka lub jest podciągany do góry bez zastosowania odpowiedniego podkładu.
Naciąganie
Naciąganie pojawia się w wyniku przesuwania się dwóch fałdów skóry względem siebie w przeciwnych kierunkach, wywołując uszkodzenie naskórka oraz głębiej leżących tkanek.
Sytuacja taka może wystąpić w związku z przemieszczaniem pacjenta z łóżka na nosze lub w wyniku zsuwania się w wózku inwalidzkim.
Maceracja
Maceracja spowodowana jest nadmierną wilgotnością prowadzącą do rozmiękczenia skóry i zmniejszenia jej odporności.
Stan ten pojawia się w następstwie wzmożonej potliwości, nietrzymania moczu lub stolca, występowania ran z nasilonym sączeniem.
Dodatkowe czynniki ryzyka rozwoju odleżyn
Unieruchomienie
Nietrzymanie stolca i moczu
Zły stan odżywienia
Zaburzenia przytomności
Czynniki medyczne związane z wymienionymi czynnikami ryzyka rozwoju odleżyn to:
Niedokrwistość, zakażenia, schorzenia obwodowych naczyń krwionośnych, obrzęki, cukrzyca, udar mózgowy, otępienie, alkoholizm, złamania oraz złośliwe procesy nowotworowe.
Rozwojowi odleżyn sprzyjają też niska masa ciała, palenie tytoniu oraz stosowanie kortykosteroidów.
Klasyfikacja
Istnieją liczne podziały oraz systemy stopniowania opisujące nasilenie uszkodzeń skóry.
Wykazują one podobieństwo do schematów stosowanych przy ocenie uszkodzeń w wyniku oparzeń skóry, w postaci stopni czy stadiów (od I do IV).
Stopniowanie zapewnia obiektywny i przejrzysty obraz uszkodzenia tkanki, zrozumiały dla wszystkich uczestników zespołu opieki medycznej.
Stopniowanie jest jednocześnie podstawą tworzenia schematów terapeutycznych dla danego stopnia uszkodzenia.
Stadium I
Nieblednący rumień w obrębie nieuszkodzonej skóry: zmiana zwiastująca rozwój owrzodzenia skóry. Przekrwienie reaktywne nie powinno być mylone z pierwszym stadium odleżyny. Stan ten ma charakter odwracalny.
Stadium II
Częściowe ścieńczenie skóry dotyczące naskórka i/lub skóry właściwej. Odleżyna ma charakter powierzchowny, przedstawia się jako otarcie, pęcherz lub powierzchowna nadżerka. Stadium to jest również odwracalne.
Stadium III
Odleżyna obejmująca całą grubość skóry z uszkodzeniem lub martwicą tkanki podskórnej, która może sięgać do powięzi. Przedstawia się jako głębokie, kraterowate owrzodzenie z odwarstwieniem (lub bez) przylegających tkanek. Stadium to może mieć charakter zagrażający życiu.
Stadium IV
Odleżyna obejmująca pełną grubość skóry z rozległym zniszczeniem, martwicą tkanek lub uszkodzeniem mięśni, kości lub struktur podtrzymujących (np. ścięgien, torebek stawowych). Temu stopniowi może towarzyszyć odwarstwienie tkanek oraz tworzenie się przetok. Zapalenie szpiku kostnego lub septyczne zapalenie najbliżej zlokalizowanych stawów może prowadzić do zgonu.
Skala Bradena
Skala Bradena do prognozowania ryzyka rozwoju odleżyn. W celu zastosowania skali Bradena należy przeprowadzić ocenę pacjenta w sześciu następujących kategoriach:
Odbiór bodźców czuciowych
Wilgotność skóry
Aktywność fizyczna
Ruchomość
Odżywienie
Narażenie na bodźce typu tarcie i ocieranie naskórka
Zapobieganie i łagodzenie wpływu czynników ryzyka
Zasadniczą rolę w prowadzeniu prawidłowej profilaktyki przeciwodleżynowej odgrywa identyfikacja czynników ryzyka oraz przeprowadzana przynajmniej raz dziennie kontrola skóry pacjenta, zwłaszcza w obszarach znajdujących się ponad wyniosłościami kostnymi.
Należy prowadzić systematyczną ocenę czynników ryzyka, dokumentując ją za pomocą modernizowanej skali Nortona lub Bradena.
Powikłania
Nieleczone odleżyny mogą prowadzić do rozwoju zapalenia tkanki podskórnej (cellulitis) lub zakażenia przewlekłego. Należy również liczyć się z możliwością wystąpienia zapalenia szpiku kostnego w obrębie kości znajdujących się w obszarze objętym odleżyną.
Percepcja bodźców czuciowych
Zdolność do reakcji na niedogodności związane z działaniem ucisku
Całkowicie ograniczona:
Pacjent nie reaguje (jęki, drżenia, chwytanie) na bodźce bólowe wskutek obniżonej przytomności lub senności, lub ograniczonej zdolności odczuwania bólu w obrębie większych powierzchni ciała.
Bardzo ograniczona:
Pacjent odpowiada tylko na bodźce bólowe, nie może poinformować otoczenia o odczuwanym dyskomforcie w inny sposób, jak tylko poprzez wydawanie pomruków lub niespokojne zachowanie, niekiedy występuje zaburzenie odbierania bodźców czuciowych ograniczające odczuwanie bólu lub inny rodzaj dyskomfortu w obszarze ponad połowy ciała.
Lekko ograniczona:
Pacjent reaguje na polecenia ustne, ale nie zawsze informuje o odczuwanym dyskomforcie lub potrzebie zmiany pozycji ciała, niekiedy występuje upośledzenie odbierania bodźców czuciowych ograniczające odczuwanie bólu lub dyskomfort w obrębie 1 lub 2 kończyn.
Bez upośledzenia odbioru bodźców czuciowych:
Pacjent reaguje na polecenia słowne, nie występuje niedobór percepcji bodźców czuciowych, które ograniczałyby zdolność odczuwania bólu lub jakiś dyskomfort oraz informowania otoczenia o jego wystąpieniu.
Wilgotność
Określenie stopnia narażenia skóry na wilgotność.
Stale utrzymująca się wilgotność skóry:
Skóra jest ciągle wilgotna z powodu wzmożonej potliwości, nietrzymania moczu itp., wzmożona wilgotność jest wykrywana za każdym razem, gdy pacjentowi zmienia się pozycję lub jest odwracany.
Wilgotność:
Skóra jest wilgotna często, ale nie zawsze, prześcieradło musi być zmieniane przynajmniej 1 raz w czasie dyżuru pielęgniarskiego.
Sporadycznie wzmożona wilgotność skóry:
Skóra jest od czasu do czasu nadmiernie wilgotna, niekiedy konieczna jest dodatkowa zmiana prześcieradła w ciągu doby.
Skóra rzadko wilgotna:
Skóra jest zwykle sucha, prześcieradła zmieniane są w rutynowych odstępach czasu.
Aktywność
Ocena stopnia aktywności
Obłożnie chory:
Pacjent jest „przykuty do łóżka”.
Chory ograniczony do wózka inwalidzkiego:
Zdolność chodzenia jest poważnie ograniczone lub występuje całkowity brak zdolności do samodzielnego poruszania się, pacjent nie jest w stanie udźwignąć własnego ciężaru ciała.
Pacjent porusza się sporadycznie:
Rzadko chodzi w ciągu dnia i na bardzo krótkie odległości, z pomocą lub samodzielnie, większość czasu spędza w łóżku lub na krześle.
Pacjent chodzi często:
Wychodzi z pokoju przynajmniej dwa razy dziennie oraz porusza się w pokoju w odstępach dwugodzinnych.
Ruchliwość
Zdolność wykonywania i kontrolowania zmian pozycji ciała
Całkowite unieruchomienie:
Chory nie zmienia nawet w najmniejszym stopniu pozycji ciała lub kończyn bez pomocy.
Bardzo ograniczona:
Chory rzadko i w nieznacznym stopniu zmienia pozycję ciała lub kończyn, niezdolny jest do ruchów samodzielnych.
Lekko ograniczona:
Chory wykonuje samodzielnie częste, ale bardzo umiarkowane zmiany pozycji ciała lub kończyn.
Brak ograniczeń:
Chory wykonuje częste, samodzielne i znaczne zmiany pozycji ciała bez pomocy z zewnątrz.
Odżywienie
Sposób przyjmowania pożywienia
Bardzo złe przyjmowanie pokarmów:
Nigdy nie zjada całego posiłku, rzadko więcej niż 1/3, zjada mniej niż dwie lub dwie porcje białka (mięso lub nabiał) dziennie, słabo przyjmuje płyny, nie przyjmuje uzupełnienia diety w postaci pokarmów płynnych, ma założony donosowy cewnik odsysający i zakaz przyjmowania doustnego pokarmów lub pozostaje na diecie płynnej lub żywieniu pozaustrojowym > 5 dni.
Nieodpowiednie odżywianie:
Rzadko przyjmuje pełny posiłek, zwykle zjada zaledwie połowę, biała uzupełnia tylko 3 porcjami mięsa lub nabiału dziennie, dietę uzupełnia sporadycznie lub otrzymuje mniej niż wynosi optymalna objętość diety płynnej lub jest żywiony za pomocą sondy.
Odpowiednie odżywianie:
Zjada ponad połowę większości podanych posiłków, przyjmuje 4 porcje serwowanych dziennie pokarmów białkowych (mięso, nabiał), sporadycznie odmawia przyjęcia posiłku, spożywa dietę uzupełniającą lub jest odżywiany za pomocą sondy lub pozajelitowo, w tym stanie najprawdopodobniej spełniona jest większość wymagań żywieniowych.
Odżywianie bardzo dobre:
Zjada większą część każdego posiłku, nigdy nie odmawia przyjęcia pokarmu, zwykle zjada wszystkie 4 porcje lub więcej produktów mięsnych i nabiałowych, niekiedy „dojada” pomiędzy posiłkami, nie wymaga diety uzupełniającej.
Tarcie i naciąganie skóry
Zagrożenie pacjent wymaga umiarkowanej lub maksymalnej pomocy przy poruszaniu się pełne uniesienie ciał bez suwania się po prześcieradle jest niemożliwe często ześlizguje się w dół łóżka lub z wózka , wymaga częstej poprawy pozycji przy maksymalnej pomocy z zewnątrz : pacjent spastyczny, występowanie przykurczy lub pobudzenia prowadzi do ciągłych urazów oraz tarcia.
Potencjalne zagrożenie: porusza się słabo lub wymaga niewielkiej pomocy, w czasie ruchów skóra ociera się do pewnego stopnia o prześcieradło wózek lub inne powierzchnie: utrzymuje względnie dobrą pozycje na krześle w wózku lub łóżku przez większą cześć spędzonego czasu, sporadyczne zsuwa się w dół.
Brak wyraźnego zagrożenia pacjent porusza się w wózku i na łóżku niezależnie od udzielanej pomocy oraz wskazuje wystarczającą siłę mięśniową do całkowitego uniesienia ciała w czasie ruchu, przez cały czas utrzymuje prawidłową pozycje w łóżku lub na wózku
Postępowanie zapobiegawcze
Ustalić na piśmie program zmian pozycji ciała pacjenta.
Ograniczyć czas spędzany przez pacjenta w pozycji siedzącej.
Unikać podnoszenia oparcia łóżka od strony głowy pacjenta powyżej poziomu 30°.
Nauczyć chorego zmieniać pozycję ciała w odpowiedni sposób.
Dobrać dla każdego chorego łóżko o odpowiedniej dla niego powierzchni.
Ustalić na piśmie programu zmian pozycji ciała pacjenta
Ma być dostosowany do stopnia jego aktywności i rytmu dziennego.
Pozycja powinna być zmieniana co 2 h.
Pozycja leżąca pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju odleżyn powinna być zmieniana na pozycję ukośną prawą lub lewą (w zakresie 30°), ponieważ takie zmiany zmniejszają nacisk we wszystkich głównych punktach ucisku.
Chory nie powinien być układany w pozycji bocznej pod kątem 90°, ponieważ powoduje to zwiększony nacisk na okolicę krętarzy większych oraz kostki boczne.
Ograniczyć czas spędzany przez pacjenta w pozycji siedzącej (max. 2 h)
Pozycja siedząca powoduje występowanie zwiększonego ucisku na okolicę guzowatości kulszowych.
Chory narażony na wytworzenie odleżyn powinien być zaopatrzony w krzesło (wózek) zapobiegające ześlizgiwaniu się w dół w celu uniknięcia nadmiernego tarcia, a także naciągania skóry, co prowadzi do powstawania odleżyn.
W celu zmniejszania ucisku pod pośladki należy podkładać poduszkę wykonaną z pianki, tworzyw sztucznych lub silikonu; nie istnieją jednak takie poduszki, które powodowałyby jednolity rozkład nacisku i całkowicie eliminowały efekt jego działania.
Używanie poduszek oraz podkładek gumowych w kształcie obręczy jest przeciwwskazane, ponieważ wywierając miejscowy ucisk obniżają ukrwienie okolicy, w której zostały zastosowane.
Unikać wysokiego podnoszenia oparcia łóżka od strony głowy pacjenta
Z wyjątkiem czasu spożywania posiłku nie należy unosić oparcia łóżka powyżej poziomu 30°- ma to na celu zmniejszenie naciągania skóry.
Z tego samego względu powinny być stosowane prześcieradła umożliwiającego przesuwanie chorego w łóżku, bez narażenia go na dodatkowe urazy w postaci tarcia.
Nauczyć chorego zmieniać pozycję ciała w odpowiedni sposób
Pozycję ciała zmieniać przez wykonywanie w miarę możliwości częstych, ale niewielkich ruchów ciała. Ułatwia to równomierne rozłożenie ciężaru ciała u chorych leżących oraz poprawia krążenie krwi.
Wachlarz ćwiczeń ruchowych stosowanych w miarę możliwości co 8 h pomaga zapobiegać powstawaniu przykurczów, usprawnia krążenie, utrzymuje w dobrego kondycji stawy oraz odpowiednią masę mięśniową.
Dobrać do każdego chorego łóżko o odpowiedniej powierzchni:
Dobór materaca pod kątem właściwości zmniejszających ucisk na tkanki
Materace o zmiennej sile ucisku
Materace powierzchniowe
Materace niskociśnieniowe
Materace wodne
Zwinięte podkłady piankowe
Dodatkowa profilaktyka
Dobór właściwych dodatków
Ocena i postępowanie w przypadku upośledzenia funkcji zwieraczy
Utrzymywanie skóry w czystości oraz zwalczanie nadmiernej wilgotności
Monitorowanie stanu odżywienia
Leczenie
Wybór metody leczenia odleżyn jest uzależniony od stadium zaawansowania. Należy dążyć do rozpoznania i eliminacji czynników ryzyka oraz wdrożyć odpowiednie postępowanie lecznicze. Również w zależności od stanu klinicznego stosuje się specjalne rodzaje opatrunków oraz środków stosowanych miejscowo.
Uwaga: nie zaleca się naświetlań lampami rozgrzewającymi do leczenia odleżyn w żadnej fazie ich rozwoju. Oprócz stwarzania ryzyka dodatkowego urazu może dochodzić do odwodnienia rany, co z kolei opóźnia proces gojenia.
Leczenie – zasady ogólne
Stadium I
Oczyszczanie rany tylko za pomocą roztworu soli fizjologicznej jest metodą bezpieczną i skuteczną. Właściwy dobór opatrunku może być podyktowany lokalizacją odleżyny; zastosowanie znajdują zarówno opatrunki wilgotne (przymoczki), o charakterze błon półprzepuszczalnych, jak i opatrunki hydrokolidalne. Każdy z nich zmniejsza tarcie, ocieranie i macerację.
Stadium II
Ranę należy oczyścić za pomocą roztworu soli fizjologicznej. Dobór opatrunku obejmuje opatrunku hydrokolidalne, hydrożelowe, a także z błon półprzepuszczalnych.
Możliwe jest również zastosowanie przymoczków z roztworu soli fizjologicznej, jakkolwiek wymagają one częstszego zmieniania i są mniej wygodne dla chorego.
Nie zaleca się stosowania suchych, jałowych opatrunków, ponieważ wysuszają one ranę i opóźniają proces gojenia.
Stadium III
Intensywna koncentracja na miejscowej pielęgnacji rany może prowadzić do pominięcia czynników ryzyka.
W celu zapewnienia warunków prawidłowego gojenia się rany musi ona być wolna od zakażenia oraz oczyszczona z tkanek martwiczych.
W razie obecności objawów zakażenia (podwyższona temperatura, obecność cuchnącej wydzieliny, stan zapalny tkanek otaczających ranę) należy przeprowadzić badania mikrobiologiczne (hodowla oraz oznaczenie wrażliwości na antybiotyki wyhodowanych szczepów bakteryjnych).
Tkanki martwicze powinny być usunięte metodami mechanicznymi, chirurgicznymi lub chemicznymi, co umożliwia uzyskanie czystego dna rany.
Oczyszczanie mechaniczne przeprowadza się poprzez przepłukiwanie rany roztworem soli fizjologicznej, co umożliwia usunięcie treści ropnej i pozostałości tkanek martwiczych.
Stadium IV
Sposób pielęgnacji odleżyny w IV stadium jest podobny do postępowania w stadium III. Różnice w postępowaniu mogą być podyktowane obecnością przetok lub odsłoniętych elementów kostnych.
Przepłukiwanie powinno być przeprowadzone w sposób, jak to przedstawiono dla odleżyn w III stadium zaawansowania. Przetoki można przepłukiwać za pomocą odpowiednie dobranego pod względem średnicy cewnika gumowego połączonego ze strzykawką z roztworem irygacyjnym w celu właściwego ukierunkowania jego przepływu.
Wysięk i pozostałości martwiczych tkanek powinny być usuwane ze światła przetok.
Opatrunki i leki działające miejscowo
Opatrunki płynne zawierają składniki plastyczne oraz alkohol, zapewniają one utworzenie ochronnej wodoodpornej warstwy pokrywającej zmienione chorobowo obszary, zmniejszają macerację oraz działanie tarcia. Rozpylane są jako spray.
Opatrunki z błon półprzepuszczalnych np. poliuretanowe są przepuszczalne dla gazów i par, ale nie dla płynów; dzięki temu tlen może przedostać się do tkanek, płyny zaś, które mogłyby zanieczyścić ranę, takiego dostępu nie mają.
Opatrunki hydrokoloidowe. Te nieprzezroczyste, nieprzepuszczalne dla gazów opatrunki okluzyjne składają się z obojętnych pod względem chemicznym hydrofobowych polimerów zawierających pochłaniające płyny cząstki hydrokoloidowe. Gdy cząstki te zetkną się z wysiękiem z rany, pochłaniają go zwiększając swoją objętość i tworzą wilgotny żel sprzyjający migracji komórek, oczyszczaniu i granulacji rany. W kontrukcji tego rodzaju opatrunków wykorzystano zasadę, według której najlepsze gojenie się rany przebiega w zamkniętym i wilgotnym środowisku. Uważa się, że brak tlenu atmosferycznego nie stanowi przeszkody w gojeniu się powierzchownych ran.
Enzymy fibrynolityczne – preparaty zawierające enzymy proteolityczne i fibrynolityczne wywierają swoje działanie poprzez rozpuszczanie martwiczych tkanek. Działanie ich jest najskuteczniejsze, jeżeli są zastosowane powierzchowne warstwy rany. Stosowanie ich ma znaczenie uzupełniające w połączeniu z mechanicznym lub chirurgicznym opracowaniem rany.
Opatrunki absorpcyjne – składają się z hydrofilnych granulek, ziaren lub płatków, które absorbują nadmierną ilość wydzieliny pochodzącej z rany oraz tkanki martwiczej hamującej regenerację tkanek. Opatrunki te utrzymują również odpowiednią ilość wilgoci w obrębie rany, ułatwiają gojenie oraz pochłaniają nieprzyjemny zapach.
Opatrunki hydrożelowe – zawierają one polimery, które absorbują wydzielinę z rany tworząc rozpuszczalne w wodzie substancje o konsystencji galaretowatej. Te półprzezroczyste i nieprzyklejające się opatrunki zapewniają wytworzenie się odpowiedniego dla gojenia się rany wilgotnego środowiska.
Opatrunki z alginatem wapnia – produkowane są z naturalnych polisacharydów znajdujących się w brązowych wodorostach morskich, algach (np. NU – żel) i mogą pochłonąć ilość wydzieliny 20 – krotnie przewyższającą wagę opatrunku. Wskutek kontaktu z wydzieliną opatrunek tworzy miękki, przepuszczalny dla gazów żel, zapewniając w ten sposób wilgotne środowisko, korzystne dla gojenia się rany.