Pobudzenie i niepokój u pacjenta w starszym wieku

10.03.2014

prof. dr hab. n. med. Jerzy Leszek

Katedra i Klinika Psychiatrii

Uniwersytetu Medycznego im „Piastów Śląskich” we Wrocławiu

Pobudzenie jest fizjologiczną i psychiczną reakcją organizmu, wiążącą się ze zwiększonym napędem psychoruchowym, napięciem emocjonalnym i ograniczeniem kontroli impulsów lub jej brakiem. Może prowadzić do zachowań agresywnych i aktów przemocy.

Agresja stanowi formę zachowania, w której niezadowolenie czy gniew pacjent kieruje przeciwko sobie (autoagresja) albo na inne osoby (agresja słowna lub fizyczna) lub przedmioty z otoczenia.

Z pacjentem pobudzonym – w różnych przedziałach wiekowych – lekarz styka się w każdej jednostce opieki zdrowotnej, dlatego poznanie zasad postępowania w takich przypadkach jest bardzo istotne.

Etiologia pobudzenia i niepokoju u osób w starszym wieku jest wieloaspektowa, obejmuje zarówno zaburzenia w sferze psychicznej, jak i dysfunkcje somatyczne.

Zazwyczaj do przyczyn psychicznych zalicza się: zaburzenia psychotyczne (ostre lub przemijające), takie jak późna schizofrenia, zaburzenia schizoafektywne, zespoły urojeniowe; zaburzenia nastroju przebiegające z lękiem i dysfunkcje osobowości uwarunkowane zmianami organicznymi w ośrodkowym układzie nerwowym (oun).

Osobną grupę pacjentów w starszym wieku stanowią osoby ze zmianami otępiennymi w oun, np. w przebiegu choroby Alzheimera, otępienia naczyniowego, choroby Parkinsona czy też guzów mózgu, stwardnienia rozsianego, tocznia trzewnego, udaru mózgu czy po urazach głowy. Zaburzenia zachowania w postaci behawioralnych i psychologicznych objawów otępienia występują praktycznie u wszystkich chorych z otępieniem, szczególnie w przypadku długiego przebiegu demencji. Utrudniają one codzienne funkcjonowanie zarówno chorych, jak i ich opiekunów, istotnie wpływają na pogorszenie jakości ich życia i przyśpieszają konieczność objęcia ich opieką instytucjonalną.

U osób w starszym wieku obserwuje się dużą łatwość reagowania zaburzeniami świadomości, a zwłaszcza stanami majaczeniowymi w wielu chorobach, np. w miażdżycy uogólnionej z zajęciem naczyń mózgowych , hipoksji, kwasicy, niedoborach witamin, zaburzeniach wodno-elektrolitowych, dysfunkcjach metabolicznych (np. hipoglikemii ), endokrynologicznych, stanach gorączkowych czy infekcjach bakteryjnych (np. dróg moczowych, zapalenia płuc). Indukowaniu stanów niepokoju, pobudzenia, a nawet agresji sprzyja również częsta w starszym wieku wielolekowość i polipragmazja, a nawet obecność zmian skórnych (np. czyrakowatość skóry). Agresja najczęściej występuje u pacjentów doświadczających halucynacji i urojeń, nie stwierdzono natomiast uzależnienia występowania zachowań agresywnych od stanów depresji czy głębokości otępienia. Zaburzenia świadomości oraz towarzyszące im pobudzenie i niepokój mogą być wywołane również silną reakcją na stres psychologiczny, jaki stanowią nie tylko poważne wydarzenia życiowe (np. śmierć bliskiej osoby), ale również zdarzenia o pozytywnej modalności. Początek zaburzeń świadomości ( np. delirium) często pozostaje nierozpoznany. Stan ten jest określoną reakcją oun na każdą ostrą patologię narządową, ingerującą w jego metabolizm, ukrwienie czy syntezę neuroprzekaźników. Jest to zatem zaburzenie czynnościowe, potencjalnie odwracalne. Gorsze samopoczucie chorego, zmęczenie czy problemy ze snem bywają lekceważone, a obserwowany niepokój i pobudzenie, szczególnie w przypadku spowolnionego myślenia, kładzie się na karb zaawansowanego wieku lub otępienia. Znajomość przyczyn pobudzenia czy niepokoju ułatwia ustalenie relatywnie szybko właściwego rozpoznania i podjęcie odpowiedniego postępowania, co w przypadku ludzi starszych jest niezwykle istotne.

Przede wszystkim należy wykluczyć niewydolność oddechowo-krążeniową i zaburzenia świadomości najczęściej typu majaczeniowego, zwrócić uwagę na obecność wątków urojeniowych w wypowiedziach chorego, następnie zachowań świadczących o doznaniach omamowych oraz na zachowania sugerujące zaburzenia funkcji poznawczych (głównie pamięci, uwagi) – co może wskazywać na podłoże otępienne obserwowanych zmian w zachowaniu.

Nie bez znaczenia jest nadużywanie leków, np. uzależnienie osób w starszym wieku od pochodnych benzodiazepiny, które są bardzo często stosowane jako środki nasenne. Leki te, choć nie powinny być stosowane przewlekle w leczeniu zaburzeń snu, są powszechnie używane i to niejednokrotne w większych dawkach niż zalecane. Pogarszają one koordynację psychoruchową i zmniejszają napięcie mięśni szkieletowych, co zwiększa ryzyko upadków. Nagłe odstawienie tych substancji może wyzwolić niepokój, pobudzenie, stany lękowe z towarzyszącymi zlewnymi potami, łzawieniem, nudnościami i wymiotami, a także wywołać napięcie i drżenia mięśniowe czy napady padaczkowe.

Wystąpienie niepokoju i pobudzenia u pacjenta w starszym wieku, szczególnie –aczkolwiek nie tylko – na podłożu zmian organicznych w oun może być bardzo uciążliwe i dla chorych, i dla ich opiekunów, stanowiąc zagrożenie zdrowia, a nawet życia jednych i drugich. Dlatego odpowiednio wczesne rozpoznanie problemu i podjęcie leczenia chorób stanowiących zasadniczą przyczynę stanów niepokoju jest ze wszech miar konieczne i zasadne. Zapewne nie sprzyja rozpoznaniu tych zaburzeń relatywnie znaczne rozpowszechnienie niepokoju i pobudzenia u osób w starszej populacji (wg różnych źródeł w granicach 15–20%, a nawet 40% w przebiegu ciężkich chorób przewlekłych). W niepokoju tradycyjnie preferuje się farmakoterapię, często pochodne benzodiazepiny, ponadto rozważa się podanie serotoninergicznych leków przeciwdepresyjnych, buspironu czy wenlafaksyny. Jednak istotną rolę w postępowaniu ze starszym pacjentem z niepokojem powinno odegrać leczenie niefarmakologiczne – np. często wystarczy uważne wysłuchanie chorego, poświęcenie mu więcej czasu i troski oraz poważne potraktowanie jego problemów. Wiadomo bowiem z różnych badań, np. European Health Committee, że tylko 16% problemów, z jakimi zgłaszają się osoby starsze do lekarza, dotyczy spraw medycznych. Większość to problemy psychologiczne i dotyczące funkcjonowania we własnym środowisku. Z drugiej strony wiadomo (zgodnie z wytycznymi WHO), że celem leczenia osób starszych jest nie tyle dążenie do całkowitego wyleczenia chorób, ile pomoc w utrzymaniu takiego stanu zdrowia i rozwijaniu takich umiejętności, które zapewnią choremu jak największą autonomię i możliwość samodzielnego funkcjonowania, co przełoży się na jego jakość życia.