Usprawnianie kończyny górnej po udarze mózgu w fazie podostrej

Na podstawie artykułu: „Effectiveness of unilateral and symmetrical bilateral task training for arm during the subacute phase after stroke: a randomized controlled trial.” J. Desrosiers, D. Bourbonnais, H. Corriveau i współ. w: Clinical Rehabilitation 2005;19: 581-593 Wiele  osób  po  udarze  mózgu  musi  nauczyć  się,  jak  funkcjonować  w  życiu  codziennym  ze  swoim  upośledzeniem.  Konsekwencje  udaru  widoczne  są  jako  zaburzenia  na  poziomie  strukturalnym  i  znajdują  odzwierciedlenie  w  sposobie  funkcjonowania  pacjenta.  Nie  trzeba  nikogo  przekonywać,  jak  ważna  dla  niezależności  chorego  jest  umiejętność  wykonywania  podstawowych  czynności  dnia  codziennego,  do  której  wymagana  jest  określona  sprawność  zarówno  kończyn  górnych,  jak  i  dolnych.  Wiele  prowadzonych  projektów  badawczych  opisuje  i  porównuje  rozmaite  metody  usprawniania  tej  grupy  chorych,  koncentrując  się  przede  wszystkim  na  osiąganych  rezultatach.  Stwierdzono,  że  nie  powinno  mówić  się  o  stronie  „zdrowej”  i  „chorej”  porażonego  połowiczo,  ale  mieć  na  uwadze  zmiany  zachodzące  w  całym  jego  organizmie,  rzutujące  także  na  obszary  nie  objęte  wprost  porażeniem.  Współcześnie  mówi  się  zatem  o  usprawnianiu  ukierunkowanym  zarówno  na  stronę  „zajętą  bezpośrednio”,  jak  i  „pośrednio”.
W  odniesieniu  do  metod  terapii  kończyn  górnych,  w  literaturze  nie  ma  jednoznacznego  wskazania  na  wybitną  skuteczność  którejś  z  technik  usprawniania.  Jeden  z  prowadzonych  eksperymentów  naukowych  nie  potwierdził  większej  skuteczności  technik  neurofizjologicznych,  nad  technikami  opartymi  o  powtarzalne  zadania  uni  i  bilateralne,  trening  sensomotoryczny,  czy  trening  nauczania  motorycznego.  Inne  badania  wskazały  na  większą  skuteczność  unilateralnych  powtarzalnych  ćwiczeń  siłowych  ręki  bezpośrednio  zajętej,  niż  konwencjonalnej  terapii  usprawniającej  funkcję  dłoni  metodą  Bobath.  Kolejne  doniesienie  naukowe  nie  wykazały  zasadności  uzupełniania  funkcjonalnej  terapii  ruchowej  i  zawodowej  dodatkowym,  powtarzalnym  treningiem  złożonych  ruchów  całego  ramienia,  dla  poprawy  jego  ruchomości.  Podobnie,  nie  potwierdzono  wpływu  terapii  kończyny  górnej,  opartej  o  jej  unilateralne,  złożone  ruchy  na  wyraźniejsze  przywrócenie  funkcji  motorycznych  i  aktywności  życia  codziennego  chorych  po  udarze  mózgu.  Wskazuje  się  natomiast  na  korzystny  wpływ  powtarzalnych  ćwiczeń  bilateralnych  kończyn  górnych,  zarówno  w  fazie  przewlekłej,  jak  i  podostrej  okresu  usprawniania.  Wykazano  także,  iż  najlepsze  rezultaty  w  jakości  ruchu  wykonywanego  przez  kończynę  górną  bezpośrednio  zajętą,  uzyskuje  się  po  zastosowaniu  ćwiczeń  bilateralnych,  w  których  obie  kończyny  wykonują  równocześnie,  ale  niezależnie  swoje  zadania.  Wyniki  porównano,  z  metodą,  w  której  chory  pracował  tylko  jedną  kończyna  górną  oraz  z  formą  usprawniania,  podczas  której  obie  kończyny  górne  wykonywały  wspólnie  to  samo  zadanie.

Autorzy  prezentowanego  doniesienia  przeprowadzili  eksperyment,  którego  celem  była  ocena  efektów  usprawniania  chorych  w  podostrej  fazie  poudarowej  przy  pomocy  programu  łączącego  uni-  i  biliteralne  ćwiczenia  kończyny  górnej.  Efekty  usprawniania  oceniano  obserwując:  funkcje  ruchowe,  siłę  chwytu,  sprawność  dużej  i  małej  motoryki,  koordynację  oraz  sposób  wykonania  aktywności  dnia  codziennego.  Przebadano  41  chorych  po  udarze  obejmującym  jedną  półkulę  mózgu,  znajdujacych  się  pomiędzy  10  dniem  a  2  miesiącem  od  daty  incydentu.  Badani  uczestniczyli  w  około  20  sesjach  terapeutycznych,  obejmujących  45  minutowe  terapie,  4  razy  w  tygodniu.  Program  terapeutyczny  grupy  eksperymentalnej  bazował  na  symetrycznej,  bilateralnej  pracy  kończyn  górnych  oraz  na  programie  nauczania  motorycznego  opartego  o  wielokrotne  wykonywanie  różnorodnych  zadań.  Program  składał  się  ze  standardowych  aktywności,  nawiązujących  do  codziennej  funkcjonalnej  pracy  kończyn  górnych.  Ich  stopień  trudności  był  odpowiednio  dobierany  do  poziomu  niepełnosprawności  poszczególnych  uczestników.  Przykładowe  zadania  programu  obejmowały:  symetryczne  i  asymetryczne  ćwiczenia  bilateralne  i  unilateralne  (zarówno  kończyny  bezpośrednio,  jak  i  pośrednio  zajętej).  Symetryczne  bilateralne  zadania  obejmowały  imitację  czynności  takich  jak:  wykręcanie  prania,  rolowanie  walca,  lub  polegały  na  jednoczesnym  wykonywaniu  tych  samych  zadań  przez  obie  kończyny  górne.  Asymetryczne  bilateralne  zadania  wymagały  natomiast  większej  pracy  jednej  z  kończyn  (np.  robienie  kawy),  umożliwiały  zatem  wykorzystanie  strony  pośrednio  zajętej  do  wykonania  aktywności  dnia  codziennego,  nawet  u  ciężko  zaburzonych  pacjentów.  Unilateralne  ćwiczenia  kończyny  bezpośrednio  zajętej  skoncentrowane  były  na  poprawie  sprawności  manualnej,  a  kończyny  pośrednio  zajętej  na  koordynacji,  precyzji  i  szybkości  ruchu  (takie  postępowanie  przyczynia  się  do  poprawy  ruchomości  strony  bezpośrednio  zajętej).  Grupa  kontrolna  uczestniczyła  w  programie  usprawniania  opartym  o  aktywności  funkcjonalne  i  ćwiczenia  mające  na  celu  poprawę  siły  oraz  sensomotorycznych  możliwości  kończyny  górnej.  Program  zawierał  elementy  terapii  neurofizjologicznej  skupiającej  się  na  wygaszaniu  wzorców  patologicznych  i  stymulowaniu  normalnych  reakcji  ruchowych.  Rozpoczynał  się  od  ćwiczeń  biernych,  przez  wspomagane,  do  czynnej  aktywności  kończyny  zajętej.  Wykonywane  zadania  unilateralne  polegały  na:  układaniu  stosu  z  klocków  lub  puszek,  odkręcaniu  żarówki,  zadania  bilateralne  obejmowały:  tasowanie  kart,  darcie  kartki  papieru,  układanie  poduszek  do  pojemnika.  W  programie  nie  wykonywano  żadnych  ćwiczeń  asymetrycznych  i  samodzielnych  ćwiczeń  pośrednio  zajętej  kończyny  górnej.  Intensywność  ćwiczeń  była  niższa  niż  w  grupie  eksperymentalnej.  Pomiarów  funkcji  motorycznych  kończyny  górnej  bezpośrednio  zajętej  dokonano  w  oparciu  o  część  1  podtestu  oceny  motorycznej  kończyny  górnej  według  Fugl-Meyer.  Pomiary  siły  chwytu  dokonano  siłomierzem  Martin’a,  dużą  motorykę  kończyny  górnej  mierzono  testem  „Box  and  Block  Test”  (w  ciągu  60  sekund  należy  przełożyć  jak  największa  ilość  klocków  z  jednej  komory  pudła  do  drugiej),  małą  motorykę  mierzono  testem  „Purdue  Pegboard  Test”(polega  na  pojedynczym  chwycie  małych  metalowych  kołków  i  umieszczeniu  ich  w  niewielkim  otworze  na  stoliku  skonstruowanym  specjalnie  do  testu,  w  czasie  30  sekund),  a  koordynację  testem  „Palec-  Nos”.  Niepełnosprawność  na  poziomie  funkcjonalnym  oceniano  na  podstawie  4  aktywności  wykonywanych  jednorącz  i  5  wykonywanych  przy  udziale  obu  kończyn  górnych.  Do  zadań  należało  wykonanie  czynności  dnia  codziennego,  takich  jak:  robienie  kawy,  nalewanie  wody  do  szklanki,  podawanie  monet,  wiązanie  szalika  itp.  
Przeprowadzony  eksperyment  potwierdził  skuteczność  stosowanych  programów  usprawniania  kończyny  górnej  u  pacjentów  po  udarze  mózgu,  nie  wykazał  jednak  wyższej  skuteczności  żadnego  z  nich.  Rozważenia  wymaga,  czy  czas  trwania  terapii  i  ilość  sesji  były  wystarczające  dla  uzyskania  wymiernych  rezultatów.  Ponadto  badaniami  należałoby  objąć  większą  grupę  chorych,  z  bardziej  zróżnicowanym  stopniem  upośledzenia  sprawności  kończyny  górnej.  Badania  naukowe  wskazują  także,  iż  najbardziej  optymalnym  okresem  usprawniania,  jest  okres  4  miesięcy  od  daty  incydentu,  ze  względu  na  większą  plastyczność  tkanki  mózgowej.  Postuluje  się  zatem  przeprowadzanie  badań  naukowych  oceniających  skuteczność  stosowanych  metod  usprawniania  właśnie  w  tym  okresie.
Agnieszka Śliwka