METRYCZKA ;

1. PRZEDZIAŁ WIEKOWY

• do 20 lat

• 21 – 30 lat

• 31 – 40 lat

• 41 – 50 lat

• 51 – 60 lat

• powyżej 60 lat

1. STAN CYWILNY

• Kawaler

• Żonaty bez dzieci

• Posiada żonę i dziecko/dzieci

• Rozwiedziony

• Wdowiec

1. POZIOM WYKSZTAŁCENIA

• Podstawowy

• Szkoła zasadnicza/zawodowa/OHP

• Liceum/technikum

• Szkoła policealna

• Licencjat

• Wykształcenie wyższe

1. KTÓRY RAZ PRZEBYWA PAN W ZAKŁADZIE KARNYM?

• Pierwszy

• Drugi

• Trzeci

• Czwarty i więcej

1. JAK DŁUGO PRZEBYWA PAN AKTUALNIE W ZAKŁADZIE KARNYM?

• Do 1 roku

• 1 – 2 lata

• 3 – 5 lat

• 6 – 8 lat

• 9 – 10 lat

• Powyżej 12 lat

1. PRZYCZYNY OSADZENIA W ZAKŁADZIE KARNYM

( oni mają zaznaczyć jedno czy kilka?)

• Niepłacenie alimentów

• Morderstwo

• Pobicie ze skutkiem śmiertelnym

• Kradzież

• Rozboje

• Włamania

• Jazda pod wpływem alkoholu

• Groźby

• Gwałty

• Uszkodzenia mienia i ciała

• Oszustwa

• Fałszowanie dokumentów

• Podrabianie podpisów

• Łamanie zakazów sądowych

• Paserstwo

• Znęcanie się psychiczne/fizyczne

• Inne ( jakie?)…..

1. CZY POSIADA PAN RODZINE

• Mam rodziców lub rodzica

• Mam rodziców i rodzeństwo

• Mam tylko dziadków

• Posiadam własną rodzinę (żonę i/lub dzieci)

• Nie mam żadnej rodziny

• Inne (jakie?)….

1. FORMY KONTAKTU Z RODZINĄ

• Brak kontaktu z rodziną

formy kontaktu	Bardzo często	często	nigdy	czasami
odwiedziny
paczki
rozmowy telefoniczne
listy
Inne (jakie?)…

1. ZNACZENIE KONTAKTU

Znaczenie kontaktu	bardzo ważne	ważne	mało ważne	wcale nie ma znaczenia
Z żoną
Z rodzicami
Z dziadkami
Z dziećmi
Z rodzeństwem
Z kolegami z pracy
Ze znajomymi z więzienia
Ze znajomymi z miejsca zamieszkania
Z kolegami
Rodzina, dom rodzinny, życie rodzinne

1. ZNACZENIE KONTAKTU Z RODZINĄ

• Pomagają w równowadze

• Staram się być lepszy

• Zmieniam zachowanie

• Nie ma dla mnie znaczenia

1. CZY PODCZAS POBYTU W ZAKŁADZIE PODEJMUJE PAN LUB PODJĄŁ EDUKACJE ?

• Tak

• Nie, ale mam zamiar

• nie

1. CZY PODCZAS POBYTU W ZAKŁADZIE PODEJMUJE PAN LUB PODJĄŁ PRACE ?

• Tak

• Od czasu do czasu

• Nie

1. JAKIE ZNACZENIA MAJĄ PRZYJACIELE/ ZNAJOMI/ GRUPA SPOŁECZNA

znaczenie	bardzo ważne	ważne	mało ważne	wcale nie ma znaczenia
Posiadanie wielu kolegów, przyjaciół

1. JAKIE ZNACZENIA MA DLA PANA STOSUNEK DO WIARY

znaczenie	bardzo ważne	ważne	mało ważne	wcale nie ma znaczenia
Bóg, wiara w boga
Zbawienie, wiara w życie wieczne
Nauka kościoła, autorytety kościoła (np. ksiądz, biskup, papież)
Miłość braterska do innych ludzi, możliwość pomagania innym, potrzebującym
Jakie znaczenie przypisuje Pan religii

1. JAKIE ZNACZENIA MA DLA PANA POSTAWA OBYWATELSKA/ PATRIOTYZM

znaczenie	bardzo ważne	ważne	mało ważne	wcale nie ma znaczenia
ojczyzna
symbole narodowe
patriotyzm
miłość do ojczyzny

1. JAKIE ZNACZENIE MA DLA PANA

wartości	bardzo ważne	ważne	mało ważne	wcale nie ma znaczenia
Rodzina, dom rodzinny, życie rodzinne
Posiadanie partnera życiowego
Inteligencja, wiedza, edukacja, tytuły naukowe
Zasada prawdomówności, ogólnej uczciwości
Kontakt z przyrodą, ochrona środowiska, ekologia
Szacunek, uznanie innych osób
Rozwój osobisty, rozwijanie zainteresowań, hobby, twórczość
Poczucie wolności osobistej, możliwość decydowania o własnym losie
Powodzenie, sukces w pracy zawodowej
Zadowolenie z siebie i własnego życia
Sprawność fizyczna, siła, wytrzymałość
Dobre zdrowie, brak kłopotów zdrowotnych
Schludność, porządek
Posiadanie majątku materialnego ( dom, samochód)
Posiadanie dobrze płatnej pracy
Posiadanie dużych zasobów finansowych (grubego portfela lub wielu zer na koncie)
Wygodne życie – przyjemne, łatwe, bez wysiłku i problemów
Władza – chęć dominacji oraz kierowania biegiem spraw innych ludzi
Korzystny wygląd
Przyjemność – życie ekscytujące, zmysłowe, pełne wrażeń

1. DOKONAĆ SAMOOCENY ZMIANY

Na lepsze	Na gorsze