ANESTEZJA do OPERACJI LAPAROSKOPOWYCH

Elżbieta Sokół - Kobielska

LAPAROSKOPIA HISTORIA
era nowożytna

1987 r marzec Philippe Mouret w Lyonie

pierwsze wideoskopowe wycięcie

pęcherzyka żółciowego

1988 r François Dubois

rutynowe operacje laparoskopowe

LAPAROSKOPIA HISTORIA
era nowożytna

POLSKA

Smoczkiewicz +Francuzi Poznań 15 maja 1991 r

A. Modrzejewski Szczecin

E. Stanowski Warszawa 14 sierpnia 1991 r

Sekcja VIDEOCHIRURGII

Towarzystw Chirurgicznych

Laparoskopia
ZMIANY w USTROJU
zależą od:

• rodzaju gazu

• szybkości insuflacji

• czasu trwania odmy

• pozycji na stole operacyjnym

Laparoskopia
CECHY GAZU
stosowanego do wytworzenia odmy

• bezbarwny

• obojętny fizjologicznie

• szybko wchłaniany i wydalany

• nie drażniący dla otrzewnej

• niewybuchowy, niepalny

/koagulacja, laser/

Laparoskopia
WYBÓR GAZU

• powietrze

• N₂O

• He

• O₂

• CO₂

Laparoskopia
CECHY CO₂
stosowanego do wytworzenia odmy

• szybka dyfuzja

przez błony komórkowe

• dobra rozpuszczalność

w płynach ustrojowych

• szybkie wchłanianie i wydalanie

• niepalny, niewybuchowy

Laparoskopia
WADY

• insuflacja CO₂

do jamy otrzewnej

• wzrost ciśnienia śródbrzusznego

Laparoskopia
WPŁYW CO₂ na USTRÓJ

• ośrodkowy układ nerwowy

• układ nerwowy wegetatywny

• wydzielanie hormonów

• metabolizm

• pH skład jonowy komórek

• dysocjacja hemoglobiny

• układ sercowo - naczyniowy

• układ oddechowy

DWUTLENEK WĘGLA
a UKŁAD NERWOWY

• wzrost CBF

efekt podkradania

• wzrost ICP

• zmiana pobudliwości neuronów

istoty siatkowatej

• zmiana pH wnętrza komórek

składu jonowego

• zmiana metabolizmu komórkowego

• wzrost siły działania anestetyków

lotnych

CO2
SKUTKI ODDECHOWE

• wyparcie O2 z pęcherzyków płucnych

• przesunięcie krzywej dysocjacji tlenu

w prawo

• spadek Sa O2

CO2
SKUTKI KRĄŻENIOWE

• spadek kurczliwości mięśnia serca

maskowany przez pobudzenie

układu nerwowego współczulnego

• wzrost CO

• spadek SVR

• wzrost BP

• zaburzenia rytmu serca

↑ lub ↓ HR, PVC – pojedyncze gromadne

migotanie komór

WCHŁANIANIE CO₂
zależy od:

• gradientu ciśnień

jama otrzewnej/krew

• ilości zużytego CO₂

szczelność narzędzi czas trwania zabiegu

odsysanie

• przepływu minutowego CO₂

wiry

• stanu odżywienia chorego

grubość tkanki tłuszczowej

• gazów oddechowych

N₂O

ZUŻYCIE CO₂
średnio

wypełnienie jamy otrzewnej

3 - 5 l

zużycie śródoperacyjne

10 - 35 l/h

a
CIŚNIENIA ŚRÓDBRZUSZNE

6 - 25 mm Hg

optimum 10 - 12 mm Hg

< 15 mm Hg

WZROST CIŚNIENIA ŚRÓDBRZUSZNEGO
SKUTKI ODDECHOWE

• TV, MV, VC, FEV₁, FRC, C_{pulm, th}

• f, P_AW

zaburzenia kurczliwości przepony

zmiana potencjału

przezprzeponowego

zahamowanie impulsacji

w nn. przeponowych

zaburzenia V/Q

ogniska niedodmy

pogorszenie wymiany gazowej

• przecieku żylnego

CIŚNIENIA ODDECHOWE mm Hg

przed po WYTWORZENIU ODMY

_________________________________________

P peak 18 - 23 23 - 39

średnio 21 28,56 + 36%

P plateau 12 - 18 16 - 33

średnio 14,66 23,08 + 57%

P mean 3 - 5 5 - 10

średnio 4,00 7,27 + 81%

WZROST CIŚNIENIA ŚRÓDBRZUSZNEGO
SKUTKI KRĄŻENIOWE

• spadek dopływu krwi żylnej do serca

• spadek CO SV o 15 - 30%

ekstremalnie do 25 - 30%

• niewydolność lewokomorowa

• niewydolność prawokomorowa

• nadciśnienie płucne

• zapaść sercowo - naczyniowa

• zastój żylny w kończynach dolnych

miednicy małej

• ↓ RBF ↓ UE

POWIKŁANIA OPERACJI LAPAROSKOPOWYCH

• Uszkodzenie narządów jamy brzusznej

przepona, wątroba, żołądek, jelita, śledziona, nerka...

• Uszkodzenie dużych naczyń

aorta, tętnice biodrowe, żyła główna dolna,

żyły wątrobowe ....

• Ostra niewydolność krążenia

zaburzenia rytmu, spadek rzutu, niewydolność

prawokomorowa......

POWIKŁANIA OPERACJI LAPAROSKOPOWYCH

• Zator gazowy - dwutlenkowęglowy

• Odma opłucnej prężna

• Odma śródpiersia

• Odma osierdzia

• Odma zaotrzewnowa

• Odma podskórna

• Wybuch w jamie otrzewnej

POWIKŁANIA OPERACJI LAPAROSKOPOWYCH

• Wylew śródczaszkowy

nad-, pod - twardówkowy, dokomorowy, środmózgowy

• Wylew wewnątrzgałkowy

dospojówkowy, do ciałka szklistego, siatkówki

• Powstanie karboksyhemoglobiny

• Zaburzenia czynności nerek

skąpomocz, bezmocz

• Zakrzepy żylne kończyn dolnych

• Obniżenie temperatury ciała

ZATOR GAZOWY CO2

• Nagły ↓ BP

• ↑ HR

• Zaburzenia rytmu serca ↑ ET CO2

• ↓ Sa O2

• Szmer pluskający - odgłos młyńskiego koła

• Zatrzymanie czynności serca

ZATOR GAZOWY CO2

NIEWIELKI kilka ml

u > 90% operowanych

OBJAWY

• nagły, nieuzasadniony ↑ ET CO2 krótkotrwały potem spadek

• pęcherzyki gazu

w prawej komorze serca TE USG

ŹRÓDŁO

żyły powłok brzucha

żyły łoża narządu miąższowego

POSTĘPOWANIE

skuteczna wentylacja

wolna czynność serca

odpowiednie przetaczanie płynów

ODMA OPŁUCNEJ

• zanik szmeru oddechowego

• zmiana TV i MV

• ↑ ciśnień oddechowych

• ↑ ET CO2

• ↓ Sa O2

• ↓ BP

• ↑ HR

• zaburzenia rytmu serca

• zatrzymanie krążenia

ODMA ŚRÓDPIERSIA

• trzeszczenia wzdłuż lewej granicy serca

• odma podskórna

• ↓ Sa O2

• ↓ BP

• zaburzenia rytmu serca

• zatrzymanie krążenia

OBNIŻENIE TEMPERATURY CIAŁA

• niska temperatura sali operacyjnej < 21⁰ C

• chłodne płyny infuzyjne

• niska temperatura gazu

do wytwarzania odmy

↓ 0,3⁰ C / 500 ml gazu

• anestezja ogólna przewodowa

ZALETY

MNIEJSZA URAZOWOŚĆ

• niewielkie uszkodzenie skóry

• nieprzecinanie mięśni brzucha

• brak bezpośredniego urazu jelit,

wątroby /serwety, haki, ręce/

• mniejsze

zaburzenia przepływu krwi w jelitach

upośledzenie czynności błony śluzowej

wchłanianie toksyn

zakażenia endogenne

ZALETY c.d.

• mniejsza utrata krwi i parowanie

• mniejsza możliwość zakażenia

• niewielkie narażenie zespołu

operacyjnego na zakażenie

/HIV, HCV, HBV, Coxackie, cytomegalovirus/

ZALETY c.d.

OKRES POOPERACYJNY

• minimalne dolegliwości bólowe

• niewielkie, szybko ustępujące

zaburzenia oddechowe

• szybki powrót perystaltyki

i czynności przewodu pokarmowego

wczesne żywienie doustne

• szybkie uruchomienie chorego

zmniejszenie zagrożenia powikłaniami

zatorowo - zakrzepowymi

• krótki czas hospitalizacji

niski koszt leczenia

szybki powrót do normalnego życia, pracy

WSKAZANIA

I PRZECIWWSKAZANIA

do

ZABIEGÓW LAPAROSKOPOWYCH

WSKAZANIA do OPERACJI
LAPAROSKOPOWYCH

PROCEDURY STOSOWANE POWSZECHNIE

DIAGNOSTYCZNE

• bóle brzucha

• uraz brzucha

• diagnostyka guzów

• diagnostyka stanu narządów

jamy brzusznej i miednicy małej

OPERACYJNE

• wycięcie pęcherzyka żółciowego

• wycięcie torbieli jajnika

• wnętrostwo żylaki powrózka nasiennego

PROCEDURY ZYSKUJĄCE AKCEPTACJĘ

• wycięcie wyrostka robaczkowego

• plastyka przepukliny

prosta wrodzona przeponowa

• operacja antyrefluksowa

• drenaż, wycięcie torbieli ,guza wątroby

• drenaż torbieli trzustki

• wycięcie śledziony

• wycięcie guza nadnercza

• zeszycie pękniętego wrzodu

żołądka dwunastnicy

• selektywne przecięcie nerwu błędnego

• badanie dróg żółciowych

USG śródoperacyjne

• wyłuszczenie mięśniaków macicy

• udrożnienie jajowodów

• operacje ubezpładniające

• usunięcie endometriozy

• wycięcie okrężnicy neo łagodne rzadziej złośliwe

• chirurgiczne leczenie otyłości

• uwalnianie zrostów otrzewnowych

• operacje „na odległość” - roboty

PRZECIWWSKAZANIA
BEZWZGLĘDNE

• ciąża ewentualnie laparolift

zaburzenia przepływu macicznego krwi

wzrost P_lap, CO₂ a rozwój płodu ???

• nadciśnienie wrotne

• nadciśnienie śródczaszkowe

• choroby płuc z zaleganiem CO₂

• ciężkie zaburzenia krzepnięcia

PRZECIWWSKAZANIA WZGLĘDNE

• niestabilna choroba wieńcowa

• zastoinowa niewydolność serca

• zawał m. sercowego < 6 mies

• zaburzenia rytmu

• /mnogie PVC/

• niestabilne nadciśnienie tętnicze

nadciśnienie płucne

• obturacyjne i restrykcyjne choroby płuc

• zaburzenia przepływu mózgowego krwi /podkradanie/

• niewydolność nerek i wątroby / ciężka/

• zaburzenia krzepnięcia krwi

BADANIA NIEZBĘDNE u CHORYCH
OBCIĄŻONYCH KARDIOLOGICNIE

- przebyty MI

- choroba niedokrwienna serca niestabilna

- wada serca

- przebyte operacje serca

- zaburzenia rytmu serca

- wszczepiony rozrusznik

• EKG

• echokardiografia + EF

• badanie m. Holtera ewentualnie

• rtg klatki piersiowej AP i Lat.

• jonogram

• ocena rozrusznika, zmniejszenie czułości

BADANIA NIEZBĘDNE u OSÓB
OBCIĄŻONYCH CHOROBAMI
UKŁADU ODDECHOWEGO

- dychawica oskrzelowa

- COPD

- choroby restrykcyjne

- stany po operacjach miąższu płuc

- rozstrzenie oskrzeli

- rozedma , pęcherze, torbiele rozedmowe

• rtg klatki piersiowej

• badanie spirometryczne

• gazometria krwi tętniczej ewentualnie

METODY ZNIECZULENIA

• ogólne dotchawicze

• TIVA

• dotchawicze + regionalne EA SA

• dotchawicze + doopłucnowe

• regionalne EA SA

• nasiękowe + sedacja

ZASADY ANESTEZJI
do OPERACJI LAPAROSKOPOWYCH

• anestezja dotchawicza IA TIVA

• odpowiednia głębokość amestezji

• wentylacja O2/air O2/Xe N2 O 50% !!!

prawidłowe natlenienie i wymiana gazowa

ET CO2 35 mm Hg /32 - 38/

Sp O2 > 96 %

• ciśnienia oddechowe

Pmean < 8 mm Hg

Ppeak < 30 mm Hg

• PSV → poprawa V/Q

• ↓ SpO₂ PEEP ?

ZASADY ANESTEZJI
do OPERACJI LAPAROSKOPOWYCH

• pełne zwiotczenie mięśni szkieletowych

• ochrona przed utratą ciepła dzieci !!!

temperatura sali operacyjnej > 21⁰ C

ogrzane płyny infuzyjne i płukanie otrzewnej

materac ogrzewający

folia ochronna

ogrzany gaz do wytwarzania odmy

• sonda żołądkowa

• zapobieganie zachłyśnięciu

• zapobieganie PONV

• zapobieganie powikłaniom zakrzepowym

PROBLEMY
W OKRESIE POOPERACYJNYM

• ból

• nudności i wymioty

• oziębienie

• powikłania zakrzepowo- zatorowe

ZAPOBIEGANIE POWIKŁANIOM ZATOROWO - ZAKRZEPOWYM

W czasie operacji okres szczególnego zagrożenia

pozycja Trendelenburga 15⁰

podwaja szybkość przepływu krwi w kończynach dolnych

unikanie ucisku łydek

przerywany masaż łydek

mankiet pneumatyczny P do 40 mm Hg 3x/min met. Cahana i in.

pończochy przeciwżylakowe

LMH

enoksaparyna Clexane 20 mg (40 mg w zwiększonym ryzyku)

nadroparyna Fraxiparine 7500 j. 0,3 ml (0,6 ml)

dalteparyna Fragmine 2500 j (5000 j)

W okresie pooperacyjnym

uniesienie “nóg” łóżka

wczesne uruchomienie chorego

ćwiczenia gimnastyczne stóp

pończochy przeciwżylakowe

kontynuacja LMH

zwalczanie bólu

MONITOROWANIE

• E_T CO₂

• S_p O₂ + wykres fali tętna

• F_I O₂

• parametry wentylacji

TV, MV, P_AW /P_mean , P_max/

• NIBP

• ekg - HR, analiza ST

• t

• przewodnictwo nerwowo - mięśniowe

akceleromiografia - TOF, DB

OPERACJE LAPAROSKOPOWE BEZ WYTWORZENIA ODMY

Hak Moureta

Częściowa odma

podciagnięcie powłok na szwie

Laparolift

OPERACJE LAPAROSKOPOWE u DZIECI

ASPEKTY CHARAKTERYSTYCZNE

szybsze wchlanianie CO₂

KOREKTA PARAMETRÓW WENTYLACJI f TV MV uwaga!!! Paw !!

niebezpieczeństwo urazu ciśnieniowego

słabszy wpływ na kurczliwość serca

lepsza adaptacja do podwyższonego

ciśnienia śródbrzusznego

rzadko powikłania zatorowo-zakrzepowe

RYZYKO OPERACJI

Abdominal Compartment Syndrome

↓ dopływu krwi żylnej do serca ↓ preload

↓ CO

↓ CVP v. cava sup.

↓ RBF ↓ GFR

↓ HBF

↑ CVP v. cava inf.

↑ HR

↑ SVR

↑ insp aw P

zaburzenia przepływu krwi → zaburzenia ukrwienia

jelita, wątroba, nerki

upośledzenie odpływu krwi żylnej z kończyn dolnych

wzrost ciśnienia w układzie odpływu moczu

↑ P abd →↑ P intra thor