Postępowanie w ostrych zespołach wieńcowych u chorych bez przetrwałego uniesienia odcinka ST. Podsumowanie wytycznych European Society of Cardiology 2011

Na podstawie: ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC).
C.W. Hamm, J.P. Bassand, S. Agewall i wsp.
European Heart Journal, 2011. DOI: 10.1093/eurheartj/ehr236
Data utworzenia: 07.11.2011
Ostatnia modyfikacja: 01.02.2012

Skróty: ACEI - inhibitor konwertazy angiotensyny, ACS - ostry zespół wieńcowy, CABG - pomostowanie aortalno-wieńcowe, ChW - choroba wieńcowa, DES - stent powlekany, eGFR - oszacowane przesączanie kłębuszkowe, EKG - elektrokardiogram, GP IIb/IIIa - glikoproteina IIb/IIIa, HDCz - heparyna drobnocząsteczkowa, HIT - małopłytkowość wywołana przez heparynę, HNF - heparyna niefrakcjonowana, LVEF - frakcja wyrzutowa lewej komory, NSTE-ACS - ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST, NSTEMI - zawał serca bez uniesienia odcinka ST, PChN - przewlekła choroba nerek, PCI - przezskórna interwecja wieńcowa, STEMI - zawał serca z uniesieniem odcinka ST, TK - tomografia komputerowa

Wprowadzenie

Choroby sercowo-naczyniowe są obecnie główną przyczyną zgonów w krajach uprzemysłowionych. Najczęściej występuje choroba wieńcowa (ChW), która może się ujawniać klinicznie jako:
1) nieme niedokrwienie mięśnia sercowego
2) stabilna dławica piersiowa
3) niestabilna dławica piersiowa
4) zawał serca
5) niewydolność serca
6) nagły zgon.

Tabela 1. Klasyfikacja zaleceń i danych naukowych

klasa (siła) zalecenia
I
II
IIa
IIb
III
stopień wiarygodności danych
A
B
C

Różne postacie kliniczne ostrych zespołów wieńcowych (acute coronary syndrome - ACS) mają wspólne podłoże patofizjologiczne - pęknięcie lub nadżerkę blaszki miażdżycowej z różnego stopnia zakrzepicą i zatorowością obwodową. Ponieważ ACS może stanowić zagrożenie życia, opracowano kryteria oceny ryzyka pozwalające lekarzowi podjąć we właściwym czasie decyzję co do postępowania farmakologicznego, jak również strategii rewaskularyzacji wieńcowej u danego pacjenta. Głównym objawem, który inicjuje postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne, jest ból w klatce piersiowej, ale klasyfikacja pacjentów opiera się na elektrokardiogramie (EKG):
1) pacjenci z ostrym bólem w klatce piersiowej i z przetrwałym (>20 min) uniesieniem odcinka ST. Stan taki określany jako ACS z uniesieniem odcinka ST na ogół odzwierciedla ostre, całkowite zamknięcie tętnicy wieńcowej. U większości takich chorych ostatecznie rozwinie się zawał serca z uniesieniem odcinka ST (ST-elevation myocardial infarction - STEMI). Celem postępowania leczniczego jest szybkie uzyskanie pełnej i trwałej reperfuzji poprzez pierwotną angioplastykę lub leczenie fibrynolityczne.
2) pacjenci z ostrym bólem w klatce piersiowej bez przetrwałego uniesienia odcinka ST. U takich chorych występuje trwałe lub przemijające obniżenie odcinka ST lub odwrócenie załamka T, płaskie załamki T, rzekoma normalizacja załamków T bądź też nie stwierdza się żadnych zmian w EKG. Początkowe postępowanie u takich pacjentów polega na ograniczeniu niedokrwienia i zniesieniu dolegliwości, na monitorowaniu pacjenta za pomocą seryjnych EKG oraz na powtarzanych pomiarach markerów martwicy mięśnia sercowego. Wstępne rozpoznanie ACS bez uniesienia ST (non-ST-elevation acute coronary syndrome - NSTE-ACS) oparte na oznaczeniach troponin sercowych będzie później doprecyzowane jako zawał serca bez uniesienia ST (non-ST-elevation myocardial infarction - NSTEMI) lub niestabilna dławica piersiowa. U części chorych ChW zostanie ostatecznie wykluczona jako przyczyna dolegliwości.
Dane z rejestrów wskazują, że NSTE-ACS są częstsze niż z ACS z uniesieniem ST. Śmiertelność szpitalna chorych ze STEMI jest większa niż chorych z NSTE-ACS (7% vs 3-5%), ale po 6 miesiącach odsetki te są bardzo zbliżone (odpowiednio 12% i 13%). Obserwacje długoterminowe wskazują, że umieralność chorych z NSTE-ACS jest większa niż chorych z uniesieniem ST, a różnica po 4 latach jest 2-krotna. Ta różnica w rokowaniu jest prawdopodobnie wynikiem odmiennej charakterystyki klinicznej pacjentów z NSTE-ACS (starsi i z licznymi chorobami współistniejącymi, w szczególności z cukrzycą i niewydolnością nerek).

Tradycyjnie wyróżnia się kilka postaci klinicznych NSTE-ACS:
1) przedłużony (>20 min) ból dławicowy w spoczynku (80% chorych)
2) świeża (de novo) dławica piersiowa (klasa II lub III według CCS)
3) świeża destabilizacja uprzednio stabilnej dławicy piersiowej z nasileniem do co najmniej III klasy według CCS - dławica typu crescendo (20% chorych - łącznie z dławicą de novo)
4) dławica pozawałowa.

Rozpoznanie

Algorytm postępowania - ryc. 1.

Badanie podmiotowe

Typowy obraz kliniczny NSTE-ACS to uczucie ciężaru za mostkiem (dławica), promieniującego do lewego ramienia, szyi lub żuchwy, które może być przerywane (zwykle trwa przez kilka minut) lub utrzymujące się. Dolegliwości tej mogą towarzyszyć inne objawy, takie jak nasilone pocenie się, nudności, ból brzucha, duszność i omdlenie. Nierzadko spotyka się obraz nietypowy, taki jak ból w nadbrzuszu, zgaga, kłujący ból w klatce piersiowej, ból w klatce piersiowej o cechach bólu opłucnowego lub nasilająca się duszność. Objawy nietypowe częściej spotyka się u chorych w podeszłym wieku (>75 lat), u kobiet, u chorych na cukrzycę, z przewlekłą niewydolnością nerek lub z otępieniem.

Badanie przedmiotowe

W badaniu przedmiotowym często nie stwierdza się nieprawidłowości. Ważnym celem tego badania jest wykluczenie:
1) pozasercowych przyczyn bólu w klatce piersiowej, w tym ostrych chorób płuc (np. odma opłucnowa, zapalenie płuc lub wysięk w jamie opłucnej)
2) chorób serca niezwiązanych z niedokrwieniem (np. zatorowość płucna, rozwarstwienie aorty, zapalenie osierdzia, choroba zastawkowa).

Elektrokardiogram

Spoczynkowy EKG 12-odprowadzeniowy jest badaniem diagnostycznym wykonywanym w pierwszej kolejności u pacjentów z podejrzeniem NSTE-ACS. Powinien zostać wykonany w ciągu 10 minut od pierwszego kontaktu medycznego z chorym i niezwłocznie zinterpretowany przez kompetentnego lekarza.
Charakterystyczne nieprawidłowości EKG w NSTE-ACS to:
1) obniżenie odcinka ST lub przemijające uniesienie i/lub
2) zmiany załamka T.
Stwierdzenie przetrwałego (>20 min) uniesienia odcinka ST nasuwa podejrzenie STEMI i nakazuje odmienne postępowanie. Jeśli wyjściowy EKG jest prawidłowy lub niejednoznaczny, to należy go powtórzyć w razie wystąpienia objawów i porównać z EKG zarejestrowanym w okresie bez dolegliwości. EKG powinno się wykonać ponownie przynajmniej po upływie 6-9 godzin (3 godzin w przypadku protokołu szybkiego wykluczenia [jeśli jest dostępny test o dużej czułości do oznaczania troponin] - p. niżej) i 24 godzin od pierwszego kontaktu medycznego oraz niezwłocznie w razie nawrotu bólu w klatce piersiowej lub innych objawów. Cenne jest porównanie aktualnego EKG z wcześniejszymi, jeśli są dostępne, zwłaszcza u chorych ze współistniejącymi chorobami serca, takimi jak przerost lewej komory lub przebyty zawał serca.
Należy pamiÄ™tać, że caÅ‚kowicie prawidÅ‚owy EKG nie wyklucza NSTE-ACS. W szczególnoÅ›ci niedokrwienie w obszarze zaopatrywanym przez gałąź okalajÄ…cÄ… lub izolowane niedokrwienie prawej komory czÄ™sto nie jest rejestrowane w standardowym 12-odprowadzeniowym EKG, ale można je wykryć odpowiednio w odprowadzeniach V₇-V₉ oraz V_3R i V_4R. W czasie niedokrwienia mięśnia sercowego niekiedy wystÄ™puje przemijajÄ…cy blok odnóg pÄ™czka Hisa. TrudnoÅ›ci diagnostyczne pojawiajÄ… siÄ™ także wtedy, gdy wyjÅ›ciowo EKG jest nieprawidÅ‚owy z powodu takich wczeÅ›niej wystÄ™pujÄ…cych zmian, jak zaburzenia przewodzenia Å›ródkomorowego lub przerost lewej komory.
Standardowy EKG w spoczynku nie odzwierciedla właściwie dynamicznej natury zakrzepicy wieńcowej i niedokrwienia mięśnia sercowego. Niemal 2/3 wszystkich epizodów niedokrwiennych w fazie niestabilności przebiega bez objawów klinicznych, i dlatego jest mało prawdopodobne, by epizody te zostały wykryte za pomocą standardowego EKG. Stąd też przydatnym narzędziem diagnostycznym jest ciągłe monitorowanie odcinka ST w 12 odprowadzeniach, wspomagane komputerowo.

Biomarkery martwicy mięśnia sercowego

(P. także zalecenia ESC "Troponiny sercowe w diagnostyce ostrych stanów kardiologicznych", Med. Prakt. 12/2010). Troponiny sercowe odgrywają główną rolę w ustaleniu rozpoznania i ocenie ryzyka oraz umożliwiają różnicowanie NSTEMI i niestabilnej dławicy piersiowej. Są to biomarkery bardziej swoiste i bardziej czułe niż tradycyjne enzymy sercowe, takie jak kinaza kreatynowa (CK) i izoenzym MB (CK-MB) oraz mioglobina. Wzrost stężenia troponin sercowych we krwi odzwierciedla uszkodzenie komórek mięśnia sercowego; u chorych z zawałem serca występuje w ciągu około 4 godzin od początku objawów. Zwiększone stężenie troponin może się utrzymywać do 2 tygodni na skutek proteolizy aparatu kurczliwego. W NSTE-ACS niewielki wzrost stężenia troponin zwykle ustępuje w ciągu 48-72 godzin. Nie ma istotnej różnicy między troponiną T i troponiną I.

Należy pamiętać, że poza ACS przyczyną wzrostu stężenia troponin sercowych we krwi mogą być:
1) przewlekła lub ostra dysfunkcja nerek
2) ostra lub przewlekła ciężka zastoinowa niewydolność serca
3) przełom nadciśnieniowy
4) tachy- lub bradyarytmie
5) zatorowość płucna, ciężkie nadciśnienie płucne
6) choroby zapalne, na przykład zapalenie mięśnia sercowego
7) ostre choroby układu nerwowego, w tym udar mózgu lub krwotok podpajęczynówkowy
8) rozwarstwienie aorty, choroba zastawek aorty lub kardiomiopatia przerostowa
9) stłuczenie serca, ablacja, stymulacja, kardiowersja lub biopsja endomiokardialna
10) niedoczynność tarczycy
11) kardiomiopatia wywołana stresem (tako tsubo)
12) choroby naciekowe, na przykład skrobiawica, hemochromatoza, sarkoidoza, twardzina układowa
13) toksyczność leków (np. doksorubicyny, 5-fluorouracylu, herceptyny), jadów węży
14) oparzenia >30% powierzchni ciała
15) rabdomioliza
16) stan krytyczny, zwłaszcza u chorych z niewydolnością oddechową lub sepsą.

Badania obrazowe

Spośród nieinwazyjnych badań obrazowych najważniejsza w sytuacji ostrej jest echokardiografia, ze względu na szeroką dostępność. Czynność skurczowa lewej komory jest ważnym wskaźnikiem prognostycznym u pacjentów z ChW, dającym się precyzyjnie ocenić za pomocą echokardiografii. Echokardiografia pozwala również wykryć przemijającą odcinkową hipokinezę lub akinezę związaną z niedokrwieniem, a także: rozwarstwienie aorty, zatorowość płucną, zwężenie aorty, kardiomiopatię przerostową i płyn w jamie osierdzia. U pacjentów z niediagnostycznym 12-odprowadzeniowym EKG i z ujemnymi wynikami oznaczeń biomarkerów sercowych, u których nadal się podejrzewa ACS, można wykonać próbę obciążeniową połączoną z badaniem obrazowym, pod warunkiem że nie występuje ból w klatce piersiowej.

Rezonans magnetyczny serca łączy ocenę czynności i perfuzji oraz wykrycie blizn w mięśniu sercowym, jest też pomocny w ocenie żywotności mięśnia sercowego oraz w wykrywaniu zapalenia mięśnia sercowego, ale badanie to nie jest szeroko dostępne. Podobnie pomocna jest też scyntygrafia perfuzyjna, ale nie jest szeroko dostępna przez całą dobę.
Obecnie nie wykorzystuje się tomografii komputerowej (TK) wielorzędowej do wykrywania niedokrwienia mięśnia sercowego, ale badanie to pozwala bezpośrednio uwidocznić tętnice wieńcowe. Angio-TK może być pomocna do wykluczenia ACS i innych przyczyn bólu w klatce piersiowej.
Złotym standardem w rozpoznawaniu i ocenie ciężkości ChW jest koronarografia. Zaleca się wykonanie angiogramów przed dowieńcowym podaniem leku rozkurczającego naczynia (azotanu) i po jego podaniu w celu zniesienia skurczu naczyń. U chorych niestabilnych hemodynamicznie (np. z obrzękiem płuc, hipotensją lub z ciężkimi zagrażającymi życiu arytmiami) może być zasadne wykonanie badania po uprzednim umieszczeniu balonu do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej. Koronarografię powinno się wykonać pilnie w celach diagnostycznych u chorych obciążonych dużym ryzykiem i u których rozpoznanie różnicowe nie jest pewne. Stwierdzenie ostrego zamknięcia tętnicy (np. gałęzi okalającej) przez zakrzep jest szczególnie ważne u chorych z utrzymującymi się objawami lub odpowiednim wzrostem troponin sercowych w surowicy, ale bez diagnostycznych zmian w EKG.

W przypadku trudności w ocenie zaawansowania zmian stwierdzonych w koronarografii pomocne w podejmowaniu decyzji co do postępowania terapeutycznego są ultrasonografia wewnątrznaczyniowa lub ocena cząstkowej rezerwy przepływu (FFR) po upływie 5 dni od wystąpienia ACS. Ponieważ dostęp przez tętnicę promieniową wiąże się z mniejszym ryzykiem krwawienia w porównaniu z dostępem przez tętnicę udową (p. Med. Prakt. wyd. specj. Kardiologia 3/2011, s. 87 - przyp. red.), zaleca się ten pierwszy u chorych obciążonych dużym ryzykiem krwawienia, pod warunkiem że lekarz wykonujący zabieg ma wystarczające doświadczenie. Dostęp promieniowy wiąże się z mniejszym ryzykiem powstania dużych krwiaków, ale kosztem większej dawki promieniowania dla pacjenta i personelu. Dostęp udowy może być preferowany u chorych niestabilnych hemodynamicznie, gdyż umożliwia wprowadzenie balonu do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej.

Rozpoznanie różnicowe

W diagnostyce różnicowej ACS należy uwzględnić:
1) choroby serca - zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia, kardiomiopatię, chorobę zastawkową, kardiomiopatię takotsubo, uraz serca
2) choroby płuc - zatorowość płucną, zawał płuca, zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, odmę opłucnową
3) choroby krwi - przełom w niedokrwistości sierpowatokrwinkowej, niedokrwistość
4) choroby naczyń obwodowych - rozwarstwienie aorty, tętniak aorty, chorobę naczyń mózgowych
5) choroby układu pokarmowego - skurcz przełyku, zapalenie przełyku, wrzód trawienny, zapalenie trzustki, zapalenie pęcherzyka żółciowego
6) choroby układu ruchu - dyskopatię szyjną, pęknięcie żebra, uszkodzenie lub zapalenie mięśni, zapalenie chrząstek żebrowych
7) półpasiec.
Ważne jest też ustalenie występowania czynników, które mogą nasilać lub wywoływać NSTE-ACS, takich jak niedokrwistość, zakażenie, zapalenie, gorączka, choroby metaboliczne lub endokrynne (szczególnie tarczycy).

Rokowanie

Ryzyko związane z NSTE-ACS jest duże, szczególnie w pierwszych godzinach, dlatego należy je wnikliwie ocenić zaraz po pierwszym kontakcie medycznym. Ocena ryzyka jest procesem ciągłym i trwa aż do wypisu ze szpitala. W każdym czasie może spowodować zmianę postępowania z chorym.

Czynniki pogarszajÄ…ce rokowanie:
1) kliniczne - zaawansowany wiek, cukrzyca, niewydolność nerek, choroby współistniejące, objawy podmiotowe w spoczynku (w porównaniu z objawami w czasie wysiłku), zwiększająca się liczba epizodów dolegliwości u osób z przemijającymi objawami, tachykardia, hipotensja, niewydolność serca w chwili zgłoszenia się do szpitala, ACS związany z użyciem kokainy
2) elektrokardiograficzne - ujemne załamki T, obniżenie odcinków ST (wzrost ryzyka wraz z pogłębianiem się obniżeń odcinka ST i zwiększaniem się liczby odprowadzeń z tymi zmianami), przemijające uniesienie ST
3) biochemiczne - zwiększenie stężenia troponin (uwaga: rokowanie może być złe nawet przy ujemnym wyniku oznaczenia troponin, czego wyrazem jest 12,7% śmiertelność wewnątrzszpitalna w wybranych grupach chorych obciążonych dużym ryzykiem z troponinoujemnym ACS), peptydów natriuretycznych (ich rola w wyjściowej ocenie ryzyka jest ograniczona), hsCRP; hiperglikemia przy przyjęciu i na czczo we wczesnym okresie hospitalizacji, niedokrwistość, leukocytoza, zmniejszona liczba płytek krwi, zmniejszenie klirensu kreatyniny i przesączania kłębuszkowego (eGFR).
Kryteria dużego ryzyka kwalifikujące do leczenia inwazyjnego - p. niżej.

Zalecenia dotyczÄ…ce rozpoznania i oceny ryzyka

1. U pacjentów z podejrzeniem NSTE-ACS rozpoznanie i krótkoterminowa ocena ryzyka niedokrwienia i krwawienia powinny się opierać na połączeniu danych z wywiadu, objawów podmiotowych, objawów przedmiotowych, EKG (seryjnym lub ciągłym monitorowaniu ST) i oznaczeniu biomarkerów (ryc. 1). [I/A]
2. Chorych z ACS powinno się przyjmować najlepiej na oddziały wyspecjalizowane w diagnostyce i leczeniu bólu w klatce piersiowej lub na oddziały intensywnej opieki kardiologicznej. [I/C]
3. Zaleca się używanie ustalonych skal do oceny rokowania (np. GRACE - tab. 2) i ryzyka krwawienia (np. CRUSADE - tab. 3). [I/B]
4. 12-odprowadzeniowy EKG powinien zostać zarejestrowany w ciągu 10 minut od pierwszego kontaktu medycznego i niezwłocznie zinterpretowany przez doświadczonego lekarza. Ponowny EKG należy wykonać w razie nawrotu objawów klinicznych, a także po upływie 6-9 i 24 godzin oraz przed wypisem ze szpitala. [I/B]
5. Gdy zapisy z odprowadzeÅ„ rutynowych sÄ… nierozstrzygajÄ…ce, zaleca siÄ™ wykonanie EKG z dodatkowych odprowadzeÅ„ (V_3R, V_4R, V₇-V₉). [I/C]
6. Należy szybko pobrać krew do oznaczenia troponiny sercowej (T lub I). Wyniki powinny być dostępne w ciągu 60 minut. Badanie należy powtórzyć po upływie 6-9 godzin, jeśli wynik pierwszego badania był niejednoznaczny. Jeśli obraz kliniczny nadal wskazuje na ACS, zaleca się wykonanie ponownego badania po upływie 12-24 godzin. [I/A]
7. Jeśli jest dostępny test o dużej czułości do oznaczania troponin, zaleca się stosowanie protokołu szybkiego wykluczenia (oznaczenia wyjściowo i po 3 godzinach) - ryc. 2. [I/B]
8. Zaleca się wykonanie echokardiogramu u wszystkich pacjentów w celu oceny czynności lewej komory (globalnej i odcinkowej) oraz wykluczenia lub wykrycia innych możliwych przyczyn objawów. [I/C]
9. U pacjentów, u których trzeba określić rozległość ChW lub zlokalizować zmianę odpowiedzialną za objawy kliniczne, wskazane jest wykonanie koronarografii. [I/C]
10. Należy rozważyć wykonanie angio-TK jako badania alternatywnego dla angiografii inwazyjnej w celu wykluczenia ACS, gdy prawdopodobieństwo ChW jest małe lub pośrednie, a wyniki oznaczeń troponin oraz EKG nie są jednoznaczne. [IIa/B]
11. U pacjentów bez nawrotu bólu w klatce piersiowej, z prawidłowym EKG, ujemnymi wynikami oznaczeń troponin sercowych i małą punktacją w skali ryzyka zaleca się wykonanie nieinwazyjnej próby obciążeniowej w celu wykrycia indukowalnego niedokrwienia mięśnia sercowego, zanim podejmie się decyzję o strategii inwazyjnej. [I/A]

Tabela 2. Skala GRACE oceny ryzyka w NSTE-ACS

Czynnik	Punkty
wiek	kalkulator wyliczający łączną liczbę punktów dostępny na stronie: www.outcomes.org/grace (czynniki oceniane wyjściowo i przy wypisie są odrębnie punktowane)
spoczynkowa częstotliwość rytmu serca
skurczowe ciśnienie tętnicze
stężenie kreatyniny w surowicy
klasa niewydolności serca wg Killipa
zatrzymanie krążenia przy przyjęciu
zmiany odcinka ST
wyjściowe stężenie markerów martwicy mięśnia sercowego
PCI w trakcie hospitalizacji^a
CABG w trakcie hospitalizacji^a
przebyty zawał serca^a
Ryzyko zgonu w szpitalu w zależności od łącznej liczby punktów przy przyjęciu
Liczba punktów	Ryzyko (%)
=<108	<1%
109-140	1-3%
>140	>3%
Ryzyko zgonu w ciągu 6 miesięcy w zależności od łącznej liczby punktów przy wypisie
=<88	<3%
89-118	3-8%
>118	>8%
^a dodatkowe czynniki oceniane tylko przy wypisie CABG - pomostowanie aortalno-wieńcowe, PCI - przezskórna interwencja wieńcowa

Tabela 3. Skala CRUSADE ryzyka krwawienia

Czynnik	Punkty
wyjściowy hematokryt
<31	9
31-33,9	7
34-36,9	3
37-39,9	2
>=40	0
klirens kreatyniny (ml/min)^a
=<15	39
>15-30	35
>30-60	28
>60-90	17
>90-120	7
>=120	0
częstotliwość rytmu serca (/min)
=<70	0
71-80	1
81-90	3
91-100	6
101-110	8
111-120	10
>121	11
płeć
mężczyzna	0
kobieta	8
objawy przedmiotowe niewydolności serca przy przyjęciu
nie	0
tak	7
wcześniejsza choroba naczyniowa^b
nie	0
tak	6
skurczowe ciśnienie tętnicze (mm Hg)
=<90	10
91-100	8
101-120	5
121-180	1
181-200	3
>=201	5
Ryzyko poważnego krwawienia w zależności od łącznej liczby punktów
Liczba punktów	Ryzyko (%)^c
=<20	3,1
21-30	5,5
31-40	8,6
41-50	11,9
>50	19,5
na podstawie: Subherwal S. i wsp., Circulation, 2 009; 119: 1 873-1 882; zmodyfikowane Kalkulator wyliczający łączną liczbę punktów i odpowiadające jej ryzyko krwawienia dostępny na stronie www.crusadebleedingscore.org. ^a oszacowany na podstawie wzoru Cockcrofta i Gaulta ^b choroba tętnic obwodowych lub udar mózgu ^c uzyskane w badaniu CRUSADE dla poszczególnych klas ryzyka

Leczenie

Zalecenia dotyczące stosowania leków przeciwniedokrwiennych

1. W celu zniesienia dławicy piersiowej zaleca się stosowanie azotanów doustnych lub dożylnych. Podawanie dożylne zaleca się u chorych z nawracającą dławicą piersiową i/lub z objawami niewydolności serca. [I/C]
2. U pacjentów przyjmujących przewlekle β-bloker, przyjętych z powodu ACS, należy kontynuować leczenie β-blokerem, jeśli stan kliniczny odpowiada klasie Killipa <3. [I/B]
3. Doustne leczenie β-blokerem jest wskazane u wszystkich chorych z dysfunkcją lewej komory i bez przeciwwskazań. [I/B]
4. Stosowanie blokerów kanału wapniowego zaleca się:
1) w celu zniesienia dolegliwości u pacjentów już otrzymujących azotan i β-bloker (w takich przypadkach należy wybrać pochodną dihydropirydyny) i u pacjentów z przeciwwskazaniami do β-blokady (w takich przypadkach należy wybrać pochodną benzotiazepiny lub fenyloalkiloaminy) [I/B]
2) u chorych z dławicą naczynioskurczową [I/C].
5. Dożylne podawanie ß-blokera przy przyjęciu należy rozważyć u pacjentów stabilnych hemodynamicznie (klasa Killipa <3), u których występuje nadciśnienie tętnicze i/lub tachykardia. [IIa/C]
6. Nie zaleca się stosowania nifedypiny lub innej pochodnej dihydropirydyny, jeśli pacjent nie otrzymuje β-blokera. [III/B]

Zalecenia dotyczące stosowania doustnych leków przeciwpłytkowych

1. Kwas acetylosalicylowy (ASA) powinni otrzymać wszyscy chorzy niemający przeciwwskazań, w dawce początkowej 150-300 mg, a następnie w dawce podtrzymującej 75-100 mg/d przewlekle, niezależnie od strategii leczenia ACS. [I/A]
2. Tak szybko, jak to możliwe, należy dodać do ASA inhibitor P2Y₁₂ (klopidogrel, prasugrel lub tikagrelor [p. dalej] - przyp. red.) i kontynuować przez 12 miesiÄ™cy, o ile nie wystÄ™pujÄ… przeciwwskazania, takie jak nadmierne ryzyko krwawienia.[I/A]
3. U chorych otrzymujących 2 leki przeciwpłytkowe, z krwawieniem z przewodu pokarmowego lub z wrzodem trawiennym w wywiadach, a także u chorych z licznymi innymi czynnikami ryzyka (zakażenie Helicobacter pylori, wiek >=65 lat, jednoczesne przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych lub glikokortykosteroidów) zaleca się stosowanie inhibitora pompy protonowej (preferencyjnie innego niż omeprazol). [I/A]
4. Nie powinno się odstawiać (na dłuższy czas lub na stałe) inhibitora P2Y12 w ciągu 12 miesięcy po wystąpieniu ACS, chyba że jest to klinicznie wskazane. [I/C]
5. U wszystkich chorych obciążonych umiarkowanym lub dużym ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych (np. z powodu zwiększonego stężenia troponin sercowych w surowicy) zaleca się stosowanie tikagreloru (dawka nasycająca 180 mg, dawka podtrzymująca 90 mg 2 × dz.), niezależnie od początkowej strategii leczenia; zalecenie to dotyczy także osób początkowo leczonych klopidogrelem (który powinno się odstawić w razie włączenia tikagreloru). [I/B]
6. Stosowanie prasugrelu (dawka nasycająca 60 mg, dawka podtrzymująca 10 mg/d) zaleca się u pacjentów dotychczas nieprzyjmujących inhibitora P2Y12 (zwłaszcza u chorych na cukrzycę), u których stan tętnic wieńcowych jest znany i których kieruje się do przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI), chyba że występuje duże ryzyko zagrażającego życiu krwawienia lub inne przeciwwskazania (wiek >75 lat, masa ciała <60 kg, przebyty incydent naczyniowo-mózgowy). [I/B]
7. Klopidogrel (dawka nasycająca 300 mg, dawka podtrzymująca 75 mg/d) zaleca się u pacjentów, którzy nie mogą otrzymywać tikagreloru lub prasugrelu. [I/A]
8. Podanie dawki nasycającej 600 mg klopidogrelu (lub dodatkowej dawki 300 mg przed PCI po uprzednim podaniu dawki nasycającej 300 mg) zaleca się u pacjentów zakwalifikowanych do leczenia inwazyjnego, u których nie można zastosować tikagreloru lub prasugrelu. [I/B]
9. U chorych poddawanych PCI i nieobciążonych zwiększonym ryzykiem krwawienia należy rozważyć większą dawkę podtrzymującą klopidogrelu (150 mg/d) przez pierwsze 7 dni. [IIa/B]
10. Nie zaleca się rutynowego zwiększania dawki podtrzymującej klopidogrelu na podstawie wyników badania czynności płytek krwi; postępowanie to można jednak rozważyć w wybranych przypadkach. [IIb/B]
11. W wybranych przypadkach stosowania klopidogrelu można rozważyć badanie genotypu (polimorfizmu pojedynczych nukleotydów dla genu ABCB1 i CYP2C19 warunkującego oporność na klopidogrel) i/lub badanie czynności płytek krwi. [IIb/B]
12. U chorych, którzy otrzymali inhibitor P2Y12 i wymagają dużej operacji (w tym pomostowania aortalno-wieńcowego [CABG]) w trybie niepilnym, należy rozważyć odroczenie operacji o co najmniej 5 dni po odstawieniu tikagreloru lub klopidogrelu i 7 dni po odstawieniu prasugrelu, jeśli jest to klinicznie wykonalne i pacjent nie jest obciążony dużym ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych. [IIa/C] (Początek działania klopidogrelu - 2-4 h, prasugrelu i tikagreloru - 30 min; czas działania odpowiednio 3-10 dni, 5-10 dni i 3-4 dni.)
13. Należy rozważyć włączenie tikagreloru lub klopidogrelu po CABG tak szybko, jak uzna się to za bezpieczne. [IIa/B]
14. Nie zaleca się łączenia ASA z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (wybiórczymi inhibitorami COX-2 lub niewybiórczymi NSLPZ). [III/C]

Zalecenia dotyczące stosowania blokerów receptora GP IIb/IIIa

1. Wybór skojarzenia doustnych leków przeciwpłytkowych, blokera receptora GP IIb/IIIa i leków przeciwkrzepliwych zależy od ryzyka zdarzeń niedokrwiennych i ryzyka krwawień. [I/C]
2. U chorych przyjmujących 2 leki przeciwpłytkowe zaleca się dodanie blokera receptora GP IIb/ IIIa w przypadku PCI dużego ryzyka (zwiększone stężenie troponin, widoczny zakrzep), jeśli ryzyko krwawienia jest małe. [I/B]
3. Zastosowanie eptifibatydu lub tirofibanu w skojarzeniu z ASA należy rozważyć przed angiografią u chorych obciążonych dużym ryzykiem, którzy nie otrzymali inhibitora P2Y12. [IIa/C]
4. U chorych obciążonych dużym ryzykiem można rozważyć zastosowanie przed wczesną angiografią eptifibatydu lub tirofibanu w skojarzeniu z 2 lekami przeciwpłytkowymi, jeśli utrzymuje się niedokrwienie mięśnia sercowego, a ryzyko krwawienia jest małe. [IIb/C]
5. Nie zaleca siÄ™:
1) rutynowego stosowania blokerów receptora GP IIb/IIIa przed angiografią w inwazyjnej strategii leczenia [III/A]
2) stosowania blokerów receptora GP IIb/IIIa u chorych otrzymujących 2 leki przeciwpłytkowe leczonych zachowawczo [III/A].

Zalecenia dotyczące stosowania leków przeciwkrzepliwych

1. Antykoagulację zaleca się, w skojarzeniu z leczeniem przeciwpłytkowym, u wszystkich chorych. [I/A]
2. Lek przeciwkrzepliwy należy wybierać, kierując się ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych i ryzykiem krwawienia oraz profilem skuteczności i bezpieczeństwa leku. [I/C]
3. Fondaparynuks (2,5 mg/dz. s.c.) zaleca się jako lek o najbardziej korzystnym profilu skuteczności i bezpieczeństwa w odniesieniu do efektu przeciwkrzepliwego. [I/A]
4. Jeśli chory otrzymał fondaparynuks, należy przed PCI podać pojedyncze wstrzyknięcie heparyny niefrakcjonowanej (HNF, 85 IU/kg dostosowane do czasu krzepnięcia po aktywacji [ACT] lub 60 IU/kg w przypadku równoczesnego zastosowania blokera receptora GP IIb/IIIa). [I/B]
5. Jeśli fonaparynuks nie jest dostępny, zaleca się zastosowanie enoksaparyny (1 mg/kg 2 × dz.). [I/B]
6. Jeśli fondaparynuks i enoksaparyna nie są dostępne, zaleca się zastosowanie HNF w dawce zapewniającej APTT 50-70 s lub innej heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz) w zalecanej dawce. [I/C]
7. Zastosowanie biwalirudyny z blokerem receptora GP IIb/IIIa zaleca się jako alternatywę dla HNF z blokerem receptora GP IIb/IIIa u chorych, zakwalifikowanych do pilnej lub wczesnej strategii inwazyjnej, szczególnie u tych obciążonych dużym ryzykiem krwawienia. [I/B]
8. U chorych leczonych wyłącznie zachowawczo leczenie przeciwkrzepliwe należy kontynuować do wypisu ze szpitala. [I/A]
9. Po zabiegu inwazyjnym należy rozważyć odstawienie leku przeciwkrzepliwego, chyba że istnieją inne wskazania do jego kontynuowania. [IIa/C]
10. Nie zaleca siÄ™ zamiany heparyn - HNF na HDCz i odwrotnie. [III/B]

Zalecenia dotyczÄ…ce inwazyjnej oceny i rewaskularyzacji

P. ryc. 1.

1. StrategiÄ™ inwazyjnÄ… (w ciÄ…gu 72 h od pierwszego kontaktu medycznego) zaleca siÄ™ u pacjentów z co najmniej 1 kryterium dużego ryzyka lub z nawracajÄ…cymi objawami [I/A]. Kryteria dużego ryzyka - główne: 1) odpowiedni wzrost lub spadek stężenia troponiny sercowej oraz 2) dynamiczne zmiany odcinka ST lub zaÅ‚amka T (z towarzyszÄ…cymi objawami klinicznymi lub bez); dodatkowe: 1) cukrzyca, 2) niewydolność nerek (eGFR <60 ml/min/1,73 m²), 3) upoÅ›ledzona czynność lewej komory (LVEF <40%), 4) wczesna dÅ‚awica pozawaÅ‚owa, 5) niedawno przebyta PCI, 6) przebyta CABG, 7) ryzyko poÅ›rednie lub duże w skali GRACE.
2. Pilną koronarografię (<2 h) zaleca się u chorych obciążonych bardzo dużym ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych (dławica oporna, towarzysząca niewydolność serca, zagrażające życiu arytmie komorowe lub niestabilność hemodynamiczna). [I/C]
3. Wczesną strategię inwazyjną (<24 h) zaleca się u chorych z wynikiem w skali GRACE >140 lub z .1 głównym kryterium dużego ryzyka. [I/A]
4. U pacjentów obciążonych małym ryzykiem, bez nawracających objawów, zaleca się udokumentowanie wyzwalanego niedokrwienia za pomocą badania nieinwazyjnego, zanim podejmie się decyzję o ocenie inwazyjnej. [I/A]
5. Wybór strategii rewaskularyzacji (PCI w zakresie zmiany odpowiedzialnej za dolegliwości lub PCI wielonaczyniowa, lub CABG) powinien się opierać na ocenie stanu klinicznego i ciężkości choroby, tzn. na lokalizacji i charakterystyce angiograficznej zmian (np. skala SYNTAX), zgodnie z lokalnym protokołem Zespołu Sercowego. [I/C]
6. Ponieważ nie ma obaw co do bezpieczeństwa stosowania stentów powlekanych, czyli uwalniających lek (DES) w ACS, decyzję o wszczepieniu DES należy podejmować indywidualnie na podstawie charakterystyki pacjenta, anatomii tętnic wieńcowych i ryzyka krwawienia. [I/A]
7. Nie zaleca siÄ™:
1) PCI w zakresie zmian nieistotnych [III/C]
2) rutynowej oceny inwazyjnej pacjentów obciążonych małym ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych [III/A].

Zalecenia dotyczące postępowania u pacjentów w podeszłym wieku

1. Ze względu na często nietypowy obraz kliniczny ACS u pacjentów w podeszłym wieku (>75 lat) powinno się u nich prowadzić diagnostykę w kierunku NSTE-ACS już przy słabszym podejrzeniu niż u osób młodszych. [I/C]
2. Decyzje dotyczące sposobu leczenia pacjentów w wieku >75 lat powinno się podejmować w kontekście przewidywanego czasu przeżycia, chorób współistniejących, jakości życia oraz życzeń i preferencji pacjenta. [I/C]
3. Wybór leków przeciwzakrzepowych i ich dawkowanie należy dopasować u pacjentów w podeszłym wieku tak, aby uniknąć wystąpienia skutków niepożądanych. [I/C]
4. U pacjentów w podeszłym wieku powinno się rozważać wczesną strategię inwazyjną (z opcją możliwej rewaskularyzacji) po wnikliwym rozważeniu ryzyka i korzyści. [IIa/B]

Zalecenia dotyczące postępowania u obu płci

Diagnostyka i leczenie NSTE-ACS u kobiet i mężczyzn powinny być podobne. [I/B]

Zalecenia dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę

1. U wszystkich pacjentów z NSTE-ACS powinno się wykonać badanie przesiewowe w kierunku cukrzycy. U pacjentów z rozpoznaną cukrzycą lub z hiperglikemią przy przyjęciu należy często monitorować stężenie glukozy we krwi. [I/C]
2. Lecząc zwiększone stężenie glukozy we krwi, powinno się unikać zarówno nadmiernej hiperglikemii (10-11 mmol/l [>180-200 mg/dl]), jak i hipoglikemii (<5 mmol/l [<90 mg/dl]). [I/B]
3. Leczenie przeciwzakrzepowe jest wskazane tak samo jak u chorych bez cukrzycy. [I/C]
4. Po podaniu środka cieniującego należy ściśle monitorować czynność nerek. [I/C]
5. Zaleca siÄ™ wczesnÄ… strategiÄ™ inwazyjnÄ…. [I/A]
6. Zaleca się wszczepianie DES w celu zmniejszenia częstości ponownych rewaskularyzacji. [I/A]
7. U chorych na cukrzycę ze zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej i/lub z zaawansowaną chorobą wielonaczyniową powinno się preferować CABG, a nie PCI. [I/B]

Zalecenia dotyczące postępowania u chorych na przewlekłą chorobę nerek

1. U chorych z NSTE-ACS należy ocenić czynność nerek na podstawie klirensu kreatyniny lub eGFR, szczególnie u osób w podeszłym wieku, u kobiet i u pacjentów o małej masie ciała, ponieważ niemal prawidłowe stężenie kreatyniny w surowicy może się wiązać z mniejszą niż spodziewana wartością klirensu kreatyniny i eGFR. [I/C]
2. Pacjenci z NSTE-ACS i z przewlekłą chorobą nerek (PChN) powinni otrzymać takie samo leczenie przeciwzakrzepowe jak pacjenci bez PChN, z odpowiednim dostosowaniem dawki w zależności od stopnia niewydolności nerek. [I/B]
3. W zależności od stopnia niewydolności nerek wskazana jest modyfikacja dawki lub zastąpienie fondaparynuksu, enoksaparyny, biwalirudyny przez HNF, jak również dostosowanie dawki blokera receptora GP IIb/IIIa. [I/B]
4. Gdy klirens kreatyniny wnosi <30 ml/min lub eGFR <30 ml/min/1,73m2, zaleca się wlew HNF w dawce dostosowywanej do APTT, zamiast stosowania większości leków przeciwkrzepliwych (dla fondaparynuksu granica ta wynosi <20 ml/min). [I/C]
5. U pacjentów z NSTE-ACS i PChN zakwalifikowanych do strategii inwazyjnej zaleca się odpowiednie nawodnienie oraz zastosowanie środka cieniującego nisko- lub izoosmolarnego w małej objętości (<4 ml/kg). [I/B]
6. U chorych na PChN kwalifikujących się do rewaskularyzacji wieńcowej zaleca się CABG lub PCI, po rozważeniu ryzyka i korzyści w odniesieniu do stopnia niewydolności nerek. [I/B]
7. Stosowanie leków przeciwzakrzepowych u chorych z PChN:
1) klopidogrel - nie ma danych
2) prasugrel - nie ma potrzeby modyfikowania dawki, także u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek
3) tikagrelor - nie ma potrzeby zmniejszania dawki; nie ma danych na temat stosowania u chorych dializowanych
4) enoksaparyna - zmniejszenie dawki do 1 mg/kg 1 × dz. u chorych z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min); należy rozważyć monitorowanie aktywności anty-Xa
5) fondaparynuks - przeciwwskazany w ciężkiej niewydolności nerek (klirens kreatyniny <20 ml/min); lek z wyboru u pacjentów z umiarkowanie upośledzoną czynnością nerek (klirens kreatyniny 30-60 ml/min)
6) biwalirudyna - chorzy z umiarkowanym upośledzeniem czynności nerek (30-59 ml/min) powinni otrzymać wlew 1,75 mg/kg/h. Jeśli klirens kreatyniny wynosi <30 ml/min, należy rozważyć zmniejszenie szybkości wlewu do 1 mg/kg/h. Nie jest potrzebne zmniejszanie dawki początkowego wstrzyknięcia. U chorych poddawanych hemodializie szybkość wlewu należy zmniejszyć do 0,25 mg/kg/h.
7) abciksymab - nie ma szczególnych zaleceń dotyczących stosowania abciksymabu lub modyfikowania jego dawki w przypadku niewydolności nerek. Konieczna jest dokładna ocena ryzyka krwawień, zanim zastosuje się lek u chorego z niewydolnością nerek.
8) eptifibatyd - u chorych z klirensem kreatyniny <50 ml/min należy zmniejszyć dawkę wlewu do 1 µg/kg/min. Dawka nasycająca (początkowego wstrzyknięcia) pozostaje niezmieniona i wynosi 180 µg/kg. Eptifibatyd jest przeciwwskazany u chorych z klirensem kreatyniny <30 ml/min.
9) tirofiban - u chorych z niewydolnością nerek konieczna jest modyfikacja dawki: 50% dawki nasycającej i wlewu, jeśli klirens kreatyniny wynosi <30 ml/min.

Zalecenia dotyczące postępowania u chorych z niewydolnością serca

1. U chorych z NSTE-ACS i z dysfunkcją lewej komory (z objawami przedmiotowymi niewydolności serca lub bez takich objawów) zaleca się:
1) stosowanie β-blokerów i inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI) lub ARB w odpowiednich dawkach [I/A]
2) stosowanie antagonistów aldosteronu, preferencyjnie eplerenonu [I/A]
3) rewaskularyzację wieńcową, jeśli jest technicznie możliwa [I/A].
2. U chorych z NSTE-ACS i z ciężką dysfunkcją lewej komory otrzymujących optymalne leczenie farmakologiczne należy rozważyć po upływie miesiąca od ACS wszczepienie urządzenia resynchronizującego i/lub kardiowertera-defibrylatora, jeśli istnieją wskazania. [IIa/B]

Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku niedokrwistości

1. Wyjściowo małe stężenie hemoglobiny jest niezależnym markerem ryzyka zdarzeń niedokrwiennych i krwawień, dlatego zaleca się pomiar stężenia hemoglobiny w ramach oceny ryzyka. [I/B]
2. Przetoczenia krwi zaleca się wyłącznie w przypadku zaburzeń hemodynamicznych lub gdy hematokryt wynosi <25% bądź stężenie hemoglobiny <7 g/dl. [I/B]

Zalecenia dotyczące postępowania w przypadku powikłań krwotocznych

1. Zaleca się ocenę indywidualnego ryzyka krwawienia na podstawie wyjściowej charakterystyki (za pomocą skali ryzyka) oraz rodzaju i czasu trwania farmakoterapii. [I/C]
2. U chorych obciążonych dużym ryzykiem krwawienia wskazane jest stosowanie leków i zabiegów (dostęp naczyniowy) związanych z mniejszym ryzykiem krwawienia. [I/B]
3. W razie poważnego krwawienia wskazane jest przerwanie stosowania i/lub zniesienie działania zarówno leków przeciwkrzepliwych, jak i przeciwpłytkowych, chyba że krwawienie zostanie opanowane za pomocą środków hemostatycznych. [I/C]
4. U chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem krwawienia do przewodu pokarmowego zaleca się stosowanie z lekami przeciwzakrzepowymi inhibitora pompy protonowej. [I/B]
5. Mniejsze krwawienia najlepiej opanowywać bez przerywania leczenia przeciwzakrzepowego. [I/C]
6. W zależności od rodzaju leku i ciężkości krwawienia zaleca się przerwanie stosowania leków przeciwpłytkowych i zniesienie ich działania poprzez przetoczenie preparatu krwinek płytkowych. [I/C]
7. Przetoczenia krwi mogą mieć niekorzystny wpływ na wyniki leczenia, dlatego są wskazane tylko po indywidualnej ocenie stanu chorego - należy się wstrzymać z przetoczeniami u chorych stabilnych hemodynamicznie, z hematokrytem >25% i stężeniem hemoglobiny >7 g/dl. [I/B]
8. Nie zaleca się stosowania erytropoetyny w leczeniu niedokrwistości lub utraty krwi. [III/A]

Zalecenia dotyczące postępowania w razie małopłytkowości

1. W przypadku istotnej małopłytkowości (<100 000/µl lub zmniejszenie liczby płytek o >50% w porównaniu z liczbą wyjściową) występującej w trakcie leczenia wskazane jest niezwłoczne odstawienie blokera receptora GP IIb/IIIa i/lub heparyny (HNF, HDCz). [I/C]
2. W przypadku krwawienia i ciężkiej małopłytkowości (<10 000/µl) wywołanej przez bloker receptora GP IIb/IIIa wskazane jest przetoczenie preparatu krwinek płytkowych (z suplementacją fibrynogenu lub bez niej) i świeżo mrożonego osocza lub krioprecypitatu. [I/C]
3. Przerwanie leczenia heparyną (HNF, HDCz) jest wskazane w przypadku udokumentowanej lub podejrzewanej małopłytkowości wywołanej przez heparynę (HIT), a w razie powikłań zakrzepowych heparynę należy zastąpić bezpośrednim inhibitorem trombiny. [I/C]
4. W celu zapobiegania wystąpieniu HIT zaleca się stosowanie leków przeciwkrzepliwych o małym ryzyku spowodowania HIT lub pozbawionych takiego ryzyka (fondaparynuks lub biwalirudyna) lub stosowanie heparyny (HNF, HDCz) przez krótki czas, jeśli te leki zostały wybrane do leczenia przeciwkrzepliwego. [I/C]

Zalecenia dotyczące farmakoterapii we wtórnej prewencji (p. oddzielne zalecenia dotyczące leczenia przeciwzakrzepowego)

1. U wszystkich chorych z upośledzoną czynnością skurczową lewej komory (LVEF =<40%) zaleca się stosowanie β-blokerów. [I/A]
2. U wszystkich chorych z LVEF =<40% oraz u chorych z niewydolnością serca, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym lub PChN wskazane jest zastosowanie ACEI w ciągu 24 godzin, chyba że istnieją przeciwwskazania. [I/A]
3. ACEI są wskazane u wszystkich pozostałych chorych w celu zapobiegania nawrotom zdarzeń niedokrwiennych; należy preferować leki i dawki o udowodnionej skuteczności. [I/B]
4. Stosowanie antagonistów receptora angiotensynowego zaleca się u chorych nietolerujących ACEI, przy czym należy preferować leki i dawki o udowodnionej skuteczności. [I/B]
5. U chorych po zawale serca już otrzymujących ACEI i β-bloker, u których LVEF wynosi =<35% i występuje cukrzyca lub niewydolność serca, bez istotnej dysfunkcji nerek (stężenie kreatyniny w surowicy >221 µmol/l [>2,5 mg/dl] u mężczyzn i >177 µmol/l [>2,0 mg/dl] u kobiet) lub hiperkaliemii - zaleca się blokadę aldosteronu za pomocą eplerenonu. [I/A]
6. Zaleca się włączenie statyny wcześnie po przyjęciu do szpitala i dążenie do osiągnięcia docelowego stężenia cholesterolu LDL <1,8 mmol/l (<70 mg/dl). [I/B]

KOMENTARZ

prof. dr hab. med. Andrzej Budaj
Klinika Kardiologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie

Skróty: ACS - ostry zespół wieńcowy, angio-TK - angiografia metodą tomografii komputerowej, CABG - pomostowanie aortalno-wieńcowe, hsTn - test o dużej czułości do oznaczania troponin, NSTE-ACS - ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST, Tn - troponiny sercowe

Wytyczne dotyczÄ…ce postÄ™powania w ostrych zespoÅ‚ach wieÅ„cowych bez przetrwaÅ‚ego uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS) zostaÅ‚y ogÅ‚oszone na ostatnim Kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) w Paryżu i udostÄ™pnione w wersji elektronicznej w "European Heart Journal".¹

Co nowego pojawiło się w tych wytycznych w porównaniu z poprzednimi z 2007 roku?

W zakresie diagnostyki ACS zaleca siÄ™ stosowanie testów o dużej czuÅ‚oÅ›ci do oznaczania troponin (hsTn). Testy te majÄ… 10-100 razy niższÄ… granicÄ™ wykrycia uwolnienia troponiny i speÅ‚niajÄ… analityczne kryteria sformuÅ‚owane w uniwersalnej definicji zawaÅ‚u serca.² DziÄ™ki temu możliwe jest wczeÅ›niejsze i czÄ™stsze wykrycie zawaÅ‚u serca, a wiÄ™c odróżnienie zawaÅ‚u serca bez uniesienia ST od niestabilnej dÅ‚awicy piersiowej. ZwiÄ™kszenie stężenia Tn oznaczonego standardowymi metodami pojawia siÄ™ po upÅ‚ywie 4-6 godzin od wystÄ…pienia objawów niedokrwienia serca, natomiast hsTn umożliwiajÄ… wykrycie uszkodzenia serca już po 2-3 godzinach. Pozwala to na wczeÅ›niejsze podejmowanie decyzji terapeutycznych w NSTE-ACS. Stężenie troponin oznaczonych testem o dużej czuÅ‚oÅ›ci może być zwiÄ™kszone także w stabilnej chorobie wieÅ„cowej, a nawet u osób zdrowych. Może to sprawiać trudnoÅ›ci interpretacyjne; decydujÄ…ca jest dynamika zmian stężenia hsTn.

Nowe wytyczne jednoznacznie wskazują echokardiografię jako najważniejszą obrazową technikę diagnostyczną ze względu na szybką i szeroką dostępność. Echokardiografia powinna być stale dostępna w izbach przyjęć oraz na oddziałach ratunkowych i oddziałach intensywnej opieki kardiologicznej. Zaleca się wykonywanie tego badania u wszystkich chorych z ACS.
Możliwość oceny stanu hemodynamicznego, zaburzeń kurczliwości związanych z niedokrwieniem, powikłań zawału serca, a także możliwość różnicowania innych chorób zagwarantowały tej metodzie diagnostycznej wysoką pozycję w diagnozowaniu i ocenie ryzyka w ACS [zalecenie klasy I/C].

Nowością wytycznych jest wskazanie na rolę angiografii metodą tomografii komputerowej (angio-TK) w wykluczaniu ACS i innych przyczyn bólu w klatce piersiowej. Zalecenie stosowania angio-TK jako alternatywy dla inwazyjnej angiografii przy małym lub pośrednim prawdopodobieństwie choroby wieńcowej i przy niejednoznacznych wynikach oznaczenia Tn i zapisu EKG uzyskało klasę IIa/B.
Najwyższą klasę zalecenia [I/A] u chorych z nawracającym bólem w klatce piersiowej, prawidłowym EKG, ujemnymi wynikami oznaczenia Tn i niską punktową oceną ryzyka uzyskało wykonanie nieinwazyjnego testu obciążeniowego w celu wywołania niedokrwienia mięśnia sercowego przed podjęciem decyzji o strategii inwazyjnej. W zakresie oceny ryzyka nowością wytycznych, będącą konsekwencją stosowania hsTn, jest protokół szybkiego wykluczenia ACS. U chorych z bólem w klatce piersiowej trwającym krócej niż 6 godzin i z prawidłowym wynikiem pierwszego oznaczenia hsTn zaleca się powtórzenie oznaczenia hsTn po 3 godzinach. Jeśli hsTn jest nadal w normie, ból w klatce piersiowej ustąpił, ocena ryzyka w skali GRACE (GRACE Risk Score) wynosi <140 i wykluczono inną istotną przyczynę bólu - pacjenta można wypisać lub odesłać z izby przyjęć z planem wykonania testu obciążeniowego.

Najnowsze wytyczne, podobnie jak poprzednie, zalecajÄ… posÅ‚ugiwanie siÄ™ skalÄ… GRACE w celu oceny ryzyka i wskazaÅ„ do leczenia inwazyjnego [I/B]. NowoÅ›ciÄ… jest wprowadzenie punktowej oceny ryzyka powikÅ‚aÅ„ krwotocznych (CRUSADE Bleeding Risk Score) [I/B].³ Zamieszczono nomogram pozwalajÄ…cy obliczyć ryzyko wystÄ…pienia wewnÄ…trzszpitalnego poważnego powikÅ‚ania krwotocznego. Ten system punktowy zostaÅ‚ opracowany na podstawie amerykaÅ„skiego rejestru CRUSADE liczÄ…cego ponad 71 000 chorych z NSTE-ACS. Model ma wzglÄ™dnie dobrÄ… zdolność przewidywania krwawienia. UzyskaÅ‚ walidacjÄ™ wewnÄ™trznÄ…, natomiast nie przedstawiono dotychczas jego walidacji w zewnÄ™trznej niezależnej populacji. W rejestrze nie ma danych dotyczÄ…cych stężenia hemoglobiny i krwawieÅ„ w wywiadzie. Wykluczeni zostali także chorzy z niestabilnÄ… dÅ‚awicÄ… piersiowÄ…, chorzy po pomostowaniu aortalno-wieÅ„cowym (CABG), chorzy zmarli w ciÄ…gu 48 godzin i chorzy leczeni warfarynÄ…. Wiek nie zostaÅ‚ ujÄ™ty wÅ›ród czynników ryzyka krwawienia, natomiast znalazÅ‚ siÄ™ w obliczeniu klirensu kreatyniny. Mimo tych ograniczeÅ„ autorzy wytycznych zdecydowali siÄ™ zaproponować skalÄ™ CRUSADE do stosowania w praktyce. W tekÅ›cie wytycznych wspomniany jest także system punktowy oceny ryzyka krwawienia oparty na populacjach badaÅ„ ACUITY i HORIZONS-AMI.⁴ Oba systemy zostaÅ‚y opracowane w populacjach, w których wiÄ™kszość lub wszystkie zabiegi naczyniowe zostaÅ‚y wykonane z dojÅ›cia udowego. Zastosowanie ich u chorych poddanych zabiegom z zalecanego w wytycznych dojÅ›cia promieniowego może obniżyć ich wartość predykcyjnÄ…. Wprowadzenie do wytycznych punktowych systemów oceny ryzyka krwawienia potwierdza kliniczne znaczenie tego powikÅ‚ania.

W zakresie leczenia zaleca siÄ™ stosowanie 2 nowych leków przeciwpÅ‚ytkowych: prasugrelu i tikagreloru [I/B]. Stosowanie klopidogrelu zaleca siÄ™ wtedy, gdy te nowe leki nie sÄ… dostÄ™pne [I/A]. Wskazania i sposób stosowania tych leków ustalono na podstawie protokołów i wyników badaÅ„. Prasugrel, zgodnie z badaniem TRITON TIMI-38, zaleca siÄ™ u chorych, którzy nie przyjmowali wczeÅ›niej klopidogrelu ani innego inhibitora receptora pÅ‚ytkowego P2Y12 (szczególnie u chorych na cukrzycÄ™), u których anatomia naczyÅ„ wieÅ„cowych jest znana i ma być wykonana PCI, pod warunkiem że nie ma dużego ryzyka krwawieÅ„ zagrażajÄ…cych życiu ani innych przeciwwskazaÅ„.⁵ Tikagrelor, na podstawie badania PLATO, zaleca siÄ™ u wszystkich chorych z NSTE-ACS z umiarkowanym lub dużym ryzykiem powikÅ‚aÅ„ niedokrwiennych, bez wzglÄ™du na strategiÄ™ leczenia (inwazyjna lub zachowawcza), także u tych którzy wczeÅ›niej otrzymali klopidogrel.⁶ Leczenie dwoma lekami przeciwpÅ‚ytkowymi należy prowadzić przez 12 miesiÄ™cy i, jeÅ›li nie ma koniecznoÅ›ci, nie powinno siÄ™ przerywać stosowania inhibitora P2Y12 na dÅ‚uższy czas [I/C]. Nie zaleca siÄ™ rutynowego wykonywania badaÅ„ genetycznych i oceny funkcji pÅ‚ytek u chorych otrzymujÄ…cych klopidogrel, ale u wybranych chorych te badania mogÄ… być przydatne [IIb/B]. W wytycznych wprowadzono nowe przedziaÅ‚y czasowe dla leczenie inwazyjnego. Koronarografia ze wskazaÅ„ nagÅ‚ych powinna być wykonana w ciÄ…gu 2 godzin u chorych obciążonych bardzo dużym ryzykiem powikÅ‚aÅ„ niedokrwiennych [I/C]. Wczesna strategia inwazyjna polega na wykonaniu koronarografii w ciÄ…gu 24 godzin i należy objąć niÄ… chorych z GRACE Risk Score >140 i co najmniej jednym czynnikiem dużego ryzyka [I/A]. StrategiÄ™ inwazyjnÄ… należy zrealizować w ciÄ…gu 72 godzin u chorych z co najmniej jednym czynnikiem dużego ryzyka lub w razie nawracajÄ…cych objawów [I/A]. ZnalazÅ‚ wiÄ™c zastosowanie wniosek z badania TIMACS, że im wiÄ™ksze ryzyko powikÅ‚aÅ„ niedokrwiennych w NSTE-ACS, tym wczeÅ›niej należy zastosować leczenie inwazyjne.⁷

W wytycznych zwraca siÄ™ także uwagÄ™ na to, że bardzo ważne jest skuteczne wprowadzenie wytycznych i stosowanie ich w praktyce. Udowodniono, że przestrzeganie wytycznych koreluje z poprawÄ… rokowania, z obniżeniem Å›miertelnoÅ›ci wÅ‚Ä…cznie.⁸ Zaleca siÄ™ prowadzenie narodowych i regionalnych programów systematycznej oceny jakoÅ›ci postÄ™powania medycznego i dostarczanie informacji do poszczególnych szpitali i placówek [I/C]. Jak nowe wytyczne dotyczÄ…ce NSTE-ACS mogÄ… funkcjonować w polskich warunkach?

Polskojęzyczna pełna wersja wytycznych będzie wkrótce dostępna w suplemencie "Kardiologii Polskiej" i na stronie internetowej PTK. Podsumowanie wytycznych zamieszczone w bieżącym numerze "Medycyny Praktycznej" powinno ułatwić przyswojenie zaleceń. Planowane są konferencje i sympozja, w czasie których wytyczne będą przedstawiane. W krótkim czasie nowe zalecenia powinny zostać szeroko rozpropagowane. W zakresie diagnostyki testy hsTn są dostępne w wielu szpitalach w Polsce. Wykorzystanie możliwości szybszego rozpoznania lub wykluczenia ACS jest warte powszechnego wprowadzenia. Pozwala bowiem na wcześniejszą kwalifikację do leczenia inwazyjnego i na lepsze wykorzystanie wielkiego potencjału pracowni hemodynamicznych w Polsce. Echokardiografia jest szeroko dostępna, jednak w praktyce zbyt rzadko stosowana w ramach dyżuru na oddziałach intensywnej opieki kardiologicznej. Zwłaszcza dostępność wysoko wykwalifikowanych echokardiografistów jest ograniczona. W ramach poprawy standardów funkcjonowania intensywnej opieki kardiologicznej warto to poprawić. Posługiwanie się angio-TK do wykluczenia ACS u chorych obciążonych małym ryzykiem jest możliwe w Polsce jedynie w pojedynczych ośrodkach, dlatego to nowe zalecenie będzie zapewne wprowadzane powoli. Szeroka dostępność inwazyjnej koronarografii powoduje dysproporcje w możliwościach wykonania badań nieinwazyjnych, zwłaszcza obrazowych testów obciążeniowych. W wytycznych postuluje się używanie skal GRACE i CRUSADE. Warto byłoby sprawdzić w przyszłości w warunkach rejestru ACS, czy i z jakim skutkiem te narzędzia oceny ryzyka są stosowane.

Nowe leki przeciwpÅ‚ytkowe, prasugrel i tikagrelor, sÄ… w Polsce dostÄ™pne. Opublikowano wÅ‚aÅ›nie stanowisko polskich ekspertów dotyczÄ…ce ich stosowania w STEMI.⁹ Brak refundacji tych drogich leków praktycznie uniemożliwia ich szersze stosowanie. Udokumentowane w badaniach klinicznych korzyÅ›ci z ich stosowania, ze zmniejszeniem czÄ™stoÅ›ci zgonów wÅ‚Ä…cznie, powinny być wystarczajÄ…cym argumentem dla decydentów prowadzÄ…cym do szybkiego przyznania refundacji.
Ponad 120 pracowni hemodynamicznych w Polsce plasuje nas na jednym z pierwszych miejsc w Europie w zakresie dostępności do inwazyjnego leczenie ACS. Dotyczy to przede wszystkim STEMI, natomiast częstość zabiegów w NSTE-ACS, a także czas ich wykonywania, są wciąż nieoptymalne. Wydaje się, że w tym zakresie istnieje możliwość zmian prowadzących do poprawy rokowania w NSTE-ACS.

Ocena jakości postępowania medycznego w Polsce może budzić wiele zastrzeżeń. Cennym zbiorem informacji jest Rejestr ACS-PL. Brak informacji zwrotnych dla ośrodków kardiologicznych oraz objęcie rejestrem nie wszystkich szpitali stanowi istotne ograniczenie. Dziwić może brak zainteresowania rejestrem i mało merytoryczne prowadzenie oceny jakości postępowania przez Narodowy Fundusz Zdrowia.