Dokumentacja procesu pielęgnowania
Data realizacji procesu: 28.03.2011r
Prowadzący: K. Położnictwo II rok
-Dane osobowe pacjentki:
Pacjentka M.K., wiek 26 lat, zamieszkała Tychy ul.,
wykształcenie średnie, pracująca jako cukiernik.
-Przyjęta do szpitala 15.03.2011 roku, w trybie nagłym, z powodu pojawienia się skurczów macicy.
-Wstępne rozpoznanie lekarskie : C I P I, 29 hbd, cukrzyca ciążowa, miednica kostna prawidłowa, końcowe rozpoznanie lekarskie :partus caseareus, partus gemellaris, situs longitudinae podalicus, fetus prematurus, 2xS,
-W wywiadzie rodzinno środowiskowym stwierdzono, iż pacjentka ma warunki mieszkaniowe dobre, mieszka z mężem, opiekę sprawuje nad pacjentką mąż. Pacjentka odżywia się regularnie, dieta różnorodna, pytana o nałogi nie podaje.
-Ojciec i dziadek pacjentki cierpieli na chorobę niedokrwienną serca.
-Pierwsze krwawienie miesięczne 14 lat, krwawienia umiarkowane, regularne, występujące co 28 dni, trwające 5-6 dni, bolesne, brak innych dolegliwości w przebiegu cyklu.
-Przebieg obecnej ciąży:
data ostatniej miesiączki: 18.08.2010r,
termin porodu wg reguły Naegellego: 25.05.2011r,
data zgłoszenia się do lekarza po raz pierwszy po zaistnieniu ciąży: 19.10.2010r,
ilośc wizyt : 7,
data ostatniej wizyty: 02.03.2011r,
stan zdrowia podczas obecnej ciąży: cukrzyca ciążowa,
leki zażywane podczas ciąży: żelazo, magnez, dieta cukrzycowa
-Przebieg porodu:
kiedy rozpoczęły się skurcze porodowe: 15.03.2011r,
kiedy nastapił poród 20.03.2011r, g. 15.26 i 15.27,
poród zakończony cięciem cesarskim, wskazania: ciąża bliźniacza, położenie płodów miednicowe, rozpoczęty poród przedwczesny,
popłód kompletny,
stan noworodka: S - 1740g, 8 Apg, S – 1440g, 7 Apg
-Obserwacja w dniu bieżącym:
8 doba po porodzie,
stan ogólny: tętno 75 ud/min, ciśnienie tętnicze krwi 120/85 mm Hg, temperatura ciała 36,6 st. C,
stan położniczy: gruczoły piersiowe prawidłowe, laktacja rozpoczęta, trwa, wysokość dna macicy P/2, stan rany pooperacyjnej- dobry,
stan psychiczny położnicy: dobry, pacjentka martwi się o stan zdrowia noworodków,
objawy subiektywne i obiektywne: ból rany pooperacyjnej, niepokój związany ze stanem zdrowia noworodków, mało pokarmu w piersiach.