Psychologia kliniczna

Objawy demencyjne charakterystyczne dla chorób organicznych.

Koncepcje mózgu:

• Wąsko lokalizacyjna – każda funkcja ma swój ośrodek nerwowy. Istnieje wyspecjalizowany ośrodek który jest odpowiedzialny za daną funkcję

• Antylokalizacyjna – mózg działa jako całość.

• Dynamicznej lokalizacji funkcji – funkcje kształtują się na przestrzeni czasu i tworzących się dynamicznych układów zależnych od siebie. Nie jest tak że dana lokalizacja wiąże się z jednym miejscem i nie może ewaluować.

Dynamizm choroby: dzięki specjalistycznym badaniom można określić jaka część mózgu została uszkodzona.

Deficyt organiczny (brak objawów) -> zaburzenie ogniskowe (pewne dolegliwości, ale nie wpływa na jej funkcjonowanie) lub wieloogniskowe (rezygnacja z niektórych aktywności) -> zaburzenia ogólnomózgowe (wszystko zaburzone; np. w przypadku zapalenia mózgu, zapaleniu opon mózgowych).

Im zmiana głębiej w mózgu tym gorzej.

Przyczyny uszkodzeń:

• Urazy czaszki

• Urazy mózgu

• Urazy zamknięte (gorsze w skutkach; wyższe ciśnienie śródczaszkowe) i otwarte (krew wydostaje się z tkanki, nie dochodzi szybko do obrzęku mózgu)

• Stany zapalne

• Zabiegi operacyjne

• Uszkodzenia toksyczne

Choroby naczyniowe mózgu:

Choroba cywilizacyjna; zapadają na nią nie tylko osoby w podeszłym wieku; np. zatory mózgowe, udary, wylewy mózgowe.

W grupie ryzyka są

Choroby związane z nadciśnieniem tętniczym, skokami ciśnienia – grupa ryzyka.

Guzy śródczaszkowe: guzy otorbione(wolniej rosną, mniejsza degradacja, jednak ciągle się powiększają; mogą doprowadzić do zmian takich jak guzy nieotorbione, jednak w czasie dłuższym) i nieotorbione (rozlany, rozsiany; szybki przerzut nowotworowy; może skutkować mniejszymi zmianami).

Zmiany odwracalne (szybka interwencja, rehabilitacja najpóźniej 6 miesięcy od urazu) lub nieodwracalne: zależne od przyczyny.

Skutki uszkodzeń mózgu:

4A

• Amnezja – zaburzenia pamięci; rodzaje: wsteczna – nie pamiętamy tego co było przed; następcza – pamiętamy co było przed ale nie pamiętamy tego co było później i teraz.

• Afazja – utrata umiejętności porozumiewania się na skutek wypadku, choroby; rodzaje: motoryczna – uszkodzenie ośrodka Brocka; ekspresyjną – trudności z artykulacją szumiącą; uczuciowa, odbiorcza – nie rozumie pewnych aspektów mowy (np. żartów); globalna – trudności z nadawaniem i odbieraniem mowy, uszkodzone oba ośrodki mowy; amnestyczna – trudność w nazywaniu przedmiotów i określaniu ich funkcji;

• Agnozja- zaburzenia percepcji; nie postrzega całości; rodzaje: wzrokowa –uszkodzenie kory potyliczno – ciemieniowej; przedmiotowa – rozpoznaje przedmiot za pomocą innego zmysłu; liter; słów; barw – to nie daltonizm, niemożność rozpoznawania barw lub odcieni; symultaniczna – niemożność łączenia przedmiotów; akustyczna),

• apraksja – zaburzenie działania, ruchu; niemożność wykonania zadania ruchowego; można coś wykonać dowolnie, mimowolnie; rodzaje: aferentne – zaburzenia organizacji przestrzennej; zaburzenia kory mózgu, półkuli dominującej; eferentne – zaburzenia organizacja w czasie; przednie części półkul mózgowych w tym: apraksja czołowa

Mutyzm – utrata możliwości porozumiewania się; czynniki emocjonalne; mutyzm wybiórczy – porozumiewanie się z wybranymi osobami.

• Zaburzenia w sferze emocjonalnej – uszkodzenie w płacie czołowym; objawy: euforia, płaczliwość, trudności w hamowaniu emocji; zmienia się szybko lub jakiś dominuje

• Zaburzenia w sferze motywacyjnej – utrata zainteresowań, brak chęci do podejmowania działań, brak zainteresowania przyszłością, świadomość fragmentaryczna/ograniczona (trudność w zorientowaniu się w sytuacji w której aktualnie się znajduje)

• Zespół skroniowy – amnezja, rozpoznawanie najbliższych osób, utrudniony kontakt z otoczeniem, utrata dystansu, obojętny nastrój

• PŁAT CIEMIENIOWY: analiza doznań czuciowych; apraksja konstrukcyjna; zaburzenia orientacji przestrzennej, padaczka, zaburzenia świadomości.

• PŁAT POTYLICZNY – ośrodki wzrokowe; zaburzenia wzrokowe; agnozje wzrokowe i twarzy, zespół Aktona, halucynacje, ślepota mózgowa;

Choroby o podłożu genetycznym: choroba Picka, Alzheimera

Choroba Alzheimera: dobre funkcjonowanie w sferze motorycznej;

FAZY:

1 faza – zaburzenia pamięci; początkowo sporadyczne

2 faza – sfera emocjonalna

3 faza – sfera duchowa;

Rodzaje:

• wczesnym początku - uaktualnia się przed 65 r.ż., szybszy przebieg, szybsze fazy, ok. 4 lat

• późnym początku - uaktywnia się po 65 r.ż. postać łagodniejsza, rokowania są lepsze; ok. 15 lat

leczenie – spowolnienie przebiegu choroby

Uaktywnia się po 45 r.ż.

Niemożność porozumiewania się, kłopoty z pamięcią, problemy ruchowe, tracenie umiejętności, które były w formie idealnej.

Choroba Picka:

Początkowo zaburzenia sfery duchowej.

Choroba Huntingtona – drżenia, sfera emocjonalna

Demencja uwarunkowana HIV’em – początkowo zaburzenia koncentracji, myślenia, następnie zaburzenia w sferze ruchowej

Choroba Parkinsona – początkowo sfera mięśniowa - spastyczność, sfera ruchowa – spowolnienie, problemy z poruszaniem, drżenie spoczynkowe, charakterystyczne ułożenie mięsni – łukowate wygięcie kręgosłupa – pochylona sylwetka; spastyczność mięsni mowy, sfera psychiczna – zaburzenia swobodności, myślenia

Choroba Kreuzfelda - Jacoba (choroba wściekłych krów)

Procesy demencyjne które są spowodowane innymi chorobami

Toczeń układowy – skutki jak w demencji; uczenie się, odtwarzanie, spostrzeganie, mowa, pamięć.

Psychologia wychowania

Wychowanie – od urodzenia przez całe życie

Adolescencja – człowiek tworzy się na nowo na podstawie wychowania

Formy zaburzeń w okresie dzieciństwa i dorastania

Rodziny problemowe:

Pierwszy okres badań nad rodziną – próba stworzenia typologii rodzin w określonych zaburzeniach psychicznych, która wiele wniosła do rozumienia rodziny.

Choć trudno o jednoznaczne wnioski i ścisłą klasyfikację konstelacji rodzinnych swoistych dla określonych zaburzeń, opisano podstawowe konstelacje i interakcje, które w różnych proporcjach występują w różnych zaburzeniach psychicznych

Problemy i zagrożenia związane z etiologią rodzinną

• obarczanie winą rodziców pacjenta, którzy i bez tego mają poczucie winy

• modele oparte na obserwacjach klinicznych nie muszą być trafne

• obserwujemy i badamy rodziny, w których występują zaburzenia, a więc aktualny wzorzec relacji i aktualną strukturę rodziny, które mogą wynikać z obecności choroby a nie wywoływać ją

• lepiej mówić o pewnej konstelacji wzorów relacji rodzinnych, które mogą (choć nie muszą) wystąpić w rodzinach pacjentów i pamiętać, że rodziny pacjentów są zróżnicowane mimo pewnych cech wspólnych.

Okres dojrzewania jako krytyczny moment w życiu rodziny

Zadania rozwojowe: odłączenie się dorosłego dziecka od rodziny pochodzenia bez zerwania rodzinnej więzi i bez poczucia winy – prawidłowa separacja emocjonalna i indywidualna

Przejście do kolejnej fazy rozwojowej, szczególnie zmieniające konstelację rodziny, wywołuje zwykle falę napięcia, ponieważ wymaga wielu zmian, renegocjacji ról, więzi, relacji i granic.

• Indywidualny proces dorastania (osiągnięcie przez dziecko poczucia własnej odrębności, indywiduacja) wymaga równoległego procesu rozwojowego u rodziców – koindywiduacja;

• Konieczność renegacji relacji rodziców z dzieckiem – stopniowy rozwój relacji dorosły – dorosły między rodzicami a dziećmi i akceptacji dla różnorodnych stylów życia;

• Konieczność renegocjacji relacji małżeńskiej rodziców;

• Otwartość rodziców na nowe wartości i idee wnoszone przez dzieci oraz radzenie sobie z poczuciem „odrzucenia” przez nie;

• Odnalezienie celów na dalszą część życia przez rodziców;

• Uczenie się kontaktu partnerskiego, nawiązywania dojrzałych relacji poza rodziną, odnajdywania „swojego miejsca” w świecie zawodowym i społecznym przez dorastające dzieci.

Towarzyszące procesy związane z cyklem życia rodziny potęgujące stres:

• Konfrontacja z chorobami starzejących się dziadków, opiekowanie się starszą generacją i konfrontacja ze śmiercią dziadków

• Perspektywa zbliżającej się własnej starości, wejście w rolę dziadków

• Czas życiowego bilansu

• Czas małżeńskiego kryzysu

Inne procesu utrudniające:

• Niedokończone lub zakłócone zadanie rozwojowe poprzednich etapów życia rodzinnego, a szczególnie procesy separacji indywiduacji

• Pełne lęku międzypokoleniowe przekazy dotyczącego rozstań związane z historią rodziny, więź żałoby

• Stabilizacja relacji małżeńskiej lub stabilizacja funkcjonowania któregoś z rodziców przez dziecko -> widmo utraty tej stabilizującej funkcji

• Silna zależność emocjonalna i wzmożona reaktywność w rodzinie (m.in. poczucie winy separacyjnej, poczucie krzywdy związanej z tym, czego nie dostało się w rodzinie i z własnym poświeceniem dokonanym dla utrzymania harmonijnej relacji).

Charakterystyka rodzin ze specyficznymi problemami – anoreksja

ICD 10

1. Masa ciała utrzymuje się na poziomie min 15% poniżej oczekiwanej lub BMI <=17,5

2. Utrata masy ciała jest wywoływana przez dietę czynności takie jak prowokacja wymiotów intensywne ćwiczenia fizyczne, stosowanie leków tłumiących łaknienie i/lub moczopędnych

3. Zaburzone wyobrażenie własnego ciała

4. Zaburzenia hormonalne

5. Zahamowanie zjawisk związanych z pokwitaniem

DSM IV

1. Odmowa utrzymania ciężaru ciała na lub powyżej minimalnej( powyżej 85% wagi oczekiwanej lub brak przyrostu wagi w okresie wzrostu)

2. Intensywny lęk prze przyrostem na wadze lub otyłością mimo niedowagi

3. Zaburzenia percepcji własnej wagi i kształtu ciała

4. Nieobecność min. trzech cykli menstruacyjnych

2 typy anoreksji

OGRANICZAJĄCY- nie dochodzi do regularnych zachowań niekontrolowanego objadania się lub zachowań wydalających( wymioty, leki przeczyszczające, diuretyki)

ZARŁOCZNO-WAYDALAJĄCY- dochodzi do regularnych objawów objadania się

Granice i więzi:

• Zatarcie granic wewnątrz systemu, splątanie, wiązanie, niezróżnicowana masa rodzinnego ego, fuzja (między podsystemami i między osobami)

• Jasne role, zanikanie indywidualności i różnic, brak prywatności, ogromna intensywność interakcji rodzinnych

• Sztywna granica ze światem zewnętrznym i postrzeganie go jako zagrażającego

• „rodziny dośrodkowe” 0 siły w rodzinie są kierowane do wewnątrz, przyciągają do rodziny, opóźniając lub uniemożliwiając oddzielenie się od niej poprzez:

• obustronną regresywną stymulujące i zaspakajającą potrzeby gratyfikację

• podzielanie wszystkich przekonań, szczególnie intensywną wymianę myśli i uczyć

• nadrzędność zasady lojalności i poczucia winy

Utrudnia to określenie własnej tożsamości i autonomię.

• Nadmierna opiekuńczość podkopuje dążenia do indywidualizacji i utrzymuje w zależności od rodziny

• Zasada rezygnacji z własnych indywidualnych potrzeb na rzecz innych członków rodziny

• Moment dojrzewania dziecka przynosi szczególne problemy, ponieważ aktywizuje potrzeby separacji i indywiduacji (tworzenie wewnętrznych i zewnętrznych granic, określanie i formowanie własnych celów, znoszenie ambiwalencji, przejmowania odpowiedzialności za własne działania, itp.)

Struktura – hierarchia i triady

• Nie istnieje jasna hierarchia, nie ma lidera

• Rodzice wzajemnie paraliżują się w działaniach, zwłaszcza w wychowywaniu dzieci (współzawodnictwo o poświęcenie się dawanie najwięcej – władza i prestiż należy do tego, kto najbardziej się poświęca i potrafi rezygnować ze swoich potrzeb dla dobra innych)

• Nieefektywna kontrola rodziców

• Przejmowanie przez dziecko odpowiedzialności za życie rodzinne

• Włączania dziecka w relacje małżeńskie

• Przejmowanie kontroli nad różnymi aspektami życia rodzinnego przez dziecko

Wzory i przekazy pokoleniowe:

Lojalność wobec członków rodziny i rodzinnych tradycji

• podporządkowanie się regułom rodzinnym i oczekiwaniom: może wyrażać się w zachowaniu autodestrukcyjnym; zachowania łamiące reguły traktowane są jak zdrada i egoizm

Ideologia rezygnacji i wyrzekania się

• wartość dawania, rezygnacji poświęcenia, wyrzekania się realizacji własnych potrzeb (zwłaszcza w przypadku kobiet)

• uzależnienie własnego zadowolenia od zadowolenia innych

Ideologia kontroli impulsów

• Wartość opanowania, rezygnacji z pokus, samokontroli

• Spełnianie oczekiwań innych (rodzinnych i społecznych)

• Silne przestrzeganie norm, silne przeżywanie poczucia winy i wstydu

Wymaganie osiągnięć:

• Stawianie sobie wysokich wymagań (misje rodzinne i oczekiwania społeczne)

• Sumienność, „porządność”, moralność, cnota.

Sprawiedliwość:

• „wszystkich w rodzinie traktować jednakowo” – ukryte różnice w stosunku do innych, niespójność, zasady z zachowaniem i zaprzeczanie temu

• Niemożność komunikowania różnic

Historie rodziny

• Często nagle, tragiczne utraty (śmierć, rozstania, wykorzenienia), które pozostają nierozwiązane oraz są źródłem lęku i poczucia winy – lęki rozstaniowe umacniające wiązanie

• Silna więź żałoby związana z doświadczeniami utraty w poprzednich pokoleniach może stać się mechanizmem wiązania i delegowania dzieci

• Związana osoba delegowana może otrzymać zadanie kontynuowania życia osoby zmarłej w rodzinie i spełniania nadziei i oczekiwań wiązanych z tamtą osobą – pozwala to rodzicom uniknąć żałoby

Wzory komunikacyjne – Marcus i Wiener (1989)

AN jako czynności instrumentalne będące elementem interpersonalnych transakcji:

WZÓR NEGATYWISTYCZNY

• Buntowniczość wobec rodziny – jawna odmowa jedzenia

• Odmowa jedzenia jest negowaniem znaczenia matki i jej poglądów, butem przeciwko ograniczeniom i kontroli

• Matka postrzega odmowę jedzenia jako wykroczenie i brak zrozumienia dla jej wysiłków

• Pacjentki mogą przejadać się i przeczyszczać pod nieobecność matki (ma nie widzieć, że jedzą) – przybranie na wadze = spokój matki, przejaw dobrego matkowania i dostosowania się do jej życzeń

WZÓR KONCENTROWANIA UWAGI

• Rodzice podkreślają dorosłość dziecka, oczekują, ze nie będzie wymagać czasu i uwagi

• Celem odmowy jedzenia jest wywołanie kontaktu z rodzicami, którzy są zajęci własnymi sprawami, sprowokowanie ich do troski i zainteresowania

• Zwykle niejawne odrzucanie jedzenia (przesuwanie po talerzu, brak apetytu)

WZÓR ODGRYWAJĄCY

Psychologia osób z ni

Definicje

Kostrzewski

„istotnie niższy od przeciętnego poziom funkcjonowania intelektualnego, występujący łącznie z upośledzeniem w zakresie przystosowania się, wiążący się ze zmianami w ośrodkowym układzie nerwowym.”

Polskie Towarzystwo Psychiatryczne:

„Termin upośledzenia (handicap) określa utratę lub ograniczenie możliwości pełnego uczestniczenia danej osoby w życiu społecznym. Pojęcie to wskazuje na określony rodzaj relacji, jaki powstaje między osobą niepełnosprawną a jej środowiskiem.”

DSM IV

„zasadniczą cechą upośledzenia umysłowego jest znacząco niższy poziom ogólnego funkcjonowania intelektualnego, któremu towarzyszą: obniżenie funkcjonowania przystosowawczego związanego, z co najmniej dwom obszarami zdolności: komunikacja, troska o siebie, życie w domu, zdolność nawiązywania kontaktów interpersonalnych na płaszczyźnie społecznej, kierwanie sobą.

ICD 10

Upośledzenie ujmowane jest jako zahamowanie lub niepełny rozwój umysłowy, wyrażający się przede wszystkim w upośledzeniu umiejętności, które ujawniają się w okresie rozwojowym i stanowią o ogólnym poziomie inteligencji, tzn. zdolności poznawczych, mowy, motorycznych i umiejętności społecznych. Może występować samodzielnie lub z innymi zaburzeniami psychicznymi i fizycznymi.”

Dysfunkcje intelektualne

Globalne:

• Upośledzenie umysłowe (niedorozwój umysłowy (oligofrenia) i ogólne otępienie (demencja)

• Zahamowanie rozwoju intelektualnego

• Obniżenie poziomu intelektualnego

• Opóźnienie rozwoju intelektualnego

Parcjalne:

• Upośledzenie określonej funkcji

• Zahamowanie rozwoju określonej funkcji

• Obniżenie poziomu rozwoju określonej funkcji

• opóźnienie rozwoju określonej funkcji

NI w stopniu lekkim (69-55)

Rozwój myślenia przebiega w tempie znacznie wolniejszym niż u dzieci zdrowych i zatrzymuje się w stadium tzw. Operacji konkretno – obrazowych. Dlatego też procesy abstrahowania i uogólniania są im bce,

UWAGA: zaburzona i krótkotrwała, mimowolna, choć wraz z wiekiem i nauczaniem wzrasta trwałość uwagi dowolnej. Uwaga często bywa ograniczona, rozproszona i przyciągana przez bodziec intensywniejszy lub niezwykły, co jest spowodowane trudnościami w dłuższym koncentrowaniu się na określonym przedmiocie lub czynności.

UWAGA DOWOLNA dobrze skoncentrowana pojawia się w przypadku materiały konkretnego. Słaba jest podzielność uwagi (zdolność do jednoczesnego skupienia się na kilku obiektach) oraz ograniczony jest zakres uwagi.

PAMIĘĆ

Słabo rozwinięta, co przejawia się w trudnościach z zapamiętywaniem i odtwarzaniem. Nowy materiał przyswajany jest bardzo wolno i wymaga wielokrotnych powtórzeń.

Zdarza się, że uczniowie potrafią odtworzyć długi tekst, ale bez rozumienia treści. Odtwarzanie logicznego opowiadania sprawia im trudność. Podczas tej czynności wymyślają wydarzenia uzupełniające w ten sposób luki pamięciowe.

Konsekwencją cech charakterystycznych osoby niepełnosprawne w stopniu lekkim jest ograniczenie wyuczalności, trudności z przyswajaniem pojęć i reguł, zwłaszcza matematycznych, fizycznych, gramatycznych, historycznych, społecznych, moralnych, estetycznych. Z trudem wnioskują, a więc nie umieją rozwiązywać zadań szczególnie nowych i z treścią

ROZWÓJ MOWY

Często bywa opóźniony, jednakże z uwagi na stosunkowo dobrą pamięć mechaniczną są w stanie przy dobrej stymulacji środowiskowej opanowują znaczny zasób słownictwa. Mają natomiast trudności w rozumieniu znaczenia wypowiedzi oraz w samodzielnym tworzeniu opowiadań – twórcze stosowanie mowy. Częściej też w porównaniu z dziećmi w normie występują u nich wady wymowy. Z uwagi na częste zaniedbanie środowiskowe można zaobserwować nasilenie wulgaryzmów i wyrażeń slangowych.

NI w stopniu umiarkowanym – 40-55

Częściej niż u lekko występują różnego rodzaju anomalie w wyglądzie zewnętrznym i zaburzenia w rozwoju fizycznym oraz dodatkowe upośledzenia i kalectwa.

Głębszy stopień upośledzenia powoduje, że dzieci NI w stopniu umiarkowanym mają bardziej zaburzoną działalność receptorów, analizatorów i wszystkich procesów psychicznych.

Wśród dzieci umiarkowanie upośledzonych umysłowo nadpobudliwość i apatia są częstsze i wyraźniejsze niż jest to w wypadku lekko upośledzonych, z tym, że im głębszy jest stopień upośledzenia, tym zaburzenia te są częstsze i wyraźniejsze. Stąd też obserwuje się u nich nieadekwatne do siły bodźca reakcje.

Trudności w dłuższym skoncentrowaniu się, dominuje uwaga mimowolna, oddziaływanie systematyczne pedagogiczne rozwija uwagę dowolną. Wyobrażenia tych dzieci mają charakter odtwórczy.

Trudności w zapamiętywaniu i odtwarzaniu tego, ubogi zasób słownictwa, myślenie przed konferencyjne

NI w stopniu znacznym 25-39

Są niedokładne, nie odzwierciedlają w sposób adekwatny postrzeganej rzeczywistości. Proces spostrzegania przebiega u nich wolno. Spostrzegają one mniejszą liczbę przedmiotów w porównaniu z dziećmi NI w stopniu umiarkowanym. Koncentrują uwagę mimowolną na przedmiotach i czynnościach które budzą ich zainteresowanie. Nie występuje uwaga dowolna. Trwałość uwagi mimowolnej jest stosunkowo niewielka, stąd zajęcia dydaktyczne powinny być bardzo interesujące i krótkie.

Ubogi zasób słów, wady w postaci dyslalii, opanowują elementarne pojęcia liczbowe(4-5)

Potrafią porównać pod względem estetycznym przedmioty i wskazać ładniejszy.

Dostrzegają podobieństwa i różnice między przedmiotami i rysunkami, ale nie potrafią ująć podobieństw.

Realizują swoje potrzeby fizjologiczne samodzielnie, ubierają się i poruszają po najbliższej okolicy. Podporządkują się podstawowym zasadom gry. Wczesna stymulacja rozwoju I i społecznego dziecka i intensywna rehabilitacja większości z nich zapewni pracę w zakładach pracy chronionej.

Bogactwo potrzeb psychicznych, obserwuje się objawy przywiązania i sympatii, nie kontrolują emocji i popędów.

Destruktywne zachowania, zamykanie się w sobie

NI głęboka poniżej 25

Najczęściej wady sprzężone (najczęściej NI i dodatkowa choroba), słaba odporność, częste choroby ( niemożność uczestniczenia w zajęciach rehabilitacyjnych), czasem „cofanie się”-regresy

Wady wzroku, słuchu porażenia kończyn. Inne są fizycznie zdrowe. Mniej lub bardzie upośledzone funkcje operacyjno- przestrzenne, poznawcze, intelektualne, emocjonalne, motywacyjne.

Nie posiadają uwagi dowolnej. Mimowolną uwagę aktywizują silne bodźce( uderzenie drzwiami).

Koncentrują się na ułamek sekundy, uwagą obejmuję jeden przedmiot/ czynność. Mowa na etapie melodii- dziecko zdrowe ok 1 r.ż. Powtarzają kilka słów, okazują proste emocje, przywiązanie do osób- (mama-Uśmiech, tupanie nogami), częste wahania nastroju bez powodu, nie potrafią samodzielnie dbać o bezpieczeństwo, mogą nauczyć się prostych nawyków, wymagają stałej opieki.

Ocena w zakresie komunikowania, funkcjonowania społecznego, ruchu i…? =>podstawa do stworzenia programu terapeutycznego.