Stany zagrożenia życia 15.02.2011

Temat: Zator tętnicy płucnej.

Temat: Astma oskrzelowa.

Zator tętnicy płucnej jest stanem chorobowym wynikającym z zamknięcia przekroju (światła) tętnicy lub jej gałęzi materiałem zatorowym różnego pochodzenia. Prowadzi to do gwałtownych zaburzeń krążenia i oddychania o równym nasileniu włącznie ze wstrząsem kardiogennym.

Materiałem zatorowym najczęściej są:

• Skrzepliny z żył głębokich uda lub miednicy.

• Zatory tłuszczowe

• Zator powietrzny

• Zator wodami płodowymi u kobiet

Powstanie skrzepliny umożliwiają takie rzeczy jak:

• Uszkodzenie śród błąka

• Migotanie przedsiąków

• Zwiększona krzepliwość

• Długotrwale unieruchomienie w jednej pozycji

• Dłuższe leżenie po operacji

• Antykoncepcja hormonalna u kobiet

• Kolagenozy

• Czerwienica ( to choroba którą polega na nadmiernej nadprodukcji ilości krwinek czerwonych )

W obszarze zatoru dodatkowo może dojsc do

• Martwiny

• Zawalu pluca

• Mikro zatory

• Nadciśnienia płucnego

• Przewlekłej niewydolności prawo komorowej

Objawy:

Zaleza od nasilenia procesu zatorowego:

• Kolatanie serca

• Niepokój

• Duszność szybko narastajaca

• Kaszel z zawartością krwi (krwioplucie)

• Ból w klatce piersiowej (przypominajacy zawał serca)

• Objawy wstrząsu

• Spadek cisnienia

• Widoczne, nabrzmiałe żyły szyjne

• Tahykardia (przyspieszony oddech)

• Cały szereg inych występujących we wstrząsie.

Badania:

• Krótkie badanie fizykalne (

• parametry,

• osłuchiwanie,

• opukiwanie,

• ocena wzrokowa,

• pomiary)

• Zdjęcie klatki piersiowej (RTG)

• Zdjecie może wskazać obszary niedokrwionego płuca

• Ogniska zatorowe

• Uniesienie przepony

• niedodmę

• EKG

• stwierdzamy przeciążenie prawego przedsiaka,

  • dekstrogra , często blok prawej odnogi peczka HISA, u pacjentów z chorobami przewlekłymi nagła zmiana zapisy

• Pełna gazometria

  • Stwierdza się triadę zatorową

• Hipoksemia

• Hipokapnia

• Zasadowica oddechowa

• Echografia serca

  • Stwierdza się skrzeplinę w którymś tam miejscu

• Scyntygrafia płuc

  • Stwierdza się ubytek przepływu w obszarze zator, najczęściej w segmeci pluca

• Arteriografia tętnicy płucnej

  • To badanie radiologiczne po podaniu srodka kontrastowego.

  • Umożliwia to stwierdzenie:

• Ubytku wypełnienia „amputacja naczynia” pelne zamkniecie naczynia

• Asymetrie unaczynienia

Różnicowanie (z czym nie wolno pomylić)

• Zawałem serca

• Odma opłucnową

• Obrzek płuc

• Tamponada serca

• Astma oskrzelowa

• Wstrząs septyczny

Postępowanie:

• Pozycja półsiedząca u każdego przytomnego.

• Włączenie podawania tlenu po wstępnej ocenie saturacji

• Podanie leków kardiotonicznych (glikozydów nasercowych” zwiększają sile skurczu serca”)

• Włączenie leczenia przyczynowego

1. Podanie leków przeciw zakrzepowych

2. Rozpuszczających zakrzep

3. Leczenie chirurgiczne (ENBOLEKTOMIA ”zator” albo TRĄBOLEKTOMIA ”skrzep”)

Przed włączenia leczenia przeciwzakrzepowego należy wykonać badania laboratoryjne takie jak:

• Grupa krwi

• Hematokryt płytki (trąbocyty)

• Czas traboplastyny (APTT)

• Czas potrąbinowy (PT)

• Czas trąbinowy (TT)

• Oznaczyć stężenie fibrynogenu

• Badanie ogólne moczu

• Badanie kału na krew utajoną

• Należy określić bezwzględne przeciwwskazania np.

• Duże krwawienie

• Skaza krwotoczna

• Świeży krwotok wewnątrz czaszkowy (np. pacien po wypadku drogowym z uszkodzeniem czaszki)

Leczenie przeciwzakrzepowe obejmuje dożylne podawanie heparyny we wlewie kroplowym. Dawka wstepna 5000 j.m (jednostki międzynarodowe). Dawka Stepna a nastepnie Kontynuacja we wlewie dozylnym 1000-1500 j.m

Leczenie przez 5-10 dni, a potem doustne leki przeciw krzepliwe lub podskórne np. KLEKSANE / FRAKSIPARYNA. Kontynuacja nawet do kilku tygodni 400 – 800 j.m

Rozpuszczanie skrzepliny:
Do tego celu stosuje się jeden z dwóch preparatów

• Streptokinaza w ilości 250.000 j.m do 1.000.500 podawane we wlewie kroplowym przez 30-60 min. Lub w pompie infuzyjnej 30 min.

Zabieg obciążony kolejnymi powikłaniami dlatego obejmuje pełna gotowość medyczna.

• Tkankowy aktywator plazminogenu. Dawka 0,02 g
  Po obydwu tych środkach pacjent musi pozostać w OIOM, nie wolno wykonywać (nawet wstrzyknięć domięśniowych) ani nakłuwać tętnic. A każde nakłucie lub świeżą ranę oglądać co 2h.

• Ukidan , dawka 25.000 j.m

Pacjent przez cały czas leczenia musi być monitorowany, obserwowany oraz kontrolowane parametry laboratoryjne

Temat: Astma oskrzelowa.

Astma oskrzelowa, dychawica oskrzelowa:

Przewlekła, zapalna choroba dróg oddechowych, u podłoża której leży nadreaktywność oskrzeli, która prowadzi do nawracających napadów duszności i kaszlu, występujących szczególnie w nocy i nad ranem. U podłoża tych napadów leży wydzielanie przez komórki układu oddechowego licznych mediatorów doprowadzających do rozlanego, zmiennego ograniczenia przepływu powietrza w drogach oddechowych, które często ustępuje samoistnie lub pod wpływem leczenia. Astma oskrzelowa zaliczana jest do chorób psychosomatycznych. Może być spowodowana przez przewlekły alergiczny nieżyt nosa (katar sienny), który wymaga leczenia.

Specyficzne postaci astmy oskrzelowej:

• Astma wysiłkowa: napady duszności występują przede wszystkim lub wyłącznie po wysiłku lub po kilku minutach jego trwania i ustępują wkrótce po jego zaprzestaniu.

• Astma aspirynowa: postać astmy, w której ciężkie napady duszności rozwijają się po zażyciu kwasu acetylosalicylowego (aspiryna, polopiryna) lub innego niesterydowego leku przeciwzapalnego.

• Astma zawodowa: postać astmy ujawniająca się w wyniku zadziałania szkodliwego czynnika zawodowego u pracownika, który do tej pory był zdrowy. U tych chorych objawy choroby mogą ustępować w dni wolne od pracy, w trakcie urlopu.

• Stan astmatyczny: ciężki, przedłużający się napad astmy oskrzelowej, który w części przypadków może stać się bezpośrednim zagrożeniem życia. Zwykle wymaga leczenia w szpitalu, na OIOM-ie.

Objawy i przebieg
Typowe objawy to:

• napady duszności spowodowane skurczem oskrzeli

• świszczący oddech

• kaszel

Objawy mogą cofać się częściowo lub całkowicie, spontanicznie lub pod wpływem leków. Występuje nadreaktywność oskrzeli na różnego rodzaju czynniki środowiska zewnętrznego. Napady astmy pojawiają się w wyniku kontaktu z alergenem (kurz, pyłki roślin, sierść zwierząt, pierze, niektóre pokarmy i in.), w trakcie wysiłku fizycznego, podczas oddychania mroźnym powietrzem, w trakcie infekcji (bakteryjnych, wirusowych) układu oddechowego.

Czynniki zaostrzające objawy astmy to:

• kontakt z alergenami

• nawracające infekcje układu oddechowego

• palenie papierosów

• hiperwentylacja wysiłkowa

• niektóre leki (np. aspiryna lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne, beta-blokery)

• niektóre składniki pokarmowe.

Chorzy na astmę oskrzelową skarżą się często na napady duszności i kaszlu (szczególnie po kontakcie z alergenami, po wysiłku lub w nocy), ucisk w klatce piersiowej, świszczący oddech.

Rozpoznanie:
Rozpoznanie można niekiedy ustalić na podstawie dolegliwości zgłaszanych przez chorego. Jednak często do ustalenia diagnozy niezbędne są badania dodatkowe. Najistotniejsze to: spirometria (czasem także mierzenie PEF) z próbą rozkurczową, prowokacyjne testy wziewne, testy skórne (punktowe i typu 'prick'), poziom swoistych przeciwciał w surowicy krwi (całkowite i swoiste IgE).

Rozwój astmy

Czynniki promujące rozwój astmy
ŚRODOWISKOWE
Pewne
Ekspozycja na alergen Czynniki zawodowe
Znane
Zakażenie dróg oddechowych Leki Antygeny pokarmowe
Względne
Palenie tytoniu Zanieczyszczenie powietrza Dieta

Etiologia

Porównanie dróg oddechowych przed i po napadzie astmy oskrzelowej

Kluczowe znaczenie w etiopatogenezie astmy ma przewlekłe zapalenie, co ukierunkowuje podstawowe kierunki leczenia na szeroko pojętą terapię przeciwzapalną.

W przypadku astmy atopowej objawy choroby są wynikiem reakcji alergicznej typu natychmiastowego oraz niekiedy opóźnionego. W procesie tym biorą udział trzy zasadnicze składniki: alergen, swoiste przeciwciała IgE oraz komórki układu odpornościowego. Najczęstszymi alergenami w astmie oskrzelowej są: roztocze kurzu domowego (głównie Dermatophagoides pteronyssinus), sierść i naskórek zwierząt, pióra ptaków domowych, pyłki traw, drzew, chwastów, zarodniki grzybów i inne. Jednym z najsilniejszych czynników ryzyka wystąpienia astmy oskrzelowej jest atopia. Komórki układu odpornościowego biorące udział w procesie reakcji alergicznej to mastocyty, bazofile, eozynofile, limfocyty, monocyty, makrofagi pęcherzyków płucnych, komórki nabłonka oskrzeli.

Stan zagrozenia życia jest stan astmatyczny, czyli pojawiające się jeden po drugim kolejne ataki lub atak przedłużający się ponad 30 min.

Leczenie.

• Zapewnienie bezpieczeństwa (wsparcie psychiczne)

• Ułożenie pacjenta wysoko, z podparciem dla łokci

• Rozpocząć podawanie tlenu z szybkością 2-5 litrów/min

• Podąć wstępną dawkę leku

• Betaminetyki

• Założyć dostąp dożylny

• Zastosować wlew dożylny jeśli jest taka potrzeba

• Podąć teofilinę

• Podac kortykosteroidy (hydrokortizol)

• Podać środki uspokajające

• W stanie astmatycznym można podawać adrenalinę

• Czasem stosuje się nebulizacje (salbutanol lub atrowent)