PROTOKÓŁ sprawdzenia stanu technicznego i badania instalacji piorunochronnej
Podstawa prawna
ZAKRES SPRAWDZENIA I BADANIA OBEJMUJE
sprawdzenie wykonania zaleceń z poprzedniego sprawdzenia stanu technicznego i badania instalacji piorunochronnej, sprawdzenie stanu technicznego instalacji piorunochronnej, 3) badanie instalacji piorunochronnej.
Data kontroli
OSOBA PRZEPROWADZAJĄCA KONTROLĘ
Imię i nazwisko
Nr uprawnień budowlanych lub świadectwa kwalifikacji
Telefon kontaktowy
INFORMACJE OGÓLNE O BUDYNKU
Rodzaj budynku
Adres budynku
Właściciel lub zarządca
Rodzaj konstrukcji (zakreślić właściwy kwadrat)
Opis techniczny instalacji
Sprawdzenie dokumentacji technicznej instalacji (zakreślić właściwy kwadrat) jest brak Uwagi ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
PRZED ROZPOCZĘCIEM KONTROLI ZAPOZNANO SIĘ Z
protokołem poprzedniego sprawdzenia stanu technicznego i badania instalacji piorunochronnej
Data
z protokołami odbioru robót remontowych instalacji piorunochronnej, wykonanych w budynku w okresie od poprzedniego sprawdzenia i badania
Data
ze zgłoszeniami użytkowników lokali dotyczącymi usterek, wad, uszkodzeń lub zniszczeń instalacji piorunochronnej Imię i nazwisko zgłaszającego Treść zgłoszenia ZAKRES NIE WYKONANYCH ROBÓT REMONTOWYCH ZALECONYCH DO REALIZACJI W PROTOKÓLE Z POPRZEDNIEGO SPRAWDZENIA I BADANIA INSTALACJI Data protokołu Nie wykonane roboty remontowe
PRZEPROWADZONO OGLĘDZINY W CELU STWIERDZENIA, ŻE
urządzenie znajduje się w dobrym stanie
nie ma obluźnionych połączeń i przypadkowych przerw w przewodach i złączach urządzenia
żadna część urządzenia nie została osłabiona przez korozję, zwłaszcza na poziomie ziemi
wszystkie połączenia z uziomem są nie naruszone
wszystkie przewody i elementy urządzenia są przytwierdzone do powierzchni montażowych i wszystkie elementy, które zapewniają ochronę mechaniczną, są nie naruszone
nie było żadnych uzupełnień lub zmian chronionego obiektu, które wymagałyby dodatkowej ochrony
nie ma żadnych znaków uszkodzenia LPS i urządzeń ograniczających przepięcia (SPD) lub chroniących je bezpieczników
zostały prawidłowo wykonane połączenia wyrównawcze w nowych instalacjach lub w uzupełnieniach, jakich dokonano we wnętrzu obiektu od czasu ostatniego sprawdzania i że zostały przeprowadzone próby ciągłości
istnieją i są nie tknięte połączenia i przewody wyrównawcze wewnątrz obiektu
utrzymane są bezpieczne odstępy
zostały sprawdzone i poddane próbom złącza i przewody wyrównawcze, urządzenia ekranujące, trasy kabli i urządzenia ograniczające przepięcia
USTALENIA PO SPRAWDZENIU STANU TECHNICZNEGO INSTALACJI OBEJMUJĄCE
Ogólny stanu przewodów i innych elementów zwodów
__________________________________________________________________________________
Ogólny poziom korozji i stan ochrony przed korozją
_________________________________________________________________________________
Pewność mocowania przewodów i elementów LPS
__________________________________________________________________________________
Badanie ochrony zewnętrznej
__________________________________________________________________________________
Sprawdzenie wymiarów
__________________________________________________________________________________
Stan sprawności połączeń
__________________________________________________________________________________
Sprawdzenie stanu uziomów po odkopaniu
__________________________________________________________________________________
Pomiary rezystancji uziemienia układu uziomów
__________________________________________________________________________________
Badanie ochrony wewnętrznej
___________________________________________________________________________________
Oględziny elementów ochrony wewnętrznej
__________________________________________________________________________________
Sprawdzenie stanu technicznego urządzeń ochrony przeciwprzepięciowej (ograniczników przepięć)
__________________________________________________________________________________________
Sprawdzenie ciągłości połączeń części nadziemnej
__________________________________________________________________________________
Sprawdzenie odstępów izolacyjnych
__________________________________________________________________________________
Sprawdzenie stanu technicznego bezpieczników ogniowych
________________________________________________________________________________________
Wyniki badań instalacji piorunochronnej (zakreślić właściwy kwadrat)
pozytywne negatywne w części negatywne Uwagi ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________
Stwierdzone uszkodzenia oraz braki, które mogłyby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia ludzi, bezpieczeństwa mienia, wymagające usunięcia w czasie lub bezpośrednio po przeprowadzeniu sprawdzenia
___________________________________________________________________________________
W celu usunięcia ww. nieprawidłowości należy bezzwłocznie wykonać ______________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Jako właściciel - zarządca - użytkownik obiektu budowlanego * potwierdzam obowiązek usunięcia ww. stwierdzonych uszkodzeń lub uzupełnienia braków bezpośrednio po przeprowadzonej kontroli. ________________________ ___________________________________ (data) (podpis) W związku ze stwierdzeniem uszkodzeń lub braków, które mogłyby spowodować lub powodują ww. zagrożenia, protokół niniejszy zostanie bezzwłocznie przekazany do Powiatowego (Wojewódzkiego) Inspektora Nadzoru Budowlanego w ________________________ .
ZAKRES ROBÓT REMONTOWYCH I KOLEJNOŚĆ ICH WYKONANIA
KLASYFIKACJA STANU TECHNICZNEGO ORAZ OKREŚLENIE STOPNIA ZUŻYCIA INSTALACJI PIORUNOCHRONNEJ
__________________________________________________________________________________________
Kryteria ogólne oceny i klasyfikacji stanu zużycia technicznego instalacji elektrycznej - zadawalający – zużycie 0-10 %, - średni – 11-15%, - zły – zużycie 16-20 %, - awaryjny – zużycie ponad 20 %
OKREŚLENIE STANU TECHNICZNEGO
instalacja piorunochronna znajduje się w należytym stanie technicznym, zapewniającym jej sprawność techniczną i dalsze, bezpieczne użytkowanie, instalacja piorunochronna znajduje się w należytym stanie technicznym, jednakże zapewnienie ich pełnej sprawności technicznej wymaga wykonania bieżącej konserwacji, naprawy bieżącej lub naprawy głównej, instalacja piorunochronna znajduje się w stanie technicznym, mogącym zagrażać życiu lub zdrowiu, bezpieczeństwu mienia – należy bezzwłocznie usunąć stwierdzone nieprawidłowości, instalacja piorunochronna znajduje się w nieodpowiednim stanie technicznym i bezpośrednio zagrażają życiu lub zdrowiu, bezpieczeństwu mienia – należy zakazać jej użytkowania w całości lub w części, a następnie usunąć nieprawidłowości * * niepotrzebne wykreślić lub usunąć
METODY I ŚRODKI UŻYTKOWANIA ELEMENTÓW INSTALACJI NARAŻONYCH NA SZKODLIWE DZIAŁANIE WPŁYWÓW ATMOSFERYCZNYCH I NISZCZĄCE DZIAŁANIE INNYCH CZYNNIKÓW
_________________________________________________________________________________
DOKUMENTACJA FOTOGRANICZNA WYKONANA PODCZAS KONTROLI (elementy instalacji elektrycznej, posiadające usterki lub wady, przewidzianej do remontu)
fot. nr 1
Oświadczam, iż ustalenia zawarte w protokóle są zgodne ze stanem faktycznym: _____________________________________ (czytelny podpis osoby przeprowadzającej kontrolę)

Potwierdzam odbiór protokółu:

_________________________, dnia ___________________ _____________________________
(czytelny podpis właściciela lub zarządcy)