Patomorfologia 11 – Patologia płuc i górnych dróg oddechowych

NIEDODMA (ATELECTASIS)

• utrata powietrzności płuca spowodowana nieodpowiednim rozprężeniem przestrzeni powietrznych

  • pierwotna (wrodzona) – martwo urodzone noworodki, nie wykonały żadnego wdechu – próba wodna

  • wtórna

  • całkowita lub częściowa

Na podstawie mechanizmu powstawania dzielimy niedodmę na:

• resorpcyjną

• z ucisku

• mikroniedodmę

• z obkurczenia

Niedodma resorpcyjna

• zaczopowanie uniemożliwia przedostanie się powietrza do dystalnego odcinka dróg oddechowych;

• najczęściej zaczopowanie przez czopy śluzowe lub śluzowo-ropne

• po operacjach, powikłanie astmy oskrzelowej, rozstrzenia oskrzeli, przewlekłego zapalenia oskrzeli, aspiracja ciał obcych lub skrzepu krwi w czasie operacji i znieczulenia

• nowotwory (rak oskrzela), powiększone węzły chłonne (gruźlica) tętniaki naczyniowe

Niedodma z ucisku (bierna)

• spowodowana gromadzeniem się płynu lub powietrza w jamie opłucnowej, co powoduje mechaniczne zapadnięcie się przylegającego miąższu płuca

• płyn w przypadku zastoinowej wady serca, odma opłucnowa, niedodma podstawna (wysokie ustawienie przepony u obłożnie chorych, u chorych z płynem w jamie otrzewnowej)

Mikroniedodma (niedodma zatorowa)

• ogólna utrata możliwości rozprężania się płuca, wynikła głównie z niedoboru surfaktantu

• ostry i noworodkowy RDS (respiratory distress syndrome), zapalenia śródmiąższowe płuc, niedodma pooperacyjna

Niedodma z obkurczenia (bliznowacenia)

• w przypadku miejscowych lub uogólnionych zmian włókniejących płuca lub opłucnej

• utrudnia rozprężanie w czasie wdechu i wyrzut powietrza podczas wydechu

ROZEDMA PŁUC

• rozedma – trwałe powiększenie przestrzeni powietrznej obwodowo w stosunku do oskrzelików końcowych, któremu towarzyszy uszkodzenie ich ścian

  • oskrzeliki oddechowe I, II, III rzędu

  • przewody pęcherzykowe

  • pęcherzyki płucne

• powiększenie przestrzeni powietrznej bez uszkodzenia – nadmierne upowietrznienie

• podział rozedmy wg lokalizacji w płaciku i gronku:

  • rozedma środkowej części zrazika

    • zajęcie środkowych części zrazika przy zaoszczędzeniu obwodowych pęcherzyków

    • zmiany najbardziej nasilone w płatach górnych, w segmentach szczytowych

    • najczęściej u palaczy, bez wrodzonego niedoboru a1-antytrypsyny

  • rozedma całego zrazika

    • zraziki całkowicie zajęte od poziomu oskrzelików oddechowych do końcowych pęcherzyków

    • występowanie częstsze w dolnych częściach płuc i w niedoboerze a1-antytrypsyny

  • rozedma dalszej części zrazika (okołoprzegrodowa)

    • zmienione głównie części obwodowe zrazika

    • zlokalizowana w pobliżu opłucnej, wzdłuż płatowych przegród łącznotkankowych na obrzeżach płacików, w pobliżu obszarów włóknienia, bliznowacenia i niedodmy

    • bardziej nasilona w płatach górnych płuc

    • mnogość sąsiadujących przestrzeni 0,5 – 2 cm

  • rozedma wyrównawcza

  • rozedma starcza

  • rozedma śródmiąższowa

• patogeneza – zaburzenie równowagi proteaza-antyproteaza oraz oksydacja-antyoksydacja

• osobnicy z genetycznym niedoborem antyproteazy a1-antytrypsyny – tendencja do rozwoju rozedmy płuc

ZESPÓŁ BŁON SZKLISTYCH

• zespół niewydolności oddechowej (RDS) z powodu tworzenia się „błon” w obwodowych częściach dróg oddechowych

• głównie choroba wcześniaków

• niezdolność niedojrzałych płuc do tworzenia odpowiedniej ilości surfaktantu

• surfaktant – kompleks powierzchniowo czynnych fosfolipidów umożliwiający otwarcie pęcherzyków płucnych

Podział ze względu na:

• mikrobiologiczny charakter organizmów

  • wirusowe

  • bakteryjne

  • grzybicze

  • pierwotniakowe

• sposobu rozprzestrzeniania się

  • płatowe

  • odoskrzelowe

• klasyfikacji klinicznej

  • środowiskowe (Streptococcuc pneumoniae, Haemofilius influenzę, Legionella pneumophilus, Staphylococcus aureus, Mycoplazma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chl psittaci)

  • wewnątrzszpitalne (Klebsiella,Pseudomonas, E Coli, Proteus, Serratio)

• oportunistyczne przy immunosupresji

• zachłystowe

Bronchopneumonia:

• zakażenia szpitalne

• małe dzieci

• osoby starsze

• czynniki etiologczne: Staphylococcus aureus, Klebsiella, E.coli, Pseudomonas

Płatowe zapalenie płuc – górny lewy płat

• najczęściej pneumokoki

• osoby młode i w średnim wieku

Stadia patologiczne płatowego zapalenia płuc

• nawał (przekrwienie i obrzęk)

  • erytrocyty w poszerzonych przegrodach

  • płyn surowiczy w pęcherzykach

• zwątrobienie czerwone

  • w pęcherzykach (erytrocyty, granulocyty, włóknik)

• zwątrobienie szare

  • duuuużo włóknika i granulocytów w świetle pęcherzyków

  • uciśnięte przegrody

• zwątrobienie żółte

  • etap krytyczny

  • stłuszczenie i rozpad granulocytów

• rozejście

  • fagocytoza bakterii, trawienie włóknika – cofnięcie się zmian

Wirusowe zapalenie płuc

• limfocytarny naciek zapalny w przegrodach międzyzrazikowych i międzypęcherzykowych, brak wysięku w pęcherzykach

• klinicznie brak produktywnego kaszlu

• czynniki etiologiczne

  • influenza

  • parainfluenza

  • adenowirus

  • respiratory syncytial virus (RSV, najczęściej u dzieci)

  • cytomegalovirus u osób z upośledzoną odpornością

• powikłania i następstwa:

  • zapalenie opłucnej

  • włóknienie płuca (organizacja włóknika)

  • bakteriemia

  • ropnie płuc

  • ropniak

  • wysięk

  • zgon

Samoistne włóknienie płuc

• niejasna etiologia schorzeń

• w połowie przypadków brak czynników poprzedzających

• czasem towarzyszą schorzeniom immunologicznym

• USZKODZENIE OBWODOWYCH STRUKTUR PŁUC (głównie pneumocytów I, obrzęk ściany pęcherzyków płucnych, nacieki zapalne)

• proliferacja fibroblastów i tworzenie kolagenu

• proliferacja pneumocytów II

• diagnostyka i leczenie

  • pobranie za pomocą torakokamery wycinków ze zmienionej tkanki płucnej

  • czasem w ścianach pęcherzyków płucnych można stwierdzić obecność immunoglobulin

• rodzaje:

  • zwyczajne śródmiąższowe zapalenie płuc

    • najczęstsze

    • rozsiane zmiany w płucach poprzedzielane niezmienioną tkanką płucną

    • wieloogniskowe różne fazy zaawansowania choroby

    • czasem w świetle pęcherzyków są fagocyty i treść białkowo-śluzowa

    • w ścianach pęcherzyków: kolagen, fibroblasty, myofibroblasty ułożone równolegle do ściany, myksoidalne podścielisko

  • złuszczające śródmiąższowe zapalenie płuc

    • jednorodny obraz wszystkich zajętych ognisk

    • obejmuje głównie dolne płaty płuc

    • w świetle pęcherzyków liczne makrofagi zawierające brunatnożółty barwnik

    • częste u palaczy papierosów

  • ostre śródmiąższowe zapalenie płuc

    • zespół Hammana-Richa

    • następstwo ARDS

    • gwałtowny przebieg

    • rozległe zmiany

    • nasilona proliferacja fibroblastów i myofibroblastów w zrębie płuc

    • niewielka produkcja kolagenu

    • zmiany jednoczesne we wszystkich częściach płuca

    • zejście – płuco jak plaster miodu z niewydolnością oddechową i sercem płucnym

  • nieokreślone śródmiąższowe zapalenie płuc (nieswoiste)

    • brak specyficznych cech

    • jednoczesne rozsiane zmiany

    • obfite mieszane nacieki zapalne

    • niewielkie włóknienie

    • lepsze rokowanie i łagodny przebieg

Zarostowe zapalenie oskrzelików z organizującym się zapaleniem płuc

• Bronchiolitis obliterans, organizing pneumonia

• BOOP

  • pierwotny

    • wirusy

    • bakterie

    • choroby autoimmunologiczne

  • wtórne

    • nowotwory

    • ziarniniaki

    • zapalenia naczyniowe

• procesy zapalne występują w drobnych oskrzelikach, przyoskrzelikowych przewodach pęcherzykowych i pęcherzykach płucnych

• proliferacjia fibroblastów i myofibroblastów wrastających w formie polipa do przestrzeni

• zmiany pokryte są jednowarstwowym nabłonkiem, towarzyszy im przewlekłe zapalenie w zrębie płuc

Zmiany w płucach w chorobach autoimmunologicznych

• RZS, toczeń, skleroderma

  • zapalenie opłucnej z wysiękiem lub bez

  • zapalenie zrębu płuca z włóknieniem

  • guzki reumatoidalne

  • nadciśnienie płucne

• ziarninakowatość Wegenera

  • w miąższu płuc, ścianach dużych i drobnych naczyń są zmiany zapalne i martwicze, z obecnością ziarniniaków i komórek olbrzymich

  • zmiany wieloogniskowe

  • kaszel

  • krwioplucie

  • temperatura

  • spadek wagi ciała

Pierwotna proteinoza płucna

• w pęcherzykach płucnych gromadzi się ziarnisty materiał (białkowo-lipidowy), który nie jest rozkładany przez makrofagi

• przebieg wieloletni

• zajęcie miąższu bez odczynu zapalnego

• zmienione fragmenty płuca są powiększone o większej konsystencji i niepowietrzne

• leczenie – płukanie zajętych fragmentów płuca solą fizjologiczną z dodatkiem proteaz

Gruźlica – historia (ten slajd chyba można pominąć z czystym sumieniem)

Gruźlica

• ponad 1/3 ludzkiej populacji jest lub była w przeszłości narażona na prątki gruźlicy, a nowe infekcje pojawiają się na świecie w tempie jednego na sekundę

• nie każda osoba zarażona rozwinie pełnoobjawową chorobę, zakażenie może pozostać bezobjawowe i pozostawać w uśpieniu, co zdarza się częściej

• jedno na dziesięć zakażeń latentnych w późniejszym czasie ulegnie aktywacji prowadząc, jeśli nie będzie leczone, do śmierci niemal połowy chorych

• 2004 – wykazują 14,6 mln aktywnych przewlekłych gruźlic
  8,9 mln przypadków
  1,6 mln zgonów spowodowanych tą chorobą, głównie w krajach rozwijających się

W Polsce najczęstsze postacie rejestrowanej gruźlicy pozapłucnej

• gruźlicze zapalenie opłucnej

• gruźlica węzłów chłonnych

• gruźlica układu moczowo-płciowego

• gruźlica kości i stawów

• gruźlica opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu

Typy gruźlicy

• pierwotna

• wtórna (reaktywacja lub zakażenie egzogenne)

  • odosobniona

  • uogólniona
    
    Nadwrażliwość typu IV – rozwija się, gdy w makrofagach są substancje, których nie mogą one strawić
    Ziarniniaki immunologiczne
    Ziarniniaki nieimmunologiczne

Gruźlica wtórna

• naciek wczesny Assmana (reaktywacja, szczyt płuca lub poza obojczykiem)

• konsekwencje:

  • wyleczenie

  • progresja w jednym lub obu płucach

  • rozsiew krwiopochodny (gruźlica prosówkowa)

Gruzełek gruźliczy

• TNFα

• IF-γ

• IL-2

• IL-12

• TNF (jego głównym źródłem są aktywowane makrofagi)

Ostra gruźlica płuc

• odoskrzelowe lub płatowe zapalenie płuc i opłucnej w przebiegu gruźlicy u osób z obniżoną odpornością (suchoty galopujące)

Nowotwory płuc

• jedne z najczęstszych

• pierwotne to w 95% raki

• słaba wyleczalność

• początek lat 90-tych: nowotwory złośliwe płuc stanowiły przyczynę 34,3% zgonów z powodu chorób nowotworowych u mężczyzn i ok. 8% u kobiet

• obecnie ok. 20 000 zgonów rocznie

Nowotwory płuc – raki

• rak płaskonabłonkowy

• rak drobnokomórkowy

• rak gruczołowy

• rak wielkokomórkowy

• rak mieszany

Rak oskrzela

• najczęstsza przyczyna zgonów u mężczyzn

• u kobiet ilość zachorowań ciągle rośnie

• pięcioletnie przeżycie – poniżej 9%

• na początku lat 90-tych 34% zgonów z powodu nowotworów mężczyzn i 8% u kobiet

• maksimum 54 r.ż mężczyźni i 60 r.ż kobiety

• ok. 80% raków oskrzela jest związanych z paleniem papierosów

• zmiany metaplastyczne w nabłonku oskrzeli – u 97% palaczy

• 10 lat bez palenia powoduje powrót do normy (tak jak u niepalących)

• typy:

  • położony obwodowo jako źle odgraniczony guz, współistniejący z blizną, często szerzy się w kierunku opłucnej

  • położony centralnie, miękkie białe masy, które szerzą się do światła oskrzela oraz naciekają sąsiednie płuco

Rak płaskonabłonkowy

• większość raków płaskich rośnie ośrodkowo

• guz zamyka główne prawe oskrzele, jest twardy i szary na przekroju

• wyraźne granice międzykomórkowe, nieregularne (kanciaste) jądra komórkowe i różowa cytoplazma

Rak płaski

• duża zmiana z centralną jaką w środku (wynik upośledzonego ukrwienia w części centralnej)

Rak gruczołowy

• raki gruczołowe i anaplastyczne raki wielkokomórkowe lokalizują się na obwodzie płuca

• raki gruczołowe nie mają związku z paleniem papierosów, resekcja guza daje duże szanse na wyleczenie

• jednoogniskowy charakter guza sugeruje, iż jest to zmiana pierwotna a nie przerzut

Rak drobnokomórkowy

• powierzchnia przekroju jest gładka, zrazowata, biała lub ciemna

• guz zamyka główne oskrzele powodując zapadnięcie dystalnej części płuca

• guzy te przerzutują bardzo szybko, zanim guz pierwotny osiągnie duże rozmiary

• mała komórka z ciemną cytoplazmą / gniazda komórek

• chromogranina, synaptofizyna

• bombenzyna, kalcytonina

• komórki szybko rosnącego raka łatwo ulegają martwicy, a pozostały po ich rozpadzie materiał DNA „ciągnie się”, widać zabarwione na niebiesko hematoksyliną struktury tkankowe i ścianę naczyń (objaw Azopardiego)

• nie leczymy chirurgicznie

Rak oskrzelikowo-pęcherzykowy

• w obrazie RTG może przypominać zapalenie płuc

• zbudowany z walcowatych komórek, które proliferują wzdłuż przegród międzypęcherzykowych

• ma lepsze rokowanie niż inne raki płuc

Mesothelioma. Rys historyczny

Inne potencjalne czynniki. Azbest.

• sama ekspozycja na azbest nie jest wystarczającym warunkiem do rozwoju międzybłoniaka opłucnej

• choroba dotyczy jedynie ok. 5% osób narażonych na kontakt z azbestem

• w USA, gdzie rozpoznawanych jest rocznie od 2 000 do 3 000 międzybłoniaków opłucnej, ok. 400 do 600 przypadków, zwłaszcza u chorych w młodym wieku, nie wykazuje związku z azbestem

Etiopatogeneza

• wirus SV-40 (simian virus 40)

  • prowadzi do rozwoju międzybłoniaka u chomoków

  • stwierdza się jego wybiórczą ekspresję w komórkach międzybłoniaka u ludzi, podczas gdy np. komórki podścieliska guza nie wykazują obecności wirusa

• napromienianie

• inne materiały

  • dwutlenek krzemu

  • beryl

  • włókna mineralne

• azbest należy do rodziny uwodnionych krzemianów, minerałów o włóknistej budowie, która pod względem mineralogicznym (oraz ze względu na właściwości karcinogenne) podzielona jest na dwie grupy:

  • serpentyny (biały azbest – chryzotylowy_

  • amfibole

    • krokydolit

    • anmozyt

    • …

PRELEKCJA C.D. – DODATKOWE ZDJĘCIA:

Przewlekłe zapalenie oskrzeli

• przez 2 lata po 3 miesiące ropny kaszel

• przekrwienie, obrzęk śluzówki

• przerost gruczołów śluzowych ściany oskrzela

• pomnożenie komórek kubkowych

• nadmierna produkcja śluzu

• czopy śluzowo, bakteryjno zapalne

• metaplazja płaskonabłonkowa

• włóknienie

Astma oskrzelowa

• przewlekły, zapalny, nawracający czasowy skurcz nadmiernie reaktywnych oskrzeli

• alergeny

  • zewnątrzpochodne (pyłki, atopia IgE, chemikalia, aspergillus)

  • wewnątrzpochodne (wirusy, leki, stres)

• alergen + „uczulony” mastocyt opłaszczony IgE mediator

• leukotrieny, histamina, PGG, PAF, NO, serotonina TNF

• pogrubienie błony podstawnej

• przerost błony mięśniowej

• powiększenie gruczołów śluzowych

• gęsty śluz z:

  • spirale Curschmana (złuszczone komórki nabłonka)

  • kryształki Charcot-Leydena (błony eozynofilów)

• rozedma

• serce płucne

Rozstrzenia oskrzeli

• cylindryczne, workowate poszerzenie światła oskrzeli: niedrożność + przewlekłe zapalenie

• rodzaje:

  • wrodzone

    • mukowiscydoza

    • zespół Kartagenera

  • nabyte

    • ciała obce

    • nowotwory

• owrzodzenia, martwica, włóknienie, metaplazja

• kaszel ropny, duszność, stany septyczne

• serce płucne

• amyloidoza

Pylice

• zmiany (włóknienie) zrębu w wyniku przewlekłego wdychania pyłów:

  • organicznych (korek, trzcina, siano, bawełna, odchody ptasie)

  • mineralnych

    • węgiel – „tatoo” + RZS = zespół Caplana

    • krzem – guzki

    • azbest – pałeczki dobosza – rak, mezotelioma

    • beryl – ziarniniaki, rak

• makrofagi z pyłem do węzłów chłonnych zapalenie, włóknienie

Nadciśnienie płucne

• pierwotne K 40 rż

  • toksyny, autoagresja, geny

• wtórne

  • restrykcyjne choroby płuc

  • przewlekłe choroby serca

  • mnoga nawracająca zatorowość płucna

• arteriopatoa splotowata – martwica włóknikowata, w świetle naczynia włosowate z tkanką włóknistą – niedrożność

Zapalenie płuc

• konsolidacja tkanki płucnej spowodowana tworzeniem się wewnątrzpęcherzykowego wysięku zapalnego jako wynik zakażenia płuca

Atypowe zapalenie płuc

• naciek zapalny w przestrzeniach (przegrodach) międzypęcherzykowych (ostre śródmiąższowe zapalenie płuc)

• gorączka, suchy kaszel, duszność

• brak objawów konsolidacji tkanki płucnej

• patogeny:

  • mycoplasma

  • chlamydia

  • rockettsia

  • pneumocystis carinii (grzyb?)

  • wirusy (błony szkliste)

Guz płuca

• hamartoma – guz nie-nowotworowy, zbudowany z dojrzałych tkanek występujących w danym narządzie porozrzucanych bezładnie

• choristoma – guz nie-nowotworowy, zbudowany z prawidłowych tkanek w ektopowym miejscu (odprysk)

• gruźliczak

• rozstrzeń

• aspergilioma

• torbiel

• malformacja naczyniowa

• ropień

• przerzut raka, chłoniak, białaczka

Rak oskrzelikowo-pęcherzykowy

• punktem wyjścia mogą być:

  • komórki Clara

  • pneumocyty

  • nabłonki drobnych oskrzelików

• często produkuje dużo śluzu

• u owiec choroba zakaźna wywołana przez wirusy, morfologicznie identyczna z tym rakiem – choroba pędzonych owiec

• trzeba wykluczyć przerzuty innych raków do płuc oraz pierwotnego raka gruczołowego rozsiewającego się w obrębie płuca

Wirus SV40 a patogeneza DMM

• w latach 60-tych i 70-tych przy okazji szczepień przeciwko poliomielitis doszło do jatrogennego zakażenia wirusem SV40 milionów ludzi

• wirus SV40 występuje endogennie w komórkach małpy Rhesus

• w latach 1954-1963 szczepionka przeciwko polio była produkowana w oparciu o linie komórkowe rosnące na podłożu komórek nerki małpy Rhesus zainfekowanych wirusem SV40; wirus ten nie wywołuje zmian cytopatycznych, dlatego aż do roku 1960 infekcja wirusej SV40 nie została rozpoznana

• tylko w samych USA 96 milionów dzieci i dorosłych zostało „zaszczepionych” wirusem SV40

• z badań doświadczalnych wiadomo, iż akumulacja białka Tag w komórkach międzybłonka powoduje złośliwą transformację linii tych komórek od 1000 do 100 000 razy częściej niż w innych liniach komórkowych zarażonych wirusem SV40

• w komórkach międzybłonka u ludzi stwierdza się wybiórczą obecność wirusa SV40, podczas gdy np. komórki podścieliska guza nie wykazują jego obecności

• wynika z tego, iż komórki międzybłonka są szczególnie (wybiórczo) wrażliwe na infekcje i transformację stymulowaną wirusem SV40

Badanie radiologiczne

• badanie przeglądowe klatki piersiowej (RTG klp) w projekcji P-A i bocznej

• pogrubienie opłucnej ściennej i opłucnej pokrywającej szczeliny międzypłatowe

• jednostronne poszerzenie śródpiersia jeżeli naciek nowotworowy przechodzi na opłucną śródpiersiową

Diagnostyna DMM

• tomografia komputerowa klatki piersiowej

  • dokładna ocena zaawansowania choroby, w tym zaawansowania miejscowego (możliwość precyzyjnej oceny stopnia pogrubienia opłucnej, ilości płynu w jamie opłucnej, rozległości nacieku w obrębie tkanek miękkich, żeber oraz struktur sąsiadujących śródpiersia, oraz ilości i rozmiarów (średnicy) przerzutów do płuc)

• mikroskopowo trzy podstawowe odmiany DMM

  • nabłonkowa – 60%

  • mięsakowa – 20%

  • dwufazowa – 30%