PRACA SAMOKSZTAŁCENIOWA techniki wykłady

PRACA SAMOKSZTAŁCENIOWA

TEMAT:

„Dystocja barkowa”

Sylwia Wójcik

Położnictwo studia stacjonarne
I stopnia I rok

Rzeszów 2015

Dystocja barkowa

Podczas prawidłowo przebiegającego II okresu porodu barki płodu rotują się do wymiaru skośnego, tak aby następnie znaleźć się równolegle do wymiaru przednio – tylnego miednicy matki. Ułożenie to pozwala barkom płodu na szybkie urodzenie się, zaraz po urodzeniu się główki. Jeśli barki się nie rotują, nie dojdzie do spontanicznego ich urodzenia.

Dystocja barkowa jest terminem opisującym stan nagły w położnictwie pojawiający się
w sytuacji, gdy po urodzeniu główki płodu poprzedni bark zostaje zaklinowany za spojeniem łonowym i nie rodzi się spontanicznie. Najprościej mówiąc występuje ona wtedy, gdy
po urodzeniu główki występują trudności przy rodzeniu się barków, co zatrzymuje przebieg porodu.

W czasie porodu fizjologicznego barki dziecka powinny dokonać identycznych zwrotów jak rodząca się przed nimi główka. Są one podyktowane budową kanału rodnego i faktem, że dla optymalnego przebiegu porodu największy wymiar barków powinien się wstawiać
do największego wymiaru danej płaszczyzny miednicy. W prawidłowo prowadzonym porodzie po urodzeniu się przedniej rączki do ok 1/3 ramienia powinno się, trzymając dziecko za główkę, wytoczyć je wokół spojenia łonowego na brzuch matki. Jeśli wytoczenie to jest wykonywane zbyt wcześnie, to stosunkowo szerszy obwód barków przy ich wytaczaniu może sprzyjać niekontrolowanym pęknięciem krocza. Zbyt późne wytoczenie barków również sprzyja urazom krocza, a w skrajnych przypadkach w połączeniu ze zbyt gwałtownym wytaczaniem barków wokół spojenia łonowego może stać się przyczyną złamań kości ramiennej.

Według Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dystocję dzielimy na 3 kategorie:

Gibb natomiast opisuje 3 stopnie dystocji barków następująco:

Jeśli w powyższych przypadkach zostanie zastosowana siła w celu sprowadzenia barków
do dołu, może to doprowadzić do jeszcze większego zaklinowania się barków płodu.

Częstość występowania

Ze względu na istnienie kilku definicji dystocji barkowej częstość jej występowania jest trudna do obliczenia. W piśmiennictwie podawana w populacji ogólnej jest określana
na 0,15 – 4% porodów w położeniu główkowym z ciąż pojedynczych. Jednak w ostatnich latach zauważamy wzrost częstości występowania tej nagłej sytuacji uwarunkowany częstszym występowaniem otyłości i cukrzycy wśród kobiet rodzących oraz wzrastającej urodzeniowej masy ciała u noworodków. Ryzyko powtórnej dystocji barkowej w kolejnej ciąży wynosi nawet 17%.

Czynniki ryzyka

Do czynników ryzyka należą przede wszystkim:

Szybkie zstępowanie płodu również wiąże się z ryzykiem dystocji, prawdopodobnie pojawiającej się dlatego, że barki płodu nie miały wystarczająco dużo czasu, aby prawidłowo się zrotować. Ryzyko związane z dystocją barkową wiąże się z wystąpieniem takich uszkodzeń płodu jak: uszkodzenie splotu barkowego, porażenie typu Erba, złamanie obojczyka, niedotlenienie, a nawet – jeśli sytuacja pozostanie nierozwiązana – zgon. Dlatego też aby zapobiec negatywnym skutkom dystocji albo je zminimalizować, konieczna jest szybka reakcja i odpowiednie interwencje.

Gdy istnieje podejrzenie, że dziecko jest duże, może to zachęcić położną do zastosowania
do porodu pozycji leżącej na boku lub klęku podpartego. W tych pozycjach ciężar ciała kobiety nie wywiera nacisku na kość krzyżową, a to z kolei zwiększa wymiary wychodu miednicy – jest więcej miejsca zarówno dla płodu, który ma być urodzony, jak i na manewry osoby przyjmującej poród.

Inną strategią prewencyjną stosowaną przez niektóre położne oraz lekarzy jest danie barkom płodu wystarczająco dużo czasu na ich spontaniczną rotację. Po urodzeniu główki osoba przyjmująca poród czeka na kolejny skurcz, aby wydobyć barki płodu. Stosujący tę technikę są zdania, że przyśpieszanie porodu przedniego barku może sprzyjać jego „wpadnięciu
w zasadzkę” i zwiększa ryzyko dystocji barkowej. Niektórzy uważają, że jeśli będą czekać
na kolejny skurcz, mogą stracić cenne minuty potrzebne, by rozwiązać problem dystocji barkowej, jeśli się pojawi.

Zmniejszenie częstości występowania

Są trzy sposoby zmniejszające częstość występowania dystocji barkowej.

Pierwszy to urodzenie się wszystkich makrosomicznych płodów przez cięcie cesarskie.

Drugim sposobem jest unikanie makrosomii płodu przez wczesne rozpoznanie możliwości jej występowania. Indukcja porodu i dojrzewanie stosunkowo niedojrzałej szyjki macicy przyczyniają się do zwiększonej liczby cięć cesarskich z jego możliwymi powikłaniami. Występuje również podwyższone ryzyko jatrogennego porodu wcześniaka, szczególnie
w przypadku przedwczesnego porodu matki chorej na cukrzycę. Ponadto istnieje jeszcze problem dokładnej oceny masy płodu w badaniu ultrasonograficznym, gdzie istnieje szeroki margines błędu w terminie porodu. Może zdarzyć się również tak, że położnik będzie musiał dokonać klinicznej oceny i będzie optował za indukcją, jeżeli szyjka jest dojrzała, a kobieta jest w terminie porodu.

Trzeci sposób działania zmierzającego do zmniejszenia częstości występowania dystocji barkowej dotyczy zidentyfikowania wszelkich przedporodowych czynników ryzyka, które mogą wskazywać na wystąpienie komplikacji

Sygnały ostrzegawcze

Wystąpienie dystocji jest pewne dopiero wówczas, gdy osoba przyjmująca poród stara się wydobyć przedni bark, co nie udaje się , pomimo zastosowania zwykłych manewrów. Istnieją jednak pewne sygnały ostrzegawcze, które mogą wskazywać na możliwość wystąpienia dystocji barkowej. Zaliczamy do nich:

Manewry stosowane w przypadku dystocji barkowej

Kluczem do sukcesu jest stosowanie równych manewrów, właściwych w danym momencie, aż do osiągnięcia oczekiwanego skutku, czyli urodzenia dziecka. Należy unikać powtarzania tego samego manewru, jeśli nie jest on skuteczny. Akronim HELPERR jest narzędziem mogącym pomóc w zapamiętaniu kolejnych kroków postępowania, umożliwiając rozwiązanie problemu. Każda litera oznacza jeden krok procesu:

H Help! (pomocy) - wezwij pomoc
E Episiotomy (nacięcie krocza) – oceń lub wykonaj nacięcie krocza, umożliwia to lepszy dostęp do płodu i wewnętrzne manewry
L Legs (nogi) – unieś nogi do pozycji McRobertsa (30 – 60 sekund)
P Pubic (łonowy) lub Pressure (ciśnienie) – wykonaj ucisk nad spojeniem łonowym (30 – 60 sekund)
E Enter the vagina (wejście do pochwy) lub Enter maneuvers (manewry wewnętrzne)
– wykonaj manewry wewnętrzne, np. rotację wewnętrzną, manewr Woodsa, manewr Rubina (30 – 60 sekund)
R Remove (wydobyć) – wytocz tylny bark
R Roll over onto all fours (obróć na – zmiana pozycji na kolankowo – łokciową) – odwróć kobietę do pozycji klęku podpartego

Manewr McRobertsa

Jest on rękoczynem, który najczęściej stosujemy jako pierwszy i który umożliwia rozwiązanie problemu dystocji barkowej w 40 – 60% przypadków. Polega na odwiedzeniu i silnym przygięciu w stawach biodrowych kończyn dolnych rodzącej w kierunku tułowia do pozycji kolano – klatka piersiowa. Wydaje się, że manewr McRobertsa wzmacnia siłę wydalającą skurczów macicy oraz zwiększa wymiary miednicy. Gherman przeanalizował manewr McRobertsa przez wykonanie zdjęć rentgenowskich miednicy kostnej i odkrył, że nie zmieniają się istotnie jej wymiary, lecz prostuje się kąt nachylenia. Smeltzer uważa,
że manewr ten unosi przedni bark płodu i zgina jego kręgosłup. Efekt uniesienia i zgięcia kończyn dolnych matki prostuje kręgosłup matki i przyczynia się do przemieszczenia barku tylnego nad kość krzyżową i przez wchód miednicy. Polecany jest on jako manewr pierwszego wyboru w udzielaniu pomocy rodzącej, szczególnie dlatego, że nie wykonuje się manipulacji płodem i manewr ten wydaje się stosunkowo bezpieczny. W celu uzyskania lepszej skuteczności zalecana jest obecność kilku dodatkowych pielęgniarek, a nawet drugiej osoby przyjmującej poród. Z drugiej strony pojawienie się dodatkowego personelu może wzbudzić lęk w rodzącej i jej rodziny, co sprawi, że kobieta nie będzie mogła skoncentrować się na instrukcjach formułowanych przez osobę przyjmującą poród. Dlatego też osoba
ta powinna starać się zachować spokojny, ale stanowczy ton głosu, gdy prosi o pomoc
i wydaje kolejne polecenia.

Ucisk nadłonowy

Ucisk nadłonowy jest nieinwazyjnym manewrem stosowanym przy uwalnianiu barków
i powinien być brany pod uwagę jako manewr drugiego wyboru, ponieważ jego zastosowanie może spowodować złamanie obojczyka. Jest on istotnym uzupełnieniem manewru McRobertsa. Zanim wykona się ucisk nadłonowy, należy opróżnić pęcherz moczowy matki, aby uniknąć jego urazu i przeszkody w rotacji barków. Zalecaną metodę stosuje się przez delikatny ucisk pięści lub podstawą dłoni w stosunku do pleców płodu, kierując nacisk
w stronę linii środkowej ciała płodu. Istotne jest to, aby wcześniej dokładnie określić pozycję płodu, w przeciwnym razie można spowodować pogorszenie się i tak już trudnej sytuacji. Ucisk wywierany na dno macicy nie jest tym samym, co ucisk nadłonowy i nie zaleca się
go w przypadku dystocji barkowej. Ucisk wywierany na dno macicy definiujemy jako mechaniczny nacisk na dno macicy, stosowany w celu przyspieszenia porodu. Ucisk na dno macicy dla matki to większe ryzyko pęknięcia macicy i poważnego uszkodzenia krocza.
U noworodka podnosi ryzyko złamania kości i uszkodzenia mózgu.

Manewr Gaskina

Manewrem Gaskina nazywamy pozycję klęku podpartego, którą zaleca się kobiecie
w sytuacji, gdy zostaje zahamowany poród barków. Stwierdzono, że zastosowanie tego manewru jest przydatne w przypadku dystocji barkowej. Pozycja klęku podpartego wydaje się działać dzięki kilku mechanizmom. Po pierwsze, umożliwia ona ruchomość kości krzyżowej, co może zwiększyć wymiar strzałkowy wychodu miednicy o 1 – 2 cm. Co więcej, zmiana pozycji ciała, by przyjąć właśnie taką, może uwolnić zaklinowane barki. Ponadto,
w przypadku obustronnego zaklinowania barków ta pozycja może sprawić, że siła ciężkości przemieści tylny bark nad wzgórkiem kości krzyżowej. W takiej sytuacji można podjąć próbę urodzenia tylnego barku w pierwszej kolejności, poprzez zastosowanie delikatnej trakcji
ku dołowi.

Manewr rotacyjny Woodsa

Manewr ten wymaga obecności osoby asystującej, która jedną ręką wykonuje delikatny nacisk na pośladki płodu ku dołowi, podczas gdy położna po wprowadzeniu dwóch palców
do pochwy umieszcza je na przedniej powierzchni barku tylnego i uciskając klatkę piersiową ku dołowi dokonuje rotacji barku o 180 stopni. Ponieważ bark tylny dokonuje obrotu, może
to spowodować jego uwolnienie lub urodzenie się na zewnątrz. Manewr ten może również spowodować zwiększenie wymiaru międzybankowego przez odwiedzenie ramion i tym samym skomplikować poród. Z tego też powodu należy stosować jednocześnie ucisk nadłonowy, aby utrzymać podczas porodu przedni bark przywiedziony.

Manewr Rubina

Celem tego manewru jest zmniejszenie wymiaru międzybankowego prze przywiedzenie ramion płodu do siebie. Położna wprowadza dwa palce do pochwy matki i układa
je na tylnym barku płodu. Następnie bark tylny może zostać przemieszczony przez stosowanie nacisku w kierunku klatki piersiowej płodu. Manewr ten może być bardziej efektywny niż manewr korkociągowy Woodsa, ponieważ utrzymuje barki w pozycji skierowanej ku przodowi, albo zbliża je do siebie, zmniejszając wymiar międzybankowy. Ucisk nadłonowy może być również zastosowany w celu rozkołysania barku przedniego
i przemieszczenia go z jednej strony brzucha matki na drugą stronę. Może to spowodować uwolnienie barku przedniego i przygotować miejsce do obrotu dla barku tylnego. Odmiana manewru Rubina była także opisana przez Hall jako odwrotny manewr rotacyjny Woodsa.
Do pochwy wprowadza się kilka palców i przez nacisk na przednią łopatkę powoduje się przemieszczenie przedniego barku przez obrót łukiem ku przodowi o 180 stopni. Jeżeli bark tylny jest bardziej dostępny, można podjąć próbę dokonania obrotu tego barku. W obydwu przypadkach idea jest taka sama, czyli przywiedzenie ramion do siebie w celu zmniejszenia wymiaru międzybankowego.

Poród tylnego barku

Próba urodzenia tylnego barku jest podejmowana wówczas, gdy zastosowane do tej pory manewry nie dały rezultatu w postaci uwolnienia z miednicy matki zaklinowanego płodu. Położna wprowadza dwa palce do pochwy od strony tylnego barku i idąc wzdłuż kości ramiennej., dochodzi do łokcia. Następnie zgina staw łokciowy, przyginając przedramię
do ramienia i zgiętą rękę prowadzi wzdłuż klatki piersiowej płodu. Poród ręki może ułatwić rotacja płodu o 180 stopni, co spowoduje przemieszczenie się barku tylnego pod spojenie łonowe i umożliwi fizjologiczne zakończenie porodu. Uraz w postaci złamania kości ramiennej lub obojczyka może zdarzyć się, jeżeli ręka jest mocno zaklinowana, ale w tej sytuacji nie jest to aż tak istotne.

Episiotomia

Nacięcie krocza jest zwykle wykonywane w celu uzyskania dodatkowej przestrzeni
do manewrów związanych z rękoczynami i manipulacją płodem wewnątrz kanału rodnego. Wykonywane działania mogą doprowadzić do znacznych uszkodzeń krocza.

Symphysiotomia – przecięcie spojenia łonowego

Jest to chirurgiczny zabieg rozdzielenia chrząstki włóknistej łączącej spojenie łonowe, mający na celu powiększenie wymiarów miednicy kostnej. Praktykowany był przez wiele lat
w różnych częściach świata, gdzie wykonanie cięcia cesarskiego stanowiło problem. Procedura ta nie ma dużego zastosowania w Wielkiej Brytanii lub USA, być może z powodu braku doświadczenia i zachorowalności matek. Opublikowano tylko 3 przypadki dotyczące wykorzystania tej procedury. We wszystkich przypadkach nastąpił zgon nowo narodzonych dzieci, chociaż należy zaznaczyć, że wcześniej zostały wykonane wszystkie manewry zawarte w standardzie postępowania dystocji barkowej, a przecięcie spojenia łonowego zostało wykonane In extremis. Zachorowalność matek, włączając nietrzymanie moczu, była znacząca, ale leczenie skuteczne.

Manewr Zavanellego

Manewr ten polega na odprowadzeniu główki płodu do miednicy matki i wydobyciu dziecka za pomocą cięcia cesarskiego. Główka jest odprowadzana bezpośrednio do pozycji potylicowej przedniej lub potylicowej tylnej i przyginana do klatki piersiowej. Następnie wykonuje się ucisk w okolicy wierzchołka główki w celu przemieszczenia jej ku górze.

Manewr „salto”

Dwadzieścia pięć procent noworodków rodzi się z pępowiną owiniętą wokół szyi. Zwykle
po stwierdzeniu dziecka osoba przyjmująca poród, jeśli pępowina jest wystarczająco luźna, zsuwa ją ponad głową płodu przed urodzeniem barków. Jednakże w niewielkim procencie przypadków pępowina jest zaciśnięta na tyle silnie, że wykonanie tego manewru okazuje się niemożliwe. Pępowina ściśle owinięta wokół szyi dziecka może spowalniać postęp porodu oraz hamować krążenie krwi w kierunku dopłodowym podczas skurczów, czego skutkiem mogą być różnego typu deceleracje czynności serca płodu. Jeden ze sposobów radzenia sobie ze ściśle owiniętą pępowiną podczas porodu to zaciśnięcie jej w dwóch miejscach i przecięcie w celu uwolnienia dziecka. Tę metodę po raz pierwszy opisali Shorn i Blanco. Składa się
z czterech kroków do których zaliczamy: wolne rodzenie barków, przygięcie główki dziecka w kierunku uda matki, utrzymanie główki noworodka blisko krocza kobiety i pozwolenie, aby ciało dziecka wykonało się poprzez wykonanie salta a na końcu odwinięcie pępowiny.

Potencjalne powikłania u płodu

U dziecka są to między innymi:

Natomiast u matki może dojść do:

Bibliografia

  1. Stany nagłe w okresie okołoporodowym / red. nauk. wyd. ang. Maureen Boyle ;
    red. nauk. wyd. pol. Grażyna Iwanowicz-Palus ; tł. z ang. Sylwia Gradowska-Burczyk, G. Iwanowicz-Palus. - Warszawa : Wydaw. Lekarskie PZWL, cop. 2008.

  2. Położnictwo. T. 3, Operacje w położnictwie / red. nauk. Grzegorz H. Bręborowicz, Ryszard Poręba ; [aut. Andrzej Antczak et. al.]. - Warszawa : Wydawnictwo Lekarskie PZWL, cop. 2012.

  3. Stany nagłe : położnictwo i ginekologia / pod red. Romualda Dębskiego ; [aut. Urszula Ablewska et al.]. - Warszawa : Medical Tribune Polska, 2012.

  4. Stany naglące w położnictwie / red. nauk. Malcolm Woollard [et al. ; współaut.: Sally Evans et al.] ; red. nauk. tł. Ewa Dmoch-Gajzlerska ; [tł. z jęz. ang.: Ewa Dmoch-Gajzlerska, Alina Krychowska-Ćwikła, Małgorzata Uchman-Musielak]. - Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL, cop. 2011.

  5. Położnictwo i ginekologia błyskawicznie / Misha Datta [i in.] ; red. nauk. wyd. ang. Allan MacLean, Paul Hardiman ; red. nauk. tł. Grzegorz H. Bręborowicz ; z jęz. ang. tł. Rafał Kocyłowski. - Warszawa : Wydaw. Lekarskie PZWL, cop. 2006.

  6. Udany poród : jak wcześnie zapobiec dystocji i ją leczyć / Penny Simkin, Ruth Ancheta ; współaut. Lisa Hanson, Suzy Myers, Gail Tully ; il. Shanna dela Cruz ;
    red. nauk. tł. pol. Bogdan Chazan ; tł. z jęz. ang. Marta Florea. - Warszawa : Wydawnictwo Lekarskie PZWL, cop. 2014.


Wyszukiwarka