Stany Zagrożenia Życia 12.04.2011

Temat: Ostra niewydolność lewokomorowa – obrzęk płuc

Podział niewydolności krążenia

1. Ze względu na czas:

• Ostra

• Przewlekła

1. Niewydolność prawo-komorowa

2. Niewydolność lewo-komorowa

Niewydolność krążenia - Insufficientia circulatoria

Najczęściej spotykana jest:

1. Ostra niewydolność lewo-komorowa

2. Ostra niewydolność prawo-komorowa (najczęściej spowodowana zatorem płucnym)

3. Przewlekła niewydolność prawo-komorowa

4. Przewlekła niewydolność lewo-komorowa (rzadko spotykana)

Etiologia:

Ostra niewydolność lewo-komorowa serca prowadzi do obrzęku płuc.

Obrzęk płuc może być pochodzenia sercowego lub poza sercowego.

Najczęstsze przyczyną jest:

• uszkodzenie mięśnia lewej komory

• Zwężenie lewego ujścia żylnego

• Nagły wzrost oporów w krążeniu dużym

Uszkodzenie pęcherzykowo włośniczkowe w płucach oraz uszkodzenie OUN

Niezależnie od przyczyny istota obrzęku jest przechodzenie płynu przesiękowego z naczyń włosowatych do wnętrza pęcherzyków płucnych.

• choroba postępuje szybko

• narasta duszność zmuszająca pacjenta do pozycji siedzącej (ORTOPNOE)

• występuje niepokój

• pojawia się wilgotny „miękki” kaszel z odksztuszanej pienistej, różowo podbarwionej wydzieliny

• skóra szara, sina pokryta zimnym lekkim potem.

• Nad płucami słychać rzężenia wilgotne

• Stwierdzamy tachykardię

Objawy:

• Nagły poczatek choroby

• Zimne konczyny

• Sinica

• Szarość

• Zimny pot

• Lek , niepokój

• Tachykardia

• Rzężenia / trzeszczenia / świsty / furczenia

Badania:

• W puls oksymetrii stwierdzamy niską saturacje „obniżone PSaO2”

• Typowe dla przyczyny obrzęku zmiany w EKG

• Zmiany obrzękowe w RTG

• Echo serca

Obrzęk płuc to cięszki, bezpośrednie zagrożenie życie pacjenta. Podstawa rozposniania są:

• Objawy

• Skrócony wywiad

• Ciśnienie w zależności od etiologii obrzęku może być obniżone lub nie a nawet w początkowym okresie lekko podwyższone.

Postępowanie ratownicze - etap przedszpitalny

1. Zapewnić pozycje siedzącą z opuszczonymi nogami

2. Podać tlen 8/15

3. Zapewnić dostęp naczyniowy

4. Zmierzyć ciśnienie .

1. Jeśli ciśnienie prawidłowe lub podwyższone podać iv 40-80 mg FUROSEMIT’u (moczopędnie i zmniejsza powrót krwi do serca, dawkę można powtarzać)

2. Podać NITROGLICERYNĘ 1-2 dawki inhalacyjne lub 0,5 mg pod język

( tylko wtedy gdy pacjent ma cisnienie minimum 90)

1. Podać MORFINE iv w dawkach frakcjonowanych (porcjami) 2-5 mg co 10/30 min.

Morfinę przygotowuje się w strzykawce 10 mln 1mln leku + 9mln 0,9% NaCl = 10mln

Morfina zmniejsza pobudzenie ale tak, że powrót krwi do serca

1. DROPERIDOL w dawce 2,5/5 mg lub DORMICUM 2/5 mg iv

2. MIDAZOLAM

1. Metodą bardzo stara ale jeszcze stosowana jest zastosowanie opasek na kończyny

2. Gdy wysłuchuje się nad polami płucnymi świsty tzn. ze występuje zwężenie oskrzeli, można podać iv AMINOFILINĘ w dawce

3. Gdy ciśnienie nadal podwyższone czasem stosuje się NIFIDEPINĘ 5/10 mg podjęzykowo, EBRANTIL 5/50 powoli iv

4. Czasem stosuje się krwiopust w ilości 250/500 mln (wyłącznie w warunkach klinicznych)

5. Np. w migotaniu przedsionków z tachyarytmią stosuje się DIGOKSYNĘ iv w ilości 0,25/0,5 mg.

6. Jeśli ciśnienie tętnicze jest obniżone to najpierw podaje się DOPAMINĘ w dawce 2/10 µg na 1kg/min iv (podaje się ze sztrzykawki infuzyjnej) Dopiero po uzyskaniu ciśnienia powyżej 90/100 podajemy zarówno NITROGLICERYNĘ jak i FUROSEMIT

7. Pacjenta trzeba zmonitorować, ponownie ocenić stan, skontrolować parametry, rozważyć wykonanie cewnikowania.

8. Po uzyskaniu wstępnej stabilizacji, transportujemy pacjenta w pozycji siedzącej

Etap szpitalny:

1. Leczenie w OIOM

2. Przeprowadzić badania pomocnicze

1. Pełne EKG

2. Echo serca

3. Określić poziom elektrolitów

4. Leukocytozę

5. CRP

6. Mocznik, kreatyninę

7. Gazometria

1. Monitorować badania hemodynamiczne

2. Jeśli objawy utrzymują się pomimo leczenia powyżej 30 min a ciśnienie skurczowe jest powyżej 100 należy:

1. Podać kolejną dawkę furosemidu 40/80 mg iv

2. U pacjentów z niewydolnością nerek rozważa się krwio upust, zwiększenie dawki leku (100mg), dializa pozaustrojowa

3. Rozpocząć podawanie nitrogliceryny we wlewie ciągłym 5/10 µg/min zwiększając dawkę co 5 min zależnie od uzyskanego efektu klinicznego (nie wolno przekroczyć dawki 200 µg. Jeśli ciśnienie wzrasta to zmienić nitroglicerynę na NITROPRUSYDEX SODU w podobnej dawce.

4. Powtórzyć dawkę MORFINY ale nie przekroczyć 20 mg

5. Kontynuować tlenoterapię

1. Jeżeli ciśnienie skurczowe osiągnie wartośc 100 można rozpocząć podawanie nitrogliceryny we wlewie ciągłym. Jeżeli cisnieneie utrzymuje się poniżej 80 podejrzewamy rozwój wstrząsu kardiogennego i należy wdrożyć leczenie przeciw wstrząsowe.