Proces tworzenia się mleka…

Prolaktyna najważniejszy hormon dla zapoczątkowania laktacji!

niesiona prądem krwi do sutka pobudza pęcherzyki do wytworzenia mleka syntetyzowanego z wody, białka i laktozy dostarczonych przez krew

zwiększanie wydzielania prolaktyny po porodzie jest wyraźnie zależne od częstości, intensywności i czasu działania bodźców ssania piersi

dziecko ssie, a mózg kobiety odczytuje interpretację, że piersi muszą wytwarzać pokarm. Pokarm pobierany, jest szybko zastępowany nowym.

Laktację stabilizuje dobrze przystawione dziecko do piersi i nie ograniczanie czasu karmienia

Równowaga między potrzebami dziecka a ilością pokarmu wytwarzanego przez piersi jest precyzyjnie dostrojona do potrzeb dziecka.

Proces tworzenia się mleka…

Funkcja biologiczna gruczołów sutkowych

dostarczenie mleka, które zapewni potrzeby odżywcze nowonarodzonego dziecka (laktacja).

Złożony proces wydzielniczy w następstwie działania wzajemnie uwarunkowanych mechanizmów hormonalnych i odruchowych oraz wrodzonego i wyuczonego zachowania matki, a także niemowlęcia.

Proces tworzenia się mleka…

Dostarczenie niemowlęciu wytwarzanego mleka odbywa się w wyniku działania odruchu oksytocynowego, inaczej zwanego odruchem wyrzucania mleka.

W odpowiedzi na bodziec ssania dochodzi do wydzielania w podwzgórzu oksytocyny, która działa na komórki mioepitelialne sutka. Skurcz komórek mioepitelialnych powoduje wyrzucanie mleka ze światła pęcherzyków do przewodów mlecznych.

Prawidłowy przebieg odruchu wyrzucania mleka, umożliwia dziecku otrzymanie podczas karmienia pokarmu wytworzonego między karmieniem i zalegającego w przewodach mlecznych, a także pokarmu wydzielanego podczas karmienia.

Odruch wyrzucania mleka może zostać uruchomiony, ułatwiony lub zahamowany przez bodźce z kory mózgowej.

Wszelkie ujemne emocje matki wpływają niekorzystnie na odruch wyrzucania mleka!

Właściwości mleka kobiecego

Skład i właściwości mleka są dostosowane do potrzeb dziecka.

Skład i wielkość wydzielania mleka:

zmienia się w zależności od stadium laktacji i odżywiania matki

różni się w zależności od pory dnia

zmienia się podczas aktu karmienia

o składzie mleka decyduje także dziecko przez swoje zachowanie przy piersi, przez długość i intensywność ssania

a także matka, która decyduje o przystawieniu drugiej piersi lub odstawieniu od piersi.

Właściwości mleka kobiecego

Fizjologiczne zmienności uważa się za zaletę karmienia piersią.

Najbardziej istotna jest :

zdolność dostosowania się laktacji do potrzeb wcześniaka

wpływ wydzielania tłuszczów na kształtowanie mechanizmów regulacji łaknienia i pragnienia

zmienność wydzielania składników odpornościowych.

Mleko dobrze odżywionych kobiet podczas ustabilizowanej laktacji i prawidłowego odruchu wyrzucenia mleka jest optymalnym i wystarczającym pokarmem dla niemowląt przynajmniej przez pierwsze 6 miesięcy!

Właściwości mleka kobiecego

Siara (młodziwo) – wydziela w pierwszych dniach po porodzie

Skład siary jest różny od składu mleka dojrzałego w zakresie białek, których w siarze jest dwukrotnie więcej, co z kolei zwiększa ilość białek odpornościowych zwłaszcza całkowitej IgA, sIgA i laktoferny.

Mleko matki wcześniaka - może być wydzielone w okresie, kiedy noworodek nie potrafi jeszcze ssać. Ważne jest, aby dziecko miało możliwość otrzymania tego pokarmu po odciągnięciu przez matkę.

W porównaniu z mlekiem dojrzałym posiada mniej laktozy, więcej białek, IgA, laktoferyny oraz jest bardziej dostosowane do potrzeb wcześniaka.

Skład mleka kobiecego - mleko dojrzałe :

Białko :

Poziom białka w pokarmie jest stały, niezależnie od odżywiania się matki

Stosunek białek serwatki do białek kezeiny wynosi w mleku kobiecym (MK) 80:20, w mleku krowim (mk) 20:80

α-laktoalbumina (nie uczulająca) – stanowi 40% białek MK (mk 3%). W mk jest β-laktoglobulina - podstawowy antygen wywołujący alergię.

Okres trawienia białka MK - 1,5h, natomiast w mk - 4h.

Tłuszcze :

zawartość tłuszczów w MK podlega dużej zmienności w zależności od pory dnia (do południa występuje 2,5-krotne zwiększenie wydzielania tłuszczów), zróżnicowanie występuje też podczas aktu karmienia i 3-krotnie jest więcej tłuszczów w mleku końcowym niż początkowym.

Tłuszcze MK są znacznie łatwiej trawione i lepiej wchłaniane

Zawartość w MK niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych (NNKT) – n-3, n-6 – prekursory długołańcuchowych wielonienasyconych kwasów tłuszczowych LCPUFA

Lipidy zawarte w MK stanowią bogatsze niż w mk źródło nasyconych kwasów tłuszczowych, które mają duże znaczenie dla rozwoju centralnego układu nerwowego.

Skład mleka kobiecego - mleko dojrzałe :

Węglowodany:

główne znaczenie laktozy polega na jej wartości energetycznej, dziecko karmione wyłącznie piersią otrzymuje 40% energii w postaci tego złożonego cukru

zawartość laktozy w MK jest 2-krotnie wyższa w zestawieniu z mk.

laktoza zwiększa wchłanianie wapnia i magnezu, ułatwia przyswajanie żelaza, sprzyja rozrostowi bakterii saprofitycznych zakwaszających środowisko jelit, zapobiegając tą drogą infekcjom przewodu pokarmowego niemowląt (E. coli)

Woda i składniki mineralne:

MK jest mlekiem rozcieńczonym w porównaniu z innymi mlekami zwierzęcymi.

stężenie niektórych składników mineralnych (Ca, P, Na) jest ponad 3-krotnie większe w mk niż w MK.

mleko dobrze odżywionej kobiety zawiera odpowiednią ilość innych składników mineralnych takich jak: żelazo, miedź, cynk, fluor.

środowisko MK, w wyniku optymalnych współzależności różnych składników, stwarza najlepsze warunki dla ich przyswojenia

żelazo ma wysoką bioprzyswajalność – 2-krotnie wyższą z MK niż z mk

Czynniki przeciwinfekcyjne w pokarmie kobiecym:

Elementy odpowiedzi kontaktowej:

kontakt drobnoustrojów z błonami śluzowymi matki namnożenie się immunologicznie kompleksowych komórek plazmatycznych wędrówka drogami limfatycznymi i krwionośnymi do sutka osiedlenie się w bezpośrednim sąsiedztwie pęcherzyków mlecznych synteza i wydzielanie do pokarmu swoistych przeciwciał przeciwko drobnoustrojom stymulującym układ limfatyczny matki

limfocyty, makrofagi – aktywizacje funkcji w jelicie noworodka, neutrofile.

Immunoglobuliny SIgA (16% całkowitego białka IgM, IgG);

Lizozym (8% całkowitego białka – aktywny czynnik przeciwko bakteriom E.coli, Salmonella);

Laktoferyna (w MK 26% białka, w mk jedynie śladowe ilości, wiąże żelazo uniemożliwiając namnożenie się bakterii);

Czynnik bifidogenny (zawiera w swojej cząsteczce węglowodan i proteinę) ułatwia rozrost bakterii Lectobacillus bifidus, zakwaszających środowisko jelit w obecności laktozy;

Nienasycone kwasy tłuszczowe – m.in. ochronne przeciwko pasożytom.

Wskazania do karmienia piersią (1)

Dzieci urodzone przedwcześnie powinny mieć zapewniony w miarę możliwości kontakt dotykowy z matkami i być karmione ich mlekiem.

Mleko matki wcześniaka zawiera więcej laktozy i białka w porównaniu z mlekiem kobiet, które rodziły o czasie.

Znajdujące się w nim przeciwciała są wcześniakowi szczególnie potrzebne, gdyż jego system odpornościowy nie działa jeszcze prawidłowo.

Poza tym mleko jest łatwo wchłaniane.

Wcześniaki, które ukończyły 32-34 tydzień wieku płodowego, dobrze koordynują funkcję ssania, połykania i oddychania, najczęściej mogą być karmione bezpośrednio z piersi.

Wcześniaki z masą ciała mniejszą niż 1500g mają trudności w ssaniu piersi, ale po ustabilizowaniu oddechu mogą być do niej przystawiane.

Karmienie trzeba rozpocząć od karmienia sondą, zakraplaczami, łyżeczką lub strzykawką i możliwie jak najwcześniej przystawić dziecko do piersi

Karmienie jest często uzupełniane, wzbogacane w tzw. wzmacniacze – białko, wapń, fosfor, węglowodany, witaminy, pierw.śladowe

Dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym - kłopoty z karmieniem piersią wynikają najczęściej z występujących u nich zaburzeń ruchu i czucia.

Rozwiązaniem tych problemów jest odpowiednia stymulacja, która stopniowo ,,odczula” lub ,,wzmaga” reakcję na dotyk.

Jeżeli występuje nadwrażliwość, dotykamy ręką lub zabawką skóry wokół ust dziecka, a następnie wnętrza jamy ustnej.

Zaburzenia ruchowe są wynikiem braku kontroli ust, żuchwy, języka, mięśni policzków, głowy i tułowia. Przyczyną jest też wzmożone lub osłabione napięcie mięśniowe.

Dlatego odpowiednie trzymanie i ułożenie dziecka przed karmieniem zmniejsza występujące objawy patologiczne.

Dzieci z Zespołem Downa - też powinny korzystać ze zdrowotnych zalet karmienia piersią, gdyż są one bardziej podatne na zakażenia niż dzieci zdrowe.

Utrzymanie tu karmienia naturalnego jest szczególnie trudne z powodu obniżonego napięcia mięśniowego i słabszego odruchu ssania.

W takich sytuacjach matki muszą uzbroić się w cierpliwość i wytrwałość, podpartą wsparciem i pomocą personelu medycznego.

Dzieci z Zespołem Downa, kiedy nauczą się ssać pierś, robią to dobrze... 

Dzieci z wadami rozwojowymi - można i trzeba karmić piersią.

Często zdarza się, że karmienie pomaga leczyć wadę. Przykładem mogą być dzieci z wadami twarzoczaszki (rozszczep wargi i podniebienia).

Tylko ciężkie rozszczepy obustronne wargi, szczęki i podniebienia uniemożliwiają ssanie. W takich sytuacjach pokarm powinien być ściągany i podawany do czasu operacji sondą, kubeczkiem lub łyżeczką.

W lżejszych rozszczepach dzięki pomocy, przeszkoleniu i wytrwałości matek, dzieci same mogą ssać pierś.

Badania przeprowadzone w USA i Indiach wykazały, że wczesne pooperacyjne karmienie jest bezpieczne i bardziej ekonomiczne niż karmienie łyżeczką, dzięki czemu noworodki podczas pierwszych 6 tygodni więcej zyskują na wadze.

Składniki mleka kobiecego wpływają na szybsze gojenie się rany pooperacyjnej i nie podrażniają błony śluzowej tak jak sztuczne mieszanki.

Karmienie piersią powoduje także fizjologiczny rozwój oraz zaangażowanie wszystkich elementów jamy ustnej i twarzy dziecka.

Niestety, twierdzi się, że dzieci z rozszczepem podniebienia nie mogą być karmione piersią – rola pracowników służby zdrowia 

Bezwzględne przeciwwskazania do karmienia piersią ze strony dziecka

Galaktozemia - genetycznie uwarunkowane zaburzenie przemiany cukru galaktozy w glukozę prowadzące do nieodwracalnego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i niekiedy żółtaczki spowodowanej toksycznym uszkodzeniem wątroby.

Wrodzona nietolerancja laktozy i wrodzony niedobór laktozy

Fenyloketonuria (raczej p/wskazanie względne)– schorzenie uwarunkowane genetycznie polegające na zaburzeniu przemiany aminokwasu fenyloalaniny (której źródłem nadmiernej ilości jest białko) w tyrozynę prowadzące do nieodwracalnego uszkodzenia centralnego układu nerwowego; leczenie wymaga stosowania specjalnej, ubogiej w fenyloalaninę diety;

wszystkie noworodki w Polsce są badane w kierunku tej choroby

Względne przeciwwskazania do karmienia piersią ze strony dziecka

ciężkie obustronne rozszczepy wargi, szczęki i podniebienia utrudniające ssanie

wyniszczenie

niektóre wady serca, w których wysiłek związany ze ssaniem stanowi dla niemowlęcia zbyt duże obciążenie

W tych przypadkach ściągnięty pokarm kobiecy powinien być podawany, w zależności od sytuacji, przez sondę, kieliszkiem, łyżeczką.

Bezwzględne przeciwwskazania do karmienia piersią ze strony matki

Matka z wadą serca - przeciwwskazaniem do karmienia piersią jest wada serca w stanie niewydolności krążenia III i IV stopnia, według klasyfikacji NYHA, gdy zwykle wysiłki w codziennym życiu powodują nasilenie dolegliwości;

Choroby zakaźne:

zakażenie HIV (karmienie piersią jest wskazane, gdy dziecko w momencie urodzenia uważane jest za zarażone, ryzyko związane z odstawieniem dziecka od piersi przewyższa ryzyko karmienia)

ciężka choroba psychiczna;

narkomania;

Choroby układowe i nowotworowe o ciężkim przebiegu. W przypadku niektórych chorób matki karmienie piersią może być przeciwwskazane także ze względu na otrzymane przez matkę leki zwłaszcza cytostatyczne i immunosupresyjne (nowotwory, matka po transplantacji nerek);

Karmienie piersią w ciąży - jest przeciwwskazane, jeśli matka miała trudności w donoszeniu poprzedniej ciąży i jeśli w obecnej ciąży stwierdza się krwawienia, nieprawidłowe skurcze macicy lub inne czynniki ryzyka.

Względne przeciwwskazania do karmienia piersią ze strony matki

Gruźlica aktywna nieleczona

Choroby zakaźne, w których zleca się czasową izolację i opóźnienie w rozpoczęciu karmienia piersią, uwarunkowane rozpoczęciem leczenia, m.in.:

nieswoiste – objawowe zakażenie okołoporodowe (uogólnione oddechowe, pokarmowe) w okresie 24 h od momentu porodu;

zakażenie paciorkowcami grupy A;

objawowe zakażenia gronkowcowe w okresie 24 h od momentu porodu;

Połogowe zapalenie sutka :

Powierzchowne zapalenie sutka – czyrak – przystawienie dziecka do chorej piersi może być uniemożliwione jedynie przez umiejscowienie i bolesność czyraka, a ewentualne odstawienie dziecka od chorej piersi nie powinno być dłuższe niż 1-2 dni po chirurgicznym otwarciu.

Ostre zapalenie sutka – miąższowe i śródmiąższowe – czasowe odstawienie od piersi usprawiedliwione jest, gdy dojdzie do powstania ropnia przez 1-2 dni po jego opróżnieniu. Przejściowo zaleca się karmienie wyłącznie ze zdrowej piersi.

Korzyści z karmienia naturalnego dla dziecka (1)

MK - optymalny dla rozwoju dziecka skład, jest łatwo przyswajalne, jałowe, świeże i dostępne w każdej sytuacji, ma odpowiednią temperaturę

korzystnie wpływa na rozwój odporności i chroni przed infekcjami - dzieci kilkakrotnie miej chorują na ostre infekcje układu oddechowego, zapalenie ucha środkowego, biegunki, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, infekcje dróg moczowych.

zmniejsza ryzyko wystąpienia alergii oraz zachorowań w późniejszym wieku na celiakię, nietolerancje pokarmowe, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, chorobę Crohna, cukrzycę insulinozależną, miażdżycę, nadciśnienie tętnicze, zawały serca i inne choroby układu krążenia, chłoniaki i inne nowotwory

obniża częstość występowania SIDS (zespół nagłej śmierci łóżeczkowej)

chroni przed krzywicą, otyłością i anemią

korzystnie wpływa na rozwój mózgu dziecka i jego zdrowienie z urazów okołoporodowych

sprzyja lepszemu rozwojowi psychomotorycznemu i społecznemu niemowlęcia - dzieci te szybciej zaczynają mówić, mają wyższy iloraz inteligencji.

podczas ssania maluch gimnastykuję żuchwę, pierś, w przeciwieństwie do smoczka, nie deformuje zgryzu

karmiony piersią maluch je tyle ile potrzebuje - dziecku nie grozi więc ani niedożywienie, ani nadwaga

Korzyści z karmienia naturalnego dla matki (1)

Laktacja, poprzez podniesienie poziomu oksytocyny w organizmie karmiącej, przyśpiesza zwijanie się macicy i zmniejsza krwawienie poporodowe i w czasie połogu

opóźnia powrót krwawień miesięcznych, co zapobiega anemii poprzez oszczędną gospodarkę zasobami żelaza

częste i intensywne karmienie piersią przez pierwszych 6 m-cy po porodzie zapobiega owulacji i krwawieniu miesięcznemu, co chroni w naturalny sposób przed przedwczesną kolejną ciążą, zapewniając podczas skutecznego, wyłącznego karmienia bezpłodność prawie pełną - prawdopodobieństwo ciąży przy uwzględnieniu cech pełnego karmienia piersią w pierwszych 6 m-cach po porodzie wynosi mniej niż 1%

kobiety karmiące piersią szybciej wracają do swojej masy ciała z przed ciąży (karmiąc piersią traci się około 900 kalorii dziennie)

odlegle następstwa karmienia naturalnego, to zmniejszone ryzyko rozwoju nowotworu jajnika i raka piersi, oraz osteoporozy i zmniejszenie ryzyka złamań kości udowej przed 65 rokiem życia.

Piersią matka może karmić wszędzie i bez żadnych przygotowań - w parku, sklepie, pociągu, nie grozi jej poporodowy areszt domowy . Może bez przeszkód wybrać się z dzieckiem na długi spacer bo pokarm jest zawsze gotowy w jej piersi.

Poczucie niesamowitej bliskości ma także znaczenie dla matki. Więź ta nie powstaje automatycznie. Umacnia się z dnia na dzień, także podczas karmienia. Matka czuje się niezastąpiona, wie że daje swojemu dziecku to czego nikt inny nie może mu dać.

Karmiąc piersią odpoczywa, czas ten poświęca wyłącznie dziecku i sobie. W nocy może się wyspać, ponieważ podanie dziecku piersi nie wymaga dłuższego czasu ani wysiłku.

Aspektem ekonomicznym karmienia naturalnego jest mniejszy koszt niż karmienia sztucznego (matka nie musi wydawać pieniędzy na mieszanki mleczne, butelki, smoczki, podgrzewacze itp.) oraz zmniejszenie wydatków na leczenie i opiekę nad chorym niemowlęciem.

Skuteczne karmienie piersią

Edukacja matki już w czasie ciąży 

Stały, bezpośredni kontakt już od chwili urodzenia dziecka - w czasie porodu wydzielane są hormony (oksytocyna, β-endorfina) → wywołują stan wzajemnego uwrażliwienia, skutkującego m.in. spontanicznym karmieniem piersią

karmienie należy rozpocząć w ciągu pierwszej godziny po porodzie

już po 15 minutach występują ruchy ssące warg i języka, po 20 ssanie własnej dłoni, po 30 – nasilone odruchy szukania i pełzania w kierunku brodawki piersi matki oraz jej ssanie

Karmienie „na żądanie”

Odpowiednia technika karmienia

Czas dla matki i dziecka

(m-ce)	RODZAJ POŻYWIENIA / ŻYWNOŚĆ UZUPEŁNIAJĄCA
1-6	k.piersią na żądanie
7-9	k. piersią na żądanie
10	k. piersią na żądanie
11-12	k. piersią na żądanie

Warunki przechowywania pokarmu kobiecego Miejsce przechowywania	Pokarm matek dzieci urodzonych o czasie, zdrowych	Pokarm matek dzieci wcześniaków, chorych
Temperatura pokojowa	10-12 godzin	4 godziny
Lodówka (+30C do +50C)	48 godzin	24 godziny
Zamrażalnik lodówki (-100C)	10-14 dni	7 dni
Zamrażarka (-180C do -200C)	6 miesięcy	nie stosuje się

Uwaga!

Mleka przechowywanego nigdy nie należy gotować

(traci właściwości ochronne i odżywcze).

Nie stosować kuchenek mikrofalowych (zmieniają konfigurację białek mleka).

Pokarm rozmrażać w temperaturze pokojowej.

Pokarm raz rozmrożony nie nadaje się do powtórnego zamrożenia.

Pokarm przed podaniem dziecku wystarczy podgrzać do temp. ok. 36-37 °C.

Nie mieszać mleka świeżo odciągniętego z mlekiem rozmrożonym.

Pokarm odciągnięty podajemy dziecku łyżeczką, kubeczkiem, filiżanką. Podanie butelki ze smoczkiem zaburza mechanizm ssania u dzieci karmionych piersią.

Pokarm przechowujemy w czystym (wygotowanym - dla wcześniaków i dzieci chorych, wyparzonym – dla dzieci zdrowych) naczyniu szklanym lub plastikowym (dopuszczonym do kontaktu z żywnością) lub specjalnych torebkach plastikowych.

W trakcie przechowywania na powierzchni mleka może oddzielić się warstwa tłuszczowa i wtedy należy lekko potrząsnąć naczyniem, aby przywrócić mleku jednolitą konsystencję.

Przechowywać małe racje pokarmu (równe ilości, jakie otrzymuje dziecko podczas jednego karmienia), w oddzielnych naczyniach, oznaczając na nich datę odciągania i ilość mililitrów pokarmu

Kobiety ciężarne

Kobiety ciężarne powinny uzupełniać dietę witaminą D w dawce 400 j.m. wit. D dziennie.

Suplementację należy rozpocząć od drugiego trymestru ciąży.

Noworodki donoszone

Łączne spożycie witaminy D z diety i preparatów farmaceutycznych powinno wynosić 400 j.m./24 h.

Moment rozpoczęcia podawania preparatów witaminy D noworodkowi donoszonemu należy dobierać indywidualnie. Powinien on zależeć od tego, czy matka przyjmowała witaminę D w ostatnim trymestrze ciąży oraz od sposobu żywienia noworodka.

Noworodek karmiony piersią, którego matka nie otrzymywała witaminy D w ostatnim trymestrze ciąży, wymaga wcześniejszego rozpoczęcia podawania witaminy D - od pierwszych dni życia w dawce 400 j.m. wit. D/24 h. Jeżeli natomiast matka przyjmowała witaminę D w ostatnim trymestrze ciąży, witaminę tę należy podawać dziecku od 3. tygodnia życia.

Noworodki karmione mlekiem modyfikowanym, spożywające (na dobę) wystarczającą objętość mleka do zapewnienia dobowego zapotrzebowania na witaminę D, nie wymagają dodatkowej suplementacji tej witaminy.

Przy karmieniu mieszanym lekarz ustala dawkę indywidualnie

Niemowlęta

Niemowlętom karmionym piersią należy podawać witaminę D w dawce 400 j.m./24 h niezależnie od tego, czy matka karmiąca przyjmuje preparaty zawierające tę witaminę.

Niemowlęta karmione mlekiem modyfikowanym nie wymagają dodatkowego podawania witaminy D, o ile ilość spożytego mleka pokrywa w całości dobowe zapotrzebowanie.

Uwaga! Mieszanki mleczne początkowe zawierają 40-60 j.m. witaminy D w 100 ml. Mieszanki mlecze następne zawierają od 56-76 j.m. wit. D w 100 ml. Pokarm kobiecy zawiera 1,5-8 j.m. wit. D w 100 ml.

Dzieci 1.-18. roku życia

Dzieci 1.-18. roku życia wymagają dodatkowej podaży witaminy D w dawce 400 j.m./24 h, pochodzącej z żywności wzbogacanej tą witaminą lub preparatów farmaceutycznych.

Działanie witaminy D jest skuteczne pod warunkiem stosowania urozmaiconej diety, zawierającej odpowiednie ilości wapnia, oraz przestrzegania zasady aktywnego wypoczynku na świeżym powietrzu.

Dorośli – suplementacja w okresie X - III

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA z dnia 21 grudnia 2004 r.

w sprawie zakresu świadczeń opieki zdrowotnej, w tym badań przesiewowych, oraz okresów,

w których te badania są przeprowadzane (Dz. U. Nr 276, poz. 2740)

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2004 r.

ZAKRES PROFILAKTYCZNYCH ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ U DZIECI DO UKOŃCZENIA 6. ROKU ŻYCIA WRAZ Z OKRESAMI ICH PRZEPROWADZANIA – wybrane czynności Termin badania (wiek)	Badania (testy) przesiewowe oraz świadczenia profilaktyczne wykonywane przez położną, pielęgniarkę1)	Świadczenia profilaktyczne wykonywane przez lekarza2) (wykonywane w obecności rodziców, opiekunów)3)	Świadczenia profilaktyczne wykonywane przez lekarza dentystę
1	2	3	4
0-4 doba życia	Ocena bezpośrednio po urodzeniu (skala Apgar) 2. tworzenie więzi matki z dzieckiem i prawidłowe rozpoczęcie karmienia piersią 3. Pomiary masy i długości ciała, obwodu głowy i klatki piersiowej 4. Profilaktyka zakażeń przedniego odcinka oka 5. Profilaktyka choroby krwotocznej w przypadku noworodków urodzonych przedwcześnie i porodów zabiegowych 6. Badania przesiewowe w kierunku fenyloketonurii oraz wrodzonej niedoczynności tarczycy4) 7. Podanie preparatu immunoglobulin ze względu na matkę będącą nosicielem antygenu HBs 8. Badanie słuchu	1 . Badanie podmiotowe matki - wywiad, analiza przebiegu ciąży i porodu 2. Badanie przedmiotowe dziecka, z uwzględnieniem oceny stanu ogólnego bezpośrednio po urodzeniu (skala Apgar); w przypadku punktacji <7 - badanie równowagi kwasowo-zasadowej z krwi pępowinowej 3. Ocena obecności czynników ryzyka uszkodzenia słuchu. Badanie przedmiotowe w kierunku dysplazji stawów biodrowych 4. Porada pielęgnacyjno-laktacyjna udzielana matce 5. Ocena stanu zdrowia - bilans zdrowia w dniu wypisu noworodka ze szpitala

1-6 tydzień życia	Wizyty patronażowe położnej, nie mniej niż 4, mające na celu: 1. opiekę nad noworodkiem /niemowlęciem, a w tym: - obserwację i ocenę rozwoju fizycznego w zakresie: adaptacji do środowiska zewn., stanu skóry i błon śluzowych, pępka, wydalin, wydzielin, rozwoju psychoruchowego, funkcjonowania narządów zmysłów, - odruchy noworodka, sposób oraz techniki karmienia, - wykrywanie objawów patologicznych, - ocenę relacji rodziny z noworodkiem. 2. Edukowanie i udzielanie porad w zakresie: pielęgnacji noworodka, karmienia piersią, szczepień ochronnych, badań profilaktycznych, opieki medycznej, socjalnej oraz w zakresie laktacji, kontroli płodności, samoopieki 3. Promowanie zachowań prozdrowotnych rodziców 4. Identyfikowanie czynników ryzyka w rodzinie 5. Formułowanie diagnozy i ustalanie hierarchii podejmowanych działań 6. Po zakończeniu wizyt patronażowych położna przekazuje opiekę nad niemowlęciem pielęgniarce środowiskowej/rodzinnej	W 1 - 2 tygodniu życia - wizyta patronażowa lekarza pediatry (rodzinnego) obejmująca badanie podmiotowe i przedmiotowe, z uwzględnieniem rozwoju fizycznego, pomiaru i monitorowania obwodu głowy, oceny żółtaczki, podstawowej oceny stanu neurologicznego oraz badania przedmiotowego w kierunku wykrywania wrodzonej dysplazji stawów biodrowych. W 3 tygodniu życia badanie okulistyczne niemowląt urodzonych przed 36 tyg. ciąży, z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu, oraz wymagających intensywnej tlenoterapii i fototerapii

2-6 m-c życia	1. Wykrywanie zaburzeń rozwoju fizycznego - pomiary: masy i długości ciała, obwodu głowy i klatki piersiowej 2. Podstawowa ocena rozwoju psychomotorycznego 3. Orientacyjne badanie wzroku 4. W 3 - 4 miesiącu życia dziecka wizyta patronażowa pielęgniarki mająca na celu przeprowadzenie instruktażu w zakresie pielęgnacji niemowlęcia, w tym karmienia piersią, pielęgnacji jamy ustnej oraz w razie stwierdzenia nieprawidłowości - rozpoznanie problemów zdrowotnych i społecznych rodziny	1. Badanie pediatryczne podmiotowe i przedmiotowe, z uwzględnieniem rozwoju fizycznego, przebytych schorzeń oraz zapobiegania krzywicy 2. Ocena wielkości ciemienia przedniego 3. Ocena stanu neurologicznego 4. Określenie wieku zębowego 5. U chłopców badanie obecności jąder w mosznie 6. Przeprowadzenie testu rozwoju reakcji słuchowych - w przypadku nieprawidłowego wyniku testu lub stwierdzenia przynależności do grupy ryzyka uszkodzenia słuchu - kierować do specjalistycznej diagnostyki audiologicznej lub foniatrycznej 7. Ocena obecności czynników ryzyka uszkodzenia słuchu 8. Badanie przedmiotowe w kierunku wykrywania wrodzonej dysplazji stawów biodrowych	W 6 miesiącu życia: 1. wizyta kontrolna z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej 2. badanie lekarskie stomatologiczne w zakresie początku ząbkowania i stanu jamy ustnej

1. Wykrywanie zaburzeń rozwoju fizycznego - pomiary: masy i długości ciała, obwodu głowy i klatki piersiowej 2. Orientacyjna ocena rozwoju psychomotorycznego 3. Orientacyjne badanie wzroku i słuchu 4. Wizyta patronażowa pielęgniarki w przypadku, gdy w czasie poprzedniej wizyty stwierdzono zaburzenia w stanie zdrowia dziecka	1. Badanie pediatryczne podmiotowe i przedmiotowe, z uwzględnieniem tempa rozwoju fizycznego i psychomotorycznego 2. Ocena wykonania szczepień ochronnych zgodnie z kalendarzem szczepień 3. Przeprowadzenie testu rozwoju reakcji słuchowych	1. Ocena stanu uzębienia mlecznego z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej 2. Profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań

12 miesiąc życia	1. Wykrywanie zaburzeń rozwoju fizycznego - pomiary: masy i długości ciała, obwodu głowy i klatki piersiowej 2. Orientacyjna ocena rozwoju psychomotorycznego 3. Orientacyjne badanie wzroku i słuchu 4. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi 5. Instruktaż w zakresie higieny jamy ustnej	1. Badanie pediatryczne podmiotowe i przedmiotowe, z uwzględnieniem tempa rozwoju fizycznego i psychomotorycznego 2. Ocena wykonania szczepień ochronnych, zgodnie z kalendarzem szczepień 3. Ocena wielkości blizny po szczepieniu BCG 4. Przeprowadzenie testu rozwoju reakcji słuchowych 5. Ocena obecności nowych czynników ryzyka uszkodzenia słuchu 6. Badanie okulistyczne niemowląt urodzonych przed 36 tyg. ciąży, z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu płodu oraz wymagających intensywnej tlenoterapii i fototerapii	1. Wizyta adaptacyjna z oceną stanu uzębienia mlecznego 2. Kontrola higieny jamy ustnej oraz profilaktyka fluorkowa, przy braku przeciwwskazań

1. Wykrywanie zaburzeń rozwoju fizycznego - pomiary: masy i długości ciała, obwodu głowy i klatki piersiowej 2. Orientacyjna ocena rozwoju psychomotorycznego 3. Orientacyjne badanie wzroku i słuchu 4. Wizyta patronażowa pielęgniarki w przypadku, gdy w czasie poprzedniej wizyty stwierdzono zaburzenia w stanie zdrowia dziecka	1. Badanie pediatryczne podmiotowe i przedmiotowe, z uwzględnieniem tempa rozwoju fizycznego i psychomotorycznego 2. Ocena wykonania szczepień ochronnych zgodnie z kalendarzem szczepień 3. Przeprowadzenie testu rozwoju reakcji słuchowych	1. Ocena stanu uzębienia mlecznego z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej 2. Profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań

9 miesiąc życia	1. Wykrywanie zaburzeń rozwoju fizycznego - pomiary: masy i długości ciała, obwodu głowy i klatki piersiowej 2. Orientacyjna ocena rozwoju psychomotorycznego 3. Orientacyjne badanie wzroku i słuchu 4. Wizyta patronażowa pielęgniarki w przypadku, gdy w czasie poprzedniej wizyty stwierdzono zaburzenia w stanie zdrowia dziecka	1. Badanie pediatryczne podmiotowe i przedmiotowe, z uwzględnieniem tempa rozwoju fizycznego i psychomotorycznego 2. Ocena wykonania szczepień ochronnych zgodnie z kalendarzem szczepień 3. Przeprowadzenie testu rozwoju reakcji słuchowych	1. Ocena stanu uzębienia mlecznego z instruktażem matki w zakresie higieny jamy ustnej 2. Profilaktyka fluorkowa przy braku przeciwwskazań

Szczepienia obowiązkowe są prowadzone od chwili narodzin dziecka aż do 19. roku życia. Należą tu szczepienia przeciwko:

gruźlicy – jedna dawka podawana po urodzeniu

wirusowemu zapaleniu wątroby typu B – trzy dawki szczepionki w 1. roku życia, z czego dawka pierwsza podawana po urodzeniu

błonicy, tężcowi, krztuścowi – trzy dawki szczepionki DTP podawanej w 1. roku życia i dawka uzupełniająca w 2. roku życia oraz jedna dawka szczepionki DTaP jako pierwsze szczepienie przypominające w 6. roku życia

błonicy i tężcowi – po jednej dawce szczepionki Td podawanej jako szczepienia przypominające w 14. i 19. roku życia

polio (poliomyelitis) – dwie dawki szczepionki IPV (domięśniowo) w 1. roku życia i dawka uzupełniająca tej szczepionki w 2. roku życia; jedna dawka przypominająca doustnej szczepionki OPV w 6. roku życia

przeciwko zakażeniom Hib – trzy dawki w 1. i jedna w 2. roku życia

odrze, śwince, różyczce – pierwsza dawka w 13.–14. miesiącu życia, druga w 10. roku życia.

Ponadto szczepieniami obowiązkowymi są szczepienia przeciwko pneumokokom i ospie wietrznej w określonych grupach ryzyka zachorowania na inwazyjną chorobę pneumokokową oraz na ospę wietrzną.

1/ w ciągu 24 godzin po urodzeniu

WZW typu B – domięśniowo (pierwsza dawka)

GRUŹLICY - śródskórnie szczepionką BCG

2/ 2 miesiąc życia ( 7-8 tydzień)

WZW typu B - domięśniowo (druga dawka)

BŁONICY, TĘŻCOWI, KRZTUŚCOWI (pierwsza dawka) - podskórnie lub domięśniowo szczepionką DTP

zakażeniom HAEMOPHILUS INFLUENZAE typu b – domięśniowo lub podskórnie (pierwsza dawka)

3/ 3-4 miesiąc życia (po 6-8 tygodniach od poprzedniego szczepienia)

BŁONICY, TĘŻCOWI, KRZTUŚCOWI (druga dawka)

POLIOMYELITIS (pierwsza dawka)

zakażeniom HAEMOPHILUS INFLUENZAE typu b - (druga dawka)

4/ 5-6 miesiąc życia (po 6-8 tygodniach od poprzedniego szczepienia)

BŁONICY, TĘŻCOWI, KRZTUŚCOWI (trzecia dawka)

POLIOMYELITIS (druga dawka)

zakażeniom HAEMOPHILUS INFLUENZAE typu b –(trzecia dawka)

5/ 7 miesiąc życia

WZW typu B (trzecia dawka)

Zapalenie płuc (pneumonia. pneumonitis)

Zapalenia płuc należą do dość częstych schorzeń układu oddechowego u dzieci.

Pierwotne zakażenie miąższu płucnego jest znacznie rzadsze niż zakażenia wtórne w przebiegu niezbyt ciężkich infekcji górnych i dolnych dróg oddechowych lub chorób ogólnoustrojowych (odrą, grypa).

Zapalenia płuc występują częściej u wcześniaków, dzieci wyniszczonych, z wadami układu oddechowego i wadami serca. Im młodsze jest dziecko tym cięższy jest przebieg choroby i poważniejsze rokowanie.

W zależności od charakteru zmian anatomicznych zapalenia płuc można podzielić na jednoogniskowe (płatowe, płacikowe), wieloogniskowe odoskrzelowe i śródmiąższowe. Natomiast ze względu na czynnik etiologiczny wyróżniamy zapalenia: wirusowe, bakteryjne, atypowe, grzybicze, aspiracyjne (zachłystowe).

Zapalenie płuc jednoogniskowe płatowe (pneumonia lobaris)

Występuje najczęściej u dzieci starszych, u niemowląt i dzieci młodszych spotyka się raczej zmiany wieloogniskowe.

Infekcja dotyczy całego płata lub jego segmentu, często występuje odczyn zapalny ze strony opłucnej. W pęcherzykach płucnych gromadzi się wysięk początkowo surowiczokrwisty, a następnie wlóknikowy.

Czynnikiem etiologicznym najczęściej, bo w 90% przypadków, jest pneumokok (Streptococcus pneumoniae), poza tym mogą to być inne paciorkowce, gronkowce.

I. Przebieg kliniczny charakteryzuje się nagłym początkiem z wysoką temperaturą i dreszczami, u młodszych dzieci mogą wystąpić drgawki. Obserwuje się duszność o różnym nasileniu oraz kaszel, początkowo suchy, męczący, który po kilku dniach zmienia charakter na wilgotny, z odkrztuszaniem dużej ilości, czasem podbarwionej krwią, śluzowej wydzieliny. Bóle w klatce piersiowej niekiedy związane są z odczynem zapalnym w opłucnej.

Nieraz występują także bóle brzucha, podobne jak w zapaleniu wyrostka robaczkowego.

W morfologii krwi obserwuje się zwiększenie leukocytozy z wyraźną przewagą komórek wielojądrzastych obojętnochłonnych, przyspieszone jest opadanie krwinek (OB).

Zapalenie płuc wieloogniskowe odoskrzelowe

Jest najczęściej stwierdzaną postacią zapalenia płuc u dzieci, zwłaszcza najmłodszych, których upośledzone jest ograniczanie procesów zapal-nych. W tym przypadku zmiany rozsiane są w całych płucach, zwłaszcza w partiach przykręgosłupowych.

Przyczyną choroby mogą być te same bakterie, które powodują płatowe zapalenie płuc.

Przebieg kliniczny wieloogniskowego zapalenia płuc jest na ogół ciężki.

Objawy są podobne jak w zapaleniu płatowym, występuje kaszel, duszność, gorączka, bladość powłok czasem z sinicą wokół ust, zwłaszcza u niemowląt. Niekiedy dziecko ma trudności z odkrztuszaniem wydzieliny, kaszel jest wówczas bardzo męczący i nasila duszność. Często objawom z układu oddechowego towarzyszą zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego w postaci wolnych stolców, wymiotów, wzdęć brzuszka, a niekiedy nawet niedrożności porażennej jelit.

Narastająca niewydolność oddechowa z towarzyszącymi zaburzeniami krążeniowymi pogarsza stan ogólny chorego oraz rokowanie.

Rozpoznanie zapalenia płuc, poza badaniem fizykalnym, ułatwia badanie radiologiczne klatki piersiowej, w którym stwierdza się obecność nacieków jednolitych i ograniczonych albo masywnych, naciekających cały płat lub nawet całe płuco. Pomocne w diagnostyce może być badanie bakteriologiczne wydzieliny z dróg oddechowych.

Przebieg i rokowanie zależą od wieku dziecka, stanu ogólnego i właściwego leczenia.



Leczenie zapalenia płuc u niemowląt powinno odbywać się w szpitalu, ponieważ łatwo szerzący się proces zapalny stanowić może zagrożenie dla życia dziecka i dlatego wymagana jest hospitalizacja, czasem na oddziale intensywnej opieki medycznej. Dotyczy to również dzieci z zapaleniem płuc o ciężkim przebiegu.

Leczenie przyczynowe w infekcjach bakteryjnych polega na podawaniu antybiotyków - dożylnie, doustnie, domięśniowo. W doborze leku należy kierować się znajomością typu bakterii, które najczęściej powodują zapalenie płuc u dzieci, wiekiem i stanem ogólnym chorego.

W zakażeniu wirusowym brak jest leczenia przyczynowego. Na ogół wystarcza leczenie objawowe, jednakże niektórzy chorzy wymagają hospitalizacji w celu zastosowania tlenu, dożylnego podawania płynów czy nawet wspomaganej wentylacji.

Leczenie objawowe sprowadza się do działań poprawiających wentylację płuc i utlenowanie organizmu.

Niezwykle ważne jest utrzymanie drożności dróg oddechowych oraz zapobieganie niedodmie. Wskazane jest wysokie ułożenie dziecka (w pozycji półsiedzącej), wietrzenie i nawilżanie pomieszczenia, w którym dziecko przebywa.

W szpitalu stosuje się tlenoterapię, podając tlen cewnikiem do nosa lub przez maseczkę twarzową, tak aby pH w gazometrii krwi wynosiło co najmniej 70 mm Hg.

Ewakuację zalegającej w oskrzelach wydzieliny ułatwiają leki muko-i sekretolityczne podawane doustnie, dożylnie lub wziewnie (Flegamina, ambroksol, acetylocysteina)

oraz nawadnianie dziecka drogą doustną, dożylną lub poprzez inhalacje nawilżające z soli fizjologicznej.

Podawanie tych leków należy połączyć z zabiegami fizykoterapeutycznymi w postaci oklepywania klatki piersiowej w pozycji drenażowej oraz masażu wibracyjnego;

należy zachęcać dziecko do kaszlu oraz wykonywania po kilka głębokich oddechów co 1-2 godziny.

Wskazane są ćwiczenia oddechowe.

Podwyższoną temperaturę ciała obniża się stosując leki przeciwgorączkowe oraz chłodne okłady i kąpiele.

Podaje się preparaty wielowitaminowe, zaleca dietę łatwo strawną.

Dziecku należy zapewnić spokój.

ZAPALENIE OSKRZELI

Choroba dolnych dróg oddechowych

Jedno z najczęstszych schorzeń infekcyjnych u niemowląt (między 3 – 6 m.ż.) i dzieci do 2 r.ż.

W okresach jesienno-zimowym i zimowo-wiosennym (osłabiona odporność)

Przebieg choroby zazwyczaj ostry

Wywołują wirusy, głównie RS (respiratory syncytia virus), rinowirusy, adenowirusy, wirusy grypy..

A także bakterie znajdujące się w jamie nosowo-gardłowej dzieci – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Sttaphylococcus aureus

Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową

Kilka dni przed wystąpieniem objawów - infekcja kataralna z podwyższona temperaturą, ogólnym rozbiciem

Męczący kaszel – początkowo suchy, następnie wilgotny

Obturacja o różnym nasileniu

Duszność

Świst oddechowy z wydłużoną fazą wydechową

Uruchomienie mięśni oddechowych – zaciąganie mięśni międzyżebrowych i przyczepów przepony

Przyspieszony, spłycony oddech

Poruszanie skrzydełkami nosa podczas oddechu

Występujące niekiedy bezdechy, sinica

Wymioty – wywołane uporczywym kaszlem i zalegającą gęstą wydzieliną

Niepokój LUB apatia

Brak apetytu

Podwyższona temperatura ciała

LECZENIE :

Leki p/gorączkowe

Leki p/kaszlowe – zmniejszenie odruchu kaszlowego

p/histaminowe – zmniejszenie obrzęku błon śluzowych dróg oddechowych i zmniejszenie ilości wodnistej wydzieliny

Mukolityki – rozrzedzenie wydzieliny i ułatwienie odkrztuszania

Pochodne efedryny

PIELĘGNOWANIE :

Podawanie leków wziewnych

Wykonywanie inhalacji i nebulizacji

Drenaż ułożeniowy

Toaleta nosa

Obfita podaż płynów

Nawilżanie powietrza

Zapewnienie spokoju i odpoczynku

Fizykoterapia

Właściwa technika karmienia

WAŻNA JEST PROFILAKTYKA w infekcjach dróg oddechowych

ZASADY PIELĘGNOWANIA DZIECI Z CHOROBAMI UKŁADU ODDECHOWEGO

W procesie leczenia dzieci ze schorzeniami układu oddechowego niezwykle ważna rola przypada obserwacji, zabiegom i opiece pielęgniarskiej.

W chorobach układu oddechowego zawodzą fizjologiczne mechanizmy usuwania wydzieliny, takie jak oczyszczanie śluzowo-rzęskowe i odruch kaszlowy, dlatego konieczna jest pomoc z zewnątrz.

Ewakuację zalegającej wydzieliny z dróg oddechowych ułatwiają zabiegi fizykoterapeutyczne, których stosowanie jest tak samo ważne jak podawanie leków.

Czas zabiegów należy dopasować do innych działań pielęgnacyjnych i wykonywać je przed posiłkiem dziecka.

Do zabiegów tych należą inhalacje, drenaż ułożeniowy oraz wspomaganie wydechu.

Inhalacja - tą metodą można podawać parę wodną, leki rozkurczające oskrzela (Berodual), leki mukolityczne (Mucosolvan, Mistabron), niektóre antybiotyki. Po 20-30 minutach od inhalacji środkiem mukolitycznym stosuje się drenaż oskrzeli polegający na odpowiednim ułożeniu chorego, oklepywaniu i masażu wibracyjnym klatki piersiowej, wspomaganiu wydechu oraz wywoływaniu odruchu kaszlowego. W czasie drenażu należy chorego ułożyć w takiej pozycji, aby umożliwić przemieszczenie się wydzieliny siłą ciężkości z obwodowych odcinków oskrzeli do oskrzeli głównych i tchawicy. Zależnie od umiejscowienia zmian układa się dziecko w odpowiedniej pozycji drenażowej, np. do drenażu segmentów dolnych prawego płuca w pozycji skośnej, głową w dół na brzuchu, a następnie na lewym boku. Segmenty szczytowe drenuje się w pozycji siedzącej.Czas trwania zabiegu w każdym ułożeniu drenażowym powinien wynosić 2-3 minuty, a więc czas oklepywania całej klatki piersiowej - ok. 15-20 minut. Oklepywanie wykonuje się uderzając łódkowato ułożonymi dłońmi tak, aby pomiędzy dłonią a ścianą klatki piersiowej tworzyła się „poduszka" powietrzna. Dziecko może być ubrane w piżamę lub podkoszulkę. Masaż wibracyjny wykonuje się za pomocą drgającego ruchu ręki spowodowanego napięciem mięśni kończyn górnych i obręczy barkowej. Wibrację stosuje się uciskając w czasie wydechu na ścianę klatki piersiowej ponad obszarami zmian oskrzelowo-płucnych. Oklepywanie i wibracja pomagają oderwać wydzielinę od ściany oskrzeli. Wspomaganie wydechu uciskiem na klatkę piersiową (z wibracją) ma na celu wydłużenie i pogłębienie fazy wydechowej, a tym samym przemieszczenie wydzieliny do dużych oskrzeli. Dziecko powinno nabierać powietrze przez nos a wydychać przez ściągnięte wargi lub wymawiając dźwięk szszsz W czasie zabiegu dziecko najczęściej kilkakrotnie wykrztusza plwocinę, wypluwając ją do trzymanej w ręce chusteczki higienicznej lub do ligniny. U dzieci chodzących samoistny drenaż oskrzeli górnych jest wystarczający, dlatego większą uwagę należy zwrócić na drenaż segmentów dolnych i środkowych. U niemowląt i małych dzieci drenaż powinien mieć formę zabawy.Może być prowadzony na specjalnej huśtawce drenażowej zawieszonej w łóżeczku dziecka lub na kolanach osoby wykonującej zabieg. Oklepywanie wykonuje się opuszkami palców. Brak współpracy z małym dzieckiem zmniejsza skuteczność drenażu i dlatego czas trwania zabiegu powinien być dłuższy (20-30 minut). Wskazane jest, aby po oklepywaniu dziecko jeszcze przez kilkanaście minut pozostawało w pozycji drenażowej. 1. Działania diagnostyczne. Ocena ogólnego stanu dziecka, (np. stopień świadomości, duszność) oraz różnych dolegliwości zgłaszanych przez dziecko lub rodziców (np. nudności, wymioty, pragnienie, ilość oddawanego moczu, charakter i ilość oddawanych stolców itp.), ocena rozwoju fizycznego dziecka (pomiar masy ciała, wysokości, obwodu klatki piersiowej), ocena zabarwienia i wilgotności powłok i błon śluzowych, kontrola ilości oddechów i tętna, temperatury ciała, ciśnienia tętniczego krwi. Obserwacja charakteru kaszlu (suchy, wilgotny, „duszący"), narastania lub ustępowania duszności, pomiar szczytowego przepływu wydechowego (PEF), zwłaszcza u dziecka chorego na astmę oskrzelową - w chwili przyjęcia do szpitala, a następnie 2 x dziennie. Obserwacja ewentualnych działań ubocznych stosowanego leczenia. Pobieranie krwi do badań diagnostycznych, Prowadzenie dokumentacji diagnostycznej. Zapewnienie choremu odpowiednich warunków temperatury (ok. 200) i wilgotności pomieszczenia (40-70%), podawanie leków zleconych przez lekarza (doustnie, dożylnie, donosowo, drogą nebulizacji itd.), prowadzenie inhalacji, drenażu ułożeniowego, oklepywania klatki piersiowej, podawanie tlenu, zapewnienie odpowiedniego ułożenia dziecka (pozycja półwysoka / wysoka) oraz jego okresowa zmiana, w zależności od rodzaju schorzenia.

Zapoznanie dziecka i rodziców z rodzajem i techniką zabiegów fizykoterapeutycznych niezbędnych w procesie leczenia chorób układu oddechowego :

inhalacje, podawanie leków wziewnych, drenaż ułożeniowy, oklepywanie i masaż wibracyjny klatki piersiowej.

Pouczenie o konieczności ścisłego przestrzegania zaleceń lekarskich, zwłaszcza w chorobach przewlekłych (astma oskrzelowa, mukowiscydoza, rozstrzenie oskrzeli), dotyczących stosowania profilaktycznego leków, również w okresie bezobjawowym

Cukrzyca

u dzieci i młodzieży występuje głównie cukrzyca insulinozależna typu 1, związana z autoimmunizacją

u nastolatków występuje także cukrzyca typu 2 MODY

W początkowym okresie ujawniania się cukrzycy :

stan dziecka może być pozornie dobry

w badaniu fizykalnym nie stwierdza się odchyleń od normy - niekiedy więc bagatelizowane są skargi na wzmożone pragnienie i wielomocz

u dzieci - zwłaszcza młodszych - często zamiast wzmożonego apetytu od początku choroby występuje niechęć do jedzenia, a nawet jadłowstręt, co znacznie nasila zmniejszenie masy ciała

narastanie zab.metabolicznych powoduje :

osłabienie i zmiany w zachowaniu dziecka (rozdrażnienie, niechęć do nauki i zabawy)

zmniejszenie masy ciała

zaburzenia widzenia

zmiany zapalne w obrębie błon śluzowych, zapalenie kącików ust i szorstkość skóry.

W miarę narastania ketozy i kwasicy dołączają się bóle brzucha, nudności, wymioty (czasem fusowate), oddech Kussmaula, wielomocz, a w końcu - oliguria i bezmocz, zapach acetonu z ust, narastające osłabienie i zaburzenia przytomności.

Bezpośrednie zagrożenie życia stanowi śpiączka!

Zasadniczym celem leczenia jest zapewnienie dziecku prawidłowego rozwoju fizycznego i umysłowego, nieograniczonej aktywności typowej dla wieku i dobrego samopoczucia.

Dziecko należy chronić przed wystąpieniem ostrych stanów niewyrównania cukrzycy, a zwłaszcza epizodów ciężkiej hipo- lub hiperglikemii.

Aby zmniejszyć ryzyko rozwoju późnych powikłań cukrzycy, należy utrzymywać dobre wskaźniki wyrównania metabolicznego od początku leczenia.

Podstawowe elementy leczenia cukrzycy :

insulinoterapia

prawidłowe żywienie

aktywność fizyczna

edukacja zdrowotna

Dzieci należy leczyć wysokooczyszczoną insuliną ludzką:

krótkodziałającą - początek jej działania nastepuje po 30 minutach, szczyt w 2. godzinie, koniec po 6-8 godzinach (Actrapid HM, Humulin R, Insuman Rapid);

szybkodziałającą - działa prawie natychmiast po wstrzyknięciu, szczyt osiąga po 1 godzinie, a kończy działanie po 4; jest analogiem insuliny krótkodziałającej (Humalog);

o pośrednim czasie działania (insulina NPH, tzw. izofanowa) - początek jej działania przypada na 2. godzinę po wstrzyknięciu, szczyt występuje po 5 godzinach, a koniec po 22-24 (Insulatard HM, Protaphane HM, Humulin N, Insuman Basal)

Okolice wstrzyknięć insuliny - brzuszna, udowa, pośladkowa, międzyłopatkowa, ramienna.

Insulinę krótko działającą (np. Actrapid) podajemy w okolice brzucha lub ramienia, bowiem z tych miejsc wchłania się najszybciej.

Insulinę o przedłużonym działaniu (np. Insulatard) - w uda, skąd wchłania się wolno i równomiernie.

Mieszanki insulinowe (np. Mixtard) - w okolice brzucha, ramienia i uda.

Niepożądane skutki insulinoterapii:

zaniki tkanki podskórnej

przerosty i zwłóknienia tkanki podskórnej – przy zbyt częstych, wielokrotnych iniekcjach w te same miejsca

reakcje alergiczne

Dieta chorego na cukrzycę powinna zawierać 55 -60% węglowodanów (unikamy cukrów prostych), 15 -20% białka i 30% tłuszczów.

Ograniczenia dotyczą wielkości poszczególnych posiłków i rozkładu w czasie (6-7 posiłków), odpowiednio do dynamiki działania wstrzykiwanej insuliny.

Leczenie cukrzycy za pomocą intensywnej insulinoterapii wymaga precyzyjnego obliczania zawartości węglowodanów, a w przypadku stosowania pompy insulinowej również białek i tłuszczów w spożywanych pokarmach :

1 g węglowodanów = 4 kcal

1g białek = 4 kcal

1g tłuszczów = 9 kcal

Jeden wymiennik węglowodanowy (WW) jest to porcja produktu (w gramach), która zawiera 10 g węglowodanów przyswajalnych przez organizm - co odpowiada 10 g czystego cukru

Poposiłkowy wzrost glikemii	Artykuły spożywcze
100%	glukoza
90-100%	coca-cola, pepsi, płatki ryżowe i kukurydziane, ziemniaki puree, miód, ryż preparowany
70-90%	pieczywo pszenne, pszenno-żytnie, żytnie, chleb chrupki, mąka pszenna, proszek budyniowy, ryż gotowany, babka piaskowa, herbatniki, biszkopty
50-70%	płatki owsiane, kukurydza, sacharoza, banany, niesłodzone soki owocowe, chleb gruboziarnisty
30-50%	mleko, jogurt naturalny, owoce np: jabłka, brzoskwinie, makaron, lody, rośliny strączkowe
do 30%	surowa marchew, warzywa zielone, fasola, bób

Powikłania w cukrzycy :

Podwyższona glikemia (hiperglikemia) występująca w cukrzycy jest przyczyną wielu zaburzeń metabolizmu i powoduje uszkodzenie małych naczyń krwionośnych (mikroangiopatię) oraz dużych tętnic (makroangiopatię). Prowadzi to do zaburzeń ukrwienia oraz uszkodzenia wielu narządów.

Do powikłań mikroangiopatycznych zalicza się nefropatię, retinopatię oraz neuropatię.

Do powikłań makroangiopatycznych należą : choroba wieńcowa, niedokrwienie kończyn dolnych oraz choroba naczyń mózgu.

KONIECZNOŚĆ WIZYT KONTROLNYCH U SPECJALISTÓW !

- neurologa, nefrologa, okulisty, kardiologa

Powikłania ostre w cukrzycy :

Hipoglikemia - występuje najczęściej nagle

Do najczęstszych przyczyn hipoglikemii należą :

zbyt duża dawka insuliny,

opuszczony lub opóźniony posiłek,

nieplanowana aktywność fizyczna - zwłaszcza bez dodatkowej porcji węglowodanów,

Wymioty,

zaburzenia wchłaniania towarzyszące infekcji jelitowej.

Objawy:

zblednięcie, obfite pocenie, głód, zmiana nastroju, osłabienie, drżenie kończyn, tachykardia, wzrost RR, ból brzucha (glikemia ok. 60 mg/dl)

zaburzenia koncentracji, ból głowy, agresja lub apatia, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, splątanie, utrata przytomności, drgawki

Leczeniem z wyboru jest podanie roztworu glukozy dożylnie. Jeżeli iniekcja dożylna jest niemożliwa - a tak jest najczęściej - należy natychmiast wstrzyknąć glukagon (i.m., s.c.), a jeśli nie ma poprawy - powtórzyć zastrzyk po 15-20 minutach.

Cukrzycowa kwasica ketonowa – rozwija się znacznie wolniej.

U dziecka leczonego insuliną powikłanie to może być następstwem :

poważnych błędów w insulinoterapii (opuszczanie zaplanowanych wstrzyknięć insuliny, nieaktywny preparat, niemodyfikowanie dawki pomimo narastania cukromoczu i pojawienia się ketonurii),

poważnych błędów w żywieniu,

dołączenia się innej choroby (infekcja),

silnego stresu (egzaminy, klasówki, silne przeżycia, konflikty w rodzinie).

Objawy kwasicy ketonowej:

Przy stopniowo rozwijającym się przecukrzeniu :

narastające pragnienie, wielomocz , ubytek masy ciała, odwodnienie

Przy dłużej trwającej hiperglikemii :

suchość w jamie ustnej, drętwienie języka,

brak apetytu, nudności i wymioty, bóle brzucha,

narastające osłabienie, duszność, senność,

po wielomoczu skąpomocz i bezmocz,

rumieńce policzków, sucha szorstka skóra, język suchy,

zapach acetonu z ust,

oddech Kussmaula (pogłębiony, przyspieszony),

objawy wstrząsu: szybkie, słabo wypełnione tętno, obniżone RR, sinica.

utrudniony kontakt i śpiączka.

Leczenie: podaż płynów, insulinoterapia, tlenoterapia, monitorowanie akcji serca

postępowanie

Systematyczna samokontrola

Kontrola u lekarzy specjalistów

Higiena ciała, bawełniana bielizna, wygodne, luźne obuwie (stopa cukrzycowa!)

Zabiegi stomatologiczne – systematyczna kontrola stanu uzębienia, leczenie wad zgryzu, profilaktyka próchnicy, znieczulenia i inne zabiegi stomatologiczne można wykonywać w takim samym zakresie, jak u dzieci zdrowych, ale ze względu na zagrożenie hipoglikemią - wyłącznie po posiłku!

Szczepienia – tak jak zdrowe dzieci, każde dziecko powinno także przejść pełen cykl szczepień przeciwko HBV. Podstawą do zwolnienia dziecka chorego na cukrzycę ze szczepień ochronny jest:

okres remisji cukrzycy, alergia na insulinę (bardzo rzadka),

niedostateczna kontrola metaboliczna cukrzycy (przecukrzenie z ketozą).

Lekarz powinien poinformować rodziców o planowanych szczepieniach, zdarza się bowiem, że w okresie poszczepiennym konieczne jest dodatkowe podanie insuliny.

Zespół nerczycowy

jest chorobą przewlekłą. U dzieci najczęściej występuje idiopatyczny zespół nerczycowy (IZN) o podłożu immunologicznym w przebiegu kłębuszkowego zapalenia nerek między 2. a 12. rokiem życia.

charakteryzuje się licznymi nawrotami (rzutami) i okresami remisji.

Jak sama nazwa wskazuje, jest zespołem różnych objawów klinicznych i biochemicznych wywołanych białkomoczem przekraczającym możliwości kompensacyjne ustroju (> 50 mg/kg m.c/dobę lub > 3,5 g/dobę).

Bezpośrednią przyczyną IZN są zmiany w kłębuszkach nerkowych – utrata lub znaczne zmniejszenie ich ujemnego ładunku błony filtracyjnej, powodującego przepuszczalność dla albumin.

Pierwszymi objawami świadczącymi o zespole nerczycowym (ZN) są białkomocz, obrzęki, hipoalbuminemia i hyperlipidemia.

Białkomocz – spowodowany uszkodzeniem błony filtracyjnej kłębuszków nerkowych o podłożu immunologicznym. Masywny białkomocz, powyżej 3,5 g/dobę jest jednym z głównych kryteriów do jego rozpoznania, prowadzi do hipo-i dysproteinemii, hiperlipidemii czy nadkrzepliwości krwi.

Obrzęki – towarzyszą gwałtownej proteinurii, a ich nasilenie może być bardzo duże. Obrzęki początkowo pojawiają się na powiekach, a z powodu przesięku do powłok powodują obrzęk twarzy, dystalnych części kończyn, moszny, warg sromowych. Nierzadko obecność płynu stwierdza się w otrzewnej, opłucnej, worku osierdziowym, a nawet w mózgu. W patogenezie rozwoju obrzęków stwierdza się skłonność do zatrzymywania jonu sodowego. Hiperproteinuria oraz narastające obrzęki mogą doprowadzić do wstrząsu i ostrej niewydolności nerek – stanu zagrażającego życiu.

Uogólnione objawy ZN - mogą pojawiać się w zależności od czasu trwania i dynamiki rozwoju ZN:

zmęczenie, brak łaknienia, bóle głowy, brzucha, wymioty, biegunka,

zwiększenie masy ciała, retencja płynów,

pienienie się moczu,

nadciśnienie lub ortostatyczne spadki,

niedożywienie,

hipoalbuminemia czy nadkrzepliwość krwi.

W leczeniu przyczynowym ZN u dzieci stosowane są glikokortykosteroidy (GK).

Najczęściej Prednizon (Encorton) 2 mg/kg m.c./dobę, rzadziej Prednizolon i.v. (Solu-medrol) 20 mg/kg m.c max. 20 dawek.

U dzieci z częstymi nawrotami, steroidoopornością i niemożnością uzyskania remisji, rozważane są inne metody leczenia.

Lekami z wyboru w w/w sytuacjach są leki immunosupresyjne, jak Cyklofosfamid, Chlorambucil, Cyklosporyna A, Lewamizol. Czasem stosowane są Azotiopryna, Merkapropuryna, Indometacyna, Ibuprofen czy Winkrystyna, a ostatnio Mykofenolan mofetylu i takrolimus.

Każdy z tych leków obarczony jest licznymi objawami ubocznymi, w związku z czym bardzo istotne jest częste monitorowanie morfologii krwi dziecka. ma bardzo ważne znaczenie, przyczynia się bowiem do uzyskania prawidłowej diurezy, ustępowania obrzęków, a także zapobiega ostrym i przewlekłym powikłaniom.

W ostrej fazie choroby zaleca się ograniczenie podaży sodu w diecie.

W przypadku obrzęków stosuje się leczenie moczopędne (Furosemid, Hydrochlorothiazyd, Aldacton). Forsowanie diurezy może zwiększyć hipowolemię, dlatego też istotna jest wczesna ocena stanu nawodnienia.

U dzieci z gwałtownie narastającymi obrzękami, konieczne jest podanie preparatów wypełniających łożysko naczyniowe (Dekstran, albuminy u chorych z ciężką hipowolemią, Mannitol następnie Furosemid).

Zarówno leki moczopędne, jak i GK mają niekorzystny wpływ na układ homeostazy, w ostrym etapie choroby mogą prowadzić do zaburzeń krzepliwości krwi. Przy wskaźnikach ryzyka powikłań zakrzepowych stosuje się Dekstran niskocząsteczkowy i kwas acetylosalicylowy, w sytuacji zagrażającej ONN włączona zostaje heparyna drobnocząsteczkowa (Fraxiparina) oraz antykoagulant.

Przez cały okres GK, w zapobieganiu chorobie wrzodowej, stosuje się siemię lniane, Ranitydynę lub Omeprazol.

W zapobieganiu osteoporozie posterydowej i nerczycowej stosuje się vit. D3 lub Devisol.

W każdym przypadku leczenia dawki ustalane są indywidualnie przez lekarza prowadzącego, biorąc pod uwagę wyniki badań, metabolizm, masę ciała i wiek pacjenta.

Przez wiele lat stosowano w ZN dietę o zwiększonej zawartości białka, jednak wysoka jego podaż powoduje nasilenie białkomoczu.

Stosowanie diety wysokobiałkowej może być zatem szkodliwe, powodując szkliwienie kłębuszków i prowadzić do niewydolności nerek.

Zbyt mała podaż białka z kolei nasila obrzęki i zmniejsza odporność organizmu.

W ciągu ostatnich lat skład diety stosowanej w ZN uległ licznym modyfikacjom.

Obecnie w diecie stosuje się taką podaż białka, która zmniejszałaby proteinurię oraz szkody z niej wynikające, a z drugiej strony nie wpływałaby na syntezę albuminy w wątrobie.

Istotne jest zastosowanie w diecie o zróżnicowanej zawartości białka - białka sojowego, które zmniejsza stężenie cholesterolu oraz białkomoczu.

Jedynie w bardzo ciężkich przypadkach stosuje się dietę wysokobiałkową do 2 g białka/kg m.c./dobę.

normokaloryczna - 35 kcal/kgm.c./dobę,

z zawartością białka 0,6-0,7 g/kgm.c./dobę + ilość białka utraconego z moczem,

z zawartością tłuszczów < 30% zapotrzebowania kalorycznego (kwasy nienasycone omega 6 i omega 3),

z ograniczeniem spożycia sodu 1-2 g/dobę i ograniczenia płynów.

pielęgnowanie

W przebiegu zespołu nerczycowego, w okresie znacznych obrzęków, dzieci wymagają często unieruchomienia.

Samo leżenie w łóżku przyczynia się w pewnym stopniu do poprawy diurezy. Ma ono jednak i ujemną stronę, jaką jest m.in. zwiększenie prawdopodobieństwa wystąpienia zakrzepów żylnych, należy zachęcać więc dziecko do chodzenia, kiedy tylko jest to możliwe.

Opieka pielęgniarska w tym czasie polega na częstej zmianie pozycji ciała i bardzo starannej pielęgnacji skóry, która łatwo ulega podrażnieniom i zmianom zapalnym. Pielęgnacja miejscowa jest bardzo istotna w przypadku znacznych obrzęków narządów płciowych u chłopców. Wskazane jest wówczas kilkakrotne w ciągu dnia mycie i pudrowanie skóry i podkładanie pod mosznę delikatnego bawełnianego podkładu. W przypadku dużych obrzęków powiek należy przemywać oczy i powieki letnim fizjologicznym roztworem chlorku sodu.

Istotne jest monitorowanie obrzęków: pomiary masy ciała, pomiary obwodów, bilans płynów, itp.

pomiar parametrów (RR, tętno, temperatura),

pomiar masy ciała, prowadzenie bilansu płynów, dobowa zbiórka moczu, monitorowanie diurezy,

nadzorowanie diety wg zaleceń dotyczących spożycia soli, białka uwzględniając również zapotrzebowanie kaloryczne,

założenie wkłucia dożylnego, utrzymanie jego drożności, przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki,

stworzenie warunków i pomoc w utrzymaniu higieny osobistej i otoczenia (zmiana bielizny pościelowej oraz osobistej, delikatne mycie i natłuszczanie skóry),

pomoc w utrzymaniu higieny jamy ustnej,

izolacja od potencjalnych źródeł zakażeń i profilaktyka zakażeń,

identyfikacja i zapobieganie rozwojowi zaburzeń psychicznych i psychiatrycznych,

udział rodziców w procesie pielęgnowania i leczenia (informacje na temat choroby, metod postępowania w różnych jej etapach udzielone przez pielęgniarkę mogą przyczynić się do zrozumienia natury choroby i znaczenia przestrzegania zasad leczenia).

Powikłania ostre - przewodnienie z obrzękiem płuc lub/ i mózgu, choroby zakrzepowo-zatorowe, zakażenia, ostra niewydolność nerek 

hipoalbuminemia wywołana nadmierną utratą albumin z moczem,

hiperlipidemia i hipercholesterolemia - zaburzenia lipidowe należą właściwie do objawów ZN, jednak wraz z rozwojem choroby, z powodu nieprawidłowości gospodarki lipidowej, wzrasta ryzyko zachorowań na miażdżycę, zakrzepicę, Wzrost stężenia cholesterolu całkowitego i trójglicerydów może przekraczać 400 mg/dldo 1000 mg/dl,

nadkrzepliwość – (do jej rozwoju może przyczynić się hiperlipidemia), spowodowana zwiększoną liczbą płytek krwi. Zazwyczaj dochodzi do zakrzepicy żył głębokich kończyn dolnych, żyły nerkowej, zakrzepy mogą umiejscowić się też w mózgu. Podwyższone stężenie fibrynogenu i nadpłytkowość świadczy o zagrożeniu chorobą zakrzepową,

niedokrwistość - przyczynami niedokrwistości w przebiegu ZN jest zmniejszenie stężenia białek transportujących, utrata transferyny z moczem, a także niedobór erytropoetyny. Niedobór białek (nośników dla żelaza) może utrudniać leczenie niedokrwistości z powodu oporności na leczenie żelazem,

zakażenia - wieloletni przebieg choroby i leczenie immunosupresyjne powoduje upośledzenie odporności. Zwiększa się ryzyko zakażeń bakteryjnych i wirusowych. Nawracające zakażenia oportunistyczne wynikają z utraty immunoglobulin, ale również z zaburzeń ich syntezy i zwiększonego katabolizmu, są również wynikiem niedożywienia.

Powikłania polekowe – z powodu terapii glikokortykosteroidami (GK) :

zmniejszenie wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym, co prowadzi do zaburzeń wzrostu,

zaćma podtorebkowa, martwica kości, osteoporoza, zaburzenia psychiczne,

zespół Cushinga (cushingoidalna sylwetka, wzrost masy ciała, osłabienie, zmęczenie, nadciśnienie, hirsutyzm, zaburzenia miesiączkowania, rozstępy skórne, zmiany osobowości, wybroczyny).

Mniej skutków ubocznych obserwuje się przy zastosowaniu zamiast Prednizonu (Encortonu) – Deflazacortu (Calcort). 

supresja szpiku (leuko, trombocytopenia, niedokrwistość),

krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego, uszkodzenia gonad, zaburzenia przewodu pokarmowego i ośrodkowego układu nerwowego (OUN), skłonność do wtórnych nowotworów,

nefrotoksyczność, hiperkaliemia, hipomagnezemia, hipoglikemia, hiperlipidemia, hipertensja,

zaburzenia czynności wątroby, przerost dziąseł,

wchodzą w interakcje z innymi lekami.

Zakażenie układu moczowego (ZUM) jest pojęciem bardzo szerokim, określającym wszystkie stany zakażenia tego układu bez względu na ich umiejscowienie.

Częsta choroba u dzieci, występująca w każdym wieku. Największa liczba zachorowań przypada na okres noworodkowy i niemowlęcy. Z wyjątkiem okresu noworodkowego występuje częściej u dziewcząt – krótkość cewki moczowej żeńskiej oraz położenie anatomiczne ujścia zewnętrznego ułatwiają wtargnięcie bakterii.

Większość bakterii wywołujących to zakażenie wchodzi w skład prawidłowej flory jelitowej człowieka; są to najczęściej bakterie Gram-ujemne : pałeczka okrężnicy (Escherichia coli) oraz Proteus, Klebsiella, Enterobacter i Pseudomonas. Spośród bakterii Gram-dodatnich : paciorkowiec kałowy (Enterococcus) i gronkowiec biały (Staphylococcus albus). Ostatnio, m.in. w związku z szerokim stosowaniem antybiotyków, obserwuje się narastającą częstość zakażeń grzybiczych (Candida albicans)

Największą rolę przypisuje się zakażeniom drogą wstępującą.

Czynniki sprzyjające

stany zapalne cewki moczowej

wady dolnego odcinka dróg moczowych sprzyjające zastojowi moczu, odpływ pęcherzowo-moczowodowy

wady odcinka górnego - powodujące upośledzenie odpływu moczu z nerki (np. kamica moczowa)

zaleganie moczu w pęcherzu w wyniku niecałkowitego opróżniania

przetrzymywanie moczu

zabiegi w obrębie dróg moczowych

brak lub niedostateczna higiena krocza

nieprawidłowe podmywanie dziecka tzn. od odbytu w kierunku ujścia cewki moczowej

robaczyce, np. owsiki

zaparcia

mała podaż płynów do picia

zbyt mała podaż witaminy C

ciasna bielizna, z tworzyw sztucznych

długa antybiotykoterapia

brak nawyku mycia rąk po wyjściu z toalety

zbyt rzadka zmiana pampersów

niewłaściwe korzystanie z toalet publicznych (szczególnie małe dziewczynki)

kąpiele w basenie (chlor)

Odmiedniczkowe zapalenie nerek (pyelonephritis) - zakażenie obejmuje miedniczkę i miąższ nerki, występuje często w okresie noworodkowym i niemowlęcym.

Objawy w tym okresie nie są charakterystyczne : mogą wystąpić stany gorączkowe, biegunka, wymioty, brak łaknienia, brak przyrostu masy ciała lub jej zmniejszenie, powiększenie wątroby, śledziony, żółtaczka, niedokrwistość.

Ze strony układu moczowego obserwuje się skąpomocz, częstomocz, niepokój przy oddawaniu moczu, wzdęcia i tkliwość brzucha. Czasem zwraca uwagę przykry zapach moczu i jego zmętnienie. U dzieci starszych występują bóle brzucha i okolicy lędźwiowej, zaburzenia mikcji, wymioty oraz gorączka.

Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu bakteriomoczu (znamienna bakteriuria : 105 bakterii w 1 ml moczu), ropomoczu oraz badaniach obrazowych układu moczowego, umożliwiających wykrycie nieprawidłowości anatomicznych lub czynnościowych. Badania te powinny być wykonane dostatecznie wcześnie, niekiedy już podczas pierwszego epizodu choroby, zwłaszcza u niemowląt i dzieci do 3 r.ż.

Badania obrazowe w rozpoznaniu zakażeń układu moczowego to: USG, cystografia mikcyjna, scyntygrafia oraz ze specjalnych wskazań urografia.

Silny ból brzucha, bolesność w okolicy lędźwiowej – ułożenie wygodnej pozycji, najczęściej grzbietowej lub bocznej, ze zgiętymi kończynami w stawach biodrowych i kolanowych; obserwacja w kierunku lokalizacji bólu, czasu jego trwania, intensywności, czasu występowania; masowanie brzucha zgodnie z ruchem wskazówek zegara; zapewnienie ciszy i spokoju; leki p/bólowe zgodnie ze zleceniem lekarskim

Zaburzenia w oddawaniu moczu (bolesność i pieczenie podczas oddawania moczu; wzmożone parcie na mocz; lęk przed oddawaniem moczu; częste oddawanie moczu a w małych ilościach; krwinkomocz) – obserwacja

leczenie

Większość przypadków jest wywołana przez E. coli o dużej wrażliwości na ogólnie dostępne leki przeciwbakteryjne

spośród leków stosowanych w terapii zakażeń układu moczowego wymienić należy nitrofurantoinę, kotrymoksazol (Bactrim) lub kwas nalidyksowy (Nevigramon)

stosowanie antybiotyków wg określonej lekowrażliwości bakterii (ampicylina, amoksycylina, cefalosporyny) powinno być ograniczone do przypadków o ciężkim przebiegu.

Leczenie musi być odpowiednio długie, a jego rezultat potwierdzony kilkakrotnym uzyskaniem prawidłowych wyników badania moczu.

staranna higiena sromu i okolicy podnapletkowej

właściwy sposób podmywania dziecka (od odbytu w kierunku ujścia cewki moczowej)

częsta zmiana pampersów

wyrobienie nawyku regularnych mikcji

zachowanie ostrożności przy korzystaniu z toalet publicznych

noszenie luźnej, bawełnianej bielizny

zapobieganie zaparciom lub ich leczenie

likwidacja wszelkich stanów zapalnych okolic odbytu (m.in. leczenie owsicy)

podawanie zwiększonej ilości płynów do picia w celu zwiększenia filtracji nerkowej i liczby mikcji, co zapobiega zaleganiu moczu i namnażaniu się w nim bakterii

utrzymanie kwaśnego odczynu moczu przez podawanie witaminy C, soku żurawinowego

regularne wykonywanie badań ogólnych i bakteriologicznych moczu

badania kontrolne - kontrola przy nawrotach trwa co najmniej 2 lata.

Moczenie u dzieci

Świadoma kontrola mikcji jest umiejętnością nabywaną przez dziecko stopniowo, podobnie jak inne funkcje psychomotoryczne (chodzenie, mowa).

W ciągu dnia dzieci łatwiej kontrolują oddawanie moczu, stąd znacznie częściej występuje moczenie nocne niż dzienne.

Istotą dojrzalej funkcji trzymania moczu jest bezpośrednie korowe hamowanie skurczów mięśni wypieracza pęcherza. Dziewczynki opanowują zdolność kontrolowania oddawania moczu wcześniej niż chłopcy.

Nawyk kontrolowanego oddawania moczu u większości dzieci wykształca się między 2 a 3 rż. Od 4 rż. tylko co czwarte lub piąte dziecko nadal się moczy w nocy.

Pierwotne izolowane moczenie nocne -jest to przetrwałe od okresu niemowlęcego bez dłuższych przerw moczenie, które występuje bardzo często rodzinnie (70%). U tych dzieci występuje nadmiernie głęboki sen i związane z tym zaburzenie wybudzania Wśród innych przyczyn wymienia się opóźnione dojrzewanie prawidłowego systemu kontroli ośrodkowego układu nerwowego. Pierwotne izolowane moczenie nocne występuje u zupełnie zdrowych dzieci. Z tego też powodu badania dodatkowe powinny być ograniczone do USG, kilkakrotnych analiz i posiewów moczu. Zaburzenia emocjonalne nie są w przypadku tego schorzenia czynnikiem przyczynowym.

Leczenie - stosuje się „alarmy" wybudzające - Adiuretin. W uzyskaniu dobrych wyników pomocne jest prowadzenie przez dziecko kalendarza samokontroli z odnotowywaniem suchych i mokrych nocy.

Izolowane moczenie wtórne - występuje u dzieci po dłuższej przerwie suchej wynoszącej 6-12 miesięcy. Dość często występuje jednocześnie z moczeniem dziennym, niekiedy współistnieją zaburzenia w oddawaniu stolca (zaparcia, nietrzymanie). Często jest ono wynikiem zaburzeń emocjonalnych związanych z poczuciem lęku, zagrożenia lub odrzucenia

3. Stany patologiczne w układzie moczowym lub poza nim, współistniejące z moczeniem, np.:

nawracające zakażenia układu moczowego

odpływy wsteczne pęcherzowo-moczowodowe

nawykowe zaparcia

wielomocz

napady padaczkowe.

Dzieci te wymagają wszechstronnych badań diagnostycznych i leczenia przyczynowego.

Zaburzenia czynnościowe pęcherza -jest wynikiem nieprawidłowego przejmowania kontroli dziecka nad funkcjonowaniem wypieracza lub nieprawidłowego rozwoju koordynacji zwieraczowo-wypieraczowej. Zbyt rygorystyczne i zbyt wczesne wpajanie zasady trzymania moczu dzieciom 2-3-letnim, u których fizjologicznie obserwuje się przejściową niestabilność pęcherza, wpływa na wyrobienie i utrwalenie nieprawidłowego nawyku zaciskania zwieracza zewnętrznego cewki moczowej w odpowiedzi na skurcz pęcherza. Klinicznie występują parcia naglące z popuszczaniem moczu połączone z zachowaniami obronnymi dziecka, jak kucanie, zaciskanie i krzyżowanie nóg, mające na celu obronę przed utratą moczu. Niekiedy występują zaburzenia opróżniania pęcherza z bardzo rzadkim oddawaniem moczu w ciągu dnia i popuszczaniem w wyniku jego przepełnienia.

W tej grupie chorych oprócz badań podstawowych i bakteriologicznych moczu oraz badań obrazowych do pełnej diagnostyki konieczne jest badanie urodynamiczne układu moczowego, które oprócz precyzyjnej diagnostyki istniejących zaburzeń pozwala na właściwy wybór postępowania leczniczego.

pielęgnacja

Główne zasady pielęgnacji dzieci z chorobami układu moczowego nie różnią się od właściwej i starannej pielęgnacji w innych stanach patologicznych. Istnieją jednak pewne odrębne elementy w opiece pielęgniarskiej, charakterystyczne dla schorzeń tego układu.

Nawiązanie kontaktu uczuciowego z chorym dzieckiem jest konieczne ze względu na wykonywanie wielu, często bardzo przykrych dla niego zabiegów. Bliski kontakt z osobą pielęgnującą powoduje zmniejszenie urazu psychicznego związanego nie tylko z hospitalizacją, lecz także z wykonywaniem tych właśnie badań.

W każdym przypadku choroby układu moczowego, a szczególnie w zakażeniach, konieczna jest bardzo staranna higiena osobista chorego, polegająca na dwukrotnym podmywaniu krocza (rano i wieczorem) ciepłą, bieżącą wodą i mydłem, prawidłowym wycieraniu lub podmyciu krocza po oddaniu stolca (od przodu do tyłu) oraz codziennej zmianie bielizny. Każde z młodszych dzieci powinno mieć swój, utrzymany w prawidłowej czystości nocniczek.

Dzieci starsze, zwłaszcza dziewczynki, należy pouczyć o właściwym korzystaniu z toalety, pozwalającym uniknąć bezpośredniego kontaktu okolicy krocza z sedesem. Konieczne jest także zwrócenie uwagi, aby dziecko nie przetrzymywało moczu, co jest dość powszechne w pierwszych dniach hospitalizacji.

Należy przestrzegać regularnych wypróżnień. Zaparcie stolca i wypełnienie jelita grubego może utrudniać opróżnienie pęcherza moczowego i doprowadzić do zakażenia.

Cewnikowanie pęcherza moczowego jest zabiegiem wykonywanym bardzo często, ponieważ stanowi nieodzowny element badania cystograficznego, jest zabiegiem wzbudzającym lęk i niechęć. Dzieci, które mają być poddane cewnikowaniu, wymagają szczególnej wyrozumiałości i delikatności w postępowaniu. Należy je przygotować, zależnie od ich rozwoju umysłowego, podkreślając bezbolesność i konieczność zabiegu. Zabieg musi być wykonany niezwykle delikatnie, odpowiednim dla wieku dziecka cewnikiem z zachowaniem zasad obowiązującej aseptyki.

W opiece pielęgniarskiej nad chorym z ostrym kłębuszkowym zapaleniem nerek wiele uwagi należy poświęcić obserwacji masy ciała i diurezy. Są one bardzo istotne dla oceny dynamiki choroby w jej ostrym okresie. Codzienne lub nawet dwukrotne w ciągu dnia ważenie dziecka umożliwia wczesne wykrycie narastających obrzęków, w tym też celu prowadzi się obserwacje diurezy dobowej.

Istotna jest obserwacja tętna oddechów, ciśnienia krwi oraz zachowania dziecka. Niepokój, bóle głowy i wymioty poprzedzają nieraz groźny dla życia stan pełnoobjawowej encefalopatii nadciśnieniowej. W okresie poprawy, w celu utrzymania kontaktu z innymi dziećmi, należy pozwolić chorym na spokojne, nie wymagające wysiłku zabawy. Należy unikać oziębienia i kontaktów z chorymi zakaźnie.

Zadania pielęgniarki w chorobach układu moczowego (1) :

Działania diagnostyczne. Ocena szczegółowego stanu zdrowia dziecka (wzrost, masa ciała, obrzęki, diureza, RR, temperatura). Właściwe pobieranie materiału do badań laboratoryjnych (krew, mocz). Zabezpieczenie i pielęgnacja dostępu do żyły. Pomiary ciśnienia tętniczego, w stanach ciężkiego nadciśnienia co 1-2 godziny lub częściej. Przygotowanie i uczestniczenie w diagnostycznych badaniach obrazowych i instrumentalnych.

Działania lecznicze. Współpraca z lekarzem w procesie leczenia przez wykonywanie odpowiednich zleceń.

Zapobieganie powikłaniom wynikającym z przewodnienia pacjenta przez: prowadzenie bilansu płynów, codzienne ważenie dziecka, mierzenie obwodu brzucha. Zapobieganie powikłaniom wynikającym z unieruchomienia pacjenta (staranna pielęgnacja skóry, dbałość o zaspokojenie potrzeb fizjologicznych). Przestrzeganie zasad odpowiedniej dla danej choroby diety. Ochrona układu żylnego jako podstawa przygotowania do leczenia nerkozastępczego.

Działania opiekuńcze. Nawiązanie w miarę możliwości bliskiego kontaktu z dzieckiem w celu pozyskania zaufania potrzebnego do przeprowadzania często bolesnych, nieprzyjemnych lub nie akceptowanych przez dziecko badań diagnostycznych i leczniczych. Łagodzenie dolegliwości wynikających z choroby.

Działania edukacyjne. Prowadzenie rozmów edukacyjnych z dziećmi i rodzicami - wyjaśnienie istoty prowadzonych badań oraz udzielanie informacji dotyczącej pielęgnacji i postępowania w danej chorobie w celu przejęcia samokontroli i samoopieki nad własnym zdrowiem.

Wytyczne dotyczące higieny procesu odciągania pokarmu

1 Matka przed rozpoczęciem odciągania pokarmu powinna umyć bardzo dokładnie

dłonie, następnie pierś i brodawkę ciepłą wodą z mydłem bezzapachowym, oraz

dokładnie opukać czystą ciepłą wodą

2 Sprzęt do bezpośredniego odciągania pokarmu i podawania dziecku po każdym

stosowaniu musi być dokładnie umyty (można użyć płynu do mycia naczyń),

dokładnie wypłukany, wysuszony oraz przechowywany w czystych wyparzonych

pojemnikach.

3. Naczynia do przechowywania pokarmu mogą być szklane (dokładnie umyte

i wygotowane) lub jednorazowego użytku z tworzywa sztucznego (z tworzywa

dopuszczonego do kontaktu z żywnością).

4 Mleko matki z każdej sesji odciągania należy przechowywać w oddzielnych

pojemnikach. Pojemnik należy szczelnie zamknąć (schłodzić pod strumieniem zimnej

wody jeżeli mleko nie będzie podawane od razu). Pojemnik należy podpisać, podać

datę i godzinę odciągania. Mleko odciągnięte w ciągu 12 godzin można mieszać ze

sobą pod warunkiem, że pierwsza partia mleka przechowywana była zgodnie z

wytycznymi dotyczącymi temperatury urządzenia chłodniczego.

5 Miejsce do odciągania pokarmu powinno spełniać podstawowe nomy sanitarne.

Nie należy odciągać pokarmu w toalecie, w miejscach z dużą liczbą osób.

Pobór pokarmu powinien nastąpić najlepiej w domu w miejscu z dostępem do wody

bieżącej. Zawsze przed odciąganiem pokarmu należy umyć dokładnie ręce pod

bieżącą wodą; należy używać mydła bezzapachowego, następnie wypłukać dłonie pod ciepłą bieżącą wodą

Astma alergiczna (atopowa, zewnątrzpochodna) → potwierdzono w niej udział czynników środowiskowych; 90% zachorowań na astmę u dzieci Astma niealergiczna (wewnątrzpochodna) z niepotwierdzonym udziałem czynników środowiskowych; 10% zachorowań na astmę u dzieci – zakażenia układu oddechowego zaostrzają przebieg choroby PATOGENEZA ASTMYAstma oskrzelowa to najczęstsza przewlekła choroba układu oddechowego u dzieci. Może rozpoczynać się w każdym wieku, ale jej początek przypada głównie na pierwsze lata życia dziecka. U około połowy przypadków objawy kliniczne pojawiają się przed ukończeniem 2 roku życia a u 80% pacjentów przed ukończeniem 5-ego roku życia. Przed okresem dojrzewania astma występuje około dwa razy częściej u chłopców niż u dziewcząt.Czynniki ryzyka astmy Czynniki genetyczne Atopia → wytwarzanie nadmiernej ilości p/ciał klasy IgE w odpowiedzi na pospolite alergeny środowiskowe Płeć → do 10 r.ż. astma częściej u chłopców, a podczas dojrzewania astma częściej u dziewcząt Nadreaktywność oskrzeli → nadmierna reakcja skurczowa w odpowiedzi na bodźce egzo- i endogenne czynniki środowiskowe : 2.1. ALERGENY → związki chemiczne wywołujące powstanie przeciwciał IgE (immunoglobulin) i po połączeniu z nimi kliniczne objawy choroby Wziewne - dostają się do układu oddechowego wraz z wdychanym powietrzem - pyłki roślin, roztocze kurzu domowego, sierść zwierząt, pierze. Alergeny pyłkowe pojawiają się tylko w czasie pylenia roślin i dlatego określa się je jako sezonowe. Najważniejsze z punktu widzenia alergii są pyłki traw, zbóż, niektórych drzew, krzewów i chwastów. Alergen roztoczy kurzu domowego występuje niemal wszędzie, oddziaływuje na organizm człowieka przez cały rok. Roztocza bytują głównie w materacach, pościeli, dywanach, pluszowych zabawkach. Zwierzęta domowe są źródłem alergenów poprzez swoje wydzieliny, np.: ślinę, mocz, sierść. Najsilniej alergizują człowieka koty. Pokarmowe - wnikające przez błonę śluzową przewodu pokarmowego: jaja, mleko, ryby, owoce, warzywa, orzeszki ziemne, różne rodzaje zbóż. Kontaktowe - działające w miejscu zetknięcia się ze skórą. Są to metale i ich związki, barwniki, składniki tworzyw sztucznych. Lekowe - głównie uczulają preparaty przeciwgorączkowe i przeciwbólowe, jak polopiryna, aspiryna, pyralgin, antybiotyki, leki stosowane w kardiologii (beta-blokery). Pozostałe alergeny - do nich należy jad pszczoły lub osy. Dym tytoniowy → zwiększa ryzyko ch.u.oddechowego, świszczącego oddechu i astmy Zakażenia → pogłębiają nadreaktywność oskrzeli i znacznie nasilają objawy choroby Dieta → uboga w wielonienasycone kwasy tłuszczowe a bogata w pokarmy przetworzone i utwardzone tłuszcze U dzieci zwykle kaszel i/lub świszczący oddech Kaszel sugerujący astmę oskrzelową → głównie w nocy, nieproduktywny, o charakterze nawracającym, nasila się pod wpływem wysiłku fizycznego, zimnego powietrza, alergenów i zakażeń Świszczący oddech → występuje często po wysiłku, płaczu, karmieniu Duszność wydechowa - występująca w spoczynku i szczególnie w nocy. Napady duszności mogą występować tylko sezonowo, np. w pyłowej objawy występują tylko wiosną a w pozostałych porach roku dziecko jest zdrowe. Są jednak postacie astmy oskrzelowej, w których duszność występuje przez cały rok, np. u dzieci uczulonych na kurz, sierść zwierząt. Duszność może mieć różne nasilenie – od bardzo dyskretnej do bardzo ciężkiej, prowadzącej do ostrej niewydolności oddechowej i występować z różną częstotliwością. Napad duszności astmatycznej jest wynikiem rozlanego skurczu oskrzeli i oskrzelików. Stan napadowej duszności rozpoczyna się z reguły suchym, męczącym kaszlem, przyspieszeniem oddechu, klatka piersiowa układa się wdechowo, międzyżebrza ulegają wciągnięciu. Dziecko jest niespokojne, najczęściej siedzi, nie leży. Pod koniec napadu kaszel staje się wilgotny, pojawia się niewielka ilość lepkiej wydzieliny. Czas trwania ostrych epizodów jest różny. wywiad badanie przedmiotowe badanie czynnościowe układu oddechowego (spirometria, PEF, testy dynamiczne – odwracalności obturacji oskrzeli, prowokacyjne oskrzeli) testy skórne oznaczenie całkowitego stężenia IgE i alergenowo swoistych IgE w surowicy krwi oznaczenie eozynofili we krwi obwodowej – bezwzględna > 400/mm3 lub względna > 5 % rtg klatki piersiowej LECZENIE ASTMY : 1. eliminacja alergenów ◦ ograniczać przebywanie poza budynkiem w okresie intensywnego pylenia, w dni słoneczne i wietrzne ◦ zamykać na noc okna w sypialni dziecka ◦ unikać podróży samochodem z otwartymi oknami ◦ myć odsłonięte części ciała dziecka (twarz, ręce, szyję) po powrocie do domu ◦ ograniczyć wycieczki za miasto w okresie pylenia ◦ wychodzić z dzieckiem na spacery w godzinach popołudniowych lub po deszczu ◦ spać na materacu z gąbki, nie z trawy i często go wietrzyć ◦ planować wakacje w górach (powyżej 1000 m n.p.m) ◦ zapoznać się z kalendarzem pylenia roślin. roztocze kurzu domowego: ◦częste zbieranie kurzu za pomocą odkurzacza z filtrem wodnym lub wilgotnych ściereczek (podczas sprzątania, jeśli to możliwe, dziecko nie powinno być obecne w domu) ◦usunięcie z pokoju dziecka (sypialni) zbędnych przedmiotów, na których mógłby osadzać się kurz, np. puszystych dywanów, mebli tapicerskich, pluszowych zasłon. Jeśli mamy dywany, należy często wietrzyć je na słońcu, gdyż światło słoneczne zabija roztocza ◦w pokoju nie należy nawilżać powietrza, suszyć prania ◦raz w tygodniu pranie pościeli w temperaturze 60 stopni ◦w mroźne dni należy wymrażać poduszki, koce i kołdry ◦materace należy systematycznie trzepać i odkurzać, wskazane są przeciwroztoczowe pokrowce na materace, poduszki pleśnie: ◦nie należy suszyć bielizny w mieszkaniu, zwłaszcza w sypialni lub pokoju dziennym ◦nie używać nawilżaczy powietrza ◦przechowywać łatwo psujące się owoce i warzywa w lodówce, a odpadki kuchenne szybko usuwać ◦zlikwidować wymagające częstego podlewania rośliny doniczkowe, ziemia i gnijące rośliny są znakomitą pożywką dla grzybów alergeny pochodzenia zwierzęcego (sierść, naskórek , ślina): ◦usunięcie z domu (jeśli to możliwe) zwierząt i ograniczenie kontaktu z nimi poza domem ◦dziecko nie powinno nosić futrzanych czapek, rękawic alergeny pokarmowe: ◦niemowlęta, szczególnie z rodzin obciążonych alergią, należy karmić wyłącznie piersią co najmniej do szóstego miesiąca życia (dopiero wtedy śluzówka przewodu pokarmowego dziecka osiąga dojrzałość) ◦matka w czasie laktacji nie powinna spożywać mleka, ryb, jaj, kakao ◦jeśli karmienie piersią jest niemożliwe, niemowlęta podejrzane o uczulenie powinny być karmione mieszankami bezmlecznymi (Nutramigen, Babilon-soya, Humana SL, Prosobee) ◦od 6 miesiąca stosujemy dietę hipoalergiczną ◦nie podajemy wywaru z mięsa, jajka można zastąpić łyżką mąki sojowej zmieszaną z dwoma łyżkami wody ◦produkty mleczne po 1 r.ż. unikanie alergii na lateks, np. balony, smoczki, gumowe zabawki ochrona dziecka przed infekcjami przenoszonymi przez domowników, gości, chore dzieci. Każda infekcja a zwłaszcza wirusowa sprzyja alergizacji. Alergeny zarówno wziewne jak i pokarmowe łatwiej wnikają do organizmu przez uszkodzoną drobnoustrojami błonę śluzową FARMAKOTERAPIA : Leki przeciwastmatyczne umożliwiają uzyskanie i utrzymanie dobrej kontroli objawów choroby, zwalczają zaostrzenia przebiegu astmy wyzwalane przez infekcje wirusowe bądź ekspozycję na alergeny, a także zapobiegają napadom duszności wywołanym przez wysiłek fizyczny i zimne powietrze. Astma z reguły bardzo dobrze poddaje się leczeniu. W większości przypadków, po dokładnym zastosowaniu się do zaleceń lekarza, choroba ta przestaje sprawiać na co dzień problemy. Warunkiem dobrego samopoczucia i powrotu do normalnego życia, jest regularne stosowanie leków. Leki znoszące duszność astmatyczną - przynoszące ulgę dzięki rozszerzeniu oskrzeli: β2-mimetyki szybkodziałające - rozluźniają mięśnie gładkie oskrzeli, poprawiają klirans śluzowo-rzęskowy, a także zmniejszają przepuszczalność naczyń krwionośnych. Działają już po kilku minutach ale nie dłużej niż 6 godzin. Powinny być stosowane tylko jako aerozole lub w postaci proszku bezpośrednio do oskrzeli. Preparaty: Salbutamol, Ventolin, Berotec. β2-mimetyki długo działające, silnie rozszerzają oskrzela a więc znoszą duszność astmatyczną. Wykazują późny początek działania dopiero po 30 minutach, ale czas ich działania może sięgać nawet 12 godzin. Nie nadają się do natychmiastowego opanowania duszności, ale podane odpowiednio wcześnie, dobrze jej zapobiegają. Preparaty: Serewent (aerozol i proszek). Leki przeciwcholinergiczne, działają na receptory M3, które znajdują się w dużych oskrzelach. Stosowane głównie w zaostrzeniach u niemowląt. Stosowane w postaci wziewnej jako aerozol. Początek działania osiągają po 30-45 minutach. Preparaty: Berodual, Atrovent. Metyloksantyny, mogą rozszerzać oskrzela tych chorych którzy nie odczuwają ulgi po β-mimetykach. Wykazują również działanie przeciwzapalne. Są skuteczne w opanowaniu ,,astmy nocnej”. Preparaty: Theohilinum prolongatom, Theo-Plus, Euphilin retard. objawy uboczne. Do najczęstszych należą: nudności, wymioty, drżenie, niepokój, bóle głowy. Najbardziej niepożądane objawy uboczne stanowią zaburzenia rytmu serca i napady drgawek . Leki o działaniu przeciwzapalnym: Glikokortykosteroidy, charakteryzują się największą aktywnością przeciwzapalną, ponieważ nie tylko zapobiegają powstawaniu nacieku z komórek zapalnych w ścianie oskrzeli, ale także zmniejszają naciek już wytworzony. Ich mechanizm działania jest wielokierunkowy, co zapobiega wystąpieniu późnej reakcji astmatycznej. Zmniejszają nadreaktywność oskrzeli, chociaż te efekty pojawiają się po pewnym czasie systematycznego leczenia. Podawane drogą wziewną cechują się wysokim stopniem bezpieczeństwa, dostają się bezpośrednio do dróg oddechowych, wymagane dawki są niskie, więc bezpieczne. Steroidy są naturalnymi związkami produkowanymi przez organizm człowieka. Preparaty: Budesonid, Pulmicort, Encorton, Hydrocortison. Leki antyleukotrienowe, blokują receptory dla leukotrienów, substancji silnie działających skurczowo na mięśnie gładkie oskrzeli, powodując hipersekrecję śluzu oraz zwiększających przepuszczalność naczyń krwionośnych. Są odpowiedzialne za tzw. późne reakcje alergiczne, objawy występują kilka lub kilkanaście godzin po zetknięciu z alergenem, a także za objawy astmy w przebiegu infekcji wirusowych. Leczenie lekami antyleukotrienowymi pozwala na zmniejszenie dawki steroidów. Preparaty: Accolette, Singular (Montelukast). Kromony, zatrzymują proces zapalenia alergicznego przez zahamowanie uwalniania mediatorów zapalnych z różnych komórek, przedewszystkim z mastocytów oraz przez blokadę odruchowo-nerwową mechanizmu skurczowego mięśni gładkich oskrzeli. Efektem tego jest hamowanie wczesnej i późnej reakcji alergicznej. Preparaty: Cromogen, Cropoz, Tilade, Tilade Mind. Oprócz wymienionych grup leków w leczeniu astmy stosuje się preparaty pomocnicze; leki przeciwhistaminowe, tj. Hismanal, Zyrtec, Clarityne Leki mukolityczne (pozwalają upłynnić gęstą, lepką wydzielinę czopującą światło oskrzeli) Mucosolwan, Flegamina Przy bakteryjnym zaostrzeniu obturacji lub innych objawach zakażenia bakteryjnego (gorączka, ropna wydzielina, brak poprawy w leczeniu), należy zastosować antybiotyki zgodnie z posiewami bakteriologicznymi. Obecnie najczęstszą metodą podawania leków jest aerozoloterapia. Dzięki znacznemu rozproszeniu leku inhalacyjnego potęguje się jego działanie farmakologiczne, co w rezultacie pozwala obniżyć dawkę leku. Aerozol to postać fizyczna, w której mamy dwa składniki – pewną substancję rozproszoną, np. lek w postaci drobnych kropel i substancję rozpraszającą (będącą zarazem nośnikiem). Jest to powietrze, freon, tlen lub inny gaz. Większość leków przeciwastmatycznych przyjmuje się wziewnie inhalując porcję leku ze specjalnego dozownika. Lek podawany przez dozownik dociera bezpośrednio do miejsca, w którym ma zadziałać: oskrzeli i płuc. Aerozol znajduje się w specjalnym pojemniku pod ciśnieniem, a jego naciśnięcie uwalnia automatycznie jedną dawkę leku. Starsze dzieci mogą przyjmować lek bezpośrednio z dozownika, młodsze nie potrafią wykonać tej czynności prawidłowo, co sprawia, że jedynie minimalna dawka leku (ok.10%) dociera do oskrzeli i płuc a reszta pozostaje w jamie ustnej. Immunoterapia, chociaż uciążliwa, daje duże korzyści – zapobiega progresji astmy oskrzelowej, likwiduje lub zmniejsza objawy atopowego nieżytu nosa, w przypadku uczulenia na jady owadów, chroni przed groźnymi dla życia konsekwencjami użądlenia. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do immunoterapii swoistej są: przewlekłe choroby narządowe i układowe, np.: kolagenozy, nowotwory, immunosupresja. Przeciwwskazaniami tymczasowymi są zapalenia dróg oddechowych, wiek poniżej 5 lat, alergia poliwalentna czyli uczulenie na wiele alergenów (nie dotyczy to alergii na pyłki i roztocza). W kontrolowaniu chorób alergicznych immunoterapia ma znaczenie zarówno lecznicze jak i prewencyjne.

ZNACZENIE FIZYKOTERAPII W LECZENIU ASTMY Pomocą dla dzieci chorych na astmę jest fizykoterapia. Celem fizykoterapii w astmie jest przywrócenie prawidłowego mechanizmu oddychania przeponowego, nauczenie rodzica i dziecka postępowania w czasie zagrażającego lub lekkiego napadu duszności, utrzymanie dotychczasowej sprawności układu oddechowego oraz nauka efektywnego kaszlu. Elementami fizykoterapii w astmie są: ćwiczenia oddechowe, drenaż ułożeniowy z oklepywaniem klatki piersiowej. Rozpatrując sposób kompleksowego leczenia astmy, należy pamiętać o zasadniczych odrębnościach tego układu u dzieci. Podczas choroby dochodzi do obrzęku śluzówki, znacznej sekrecji śluzu i jego zalegania oraz skurczu oskrzeli. Wynikiem odrębności układu oddechowego u dzieci są zaburzenia w samooczyszczaniu dróg oddechowych oraz przewlekające się stany zapalne drzewa oskrzelowego. W celu uzyskania prawidłowej drożności drzewa oskrzelowego, należy oczyścić drogi oddechowe z zalegającej wydzieliny. Ćwiczenia oddechowe wpływają przede wszystkim na wentylację płuc. Mechanizm ten opiera się na pracy mięśni (wdech) oraz na elastyczności miąższu płucnego klatki piersiowej (wydech). Podczas swobodnego oddychania praca mięśni jest nieduża, w czasie utrudnionego oddychania (w czasie zaostrzenia astmy) zapotrzebowanie na tlen wzrasta wielokrotnie, a wysiłek mięśni oddechowych jest znaczny. Głównym mięśniem oddechowym jest przepona. Jej spokojne ruchy zapewniają 60% objętości wdechu, dlatego bardzo istotne jest, aby każde dziecko potrafiło prawidłowo i efektywnie oddychać przeponą w każdej pozycji ciała. Istotnym elementem prawidłowego oddychania przeponą jest ograniczenie do minimum ruchów klatki piersiowej. Przykłady ćwiczeń oddechowych : Pozycja wyjściowa: leżenie na plecach, nogi zgięte w stawach kolanowych i biodrowych, stopy spoczywają na podłożu. Wdech w pozycji leżącej, wydech, próba siadu z wyciągniętymi w przód rękami, wdech z powrotem do pozycji wyjściowej Dużym problemem, z którym borykają się chorzy na astmę są nawracające zakażenia dróg oddechowych. Często są one spowodowane zaleganiem gęstej, lepkiej wydzieliny w oskrzelach i rozwijającymi się na tej pożywce bakteriami. Istotne jest więc regularne oczyszczanie oskrzeli przez świadomie produkowany kaszel, prowadzący do odkrztuszenia zalegającej wydzieliny. Wraz ze wzmożonym wytwarzaniem śluzu, zwiększa się jego lepkość i gęstość, co doprowadza do powstania dużych zaburzeń wentylacyjnych. Wprawdzie istnieje wiele leków ułatwiających upłynnianie wydzieliny, ale potrzebne są też metody jej ewakuacji z drzewa oskrzelowego. Do tego służą różne techniki drenażu ułożeniowego. Stosowane mogą być z czynnym udziałem dziecka, tzw. ćwiczenia drenażowe czynne i bez udziału ruchu dziecka – ćwiczenia drenażowe bierne. Rodzaj ćwiczeń drenażowych uzależniony jest od wieku dziecka, ogólnego stanu zdrowia i od umiejscowienia zmian chorobowych.

Zalegająca wydzielina w oskrzelach doprowadza do niedostatecznej wentylacji płuc.

W związku z powyższym koniecznością staje się nauczanie chorego dziecka efektownego kaszlu podczas stosowania drenażu.

Odksztuszanie i ewakuację wydzieliny można również wspomóc, stosując wcześniej inhalacje nawilżające i rozrzedzające wydzielinę lub wypijając szklankę ciepłego płynu.

stosowanie leków zgodnie z zaleceniem lekarza

umożliwia chorym z astmą przedłużanie okresu remisji choroby

zmniejszenie liczby silnych napadów duszności

oraz poprawia komfort życia.

Sprawa wysiłku fizycznego u chorych na astmę, jest od dawna w centrum uwagi osób zajmujących się tą chorobą.

Z jednej strony panuje przekonanie o szkodliwości wysiłku i zaostrzeniach pod jego wpływem objawów w tzw. astmie wysiłkowej,

a z drugiej strony podkreślane bywa znaczenie aktywności fizycznej w zachowaniu prawidłowej wydolności oddechowej chorych.

Do często wykorzystywanych metod kontroli należą dzienniczki pacjentów służące do określania natężenia objawów i skuteczności stosowanego leczenia oraz codzienna ocena układu oddechowego.

Zaostrzenia astmy (napady astmy) są epizodami szybko narastającej duszności, kaszlu, świszczącego oddechu i (lub) ściskania w klatce piersiowej. Często występuje niewydolność oddechowa. Zaostrzenia charakteryzują się zmniejszeniem wydechowego przepływu powietrza, co można określić ilościowo mierząc PEF.

Ciężkość zaostrzeń astmy bywa różna - od łagodnego do zagrażającego życiu. Pogorszenie rozwija się zwykle w ciągu kilku godzin lub dni, a czasem występuje w ciągu minut.

Nagłe zaostrzenia są zazwyczaj wynikiem narażenia na czynniki wyzwalające, najczęściej zakażenia wirusowe lub alergen, wywołane znacznym wysiłkiem fizycznym, silnym stresem, niewłaściwym leczeniem. Powikłania są najczęściej związane z nieprawidłową oceną ciężkości zaostrzenia, nieprawidłowym postępowaniem na jego początku lub niedostatecznym intensywnym leczeniem.

Większość chorych na astmę przewlekłą, umiarkowaną lub ciężką ma w domu sprzęt i leki potrzebne do leczenia i monitorowania nagłych zaostrzeń.

Objawy są minimalne i nie zakłócają normalnej aktywności życiowej – pracy, wypoczynku, zabawy Duszność nie występuje podczas snu i wypoczynku Lek rozkurczający oskrzela nie jest przyjmowany częściej niż 3 razy w tygodniu W strefie zielonej astma jest dobrze kontrolowana. Leki powinny być stale stosowane według zaleceń lekarza. Tylko lekarz może zdecydować o zmianie przyjmowanych na stałe leków, nawet jeśli długo nie występują żadne dolegliwości. strefę żółtą: Trudności w wykonywaniu swoich normalnych aktywności - pracy, wypoczynku, zabawy Objawy astmy zakłócają sen Występuje przeziębienie lub inne infekcje dróg oddechowych Lek przerywający duszność przyjmowany jest częściej niż 3-4 razy w tygodniu. W strefie żółtej należy skontaktować się z lekarzem w celu modyfikacji leczenia astmy strefę czerwoną. Należy bezzwłocznie uzyskać pomoc lekarską! W strefie tej występują objawy: Duszność i utrudniony oddech Głośne świsty Silne uczucie ucisku w klatce piersiowej Wydech wymaga znacznego wysiłku Uporczywy kaszel nasilający duszność Trudności w mówieniu. Objawy nie ustępują po zwykłym dotychczasowym leczeniu lekiem rozszerzającym oskrzela. PEF nie jest możliwy do zmierzenia lub znacznie obniżony. Przy wystąpieniu jakiegokolwiek z powyższych objawów należy przyjąć leki zalecone w planie leczenia zaostrzeń i natychmiast skontaktować się z lekarzem lub pogotowiem ratunkowym. Podczas ciężkiego ataku astmy dochodzi do znacznego zwężenia dróg oddechowych związanego z obecnością obrzęku, skurczu oskrzeli oraz ich zatykaniem przez gęstą wydzielinę. Pacjenta można wtedy porównać do osoby, która musi oddychać przez słomkę. Duszność prowadzi do szybkiego wyczerpania mięśni przepony i klatki piersiowej. W czasie silnego napadu nie dostaje się do krwi wystarczająca ilość tlenu, ani nie zachodzi skuteczne wydalanie dwutlenku węgla. Jeśli nie uda się w miarę szybko przerwać ataku astmy, może zaistnieć konieczność sztucznego wspomagania oddechu przy pomocy respiratora. Stwierdzenie jednego lub kilku z podanych poniżej objawów świadczy o tym, że atak astmy jest bardzo ciężki (zagrażający życiu): Bardzo silna duszność (nawet w pozycji siedzącej i w czasie wolnego chodzenia), która nie zmniejsza się po podaniu beta-mimetyków w inhalacjach, wdechy powtarzane często aż do wystąpienia drżeń, bądź szybkiego bicia serca Duszność utrudniająca mówienie Trudności ze spaniem, wielokrotne budzenie się w nocy PEF mniejszy o 40-60% od najlepszej wartości Nasilająca się obawa przed uduszeniem, duże uczucie lęku Ochłodzenie skóry i lepki pot Sine zabarwienie języka, warg i czubków palców Narastające zmęczenie. Pierwszym działaniem jest tlenoterapia oraz powtarzane co 20 minut w ciągu pierwszej godziny inhalacje z beta-mimetyku. Stosowana przed narażeniem na znane czynniki ryzyka. Celem jest zapobieganie rozwojowi choroby u osób podatnych, zagrożonych Prewencja wtórna – stosowana po uczuleniu na alergen, a przed wystąpieniem jakichkolwiek objawów chorobowych. Celem jej jest hamowanie narastania uczulenia a w efekcie – rozwoju choroby. Eliminacja alergenów Unikanie czynnego i biernego palenia tytoniu. Większość badań epidemiologicznych wykazało znamienny związek zanieczyszczeń powietrza, tj. ozon, kwaśne aerozole i pyły, z występowaniem zaostrzeń astmy.

Oparzenie lub uraz cieplny - wg WHO - występuje wówczas, gdy niektóre lub wszystkie warstwy komórek ulegną uszkodzeniu pod wpływem gorących płynów, gorących ciał stałych, płomieni Dogoterapia jest formą terapii wspomagającej leczenie oraz rehabilitację przy udziale specjalnie wyszkolonego psa i jego przewodnika. Ma na celu poprawę zdrowia zarówno psychicznego jak i fizycznego. Zajęcia z udziałem psów wyzwalają w pacjentach dużo pozytywnych uczuć i dobrych emocji, motywują do podejmowania działań i samodzielnego wychodzenia z inicjatywą. Zwierzęta oddziałują na zmysł wzroku, słuchu, dotyku i węchu. Cele terapii: kształtowanie pozytywnych emocji dziecka w kontakcie z psem, wyzwalanie spontanicznej aktywności dziecka , doskonalenie sprawności ruchowej, rozwijanie umiejętności lokomotorycznych, wielopłaszczyznowe oddziaływanie psa na zmysły dziecka tj.: wzrok, słuch, dotyk, węch, ćwiczenie koncentracji uwagi, wzbogacanie zasobu słownictwa biernego i czynnego, poznawanie i wypowiadanie prostych komend np. „siad”, relaksacja, wyciszanie emocji. Hipoterapia - neurofizjologiczna metoda usprawniania przy udziale konia. Stosowane są zasady neurofizjologii, pracując w prawidłowych wzorcach postawy i ruchu, co daje istotne efekty terapeutyczne, m.in. : - przywraca symetrię w pracy mięśni tułowia, a także kończyn, - koryguje postawę, wymuszając ciągłe aktywne prostowanie się wzmacnia mięśnie grzbietu, brzucha, obręczy biodrowej, - normalizuje napięcie mięśniowe, - poprawia przepływ naczyniowy w tętnicach kończyn dolnych, - zapobiega przykurczom mięśniowym, - zapobiega ograniczeniom ruchomości w stawach, poprawia ich ruchomość, - przeciwdziała zniekształceniom w okładzie kostno-stawowym, - poprawia równowagę i koordynację ruchową, - stymuluje chód poprzez kodowanie w mózgu prawidłowego wzorca ruchu miednicy, - stymuluje zmysł: dotyku, słuchu, wzroku, węchu, czucia głębokiego, - kształtuje poczucie własnego ciała i orientacji przestrzennej (schemat ciała), - rozwija osobowość, sferę emocjonalną i intelektualną, - zwiększa poczucie własnej wartości oraz samodzielności, - usprawnia pracę organów wewnętrznych poprawiając krążenie, oddychanie, pracę jelit, odporność organizmu. Oparzenie lub uraz cieplny - wg WHO - występuje wówczas, gdy niektóre lub wszystkie warstwy komórek ulegną uszkodzeniu pod wpływem gorących płynów, gorących ciał stałych, płomienia. Oparzeniem nazywamy też uszkodzenia skóry wywołane działaniem promieniowania nadfioletowego, środkami chemicznymi, prądem elektrycznym oraz uszkodzenia układu oddechowego spowodowane wdychaniem dymu. Podział ze względu na rodzaj energii powodującej uszkodzenia powłok : cieplne, elektryczne, chemiczne, wywołane energią promienistą, mieszane; Podział ze względu na umiejscowienie zmian oparzeniowych : oparzenia powłok, skóry, tkanek i struktur leżących podskórnie, błon śluzowych (oparzenia przełyku), gałek ocznych i aparatu ochronnego oka, płuc i górnych dróg oddechowych; Oparzenia cieplne spowodowane przepływem energii ze źródła przez skórę do głębszych warstw powłok (ok. 80% oparzeń u dzieci). Bezpośrednio po oparzeniu (w zależności od temperatury czynnika parzącego oraz czasu działania na skórę czy tkanki) : dochodzi do kumulacji ciepła pod powierzchnią skóry do oddawaniu ciepła przez powierzchnię skóry do zewnątrz - faza ta jest odpowiedzialna za wzrost przegrzania i pogłębienia się oparzenia. Do powstania oparzeń skóry pośredniej grubości wystarczy 30-sekundowy kontakt ze źródłem ciepła o temp. 54,4 stopni C lub 10-sekundowy o temp. 57,2 stopnie C. W miejscu rany oparzeniowej, w wyniku wzmożonego parowania płynów ustrojowych przez ranę, może dochodzić do obrzęków oparzeniowych, które następnie przechodzą na tkanki nieuszkodzone. Wraz z utratą wody dochodzi do utraty białek, co w konsekwencji rozległego oparzenia może doprowadzić do znacznego zmniejszenia materiału energetycznego zdolnego do podtrzymania prawidłowego metabolizmu. Zmiany metaboliczne mogą doprowadzić do osłabienia odpowiedzi immunologicznej, czyli niedoboru odporności. Narastający obrzęk oparzeniowy powoduje nieprawidłowy przepływ tlenu, co prowadzi do niedotlenienia komórek. Stopnie oparzenia : I° - zaczerwienienie bez pęcherzy II°a - powierzchowny - pęcherze i zaczerwienienie znikające po ucisku II°b - głębokie - pęcherze, zaczerwienienie słabo ustępujące po uciśnięciu i białawe dno rany III° - dno rany białe, zaczerwienienie nie ustępujące pod uciskiem Ocena oparzeń U osób dorosłych Metoda Wallace’a „reguła 9”: głowa i szyja - 9% przednia powierzchnia tułowia - 18% tylna powierzchnia tułowia i pośladki - 18% każda z kończyn górnych - 9% każda z kończyn dolnych - 18% narządy płciowe zewnętrzne - 1%.

Pierwsza pomoc w oparzeniach: Należy: Przerwać proces urazowy przez eliminację jego źródła (ciepła, prądu); Jeżeli oparzenie jest niewielkie - można ochłodzić powierzchnię pod bieżącą letnią wodą Okryć powierzchnię oparzenia czystym materiałem bawełnianym, np. gazą, poszewką, pieluszką… Okryć dziecko w celu ochrony go przed utratą ciepła Natychmiast zawieźć dziecko do szpitala. NIE należy !!!: zrywać ubrania z poszkodowanego nakładać na miejsce oparzone kremów, maści, itp. nie nakładać na ranę lodu (wywołuje miejscowy uraz zimna) nie poruszać i uszkadzać pęcherzy oparzeniowych (zwiększone ryzyko zakażeń); nie doprowadzić do zakażenia (dostarczenie na ranę brudnych mat.); nie nakładać żadnych leków na miejsce oparzenia (do momentu przyjazdu opieki medycznej); nie podawać doustnie płynów w przypadku nudności i wymiotów (może powodować zwrotne przemieszczanie się płynów z żołądka do tchawicy). Leczenie ogólne oparzeń - polega na leczeniu zarówno choroby oparzeniowej jak i wstrząsu oparzeniowego. Choroba oparzeniowa jest efektem gwałtownej utraty płynów, co prowadzi do zaburzeń immunologicznych, metabolicznych oraz zaburzeń w gospodarce wodno- elektrolitowej. Wstrząs oparzeniowy - zasadniczym zaburzeniem we wstrząsie oparzeniowym jest masywna ucieczka osocza poza łożysko naczyniowe, skutkiem tego jest zmniejszenie całkowitej objętości krwi krążącej. Leczenie ogólne oparzeń analgezja ( łagodzenie bólu); resuscytacja płynowa; zapewnienie prawidłowej wentylacji; antybiotykoterapia; leczenie żywieniowe; leczenie przeciwzapalne; leczenie krwią; postępowanie przeciw tężcowe; Istotnym elementem w procesie leczenia jest łagodzenie bólu. Wskazane jest by środek przeciwbólowy podany był bezpośrednio po urazie. Schemat leczenia bólu wg WHO: I stopień - leki nieopioidowe, działające obwodowo - paracetamol; II stopień - słabe opioidy - Tramal; III stopień - silne opioidy - Morfina; Powszechnie zalecanym środkiem przeciwbólowym stosowanym u dzieci jest Paracetamol w postaci czopków lub podawany doustnie. Zapewnienie stałego dostępu do układu naczyniowego i podawanie płynów. Podanie płynów dożylnie opiera się na założeniu, że chory z rozległym oparzeniem, wykazuje oprócz niedoboru wody niedobór sodu. Właściwe uzupełnienie niedoboru płynów zapobiega m.in. skurczowi naczyń obwodowych Przed podaniem płynów należy ew. założyć cewnik do pęcherza moczowego w celu kontroli diurezy, oraz kontroli godzinowej zbiórki moczu na obecność cukru, białka, ciał ketonowych i krwinek. Prawidłowa wentylacja. Tlen jest lekiem o silnym działaniu. Tlen zastosowany u osób poparzonych musi mieć odpowiednią wilgotność oraz musi być ogrzany. Jeżeli doszło do poparzenia twarzy i szyi należy wykonać intubację dotchawiczą lub zabieg tracheotomii. Oddech poszkodowanego dziecka należy obserwować pod kątem świstów i duszności. Antybiotykoterapię należy rozpocząć najwcześniej po urazie i musi być kontynuowana aż do zagojenia się rany oparzeniowej. Antybiotyki podaje się w przypadku oparzeń średnich i ciężkich, przy planowym chirurgicznym wycięciu tkanek martwiczych oraz przy współistnieniu infekcji. Profilaktyka przeciwtężcowa. Powinna być stosowana tak jak w każdej rozległej ranie w dawce 300j. oraz dawkę przypominającą anatoksyny tężcowej (0,5ml). Leczenie krwią. Ilość przetaczanej krwi jest uzależniona od rozległości oparzenia. Przy rozległych oparzeniach krew przetacza się już w pierwszym okresie leczenia. Na 10% oparzonej powierzchni ciała konieczne jest przetoczenie jednej jednostki krwi. Przetoczona krew w równym stopniu, co osocze wyrównuje objętość krwi krążącej. Leczenie żywieniowe. Rozpoczyna się po około 1-2 dni od zakończenia fazy resuscytacji płynami. Wskazane jest doustne spożywanie pokarmów, ale często jest to niemożliwe z powodu, oparzeń twarzy, szyi, lub brakiem łaknienia. Żywienie przez zgłębnik jest stosowane u pacjentów z prawidłową motoryką i wchłanianiem przewodu pokarmowego. Żywienie pozajelitowe jest wskazane u pacjentów z niedrożnością przewodu pokarmowego. U pacjentów oparzonych zwiększa się zapotrzebowanie na składniki energetyczne. Przy żywieniu drogą dożylną niedobory energetyczne uzupełnia się podaniem glukozy i preparatów lipidowych. Przy oparzeniu dochodzi również do utraty białka. Przy odżywianiu pozajelitowym dostarczycielami białka jest osocze, albuminy oraz roztwory aminokwasów. W odżywianiu drogą doustną istotnym elementem jest odpowiedni dobór diety. Dieta powinna być lekkostrawna i łatwo przyswajalna. Leczenie rany oparzeniowej. Może być postępowaniem zachowawczym lub operacyjnym.

Wszystkie metody leczenia mają na celu zapobieganie zakażeniom miejscowym i uogólnionym, a końcowym wynikiem każdej z metod jest usunięcie martwych tkanek i zamknięcie ran oparzeniowych, czy to samoistnie czy z pokryciem ubytków przeszczepami.

Leczenie zachowawcze. Dotyczy ran mogących samoistnie się wygoić. Wskazaniem do leczenia zachowawczego są oparzenia stopnia I, IIa oraz IIb. Celem leczenia zachowawczego jest stworzenie optymalnych warunków gojenia się w obrębie środowiska rany oraz niedopuszczenie do jej zakażenia

Leczenie metodą zamkniętą. Należy dokładnie oczyścić ranę oparzeniową i zabezpieczyć jałowym opatrunkiem. W czasie, gdy dziecko jest znieczulane należy usunąć z powierzchni oparzenia tkanki martwe.

Do zmywania rany należy używać tylko i wyłącznie gazików a nie wacików. Z powierzchni rany należy pobrać wymaz, po czym niezbędne jest założenie ściśle przylegającego opatrunku.

Zadaniem opatrunku jest usunięcie bakterii chorobotwórczych i zapewnienie ranie środowiska wilgoci, w celu przyspieszenia gojenia.

Najpowszechniejszym opatrunkiem stosowanym na oparzenia jest opatrunek Kocha. Opatrunek ten nasączony jest sylikonem lub mieszaniną parafiny i wazeliny. Tłuste środowisko rany sprzyja szybkiemu gojeniu.

Innymi rodzajami środków leczniczych na oparzenia są sól srebrowa sulfadiazyny (Dermazyna) i sulfatiazolu (Argosulfan) oraz opatrunki enzymatyczne (Fibrolan, Iruxol mono). Sól srebrowa stanowi połączenie sulfonamidu ze srebrem. Srebro pełni funkcję ochronną powierzchni oparzenia, a sulfonamidy wnikają w głąb rany działając na bakterie Gram+ i Gram-. Opatrunek z tym preparatem należy zmieniać, co 12h.

Opatrunki enzymatyczne stosuje się w przypadku oparzeń z towarzyszącą powierzchowną martwicą. Aktywne enzymy tego opatrunku powodują oczyszczenie rany oraz rozpuszczenie tkanek martwych. Opatrunki enzymatyczne zmienia się, co 1-2 dni.

Istnieją także opatrunki foliowe - zbudowane z półprzepuszczalnej foli poliuretanowej, która stanowi barierę nieprzepuszczalną dla wody i bakterii. Umożliwiają swobodny dostęp powietrza do rany i eliminują wysięk z powierzchni rany pod postacią pary wodnej. Dzięki swej przezroczystej strukturze można wnikliwie obserwować przebieg procesu gojenia.

Opatrunki aktywne to m.in. opatrunki hydrożelowe i hydrokoloidowe. Ich koncepcja nawiązuje do teorii wilgotnego gojenia rany, co wpływa na przyspieszenie naskórkowania. Opatrunki hydrożelowe zawierają bardzo dużą ilość wody.

Aquacel to nowoczesny opatrunek Hydrokoloidowy. Izoluje bakterie wywołujące zakażenie rany. Jest opatrunkiem z wyboru w leczeniu ran zagrożonych infekcją, pochłania duże ilości wysięku i chroni zdrową skórę wokół rany.

Aquacel Ag - opatrunek z przeciwbakteryjnym działaniem srebra - jest przeznaczony do leczenia oparzeń niepełnej grubości skóry do stopnia II b włącznie.

Metoda wycięcia tkanek martwiczych polega na chirurgicznym zabiegu usunięcia tkanek martwiczych z rany oparzeniowej. Wycięcia mogą być płytkie lub głębokie w zależności od głębokości oparzenia.

Wycięcie tkanek martwiczych umożliwia szybkie oczyszczenie rany i pokrycie jej przeszczepami skóry własnej.

Najczęstszym miejscem pobierania skóry do przeszczepu są okolice uda, pośladków, kończyn górnych, kończyn dolnych. Z tych przeszczepów wykorzystuje się skórę o niepełnej grubości.

W miejscu pobrania przeszczepu warstwa rozrodcza, brodawkowata skóry właściwej jest nieuszkodzona i miejsce to zagoi się w ciągu kilku dni samoistnie, bez pozostawienia tu blizny.

Jeżeli oparzenie jest bardzo rozległe i nie można pobrać przeszczepu własnej skóry, konieczne jest pobranie przeszczepów od drugiego człowieka, czyli tzw. alloprzeszczepy (od zdrowych). Wadą tych przeszczepów jest to, że są one odrzucane przez organizm. Początkowo wykazują przystosowanie, ale z czasem zostają traktowane przez organizm jako ciało obce. W celu zapobiegnięcia odrzucenia przeszczepu allogennego pacjent musi zażywać leki wpływające na osłonę naturalnej odporności.

Po uszkodzeniach pełnej grubości skóry, a wiec oparzeniach IIb i III stopnia, po przeszczepach,przy nieodpowiednim leczeniu, powstają u dzieci blizny.

Przy bardzo rozległych oparzeniach blizny stanowią dużą powierzchnię i szpecą wizerunek zewnętrzny.

Blizny dają silne uczucie świądu i tym samym powodują u pacjentów przykre dolegliwości bólowe i psychiczne.

Leczenie blizn oparzeniowych:

rehabilitacja (od 3 doby od urazu);

szyny, ortezy korekcyjne;

leczenie uciskiem (ubrania uciskowe);

maści zmiękczające; kremy Cepan lub Contractubex,

środki farmakologiczne do stosowania miejscowego;

laser niskoenergetyczny, podczerwony;

Rehabilitacja oparzonego dziecka

Prawidłowo prowadzona rehabilitacja zapobiega powstaniu zastoju żylnego i układu chłonnego kończyn, przykurczów zwłaszcza szyi i kończyn.

W początkowym okresie należy wdrożyć odpowiednie ćwiczenia oddechowe, aby poprawić utlenowanie organizmu.

W miarę poprawy ogólnego stanu pacjenta należy wdrożyć określone ćwiczenia ruchowe mające na celu zwiększenia zakresu ruchu. Początkowo są to ćwiczenia bierne a następnie czynne. Często ćwiczenia wiążą się z bólem, dlatego tak istotny jest dobry kontakt z dzieckiem.

Pacjenci z oparzeniami twarzy i szyi mają tendencję do utrzymania głowy w zgięciu. Należy zadbać o możliwość poruszania głową na boki i odchyleniu ku tyłowi.

Istotnym elementem jest ograniczenie ćwiczeń w okresie założenia przeszczepów żeby nie spowodować przesunięcia się ich.

Rola pielęgniarki w procesie leczenia osoby poparzonej:

1. Obserwacja pacjenta i pomiar podstawowych parametrów życiowych (pomiar temperatury; tętna; RR; OCŻ; saturacji; odnotowanie ilości oddawanego moczu (ml/h) i stolca; ocena stanu świadomości).;

2. Zapewnienie dostępu do żyły i dbanie o drożność wkłucia;

3. Podawanie płynów według zleceń lekarskich;

4. Podawanie środków przeciwbólowych według zleceń lekarskich;

5. Pobieranie materiału do badań;

6. Zapobieganie zakażeniom: • przestrzeganie zasad aseptyki; • używanie jałowych narzędzi do zmiany opatrunku; • pielęgnacja wkłucia dożylnego; • prawidłowa pielęgnacja okolic ujścia cewki moczowej;• profilaktyka przeciwodleżynowa;

7. Zapewnienie prawidłowego nawodnienia organizmu

8. Zapewnienie prawidłowego odżywiania (białko, elektrolity)

8. Toaleta chorego dziecka

9. Profilaktyka przeciwodleżynowa

10. Zapobieganie przykurczom;

11. Przygotowanie dziecka do zabiegu operacyjnego; opieka po…

12. Zapewnienie poczucia bezpieczeństwa dziecku, minimalizowanie lęku, niepokoju

12. Edukacja rodziców i dziecka

Objawiają się najczęściej zmniejszeniem liczby krwinek czerwonych (niedokrwistością), znacznie rzadziej, zwłaszcza u dzieci, ich zwiększeniem (nadkrwistością).

Niedokrwistość (anaemia) - każdy stan, w którym hemoglobina lub hemoglobina i erytrocyty wykazują wartości mniejsze od normy przyjętej dla danego wieku - najczęstszy stan chorobowy spotykany u dzieci.



I. Niedokrwistości spowodowane utratą krwi (pokrwotoczne).

II. Niedokrwistości będące wynikiem upośledzonego wytwarzania krwinek czerwonych:

niedoborowe,

hipo- i aplastyczne.

III. Niedokrwistości związane ze skróconym czasem życia krwinki czerwonej - zespoły hemolityczne wrodzone, nabyte, mieszane.

I. Niedokrwistości pokrwotoczne - ostre i przewlekłe.

Przyczyny - krwotoki pourazowe, w przebiegu różnych schorzeń (np. wrzód żołądka i dwunastnicy, krwotoki z nosa, płuc, żylaki przełyku, krwotoki z przewodu pokarmowego) lub są uwarunkowane obecnością skazy krwotocznej.

Objawy kliniczne - zależą od stopnia utraty krwi. W przypadku dużego krwotoku występują zaburzenia hemodynamiczne, które mogą prowadzić do wstrząsu, a następnie zgonu. Chory jest blady, słabnie lub traci przytomność, ciśnienie krwi spada, tętno jest słabo napięte i przyspieszone.

Postępowanie - jak najszybciej ustalić miejsce krwawienia i dążyć do jego zahamowania. Duże krwawienia, przebiegające z objawami ogólnymi, są wskazaniem do przetaczania krwi.

Krwawienia przewlekłe, zwłaszcza niezbyt obfite, ale powtarzające się często, prowadzą do klinicznych i hematologicznych objawów niedokrwistości niedoborowej.

Leczenie - ustalenie miejsca pochodzenia krwawienia, usunięcie wywołującej je przyczyny, a następnie stosowanie leków, takich jak w niedokrwistości z niedoboru żelaza. Należy pamiętać, że występowanie niedokrwistości z niedoboru żelaza u dzieci powyżej 3 r.ż. jest zawsze objawem wtórnym i wymaga ustalenia jej pierwotnej przyczyny, a dopiero później leczenia.

Niedokrwistości z niedoboru żelaza - najczęściej wśród niedokrwistości niedoborowych u dzieci.

Przyczyny :

mniejsze zapasy żelaza z życia płodowego (wcześniaki, noworodki z ciąż mnogich, dzieci matek, które w okresie ciąży miały niedokrwistość)

stan chwiejnej równowagi, związany z szybkim tempem wzrastania dziecka i niedoborem tego pierwiastka w pożywieniu, np. zbyt długie karmienie mieszankami mlecznymi

niedostateczna podaż żelaza

inne przyczyny - nawracający nieżyt żołądkowo-jelitowy, zespół złego wchłaniania lub nawracające krwawienia z nosa lub przewodu pokarmowego, nawracające zakażenia, biegunki, celiakia i inne zespoły trzewne.

Objawy niedokrwistości z niedoboru żelaza są związane z osłabieniem lub brakiem tych funkcji, które są od tego pierwiastka zależne. Ponieważ żelazo jest niezbędnym składnikiem wielu enzymów ustrojowych oraz bierze udział w ważnych dla życia przemianach w ustroju, brak tego pierwiastka dotyczy całego organizmu i jest chorobą ogólnoustrojową. Stan ten z tego względu nazywa się syderopenią.

Jednym z pierwszych objawów jest brak łaknienia, związany z zanikiem błony śluzowej przewodu pokarmowego, zmniejszeniem wydzielania kwasu solnego i wtórnym upośledzeniem wchłaniania.

Zahamowanie przyrostu masy ciała i wzrostu u małych dzieci.

Bóle i zawroty głowy

Często towarzyszy chorobie spaczony smak, tzw. pica, dzieci jedzą kredę, papier.

Mogą wystąpić problemy z karmieniem niemowlęcia wynikające z faktu, że nie jest ono w stanie odpowiednio silnie ssać, lub też że się łatwo męczy w czasie karmienia. W następstwie tego niemowlę powoli przybiera na wadze.

Inne objawy kliniczne:

Zabarwienie skóry i błon śluzowych - dziecko jest zazwyczaj blade, (chociaż u większości bladych dzieci niedokrwistość wcale nie występuje). U dzieci ze znaczną niedokrwistością nie występuje sinica, ponieważ mają one zbyt mało hemoglobiny, aby doszło do błękitnego zabarwienia.

Zabarwienie błon śluzowych jest lepszym wskaźnikiem stopnia niedokrwistości niż zabarwienie skóry, choć i tu ocena może być trudna.

Bladość śluzówek (szczególnie jamy ustnej)

Sucha, szorstka skóra

Paznokcie – szorstkie, kruche, łamliwe

Włosy – przerzedzone, szorstkie, kruche, łamliwe, bez połysku

Nadżerki w kącikach ust

Zmęczenie i senność - Dzieci rzadko się skarżą na zmęczenie. Matka może jednak zwrócić uwagę na to, że dziecko nie ma ochoty wyjść na dwór, aby pobiegać, zostaje w domu, polegując lub spokojnie się bawiąc. Niemniej jednak dzieci, u których niedokrwistość rozwija się powoli, utrzymują swą aktywność, mimo że mają bardzo małe stężenie hemoglobiny. Trzeba zwracać uwagę na zachowanie i aktywność dziecka. W jaki sposób toleruje wysiłek i jak długo musi po nim wypoczywać?

U dziecka ze znaczną niedokrwistością występuje duszność, która upośledza sprawność ruchową.

Zmniejsza się sprawność umysłowa, dziecko staje się drażliwe, w cięższych stanach występuje apatia.

Przyspieszenie czynności serca,

rzadko niewielkie powiększenie wątroby i śledziony.

Skłonność do zakażeń - żelazo bierze udział w procesach odpornościowych. Najczęściej występują zakażenia dróg oddechowych. Występuje wówczas „błędne koło" - żelazo nie jest wbudowywane do tkanek, organizm jest jeszcze mniej odporny.

Niedokrwistość znacznego stopnia stanowi często wtórny objaw jakiejś choroby, np. białaczki.

Rozpoznanie - badania diagnostyczne:

Morfologia krwi z rozmazem (obniżone HGB, HCT, MCV)

Obniżone stężenie żelaza w surowicy krwi

Zazwyczaj obniżone stężenie ferrytyny w surowicy

Zwiększona zdolność wiązania żelaza przez transferynę

Leczenie - preparaty żelaza

u niemowląt podaje się w stanie płynnym (do 50 mg / dobę; 2 mg kg mc./dobę)

dzieciom starszym w drażetkach (do 100-150 mg / dobę; 4-6 mg kg mc./dobę)

W rzadkich przypadkach nietolerancji preparatów doustnych lub zaburzeń wchłaniania można stosować żelazo pozajelitowo.

Wstrzyknięcia należy wykonywać głęboko, igłę po wstrzyknięciu szybko się usuwa, a miejsce wkłucia uciska. Zmniejsza to ryzyko przebarwienia skóry przez żelazo wyciekające z miejsca wstrzyknięcia pod powierzchnię skóry.

Wskazanie do leczenia krwią dotyczy tylko skrajnie zaniedbanych przypadków, kiedy niedokrwistość zagraża życiu.

Oprócz preparatów żelaza stosuje się równocześnie kwas foliowy i witaminę B6.

Cele pielęgnacji:

zapewnienie dostatecznej podaży żelaza,

zapoznanie rodziców z przyczynami choroby, jej leczeniem i zapobieganiem.

podawanie preparatów żelaza, najlepiej w trzech dawkach między posiłkami, które dzieci muszą popić sokami z owoców, nigdy zaś mlekiem (upośledzone wchłanianie). Jeżeli pojawiają się dolegliwości żołądkowe, takie jak biegunka, to żelazo należy podawać po posiłku.

Postępowanie pielęgniarskie u dzieci z niedokrwistością, c.d.:

Ocena utlenowania tkanek (zabarwienia skóry, częstości tętna i oddechu) oraz ocena innych parametrów życiowych

Tlenoterapia w ciężkim niedotlenieniu

Ocena masy ciała i wzrostu

Monitorowanie objawów ubocznych leczenia (nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha) i pielęgnowanie dziecka w tych stanach

Ocena nietolerancji wysiłku i osłabienia

Ograniczenie nadmiernej aktywności fizycznej dziecka, ale w miarę poprawy stanu zdrowia stopniowo zachęcanie do ruchu na świeżym powietrzu

Dieta bogata w żelazo (zielone warzywa, orzechy, chleb pełnoziarnisty, kasza gryczana, pestki dyni, czerwone mięso, żółtka jaj, wątróbka, ryby, rośliny strączkowe, itp.)

Pielęgnacja włosów, paznokci, skóry, ust (natłuszczanie), leczenie nadżerek

Ochrona przed zakażeniami

Niedokrwistości megaloblastyczne - spowodowane są niedoborem witaminy B12 i kwasu foliowego - niedobór witaminy B12 u dzieci występuje niezwykle rzadko, natomiast bardzo często obserwuje się niedobór kwasu foliowego (szybki wzrost, niedoborowa dieta, częste zakażenia).Niedobór przejawia się klinicznie między 5 a 11 m.ż. Objawia się znacznym osłabieniem, brakiem łaknienia, podatnością na zakażenia. Skóra ma często odcień żółtaczkowy. We krwi stwierdza się zmniejszenie liczby erytrocytów. Do niedoboru kwasu foliowego prowadzić może podawanie niektórych leków (cytostatyki, niektóre leki przeciwgruźlicze, przeciwpadaczkowe) oraz niedostateczna podaż białka w pożywieniu, witamin B6 i C, pierwiastków śladowych (kobaltu, miedzi i innych).

Niedokrwistość hipoplastyczna – np. Blackfana i Diamonda - szpik nie wytwarza krwinek czerwonych W niedokrwistościach hipoplastycznych niewydolność dotyczy najczęściej jednego rodzaju komórek bez upośledzenia lub z nieznacznym upośledzeniem dwu pozostałych.

Niedokrwistość aplastyczna - pancytopenia obwodowa (znaczne zmniejszenie liczby wszystkich elementów komórkowych we krwi obwodowej) zależy od upośledzonego wytwarzania wszystkich komórek szpikowych. Jest jednym z najcięższych i najbardziej dramatycznych rozpoznań w hematologii dziecięcej.

Niebezpieczeństwo wynika ze stopnia ciężkości uszkodzenia szpiku wykładnikiem a stany te objawiają się ciężką skazą krwotoczną i rozwojem ciężkich, nieraz śmiertelnych zakażeń.

Niedokrwistości aplastyczne nabyte są wywoływane przez różne czynniki: promieniowanie jonizujące, czynniki chemiczne, leki, zakażenia bakteryjne i wirusowe. Jednak w 30-70% przypadków etiologia tej choroby nie jest znana.

Ponieważ jednocześnie dochodzi do upośledzenia wytwarzania krwinek białych i płytek krwi, dziecko jest podatne na zakażenia. Po przyjęciu do szpitala należy dziecko odizolować, aby nie dopuścić do powstania zakażenia.

Nie ma znanej skutecznej metody leczenia. Leczeniem z wyboru jest przeszczep szpiku. Stosuje się też surowicę antylimfocytarną lub antytymocytarną, cyklosporynę A, czynniki wzrostowe i wspomagające pracę szpiku. Przetoczenia preparatów krwi stosuje się tylko ze wskazań życiowych. Rokowanie w niedokrwistościach aplastycznych jest nadal bardzo poważne.

. Niedokrwistość hemolityczna (anaemia haemolytica) - różnorodna grupa stanów, których wspólną cechą jest skrócony czas życia krwinki czerwonej -mniej niż 100 dni. Nazywa się je często żółtaczką hemolityczną ze względu na towarzyszące procesowi hemolizy zażółcenie skóry i białkówek.

Wrodzone niedokrwistości hemolityczne - w ustaleniu rozpoznania pomaga wywiad rodzinny, który potwierdza tło genetyczne; charakterystyczne cechy fenotypowe: szeroka nasada nosa, czaszka wieżowata, gotyckie podniebienie, niski wzrost, wrodzona zaćma. Bardzo istotne dla rozpoznania jest stwierdzenie powiększenia śledziony, które jest stałym objawem tej choroby (w śledzionie odbywa się ciągły proces niszczenia chorych krwinek). Organizm dziecka z niedokrwistością hemolityczną dość dobrze przystosowuje się do stanu ciągłego niedotlenienia. Dzieci te prowadzą normalny tryb życia

Leczeniem z wyboru jest usunięcie śledziony – splenektomia - w celu ograniczenia procesu rozpadu krwinek czerwonych. Pozwala to na wyrównanie niedokrwistości i dziecko może prowadzić normalne życie. Zabieg ten należy wykonać nie wcześniej niż po 3 rż., optymalny okres to 8-10 rż. Do tego czasu należy wykonać wszystkie szczepienia ochronne. Po usunięciu śledziony wartości krwi obwodowej wracają do normy. Dalsza opieka polega na profilaktyce zakażeń, do których te dzieci są skłonne. W tym celu stosuje się np. Debecylinę przez 1-2 lat.

Niedokrwistość sierpowata stanowi również chorobę wrodzoną. W czasie zimna, niedotlenienia narządów i tkanek oraz kwasicy krwinki czerwone nabierają sierpowatego kształtu, co zwiększa lepkość krwi i powoduje zatkanie przez nie drobnych naczyń krwionośnych. W warunkach odwodnienia nasila się odczyn. Powstaje obszar niewielkiej martwicy, co powoduje bóle. Te obszary niedokrwienia mogą się pojawić w każdej części ciała. Cechą charakterystyczną tych zmian u niemowląt jest pojawienie się ich na dłoniach i stopach, a u starszych dzieci — w obrębie kończyn, w jamie brzusznej lub na klatce piersiowej. Dziecko powinno przebywać w cieple, pić dużo płynów, zwłaszcza gdy jest gorąco lub podczas zakażenia. W warunkach szpitalnych stosuje się leki przeciwbólowe, czasami tlen do oddychania. Nie należy stosować leków hamujących czynność ośrodka oddechowego. Jeżeli dziecko wymaga zabiegu operacyjnego, to niezwykle istotne znaczenie ma właściwe nawodnienie i utrzymanie go w cieple, stosowanie dużych ilości tlenu, aby zapobiec hipoksji, oraz podawanie odpowiednich leków przeciw-bólowych.

CHOROBY UKŁADU KRZEPNIĘCIA – skazy krwotoczne

Hemostaza - suma procesów fizjologicznych mających na celu sprawne zatrzymanie krwawienia z uszkodzonego naczynia krwionośnego, a także zapewniających płynność krwi krążącej. Wyróżniamy następujące ogniwa hemostazy. naczynia krwionośne, krwinki płytkowe, czynniki osoczowe i naturalne inhibitory krzepnięcia.

Poziom hemostatyczny jest to najmniejsze stężenie czynnika krzepnięcia zapewniające hemostazę. Utrzymanie prawidłowej hemostazy jest procesem bardzo złożonym, uczestniczą w nim wszystkie jej ogniwa.

Podział skaz krwotocznych jest więc z natury rzeczy niezmiernie uproszczony, gdyż opiera się na wyodrębnieniu takich grup skaz, w których dominuje uszkodzenie jednego z jej ogniw, mimo że pozostałe też w niej uczestniczą.

Skazy krwotoczne mogą być wrodzone i nabyte. Skazy krwotoczne osoczowe - HEMOFILIA Częstość występowania 1:12000 mieszkańców; ogółem 3000 ludzi w Polsce choruje na hemofilię.

Hemofilia B występuje 8 razy rzadziej niż hemofilia A. Hemofilia jest chorobą uwarunkowaną dziedziczenie, występuje u męskich potomków, nosicielami choroby są kobiety.

Rozpoznanie. Opiera się na stwierdzeniu wydłużonego czasu krzepnięcia i zmniejszenia stężenia odpowiedniego czynnika.

W hemofilii A występuje niedobór czynnika VIII, w B - czynnika IX.

Najbardziej charakterystyczne są samoistne, bądź po lekkim urazie, wylewy do stawów kolanowych, łokciowych, skokowych.

Nawracające wylewy prowadzą do przykurczów, zniszczenia powierzchni stawów i ich zesztywnienia, w rezultacie - do kalectwa.

Ponadto mogą występować wylewy do tkanek miękkich lub krwawienia z nosa. Obraz krwawień poekstrakcyjnych w hemofilii jest specyficzny tylko dla tej choroby. Początkowo krwawienie nie występuje (na skutek skurczu naczyń), po kilku godzinach pojawia się dość silne i może trwać kilka dni. Krwawienie takie może spowodować ciężką niedokrwistość.

Podobnie długotrwałe krwawienia mogą występować po skaleczeniu.

Częstym objawem jest krwiomocz.

Polega na uzupełnianiu brakującego czynnika do osiągnięcia stężenia hemostatycznego. W hemofilii A podaje się osocze mrożone lub krioprecypitat (zawiera zagęszczony czynnik VIII). W przypadku wylewów do stawów wymagane jest unieruchomienie, podawanie leków przeciwbólowych i osocza mrożonego w ilości 10-15 ml/kg m.c. co 12 godzin przez kilka dni. Następnie ważne jest szybkie uruchomienie stawu, początkowo bierne, później czynne, aby nie doszło do przykurczów. Osłona ekstrakcji zębów: w dniu zabiegu i przed zabiegiem podaje się 1 butelkę krioprecypitatu na 10 kg m.c., a następnie kwas epsilon-amino-kapronowy 0,1 g/kg m.c. dożylnie, aż do chwili zagojenia. Kwas ten blokuje proces rozpuszczania skrzepu. Krwawienie z małej ranki zatrzymuje się zwykle samo, z wyjątkiem zadrapań czy ran warg i jamy ustnej. Wystarcza zwykle mocne uciskanie miejsca krwawiącego przez 5 min. Czasami miejsce krwawienia (np. po ekstrakcji zęba) uciska się gazikiem nasączonym trombiną. W innych przypadkach wystarcza uciśnięcie miejsca krwawienia palcem i podanie jednej dawki krioprecypitatu. W przypadku większej rany, aby uniknąć zakażenia, konieczne jest założenie opatrunku. Często zdarzają się krwawienia do tkanek miękkich. Okolicę, w której doszło do krwawienia, należy unieruchomić, a po zatrzymaniu się krwawienia konieczne są zabiegi usprawniające. Najpoważniejszym powikłaniem są krwawienia dostawowe. Gdy takie krwawienie jest znaczne, lub też się ponawia, należy przyjąć dziecko do szpitala. Staw należy unieruchomić za pomocą szyny lub wyciągu w odpowiedniej pozycji i przez kilka dni przetaczać krioprecypitat. Bardzo istotne znaczenie ma wdrożenie ćwiczeń usprawniających po ustąpieniu krwawienia. Przeciwbólowo można dziecku podać paracetamol. Należy jednak unikać stosowania kwasu acetylosalicylowego. Operacje u dzieci z hemofilią. W okresie okołooperacyjnym należy dbać o utrzymanie właściwej zawartości czynnika VIII, przetaczając dwukrotnie w ciągu dnia krioprecypitat. Dzięki temu utrzyma się właściwą zawartość czynnika VIII (100% wartości prawidłowej). Premedykację, łącznie z atropiną, podaje się doustnie, unikając wstrzyknięć domięśniowych. Po zabiegu operacyjnym leki przeciwbólowe można podawać dożylnie. Jeżeli dziecko wymaga przetoczenia krwi, to należy je wykonać powoli w okresie między szybkimi wstrzyknięciami czynnika VIII. W przypadku jawnego krwawienia, np. po usunięciu wyrostka robaczkowego, bywa pomocne stosowanie kwasu aminoheksanowego (Epsikapron). Lek ten blokuje układ fibrynolizy i zapobiega wczesnemu rozpuszczeniu skrzepu. Stosuje się go doustnie lub dożylnie. W wykonywanych co 6 miesięcy badaniach kontrolnych należy się m.in. upewnić, czy nie występują zmiany w układzie kostno-stawowym i mięśniach. Zachęca się dziecko, aby prowadziło normalny tryb życia i uczęszczało do zwykłej szkoły. Wykształcenie stanowi dla dziecka niezwykle ważny problem, ponieważ należy je przygotować do znalezienia właściwego zatrudnienia w wieku dojrzałym. Odradza się dziecku udział w brutalnych grach zespołowych i kontaktowych (np. gry w piłkę nożną lub uprawianie boksu), zachęcając jednak do ćwiczeń fizycznych i zajęć na powietrzu. W celu osłony głowy przed urazem dzieci noszą czasami hełmy ochronne. Szczepienia ochronne należy wykonywać podskórnie, a po usunięciu igły należy silnie uciskać miejsce wkłucia przez 5 min. Istotne znaczenie ma pielęgnacja uzębienia. Regularne mycie zębów po każdym posiłku i kontrola u stomatologa co 6 miesięcy zmniejszają konieczność długotrwałego leczenia. W przypadku, gdy zachodzi konieczność ekstrakcji zęba, dziecko należy przyjąć do szpitala. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, a dziecku przetacza się krioprecypitat. Rodzice biorą udział w leczeniu i tłumaczy się im, na czym polega istota choroby. Należy starać się ich nauczyć wprowadzania dziecku do żyły igły motylkowej i sposobu przetaczania czynnika VIII. Czasami dzieci same stają się ekspertami i potrafią wprowadzić sobie igłę do żyły. Nawet jeżeli rodzice dziecka potrafią prowadzić leczenie w domu, to muszą wiedzieć, że w każdej chwili mogą się zgłosić do szpitala, w którym znajduje się ośrodek leczenia chorych na hemofilię. Skazy krwotoczne płytkowe dzieli się na: małopłytkowości, stany związane z nieprawidłową funkcją płytek i nadpłytkowości. Maloplytkowość (thrombocytopenia). Należy do najczęstszych skaz krwotocznych u dzieci. Występuje w każdym wieku. Powstaje w wyniku 3 mechanizmów: upośledzonego wytwarzania, wzmożonego niszczenia i nieprawidłowego rozmieszczenia płytek krwi. Dużą grupę przyczynową stanowią różne zakażenia bakteryjne i wirusowe. Skaza krwotoczna u noworodków może mieć różne nasilenie. Niektóre skazy przebiegają łagodnie, trwają krótko i nie wymagają leczenia. Inne objawiają się gwałtownie i mogą zagrażać życiu, zwłaszcza wylewy śród-czaszkowe. Leczenie stosuje się takie jak w innych małopłytkowościach.  Maloplytkowość samoistna. Choroba ta może mieć przebieg ostry lub przewlekły. Przyczyny jej nie są znane, uzyskuje się jednak coraz więcej dowodów, że są one natury immunologicznej. Objawy - pojawiają się punkcikowate wybroczyny na skórze i błonach śluzowych. Krwawienia występują z całej powierzchni błony śluzowej, a nie z jednego naczynia. Najczęściej są to krwawienia z nosa, rzadziej z przewodu pokarmowego lub dróg rodnych. Chorobie tej nie towarzyszy powiększenie narządów ani węzłów chłonnych. Jeśli takie objawy występują, należy małopłytkowość traktować jako wtórną. W leczeniu małopłytkowości przewlekłej stosuje się Encorton w dawce Stosuje się koncentraty immunoglobuliny G immunoglobulinę anty-D w przypadkach ciężkich usuwa się śledzionę - narząd, który niszczy płytki. Do zabiegu kwalifikuje się wyłącznie chorych wrażliwych na leczenie steroidami, gdyż tylko u nich splenektomia jest skuteczna. Małoplytkowość objawowa wtórna. U dzieci jest ona znacznie częstsza niż samoistna. Obserwuje się ją po przebyciu chorób wirusowych (różyczka, mononukleoza) i bakteryjnych (posocznica). Często przyczyną mało-płytkowości są różne leki. Mogą one niszczyć płytki lub uszkadzać szpik. Należą do nich cytostatyki, chinidyna, sulfonamidy, hydrazyd kwasu nikotynowego, PAS i wiele innych. Liczba ich stale rośnie. Dlatego w każdym przypadku skazy krwotocznej małopłytkowej należy bardzo dokładnie zebrać wywiad dotyczący przebytych chorób i stosowanych leków. Odstawienie szkodliwego leku prowadzi szybko do ustąpienia choroby. To samo dotyczy wielu środków chemicznych, zwłaszcza stosowanych w rolnictwie. Skazy krwotoczne związane z nieprawidłową czynnością płytek Trombastenia Glanzmanna - choroba dziedzicznie uwarunkowana. Objawy skazy występują wcześnie w postaci krwawień z dziąseł, nosa, dróg rodnych. Liczba płytek jest prawidłowa, ale nie pełnią one swojej roli hemostatycznej. Leczenie choroby tylko objawowe. Nieprawidłową czynność płytek obserwuje się także w przebiegu innych chorób nabytych, np. w mocznicy, lub po podaniu pewnych leków. Kwas acetylosalicylowy (Aspirin) powoduje w płytkach zaburzenia metaboliczne, które upośledzają ich zdolność zlepiania się. Działanie to trwa ok. 7 dni. U osób zdrowych nie ma to większego znaczenia, ale u chorych ze skazą krwotoczną podanie aspiryny może wywołać ciężki krwotok. W skazach krwotocznych należy również unikać wstrzyknięć domięśniowych i podskórnych, gdyż mogą one spowodować powstanie olbrzymiego krwiaka.

Zapalenie płuc (pneumonia. pneumonitis)

Zapalenia płuc należą do dość częstych schorzeń układu oddechowego u dzieci.

Pierwotne zakażenie miąższu płucnego jest znacznie rzadsze niż zakażenia wtórne w przebiegu niezbyt ciężkich infekcji górnych i dolnych dróg oddechowych lub chorób ogólnoustrojowych (odrą, grypa).

Zapalenia płuc występują częściej u wcześniaków, dzieci wyniszczonych, z wadami układu oddechowego i wadami serca. Im młodsze jest dziecko tym cięższy jest przebieg choroby i poważniejsze rokowanie.

W zależności od charakteru zmian anatomicznych zapalenia płuc można podzielić na jednoogniskowe (płatowe, płacikowe), wieloogniskowe odoskrzelowe i śródmiąższowe. Natomiast ze względu na czynnik etiologiczny wyróżniamy zapalenia: wirusowe, bakteryjne, atypowe, grzybicze, aspiracyjne (zachłystowe).

Zapalenie płuc jednoogniskowe płatowe (pneumonia lobaris)

Występuje najczęściej u dzieci starszych, u niemowląt i dzieci młodszych spotyka się raczej zmiany wieloogniskowe.

Infekcja dotyczy całego płata lub jego segmentu, często występuje odczyn zapalny ze strony opłucnej. W pęcherzykach płucnych gromadzi się wysięk początkowo surowiczokrwisty, a następnie wlóknikowy.

Czynnikiem etiologicznym najczęściej, bo w 90% przypadków, jest pneumokok (Streptococcus pneumoniae), poza tym mogą to być inne paciorkowce, gronkowce.

I. Przebieg kliniczny charakteryzuje się nagłym początkiem z wysoką temperaturą i dreszczami, u młodszych dzieci mogą wystąpić drgawki. Obserwuje się duszność o różnym nasileniu oraz kaszel, początkowo suchy, męczący, który po kilku dniach zmienia charakter na wilgotny, z odkrztuszaniem dużej ilości, czasem podbarwionej krwią, śluzowej wydzieliny. Bóle w klatce piersiowej niekiedy związane są z odczynem zapalnym w opłucnej.

Nieraz występują także bóle brzucha, podobne jak w zapaleniu wyrostka robaczkowego.

W morfologii krwi obserwuje się zwiększenie leukocytozy z wyraźną przewagą komórek wielojądrzastych obojętnochłonnych, przyspieszone jest opadanie krwinek (OB).

Jest najczęściej stwierdzaną postacią zapalenia płuc u dzieci, zwłaszcza najmłodszych, których upośledzone jest ograniczanie procesów zapal-nych. W tym przypadku zmiany rozsiane są w całych płucach, zwłaszcza w partiach przykręgosłupowych.

Przyczyną choroby mogą być te same bakterie, które powodują płatowe zapalenie płuc.

Przebieg kliniczny wieloogniskowego zapalenia płuc jest na ogół ciężki.

Objawy są podobne jak w zapaleniu płatowym, występuje kaszel, duszność, gorączka, bladość powłok czasem z sinicą wokół ust, zwłaszcza u niemowląt. Niekiedy dziecko ma trudności z odkrztuszaniem wydzieliny, kaszel jest wówczas bardzo męczący i nasila duszność. Często objawom z układu oddechowego towarzyszą zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego w postaci wolnych stolców, wymiotów, wzdęć brzuszka, a niekiedy nawet niedrożności porażennej jelit.

Narastająca niewydolność oddechowa z towarzyszącymi zaburzeniami krążeniowymi pogarsza stan ogólny chorego oraz rokowanie.

Rozpoznanie zapalenia płuc, poza badaniem fizykalnym, ułatwia badanie radiologiczne klatki piersiowej, w którym stwierdza się obecność nacieków jednolitych i ograniczonych albo masywnych, naciekających cały płat lub nawet całe płuco. Pomocne w diagnostyce może być badanie bakteriologiczne wydzieliny z dróg oddechowych.

Przebieg i rokowanie zależą od wieku dziecka, stanu ogólnego i właściwego leczenia.

Leczenie zapalenia płuc u niemowląt powinno odbywać się w szpitalu, ponieważ łatwo szerzący się proces zapalny stanowić może zagrożenie dla życia dziecka i dlatego wymagana jest hospitalizacja, czasem na oddziale intensywnej opieki medycznej. Dotyczy to również dzieci z zapaleniem płuc o ciężkim przebiegu.

Leczenie przyczynowe w infekcjach bakteryjnych polega na podawaniu antybiotyków - dożylnie, doustnie, domięśniowo. W doborze leku należy kierować się znajomością typu bakterii, które najczęściej powodują zapalenie płuc u dzieci, wiekiem i stanem ogólnym chorego.

W zakażeniu wirusowym brak jest leczenia przyczynowego. Na ogół wystarcza leczenie objawowe, jednakże niektórzy chorzy wymagają hospitalizacji w celu zastosowania tlenu, dożylnego podawania płynów czy nawet wspomaganej wentylacji.

Leczenie objawowe sprowadza się do działań poprawiających wentylację płuc i utlenowanie organizmu.

Niezwykle ważne jest utrzymanie drożności dróg oddechowych oraz zapobieganie niedodmie. Wskazane jest wysokie ułożenie dziecka (w pozycji półsiedzącej), wietrzenie i nawilżanie pomieszczenia, w którym dziecko przebywa.

W szpitalu stosuje się tlenoterapię, podając tlen cewnikiem do nosa lub przez maseczkę twarzową, tak aby pH w gazometrii krwi wynosiło co najmniej 70 mm Hg.

Ewakuację zalegającej w oskrzelach wydzieliny ułatwiają leki muko-i sekretolityczne podawane doustnie, dożylnie lub wziewnie (Flegamina, ambroksol, acetylocysteina)

oraz nawadnianie dziecka drogą doustną, dożylną lub poprzez inhalacje nawilżające z soli fizjologicznej.

Podawanie tych leków należy połączyć z zabiegami fizykoterapeutycznymi w postaci oklepywania klatki piersiowej w pozycji drenażowej oraz masażu wibracyjnego;

należy zachęcać dziecko do kaszlu oraz wykonywania po kilka głębokich oddechów co 1-2 godziny.

Wskazane są ćwiczenia oddechowe.

Podwyższoną temperaturę ciała obniża się stosując leki przeciwgorączkowe oraz chłodne okłady i kąpiele.

Podaje się preparaty wielowitaminowe, zaleca dietę łatwo strawną.

Dziecku należy zapewnić spokój.

ZAPALENIE OSKRZELI

Choroba dolnych dróg oddechowych

Jedno z najczęstszych schorzeń infekcyjnych u niemowląt (między 3 – 6 m.ż.) i dzieci do 2 r.ż.

W okresach jesienno-zimowym i zimowo-wiosennym (osłabiona odporność)

Przebieg choroby zazwyczaj ostry

Wywołują wirusy, głównie RS (respiratory syncytia virus), rinowirusy, adenowirusy, wirusy grypy..

A także bakterie znajdujące się w jamie nosowo-gardłowej dzieci – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Sttaphylococcus aureus

Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową

Kilka dni przed wystąpieniem objawów - infekcja kataralna z podwyższona temperaturą, ogólnym rozbiciem

Męczący kaszel – początkowo suchy, następnie wilgotny

Obturacja o różnym nasileniu

Duszność

Świst oddechowy z wydłużoną fazą wydechową

Uruchomienie mięśni oddechowych – zaciąganie mięśni międzyżebrowych i przyczepów przepony

Przyspieszony, spłycony oddech

Poruszanie skrzydełkami nosa podczas oddechu

Występujące niekiedy bezdechy, sinica

Wymioty – wywołane uporczywym kaszlem i zalegającą gęstą wydzieliną

Niepokój LUB apatia

Brak apetytu

Podwyższona temperatura ciała

LECZENIE :

Leki p/gorączkowe

Leki p/kaszlowe – zmniejszenie odruchu kaszlowego

p/histaminowe – zmniejszenie obrzęku błon śluzowych dróg oddechowych i zmniejszenie ilości wodnistej wydzieliny

Mukolityki – rozrzedzenie wydzieliny i ułatwienie odkrztuszania

Pochodne efedryny

PIELĘGNOWANIE :

Podawanie leków wziewnych

Wykonywanie inhalacji i nebulizacji

Drenaż ułożeniowy

Toaleta nosa

Obfita podaż płynów

Nawilżanie powietrza

Zapewnienie spokoju i odpoczynku

Fizykoterapia

Właściwa technika karmienia

WAŻNA JEST PROFILAKTYKA w infekcjach dróg oddechowych

ZASADY PIELĘGNOWANIA DZIECI Z CHOROBAMI UKŁADU ODDECHOWEGO

W procesie leczenia dzieci ze schorzeniami układu oddechowego niezwykle ważna rola przypada obserwacji, zabiegom i opiece pielęgniarskiej.

W chorobach układu oddechowego zawodzą fizjologiczne mechanizmy usuwania wydzieliny, takie jak oczyszczanie śluzowo-rzęskowe i odruch kaszlowy, dlatego konieczna jest pomoc z zewnątrz.

Ewakuację zalegającej wydzieliny z dróg oddechowych ułatwiają zabiegi fizykoterapeutyczne, których stosowanie jest tak samo ważne jak podawanie leków.

Czas zabiegów należy dopasować do innych działań pielęgnacyjnych i wykonywać je przed posiłkiem dziecka.

Do zabiegów tych należą inhalacje, drenaż ułożeniowy oraz wspomaganie wydechu.

Inhalacja - tą metodą można podawać parę wodną, leki rozkurczające oskrzela (Berodual), leki mukolityczne (Mucosolvan, Mistabron), niektóre antybiotyki. Po 20-30 minutach od inhalacji środkiem mukolitycznym stosuje się drenaż oskrzeli polegający na odpowiednim ułożeniu chorego, oklepywaniu i masażu wibracyjnym klatki piersiowej, wspomaganiu wydechu oraz wywoływaniu odruchu kaszlowego. W czasie drenażu należy chorego ułożyć w takiej pozycji, aby umożliwić przemieszczenie się wydzieliny siłą ciężkości z obwodowych odcinków oskrzeli do oskrzeli głównych i tchawicy. Zależnie od umiejscowienia zmian układa się dziecko w odpowiedniej pozycji drenażowej, np. do drenażu segmentów dolnych prawego płuca w pozycji skośnej, głową w dół na brzuchu, a następnie na lewym boku. Segmenty szczytowe drenuje się w pozycji siedzącej. Czas trwania zabiegu w każdym ułożeniu drenażowym powinien wynosić 2-3 minuty, a więc czas oklepywania całej klatki piersiowej - ok. 15-20 minut. Oklepywanie wykonuje się uderzając łódkowato ułożonymi dłońmi tak, aby pomiędzy dłonią a ścianą klatki piersiowej tworzyła się „poduszka" powietrzna. Dziecko może być ubrane w piżamę lub podkoszulkę. Masaż wibracyjny wykonuje się za pomocą drgającego ruchu ręki spowodowanego napięciem mięśni kończyn górnych i obręczy barkowej. Wibrację stosuje się uciskając w czasie wydechu na ścianę klatki piersiowej ponad obszarami zmian oskrzelowo-płucnych. Oklepywanie i wibracja pomagają oderwać wydzielinę od ściany oskrzeli. Wspomaganie wydechu uciskiem na klatkę piersiową (z wibracją) ma na celu wydłużenie i pogłębienie fazy wydechowej, a tym samym przemieszczenie wydzieliny do dużych oskrzeli. Dziecko powinno nabierać powietrze przez nos a wydychać przez ściągnięte wargi lub wymawiając dźwięk szszsz… W czasie zabiegu dziecko najczęściej kilkakrotnie wykrztusza plwocinę, wypluwając ją do trzymanej w ręce chusteczki higienicznej lub do ligniny. U dzieci chodzących samoistny drenaż oskrzeli górnych jest wystarczający, dlatego większą uwagę należy zwrócić na drenaż segmentów dolnych i środkowych. U niemowląt i małych dzieci drenaż powinien mieć formę zabawy. Może być prowadzony na specjalnej huśtawce drenażowej zawieszonej w łóżeczku dziecka lub na kolanach osoby wykonującej zabieg. Oklepywanie wykonuje się opuszkami palców. Brak współpracy z małym dzieckiem zmniejsza skuteczność drenażu i dlatego czas trwania zabiegu powinien być dłuższy (20-30 minut). Wskazane jest, aby po oklepywaniu dziecko jeszcze przez kilkanaście minut pozostawało w pozycji drenażowej 1. Działania diagnostyczne. –zadania pielęgniarki Ocena ogólnego stanu dziecka, (np. stopień świadomości, duszność) oraz różnych dolegliwości zgłaszanych przez dziecko lub rodziców (np. nudności, wymioty, pragnienie, ilość oddawanego moczu, charakter i ilość oddawanych stolców itp.), ocena rozwoju fizycznego dziecka (pomiar masy ciała, wysokości, obwodu klatki piersiowej), ocena zabarwienia i wilgotności powłok i błon śluzowych, kontrola ilości oddechów i tętna, temperatury ciała, ciśnienia tętniczego krwi. Obserwacja charakteru kaszlu (suchy, wilgotny, „duszący"), narastania lub ustępowania duszności, pomiar szczytowego przepływu wydechowego (PEF), zwłaszcza u dziecka chorego na astmę oskrzelową - w chwili przyjęcia do szpitala, a następnie 2 x dziennie. Obserwacja ewentualnych działań ubocznych stosowanego leczenia. Pobieranie krwi do badań diagnostycznych, Prowadzenie dokumentacji diagnostycznej. Zapewnienie choremu odpowiednich warunków temperatury (ok. 200) i wilgotności pomieszczenia (40-70%), podawanie leków zleconych przez lekarza (doustnie, dożylnie, donosowo, drogą nebulizacji itd.), prowadzenie inhalacji, drenażu ułożeniowego, oklepywania klatki piersiowej,

podawanie tlenu, zapewnienie odpowiedniego ułożenia dziecka (pozycja półwysoka / wysoka)

oraz jego okresowa zmiana, w zależności od rodzaju schorzenia.

3. Działania edukacyjne.

Zapoznanie dziecka i rodziców z rodzajem i techniką zabiegów fizykoterapeutycznych niezbędnych w procesie leczenia chorób układu oddechowego :

inhalacje, podawanie leków wziewnych, drenaż ułożeniowy, oklepywanie i masaż wibracyjny klatki piersiowej.

Pouczenie o konieczności ścisłego przestrzegania zaleceń lekarskich, zwłaszcza w chorobach przewlekłych (astma oskrzelowa, mukowiscydoza, rozstrzenie oskrzeli), dotyczących stosowania profilaktycznego leków, również w okresie bezobjawowym

Obrażenia mózgowo - czaszkowe są następstwem urazu tej okolicy głowy, której siła zdołała przekroczyć zdolności kompensacyjne organizmu. Bardzo często istnieje niezgodność między siłą urazu, a następstwami spowodowanymi w układzie nerwowym, gdyż z pozoru lekki uraz głowy może doprowadzić do ciężkiego kalectwa, a nawet śmierci.

Skutki urazów wymagają niejednokrotnie długo trwającego leczenia, pielęgnowania i rehabilitacji dziecka.

W ciągu pierwszych 2 lat życia najczęstszą przyczyną są upadki. Ciężkie urazy głowy u dzieci do 2. roku życia rzadko są przypadkowe - zwykle jest to wynik maltretowania dziecka przez opiekunów lub wypadku komunikacyjnego, jeśli dziecko przewożone w samochodzie nie było odpowiednio zabezpieczone pasami. Bywają one również skutkiem wypadnięcia z łóżeczka, z okna, a także w wyniku tzw. potrząsania dziecka.

U starszych dzieci urazy powstają wskutek upadków i wypadków komunikacyjnych; urazy doznawane są podczas jazdy na rowerze, czy deskorolce. Natomiast u nastolatków przeważają urazu doznane w efekcie urazów sportowych i pobić.

Specyfika i epidemiologia obrażeń mózgowo -czaszkowych u małych dzieci wynika nie tylko z zaistniałych okoliczności, ale również z budowy anatomicznej, fizjologii, oraz psychiki i zmian rozwojowych dziecka. Budowa anatomiczna niemowląt i małych dzieci staje się predysponującą sytuacją do powstania urazów głowy i ich poważniejszych następstw zdrowotnych niż w przypadku osób dorosłych

Duża i cięższa głowa w stosunku do reszty ciała, co prowadzi do przesunięcia środka ciężkości bardziej ku górze

Słabo rozwinięte mięśnie szyi dające niestabilne podparcie głowy zwiększające jej podatność na urazy związane z działaniem siły przyśpieszenia bądź opóźnienia. Wiotkość odcinka szyjnego kręgosłupa odpowiada za krwawienia podtwardówkowe w wyniku uszkodzenia naczyń żylnych biegnących od mózgowia do opony twardej.

Cienkie kości czaszki i nie zrośnięte szwy czaszkowe słabo ochraniają delikatną strukturę mózgu na odkształcenia, a przy tym predysponują do powstania krwawień.

Niezakończona mielizacja ułatwia rozprzestrzenianie się pobudzeń patologicznych spowodowanych urazem (drgawki).

Duża przestrzeń podpajęczynówkowa – naczynia zespalające są wrażliwe za zerwanie i łatwo dochodzi do krwotoku.

Duża ruchliwość dziecka i jego zainteresowanie otoczeniem.

Mniejsza, niż u osób dorosłych, wartość stosunku objętości mózgowia do czaszki, co powoduje wolniejsze narastanie objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.

Lekki – u dzieci doszło do krótkiej utraty przytomności poniżej 20 minut. Postępowanie w lekkim urazie opiera się głównie na obserwacji chorego i rzadko wymaga stosowania farmakoterapii.

Średni - utrata przytomności trwa od 1 do 24 godzin, dziecko wymaga hospitalizacji i leczenia.

Ciężki - charakteryzuje się trwaniem śpiączki dłużej niż dobę. Dziecko wykazuje duże deficyty związane z uszkodzeniem pnia mózgu, i po okresie intensywnej terapii jeszcze długi czas wymaga długotrwałej hospitalizacji i rehabilitacji.

Tradycyjny podział dzieli urazy głowy na zamknięte i otwarte. Zamknięte urazy głowy, zwłaszcza w postaci ciężkiej, stwarzają znaczne ryzyko bakteryjnego zapalenia opon mózgowo – rdzeniowych, wycieku płynu mózgowo – rdzeniowego, ropnia mózgu, itp. Mózg, mimo iż jest chroniony przez kości czaszki, z powodu swej delikatnej i skomplikowanej budowy jest w wysokim stopniu narażony na uszkodzenia.

Niebezpieczeństwo obrażeń mózgowo-czaszkowym u dzieci wynika przede wszystkim z braku możliwości szybkiej oceny stopnia rozległości urazu, a jednocześnie objawy towarzyszące obrażeniu mogą wystąpić bezpośrednio po urazie bądź w późniejszym okresie i dotyczyć różnych funkcji organizmu.

Wstrząśnienie mózgu

Jest przejściowe zaburzenie czynności mózgu, a zwłaszcza pnia, bez widocznych zmian anatomicznych, jest następstwem nagłego zahamowania bądź też przyśpieszenia, podczas którego półpłynna masa mózgu zostaje przygnieciona siłą bezwładności do jednej strony czaszki, a następnie odrzucona ku stronie przeciwnej.

Podstawowym objawem pourazowego zaburzenia czynności mózgu jest utrata przytomności z niepamięcią wsteczną, wraz z objawami wegetatywnymi w postaci:

nudności i wymiotów

wahań tętna

tachykardii

bólów głowy

bladości powłok skórnych

przyśpieszenia oddechu i pracy serca.

Objawy nie powikłanego wstrząśnienia mózgu ustępują w ciągu 1-3 dni, choć bóle głowy mogą utrzymywać się od kilku tygodni do kilku miesięc

Stłuczenie mózgu

Istotą urazu jest nagłe przemieszczenie się mózgowia, powodujące zniszczenie komórek nerwowych, ich wypustek i drobnych naczyń krwionośnych, w przebiegu czego dochodzi do obrzęku, martwicy krwotocznej tkanki nerwowej.

O stłuczeniu mózgu świadczą przede wszystkim objawy neurologiczne w postaci niedowładów, zaburzeń mowy, ataksji, obecności krwi w płynie mózgowo – rdzeniowym. Kliniczne objawy urazu zależą od okolicy jaka uległa obrażeniu. Najczęściej ulegają podstawne oraz biegunowe okolice płata czołowego i płata skroniowego.

Następstwo urazu- krwiak wewnątrz -czaszkowy

Powstaje w wyniku nagromadzenia krwi przemieszczającej i uciskającej tkankę mózgową przy jednoczesnym wzroście ciśnienia śródczaszkowego. Źródło krwawienia wewnątrzczaszkowego może pochodzić z tętnicy, żyły, zatoki żylnej, śródkośćca. Urazy mózgowo-czaszkowe rzadko stają się przyczyną krwotoku podpajęczynówkowego i miąższowego mózgu, częstszymi są krwotoki podtwardówkowe i nadtwardówkowe.

Krwiaki wewnątrzczaszkowe dzielimy na:

Ostre – czas wystawienia objawów od kilku do kilkunastu godzin po urazie

Podostre – objawy ujawniają się po tygodniu

Przewlekłe – objawy narastają po upływie miesiąca od urazu.

Krwiak nadtwardówkowy - wynaczynienie krwi miedzy zewnętrzną powierzchnią opony twardej, a kośćmi czaszki. Objawy to utrata przytomności a następnie jej odzyskanie na kilka minut, aby ponownie ją utracić. Dziecko skarży się na bóle głowy, występuje senność, śpiączka, objawy ogniskowe.

Krwiak podtwardówkowy - powstaje w wyniku nagromadzenia krwi żylnej między oponą twardą a pajęczynówką. Obraz kliniczny wynika z obrzęku mózgu. Do charakterystycznych objawów zaliczamy: bóle głowy wraz z nudnościami i wymiotami ; połowiczny niedowład ; zaburzenia mowy ; objawy oczne (niedowład nerwu VI) ; patologiczne objawy neurologiczne ; brak przytomności.

Krwiak śródmózgowy - powstaje w wyniku wynaczynienia do miąższu tkanki mózgowej, a objawy towarzyszące są zależne od lokalizacji wynaczynienia. Wynaczynienie może być pierwotne (jako efekt bezpośredniego działania siły urazu) lub wtórne (w miejscu stłuczenia tkanki mózgowej). Do najczęstszych objawów zaliczamy: niedowład kończyn mięśni twarzy ; napad padaczkowy ; śpiączka ; porażenie połowiczne ; zaburzenia mowy.

Krwiak wewnątrzczaszkowy - jest następstwem urazu dla, którego obraz kliniczny jest różnorodny i często niecharakterystyczny. Objawy : poszerzona źrenica po stronie krwiaka ; przerwa jasna (trwające kilka minut-kilka godzin przejaśnienie świadomości) ; przeciwległy niedowład piramidowy połowiczny.

Złamanie kości czaszki

Złamania kości czaszki dzielimy na złamania sklepienia i podstawy czaszki.

Objawy złamania środkowego dołu czaszki:

płynotok uszny

zbieranie się krwi za błoną bębenkową

jednostronna utrata słuchu

obwodowe porażenie nerwu twarzowego

krwiak w okolicy wyrostka sutkowatego

Objawy złamania przedniego dołu czaszki:

płynotok nosowy i utrata echu

krwiaki podskórne okularowe .

U dzieci u których zostało stwierdzone lub istnieje podejrzenie złamania kości czaszki nie powinno się wykonywać zabiegów medycznych przez nos. Wykonywanie zabiegów przez nos np. zgłębnikowania stwarza zagorzenie zakażenia jamy czaszki.

Wgłębione odłamy kostne mogą powodować uszkodzenie opony oraz mózgu.

Pourazowy obrzęk mózgu

Pourazowy obrzęk mózgu określany jest jako wtórne następstwo urazu mózgowo-czaszkowego. Obrzęk mózgu jest swoistą reakcją narządu na doznany uraz, w następstwie którego zostaje zaburzone krążenie.

Obrzęk mózgu narasta w ciągu kilku godzin od urazu, a jego objawy mogą ujawnić po paru dniach i utrzymywać się do kilku tygodni .

Objawy kliniczne pourazowego obrzęku mózgu to :

bole głowy, wymioty, senność

bradykardia

zaczerwienienie twarzy

przyspieszony oddech, wzrost ciśnienia tętniczego krwi

Charakterystyczna dla obrzęku mózgu jest tzw. Triada Cushinga składająca się z:

bradykardii – tętno poniżej 50 / min

tachypnoe – szybki oddech

nadciśnienia tętniczego.

Wzrost ciśnienia śródczaszkowego może prowadzić do przemieszczenia się mózgu i powstania wgłobienia.

Leczenie i pielęgnowanie

W obrażeniach głowy dzieci nie zawsze jest możliwość dokonania natychmiastowej oceny ich rozległości jak i stopnia, a towarzyszące objawy mogą pojawić się bezpośrednio po urazie, bądź w późniejszym i dotyczyć różnych funkcji organizmu.

Do najważniejszych wskazań do hospitalizacji dziecka po urazie mózgowo - czaszkowym zaliczamy:

uraz głowy z utratą przytomności

wystąpienie jakichkolwiek niedoborów neurologicznych

napięte ciemię przednie

bóle głowy i powtarzające się wymioty

szczelina złamania w obrębie kości czaszki nawet przy dobrym stanie ogólnym

rozległe skalpowane rany głowy tub towarzyszące złamaniu kości czaszki

upadki z wysokości

zaburzenia krzepliwości krwi w wywiadzie

podejrzenie zażycia narkotyków, leków lub alkoholu

Leczenie chorych z obrażeniami mózgowo-czaszkowym obiera drogę wielokierunkową, w celu zapobiegania dalszemu rozwojowi zmian wtórnych.

W początkowej fazie, działania zespołu terapeutycznego polegają na wnikliwej obserwacji i monitorowaniu podstawowych funkcji życiowych w celu podjęcia właściwych kroków leczenia zachowawczego lub operacyjnego.

W rozległych urazach czaszkowo-mózgowych prowadzona jest kontrola świadomości, ciśnienia śródczaszkowego, źrenic i ich reakcji na światło, tętna i ciśnienia tętniczego, ciepłoty ciała, oddechów, ruchów wszystkimi kończynami. Badaniem diagnostycznym z wyboru jest tomografia komputerowa (TK).

U pacjentów z pogorszonym stanem świadomości priorytetem jest przywrócenie drożności dróg oddechowych, zapewnienie kontroli nad ruchami szyi oraz stabilizacja oddychania i krążenia – wszystkie te czynności mają na celu zapobieganie dalszemu uszkodzeniu mózgu.

U dzieci w celu zabezpieczenia drożności dróg oddechowych wykonuje się intubację.

Stopień urazu i jego rodzaj decyduje o leczeniu przeciw obrzękowym, leczeniu lekami diuretycznymi, stosowaniu tlenoterapii. W przypadku wystąpienia wstrząsu hipowolemicznego stosuje się zasadę wyrównania hemodynamicznego.

Obserwacja dziecka z chorobami mózgu

każde dziecko z poważną chorobą mózgu wymaga stałej obserwacji i regularnego notowania objawów, co umożliwia wykrywanie nawet niewielkich odchyleń w stanie zdrowia dziecka

STAN ŚWIADOMOŚCI – obserwacja, czy dziecko nie jest ospałe, nie występują u niego zaburzenia świadomości, niewyraźna mowa czy dezorientacja i trudności z wybudzeniem, co może być objawami zaburzeń mózgowych w przebiegu choroby mózgu lub występować wtórnie w chorobach ogólnoustrojowych, jak np. w cukrzycy.

KSZTAŁT ŹRENIC I ICH REAKCJE - w przypadku wzrostu ciśnienia śródmózgowego może dojść do ucisku lub uszkodzenia III nerwu czaszkowego (nerw okoruchowy), w wyniku czego rozszerza się źrenica po stronie chorej. Gdy ucisk trwa, rozszerza się druga źrenica.

Obniżanie się stopnia świadomości oraz poszerzenie źrenicy dowodzą ucisku, który wymaga zastosowania pilnego leczenia. Stan taki może wystąpić po urazie głowy (krwiak zewnątrz- lub wewnątrzoponowy). W przypadku rozszerzenia obydwu źrenic i utraty ich reakcji na światło może już być za późno na leczenie.

Wymienione objawy mogą pojawić się nagle i niespodziewanie – a więc uważna obserwacja dzieci z urazami głowy, nawet urazami na pozór błahymi.

Obserwacja w chorobach mózgu

ODDECH, TĘTNO I TEMPERATURA CIAŁA - liczba i głębokość oddechów, liczba i wypełnienie fali tętna.

W zwiększonym ciśnieniu śródmózgowym może dojść do różnych nieprawidłowości, a mianowicie: nierytmicznego ziewania, szybkich i płytkich oddechów, przedzielanych głębokimi westchnieniami, oddechu Cheyne-Stokesa oraz okresów bezdechu.

Głębokie i wolne oddechy mogą być wynikiem niedotlenienia.

Liczba oddechów wzrasta w hipertermii.

Zwalniająca się liczba tętna stanowi poważny objaw narastającego ciśnienia śródczaszkowego. Jednocześnie może się podnieść ciśnienie krwi (chociaż u dzieci jest różnie). Większe znaczenie ma ciśnienie rozkurczowe niż skurczowe.

Temperatura ciała może być równie wysoka jak niska, lub też być zmienna, jeśli doszło do uszkodzenia ośrodka regulacji temperatury w podwzgórzu.

Obserwacja dziecka z chorobami mózgu

MDŁOŚCI I WYMIOTY - dzieci często wymiotują po nawet nieznacznych urazach głowy, a przyczyną wymiotów jest wstrząśnienie. Objawy te ustępują zazwyczaj w ciągu 24 godzin, ale w uszkodzeniach ciężkich wymioty są przedłużone, co nierzadko wymaga dożylnego uzupełnienia płynów. Przedłużające się mdłości i wymioty są także objawem wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego.

ZABURZENIA WIDZENIA - podwyższone ciśnienie śródczaszkowe powoduje zaburzenia widzenia, dziecko może się skarżyć na podwójne widzenie lub widzenie niewyraźne. Niekiedy dzieci skarżą się na zaburzenia widzenia przed napadem drgawek.

BÓLE GŁOWY - starsze dzieci nierzadko skarżą się na bóle głowy, których przyczynami mogą być choroby gorączkowe, zapalenie zatok bocznych nosa, próchnica zębów, nadciśnienie i zaburzenia wzroku.

Silne poranne bóle głowy mogą stanowić pierwszy objaw podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego.

Dzieci młodsze zazwyczaj nie są w stanie wskazać miejsca bólu i mogą terminem—ból głowy - określać każdy ból.

Należy notować miejsca, w których dziecko wskazuje na ból, czas trwania bólu oraz reakcję dziecka na występowanie bólu.

ZACHOWANIE SIĘ DZIECKA - zmiana zachowania się dziecka może stanowić pierwszy objaw choroby mózgu.

I tak np. dziecko z guzem mózgu może nagle stać się niezręczne lub roztrzepane, lub też mieć napady złego humoru.

Nieuwaga, lub też nieposłuszeństwo mogą być przyczyną padaczki.

Należy notować rodzaje zachowania się dziecka, kiedy i jak często zachowanie się zmienia oraz co je wywołuje.

Uwaga! Przed wyciągnięciem jakichkolwiek wniosków należy upewnić się, jakie było zachowanie dziecka przed zachorowaniem.

NIEPRAWIDŁOWE RUCHY ORAZ POZYCJE CIAŁA - konwulsyjne ruchy ciała w dużych drgawkach są łatwe do rozpoznania, ale nieznaczne kurcze i grymasy noworodków mogą wprowadzać w błąd.

Drgawkom i grymasom patologicznym nierzadko towarzyszy chwilowe sztywnienie całego ciała lub epizody sztywności powtarzają się z pewną regularnością, przedzieloną okresami bezdrgawkowymi.

W grę mogą też wchodzić nieprawidłowe pozycje ciała, np. ustawienie szyi w krańcowym wyproście z powodu podrażnienia opon mózgowych.

U dziecka może wystąpić światłowstręt, o którym świadczy odwracanie się od światła i zamykanie oczu.

Układ krążenia w poszczególnych okresach życia dziecka podlega znacznym przeobrażeniom rozwojowym. Po urodzeniu adaptuje się do nowych warunków, tj. do samodzielnego zaopatrywania organizmu w krew. Stopniowe zamykanie się otworu owalnego i przewodu tętniczego powoduje oddzielanie się od siebie krążenia dużego i małego. Mięsień komory prawej, który w życiu płodowym wykonywał pracę na równi z mięśniem lewej komory, zaczyna stopniowo zmniejszać swoją masę, natomiast lewe serce przerasta w następstwie zwiększającego się oporu w naczyniach włosowatych krążenia dużego. Rozwój serca u dzieci następuje „skokami", wykazując wyraźne przyspieszenie w okresie pionizacji ciała (koniec 1 rż.) oraz w okresie dojrzewania. Najważniejszym stymulatorem rozwoju serca u dziecka jest stopniowe obciążanie narastającą pracą. Kształtowanie się sylwetki sercowo-naczyniowej wykazuje zależność od wieku, wzrostu, masy ciała, a nawet płci dziecka.

Wady wrodzone stały się główną przyczyną chorób serca u dzieci. Występują one u około 7—8 dzieci na tysiąc prawidłowych porodów i stwarzają najczęstszą grupę poważnych zaburzeń rozwojowych. Mniej więcej '/4 dzieci z wadą wrodzoną umiera w pierwszym roku życia, większość — w pierwszych miesiącach życia. Dzieci te mają poważne zaburzenia ze strony serca, które są bardzo złożone i u większości nie poddają się leczeniu operacyjnemu.

Należy podejrzewać wadę serca, gdy pierwszy test wg skali Apgar u noworodka wykaże zmniejszoną liczbę punktów. Szczególnie odnosi się to do sinicy, zaburzeń tętna i oddychania. Objawy zapalenia płuc z dusznością, napady utraty przytomności, trudności w karmieniu, nieprawidłowo małe zwiększanie masy ciała również sugerują wadę serca. Prawie zawsze rozpoznajemy wadę serca, jeżeli jest przetrwała sinica, szary odcień skóry, niewydolność krążenia, zmiany osłuchowe nad sercem oraz duże odchylenia w badaniach dodatkowych.

Definicja wrodzonych wad serca - różne nieprawidłowości rozwojowe powstające we wczesnym okresie płodowym. Wady serca wrodzone są następstwem zahamowania lub nieprawidłowego rozwoju układu krążenia we wczesnym życiu płodowym. Różne szkodliwe czynniki działające od 2 do 8 tygodnia trwania ciąży mogą powodować zaburzenia rozwojowe poszczególnych części układu sercowo-naczyniowego. W wielu przypadkach wrodzonych wad serca stwierdza się współistnienie dwu lub więcej anomalii w zakresie układu krążenia, co znajduje swe uzasadnienie w rozwoju embrionalnym tego narządu. Towarzyszą też im często wrodzone nieprawidłowości innych narządów.

Przyczyny. Jako najczęściej występujące przyczyny w powstawaniu wad serca wymienia się choroby wirusowe (różyczka, nagminne zapalenie przyusznic, odrą, grypa), różnego rodzaju zatrucia, nadużywanie leków i używek, krwotoki maciczne, działanie promieni jonizujących, niedobory pokarmowe i witaminowe. Stosunkowo niewielka część wad serca (ok. 4%) ma podłoże genetyczne; chodzi tu o dość rzadkie połączenie innych anomalii wrodzonych z wadami serca. Najbardziej znanymi są: choroba Downa z wadami serca (52-98%), zespół Turnera często współistniejący z koarktacją aorty lub otworem międzyprzedsionkowym lub komorowym, oraz zespół Marfana predysponujący do wad aorty oraz zastawki dwudzielnej. Udowodniono również, że wiek matki powyżej 40 rż. usposabia do występowania wad serca. Niektóre wady serca uzależnione są od płci (np. wady aortalne występują częściej u chłopców). W większości przypadków przyczyny nie udaje się ustalić.

Symptomatologia wad wrodzonych serca jest bardzo bogata w zależności od rodzaju i umiejscowienia anomalii. Niektóre z nich nie mają większego znaczenia klinicznego i nie powodują żadnych dolegliwości (np. dekstrokardia z całkowitym przełożeniem trzewi).

Głównym objawem nasuwającym podejrzenie wady serca jest sinica i wysłuchiwanie szmerów nad sercem o umiejscowieniu i charakterze typowym dla danej wady. Towarzyszyć im może drżenie klatki piersiowej (koci mruk) i zmiany w zakresie ciśnienia tętniczego krwi (koarktacją aorty, przetrwały przewód tętniczy). Wady powodujące duże zaburzenia hemodynamiczne mogą opóźniać rozwój fizyczny dziecka.

Zwiększenie przepływu krwi przez płuca, występujące w niektórych wadach serca, sprzyja nawracającym zakażeniom dróg oddechowych.

Objawy kliniczne.

Pierwsze objawy wrodzonej wady serca u noworodka i niemowlęcia są zazwyczaj trudne do zauważenia, zwłaszcza w wadach bez sinicy.

Często występuje duszność z poruszaniem skrzydełkami nosa, bladość z odcieniem szarym, pocenie, trudności w ssaniu, przyspieszenie czynności serca, zakażenie dróg oddechowych z niewydolnością krążenia.

Sinica w wadach serca obejmuje skórę i błony śluzowe z silniejszym zabarwieniem części dystalnych (nos, uszy, palce, pięty).

W wielu przypadkach wad serca z sinicą spotyka się palce pałeczkowate (Hipokratesa lub pałeczki dobosza) oraz deformację paznokci na kształt szkiełek do zegarka.

Przyczyną sinicy jest duża domieszka krwi żylnej w lewej połowie serca oraz utrudnienie utleniania w płucach. W niektórych wadach siniczych (np. zespół Fallota) dzieci przybierają podczas wysiłku pozycję kuczną: w pozycji tej wzrasta opór w krążeniu dużym, co zmniejsza z kolei przeciek żylno-tętniczy, i w konsekwencji zwiększa przepływ płucny.

Napady anoksemiczne, jako stany krytyczne, występują w niektórych wadach z sinicą. Są objawem częstym, zwłaszcza u niemowląt i małych dzieci. Przebiegają z utratą przytomności, wiotkością ciała, czasem z drgawkami. Napady anoksemiczne są następstwem skurczu części mięśniowej stożka tętnicy płucnej. Stany krytyczne w postaci napadów anoksemicznych, niewydolności krążenia i zakażeń płucnych są bardzo częstą przyczyną zejścia śmiertelnego.

Liczba krwinek czerwonych i wartość hematokrytu znacznie się zwiększają (przeciwdziałanie niedotlenieniu krwi), liczba płytek krwi i stężenie fibrynogenu zmniejszają się (zabezpieczenie przeciwko krzepnięciu zagęszczonej krwi). Krwotoki typu mięśniowego lub zakrzepy w naczyniach mózgowych z następowymi ropniami nie są rzadkością.

WRODZONE WADY SERCA - w czasie życia płodowego ciśnienia po obu stronach serca są jednakowe, ale w momencie pierwszych oddechów po urodzeniu ciśnienie w prawej połowie serca spada i w trzecim miesiącu życia względna różnica ciśnienia między prawą i lewą połową serca u dziecka jest taka sama jak u człowieka dorosłego. W przypadku kilku wrodzonych wad serca istnieje nieprawidłowe połączenie między obu przedsionkami, komorami lub dużymi naczyniami, powodujące przeciek (nieprawidłowy przepływ krwi z jednej połowy serca do drugiej przez jakiś otwór). Zazwyczaj przeciek krwi odbywa się z lewej strony na prawą i powoduje różowe zabarwienie dziecka. Natomiast jeżeli istnieje gdzieś upośledzenie drożności w krążeniu dużym, to krew przecieka z prawej strony na lewą i dziecko ma barwę sinoniebieską. Wrodzone wady serca dzieli się na sinicze i niesinicze.

NIESINICZE WADY SERCA Ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej - niewielki może być przyczyną niewydolności krążenia. Duży jest przyczyną znacznego przecieku krwi z lewej do prawej połowy serca, prowadzącego do zastoinowej niewydolności krążenia u niemowlęcia i u dziecka. Wskazane jest wczesne leczenie operacyjne.

Ubytek w przegrodzie międzykomorowej - najczęstsza wrodzona wada serca i zazwyczaj współistnieje z innymi wadami serca. Jeżeli otwór jest mały, to może samoistnie zarosnąć. W przypadku, gdy otwór jest duży, objawy chorobowe rozwijają się w pierwszych kilku tygodniach lub miesiącach życia. U dziecka w czasie karmienia występuje duszność i rozwija się niewydolność krążenia. Zabieg operacyjny wykonuje się w wieku starszym, chyba że dziecko nie reaguje na leczenie zachowawcze.

Przetrwały przewód tętniczy - stanowi pozostałość kanału, który w życiu płodowym łączy tętnicę płucną z tętnicą główną. Wada ta zdarza się częściej u dziewczynek, u dzieci, które się rodzą przedwcześnie, albo u tych, których matki przebyły różyczkę we wczesnym okresie ciąży. W czasie życia płodowego przewód tętniczy stanowi drogę, która pozwala na ominięcie płuc przez większość krążącej krwi i zazwyczaj zostaje zamknięta w 24 h po urodzeniu się w wyniku reakcji na utlenioną krew. Niewielki nie rozpoznany przewód tętniczy zdarza się stwierdzić w czasie rutynowego badania lekarskiego. Duży - wpływa na wzrost i rozwój dziecka i może w okresie niemowlęcym spowodować niewydolność krążenia. Wada ta nie powoduje sinicy, ale częstość oddechów jest większa niż u dzieci zdrowych. W przypadku rozpoznania takiej wady zawiązuje się przewód tętniczy, a niewydolność krążenia leczy zachowawc

Zwężenie zastawki aortalnej może u niemowląt prowadzić do niewydolności krążenia, a u starszych dzieci wywołuje zmniejszenie pojemności wyrzutowej, choć dziecko zwykle dobrze się czuje i jest różowe. Dzieci z tą wadą powinny unikać zajęć wymagających dużego wysiłku ze względu na znaczne obciążenie pracą chorego serca. Leczenie polega na przeprowadzeniu operacji korygującej.

Uwaga! Zwężenie zastawki aortalnej jest jedyną wadą, w której ograniczenia aktywności ruchowej u dzieci są niezbędne. Dzieciom, które mają taką wadę, nie wolno wykonywać żadnych męczących ćwiczeń. Dziecko samo zwykle ogranicza swoją aktywność ruchową, zależnie od możliwości swojego chorego serca. Byłoby zbędnym okrucieństwem wzbranianie dziecku z wrodzoną wadą serca pływania lub gry w piłkę nożną. Odnosi się to również do dzieci z siniczymi wadami serca, które łatwo miewają duszność i męczą się po najmniejszym wysiłku. Dziecko samo dla siebie jest najlepszym sędzią i ocenia co może, a czego nie jest w stanie wykonać.

Zwężenie cieśni tętnicy głównej (koarktacja aorty) - polega na zwężeniu tętnicy głównej w pobliżu miejsca, w którym dochodził przewód tętniczy. Rozwija się krążenie oboczne, ale u wielu dzieci w okresie niemowlęcym dochodzi do niewydolności krążenia. Ciśnienie tętnicze mierzone na kończynach górnych jest znacznie wyższe niż na kończynach dolnych.

Zwężenie ujścia tętnicy płucnej - zastawka tętnicy płucnej jest grubsza i przewęża ujście. Może dojść do niewydolności prawokomorowej krążenia.

W większości wypadków, jeśli opisane wady są nieznaczne, to w dzieciństwie nie powodują objawów chorobowych. Większość jednak z nich prowadzi do niewydolności krążenia w późniejszym okresie życia.

SINICZE WADY SERCA

Tetralogia Fallota. W tej wadzie występuje zwężenie zastawki tętnicy płucnej, a pień aorty jest przemieszczony poza otwór w przegrodzie międzykomorowej, w związku z czym otrzymuje ona krew z obu komór. Dziecko w momencie urodzenia jest różowe, ale w ciągu kilku pierwszych tygodni lub miesięcy życia rozwija się u niego sinica. Początkowo daje się ją zauważyć jedynie w czasie płaczu lub w czasie karmienia. Okresowo pojawia się napad siniczy, w czasie którego dziecko blednie, następnie sinieje i traci przytomność. Gdy staje się starsze, sinica w spoczynku jest już wyraźniej widoczna, zmniejsza się tolerancja wysiłku i obserwuje się typowe dla dzieci z tą wadą kucanie w czasie wysiłku. Pozycję taką przyjmują spontanicznie, ponieważ częściowo łagodzi ona objawy. Jeżeli objawy są znaczne, to wykonuje się w okresie niemowlęcym operację aby zwiększyć ilość krwi przepływającej przez płuca. Pełną operację wady wykonuje się w wieku szkolnym z użyciem krążenia pozaustrojowego.

Uwaga. Tetralogia Fallota jest jedną z kilku siniczych wad serca. Stanowi najczęstszą wadę serca u dzieci powyżej pierwszego roku życia. Rozpoznanie sinicy w okresie niemowlęcym i w dzieciństwie jest łatwe, natomiast sprawia trudności w okresie noworodkowym, kiedy sinicę wynikającą z wady trzeba różnicować z sinicą związaną z zaburzeniami układu oddechowego. Czasami jest trudno stwierdzić szmer w okresie noworodkowym i istotne znaczenie ma częsta kontrola zdrowia dziecka w okresie niemowlęcym i w dzieciństwie.

Istnieje kilka siniczych wad serca u dzieci, których nie leczy się operacyjnie, a jest możliwe przeżycie dziecka do wieku dorosłego. Dzieci uskarżają się na duszność, występuje u nich sinica i są z nimi problemy wychowawcze.

Przemieszczenie dużych naczyń - tętnica główna i tętnica płucna są przemieszczone w taki sposób, że tętnica główna wychodzi z prawej komory, a tętnica płucna z lewej komory serca. Powoduje to, że oba krążenia (małe i duże) są niezależne od siebie, a przeżycie dziecka jest możliwe dzięki przeciekowi krwi z jednej połowy serca do drugiej przez ubytek w przegrodzie lub nieprawidłowy przewód. W pierwszych kilku godzinach lub dniach życia narasta sinica, która nie ustępuje, nawet gdy dziecko otrzymuje 100% tlenu do oddychania. Szybko rozwija się niewydolność krążenia. Stan dziecka można wyraźnie poprawić, wytwarzając ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej, aby ułatwić wymieszanie się krwi z obu krążeń (dużego i małego). Zabieg taki można wykonać w czasie cewnikowania serca, używając specjalnego rodzaju cewnika. Zabarwienie skóry dziecka wyraźnie się poprawia, a zabieg taki pozwala na rozwój dziecka do czasu, gdy jest możliwe wykonanie operacji wady.

DZIECKO Z SINICĄ - dziecko może mieć wyraźną sinicę, nawet o odcieniu granatowym, a jednocześnie w spoczynku czuć się w miarę dobrze. Przy najmniejszym wysiłku odczuwa bardzo silną duszność, łatwo się męczy i jest bardzo podatne na zakażenia. Dziecko jest zazwyczaj zbyt małe w stosunku do swojego wieku, choć rozwój umysłowy i inteligencja są prawidłowe. Ponieważ nie może się bawić ze względu na chorobę, zdarza się, że czuje się odizolowane i odrzucone przez swoich rówieśników. Takie dzieci potrzebują środowiska domowego, w którym wszystko odbywa się normalnie na tyle, na ile jest to możliwe. Rodzice mają trudności z karmieniem dzieci z sinicą, ponieważ w momencie, gdy płaczą, nasila się bardzo sinica. W następstwie tego stają się one zbyt wymagające i trudne, a rodzice, którzy w naturalny sposób martwią się o swoje dziecko, stają się zbyt opiekuńczy. Dobre odżywianie, wypoczynek na świeżym powietrzu i takie ćwiczenia, na które pozwala stan dziecka, pomagają utrzymać względne zdrowie. Dziecko jest niezwykle wrażliwe na chłód i jest mu potrzebne ciepłe ubranie, a zimą osłonięcie zwłaszcza stóp i dłoni. Doradza się rodzicom, aby starali się chronić dziecko przed najmniejszym zakażeniem. Stan jego jest kontrolowany przez lekarza ambulatoryjnie i zazwyczaj oczekuje ono na zabieg operacyjny, który wykonuje się w nieco starszym wieku. W następstwie niedoboru tlenu w organizmie dochodzi do policytemii — zwiększenia liczby krwinek czerwonych. W związku ze wzrostem lepkości krwi u dziecka istnieje ryzyko zakrzepu mózgowego lub powstania ropni, stanowiących efekt zatorów, zwłaszcza gdy jest ono odwodnione. Dlatego właśnie przywiązuje się tak znaczną wagę do odpowiedniej podaży płynów, zwłaszcza gdy dziecko czuje się chore.

U dzieci, u których wada polega na ubytku w przegrodzie bez względu na to, czy jest to wada sinicza, czy nie, istnieje większe ryzyko bakteryjnego zapalenia wsierdzia. Dlatego też w czasie każdego zabiegu operacyjnego stosuje się profilaktycznie antybiotyki, na przykład przy usunięciu zęba lub migdałków, a w przypadku, gdy pojawia się zakażenie, należy je szybko i starannie leczyć.

NIEWYDOLNOŚĆ KRĄŻENIA - występuje wtedy, kiedy pojemność wyrzutowa serca jest niewystarczająca i prowadzi do zastoju krwi w płucach i układzie żylnym. W okresie niemowlęcym niewydolność rozwija się najczęściej w następstwie wrodzonego ubytku w przegrodzie serca, a u starszych dzieci stanowi następstwo przebytych poważnych chorób, lub też długotrwałej choroby płuc.

Ogólne zasady leczenia niewydolności krążenia polegają na:

1) ograniczeniu wysiłku fizycznego pacjenta, często z pozostawieniem w łóżku, w pozycji półsiedzącej (dzieci starsze),

2) diecie łatwo strawnej z ograniczeniem soli i podaży płynów, a w ciężkiej niewydolności krążenia - szczególnie u niemowląt – stosowaniu karmienia zgłębnikiem lub odżywiania pozajelitowego,

3) leczeniu choroby podstawowej, tj. infekcji, zaburzeń hormonalnych, operacji wad serca, farmako- lub elektroterapii zaburzeń rytmu serca itp.,

4) leczeniu objawów niewydolności krążenia w zależności od patomechanizmu, stopnia zaawansowania, ostrego lub przewlekłego przebiegu.

Szczególne cele pielęgnacji - zmniejszenie potrzeb metabolicznych u niemowlęcia i poprawa czynności serca, łagodzenie zaburzeń oddechowych i sinicy, zapewnienie dostatecznego odżywienia i jednocześnie ułatwienie wydalania nadmiaru płynów i sodu z ustroju.

Obniżenie potrzeb metabolicznych i poprawa czynności serca. Potrzeby metaboliczne wzrastają w warunkach niepokoju, nadmiernego ruchu dziecka i przy wysokiej temperaturze. Maksymalny spoczynek jest niezwykle ważny i jednocześnie pozwala na właściwą pielęgnację dziecka i odpowiedni kontakt fizyczny. Należy się starać o zmniejszenie częstości wykonywania zabiegów pielęgnacyjnych do niezbędnego minimum, starając się o łączenie ich w tym samym czasie. Należy zapewnić dziecku spokój i poczucie bezpieczeństwa. Gdy płacze i jest niespokojne, należy je szybko uspokoić. Stosowanie digoksyny we wstrzyknięciach, a następnie doustnie, poprawia czynność serca. Przed podaniem kolejnej dawki leku należy policzyć częstość tętna, a jeśli jest ona niższa niż 100 uderzeń na minutę, to nie podaje się jej, lub też pyta lekarza. Dziecko należy utrzymywać w chłodnej temperaturze, starając się, ubranie dziecka powinno być lekkie, najlepiej bawełniane, nie zatrzymujące ciepła, a pokoju, w którym przebywa, nie należy przegrzewać. Często podanie leków uspokajających zapewni niemowlęciu spokojny odpoczynek. W miarę poprawy stanu zdrowia niemowlęcia zwalnia się jego tętno. Dziecko jest wtedy żwawsze i zaczyna jeść. Co cztery godziny dokonuje się pomiaru temperatury ciała, częstości oddechów, tętna, a przez cały czas ściśle obserwuje stan dziecka

Łagodzenie zaburzeń oddechowych i sinicy - podaje się niemowlęciu do oddychania nawilżony tlen. Łagodzi to duszność i niepokój. Niemowlę pielęgnuje się w pozycji siedzącej, co powoduje, że trzewia jamy brzusznej opadają w dół, odsuwając się od przepony i ułatwiając ruch oddechowy klatki piersiowej. Dziecko układa się w łóżku w pozycji półsiedzącej, podkładając mu pod plecy poduszki pod kątem 45°. Pozycję dziecka należy co pewien czas zmieniać, aby zapobiec powstawaniu odleżyn oraz zapaleniu płuc. Na poprawę stanu dziecka wskazuje zwolnienie częstości oddechów, zmniejszenie trudności oddechowych i poprawa zabarwienia skóry. Ponieważ takie dzieci są podatne na zakażenie dróg oddechowych, należy starannie śledzić, czy nie pojawią się u nich objawy świadczące o tym powikłaniu.

Zapewnienie dostatecznego odżywienia dziecka i ułatwienie usunięcia nadmiaru płynów i sodu z ustroju. Wysiłek związany z przyjmowaniem pokarmu może spowodować u dziecka wyczerpanie, zanim przyjmie dostateczną ilość mleka, i może być przyczyną wymiotów i wzdęcia brzucha. W związku z tym dziecku należy podawać do żołądka przez zgłębnik w krótkich odstępach czasu niewielkie ilości płynów, zwiększając ich objętość w miarę poprawy stanu zdrowia. Początkowo podanie płynu w butelce ze smoczkiem zachęca je do ssania, a później w miarę poprawy stanu ogólnego może przyjmować większe ilości doustnie, a pozostałą część posiłku należy podać przez zgłębnik żołądkowy. Konieczna jest pielęgnacja jamy ustnej. W czasie karmienia należy zwracać uwagę na to, czy nie przyśpiesza się częstość oddechu czy nie ma odruchów wymiotnych lub wzdęcia brzucha, oraz obserwować reakcję dziecka.

Wydalanie moczu zwiększa się w miarę poprawy stanu układu krążenia. Ocenia się dobowe wydalanie moczu. Nie ma jednak potrzeby bardzo dokładnego dokonywania pomiaru. Stosuje się leki moczopędne i preparaty potasu. Dziecko należy codziennie zważyć i prowadzić kartę bilansową przyjmowanych i wydalanych płynów. Stanowi ona pomoc w ocenie stanu dziecka i postępów leczenia. Jeżeli u niemowlęcia z wrodzoną wadą serca i niewydolnością krążenia leczenie zachowawcze nie jest skuteczne, to jest konieczne leczenie operacyjne, chociaż rokowanie jest poważne, a stan zdrowia dziecka bardzo ciężki.

ZASADY OPIEKI NAD DZIECKIEM Z WRODZONĄ WADĄ SERCA

i NIEWYDOLNOŚCIĄ KRĄŻENIA

Coraz lepsze wyniki leczenia kardiochirurgicznego zależą m.in. od właściwego postępowania, na które składają się wszechstronna opieka od urodzenia aż do zabiegu, wybór optymalnego okresu dla jego wykonania oraz dalsze postępowanie, doprowadzające do całkowitego powrotu do zdrowia.

Dalszym zadaniem opieki lekarskiej są ukierunkowane działania profilaktyczno-lecznicze, w tym: prowadzenie szczepień ochronnych, leczenie zakażeń, leczenie niewydolności krążenia, zapobieganie zapaleniu wsierdzia, leczenie ataków anoksemicznych i zapobieganie tym atakom.

Odrębnym zagadnieniem jest dawkowanie wysiłku fizycznego. Ogólna zasada polega na tym, że w celu zapewnienia prawidłowego rozwoju fizycznego dziecko powinno wykonywać taki wysiłek, jaki jego układ krążenia może znieść bez szkody. Małego i średniego stopnia wysiłek jest dobrze znoszony przez dzieci bez sinicy. Ciężkie wady sinicze wymagają ograniczenia wysiłku. Utrzymanie dobrej kondycji psychofizycznej jest konieczne dla korzystnego wyniku operacji serca, ukończenia szkoły i zdobycia zawodu. Sprawa nauki (niejednokrotnie indywidualnej, w domu dziecka) jest problemem dużej wagi. Zawód musi być starannie wybrany w zależności od wydolności fizycznej i zdolności intelektualnych, tak aby dziecko mogło się usamodzielnić. Bardzo ważnym zadaniem pielęgniarki jest wnikliwa obserwacja dziecka będącego pod jej opieką. Od pierwszego kontaktu należy bacznie obserwować stan ogólny dziecka, zwłaszcza niemowlęcia, oraz jego zachowanie.

U niemowlęcia i małego dziecka z niewydolnością krążenia występują bardzo niepokojące objawy, jak: niepokój, nadmierna ruchliwość, czasem apatia, drżenia kończyn, postękiwanie, kaszel, duszność wdechowo-wydechowa z przyspieszonymi oddechami, z zaciąganiem przestrzeni międzyżebrowych i przepony. Skóra jest szaroblada, czasem marmurkowata, zimna, spocona, z obwodową sinicą. Częstość tętna jest bardzo szybka, przekracza znacznie normy dla wieku. Tętno jest słabo wyczuwalne, nitkowate, niejednokrotnie trudne do oznaczenia. Ciśnienie tętnicze krwi obniża się (należy pamiętać o zastosowaniu odpowiedniego mankietu).

Groźnym objawem, na który należy zwracać uwagę u małych dzieci z siniczą wadą serca, są ataki anoksemiczne zagrażające życiu dziecka. Pojawiają się nagle, najczęściej rano, dziecko staje się blade, słabnie, wiotczeje, traci przytomność, mogą pojawić się drgawki. W tych stanach konieczna jest natychmiastowa pomoc. Układamy dziecko w pozycji kolankowo-łokciowej, uciskamy klatkę piersiową, podajemy tlen, czasem konieczny jest masaż serca i sztuczny oddech

U dzieci starszych objawy niewydolności krążenia przebiegają mniej dramatycznie. Dzieci te mają zwykle obrzęki, zwłaszcza na kończynach dolnych, znacznie powiększoną wątrobę, czasem płyn w jamie brzusznej. Duszność mniejsza niż u niemowląt, tachykardia występuje zawsze, często z niemiarowością. Ciśnienie krwi prawie zawsze jest obniżone. Należy regularnie kontrolować ciśnienie krwi, tętno oraz oddechy. Obowiązkowe jest prowadzenie bilansu wodnego (ilość podawanych płynów i oddanego moczu w ciągu doby) oraz kontrolowanie masy ciała (codzienne ważenie). Trzeba dbać o regularne wypróżnienia. U starszych dzieci ograniczamy wysiłek, zalecamy leżenie w łóżku w pozycji półsiedzącej. W miarę poprawy stanu układu krążenia uruchamiamy dziecko, pozwalamy na posiłki w jadalni, spacery po korytarzu, stopniowe zwiększenie wysiłku. Dieta w niewydolności krążenia musi być łatwo strawna, wielo witaminowa, urozmaicona z ograniczeniem soli (krótko) i podaży płynów w zależności od bilansu wodnego. W ciężkiej niewydolności krążenia u niemowląt stosuje się karmienie zgłębnikiem lub odżywianie pozajelitowe. Zawsze należy pamiętać o podawaniu potasu i magnezu. W przypadku gdy dziecko leży, ale wykazuje poprawę stanu zdrowia, trzeba mu zapewnić pewien rodzaj rozrywki, jak: oglądanie filmu, czytanie książki, różne gry, opowiadanie bajek. Jeżeli dziecko czuje się znacznie lepiej, pozwalamy na udział w lekcjach. W utrzymaniu kondycji psychicznej dziecka bardzo pomagają przedszkole i szkoła szpitalna. Współudział matki w pielęgnacji dziecka, sprawia, że czuje się ono bezpiecznie, jest ufne, lepiej znosi pobyt poza domem, szybciej wraca do zdrowia. Dzieci po operacjach serca trafiają na bardzo krótki czas na intensywną terapię, a następnie ponownie wracają na znany sobie wcześniej oddział. Przez długi czas, zwłaszcza dzieci po ciężkich operacjach serca, pozostają pod obserwacją kardiologiczną

Według WHO (1958 r.) biegunką nazywamy stan, w którym dziecko oddaje 3 lub więcej wolnych stolców w ciągu 12 godzin lub też w tym czasie l płynny stolec z domieszką śluzu, krwi lub ropy. Jedynie u noworodków i niemowląt karmionych tylko piersią wydalanie w ciągu 12 godzin więcej niż 3 wolnych stolców uważane jest za stan prawidłowy.

Jeżeli biegunka trwa 7 do 10 dni, mówimy o biegunce ostrej, jeżeli czas jej trwania przeciąga się powyżej 10 dni, mamy do czynienia z biegunką przewlekłą.

Czynnik etiologiczny decyduje o podziale biegunek na infekcyjne i nieinfekcyjne.

Niezależnie od czynników etiologicznych czy czasu trwania schorzenia w patogenezie biegunki rolę odgrywają dwa podstawowe mechanizmy:

1) prowadzący do biegunki osmotycznej – zab. równowagi pomiędzy dostarczonymi do przewodu pokarmowego węglowodanami a możliwością ich trawienia i wchłaniania. Źle strawione lub nie wchłonięte cukry przechodzą do jelita grubego, gdzie podlegają fermentacji i powodują wzrost ciśnienia osmotycznego, co prowadzi do nadmiernego przechodzenia płynów do światła jelita. Biegunka osmotyczna zatrzymuje się po zaprzestaniu karmienia i pojenia dziecka. Do odwodnienia dochodzi zwykle po 3-4 dniach trwania umiarkowanie ciężkiej biegunki.

2) odpowiedzialny za biegunkę sekrecyjną, wywołaną przez bakterie enterotoksyczne. Wydalanie dużej ilości wodnistego stolca, w b. krótkim czasie może prowadzić do znacznego odwodnienia. Zaprzestanie podawania pokarmów i płynów nie wpływa na poprawę jakości stolców.

Odróżnienie biegunki osmotycznej od sekrecyjnej ma znaczenie dla wyboru drogi nawadniania. W biegunce sekrecyjnej doustna podaż płynów i elektrolitów przekraczająca ich utratę może opanować zaburzenia wodno-elektrolitowe. W biegunce osmotycznej - zaburzenia wchłaniania płynów uniemożliwiają wykorzystanie tej drogi nawadniania i wymagają zastosowania nawadniania parenteralnego.

BIEGUNKI OSTRE (diarrhoea acuta)

Ostra biegunka jest zespołem chorobowym wynikającym z nadmiernej utraty płynów i elektrolitów, konsystencja stolca jest zmieniona, a częstość oddawania w ciągu doby zwiększona. Jest jednym z częstszych schorzeń wieku niemowlęcego i znajduje się w grupie pierwszych 10 przyczyn zgonów dzieci w pierwszych czterech latach życia.

I. Etiologia. W okresie wczesnego dzieciństwa w ponad 90% przypadków przyczyną ostrych stanów biegunkowych są czynniki infekcyjne - zakażenia bakteryjne (pałeczki Salmonella, Shigella, E. Coli, Klebsiella, Enterococcus, Staphylococcus) lub wirusowe żołądka i jelit. Przyczynami infekcji wirusowych najczęściej są rotawirusy. Ich cechą charakterystyczną jest wyraźna sezonowość zakażeń. W 70-80% przypadków występują one w zimnej porze roku. Objawy kliniczne tych biegunek nie są charakterystyczne. Często biegunka poprzedzona jest nieżytem górnych dróg oddechowych oraz bardziej lub mniej nasilonymi wymiotami. Przebieg jest zazwyczaj łagodny. Większość dzieci wraca do zdrowia w ciągu tygodnia.

Czynnik etiologiczny może być ustalony na podstawie badania bakteriologicznego kału, co ma znaczenie w doborze leczenia.

Spośród rzadkich przyczyn ostrych biegunek należy pamiętać o błędach w żywieniu. Przekarmianie jest najczęściej popełnianym błędem. Wydolność gruczołów trawiennych małego dziecka jest ograniczona i nie strawiony pokarm ulega w jelicie procesowi fermentacji (biegunka osmotyczna). Przewód pokarmowy osiąga pełną czynnościową wydolność dopiero między 2 a 3 rż. !

Odrębną przyczyną biegunki, z którą należy się obecnie coraz częściej liczyć, jest leczenie antybiotykami. Antybiotyki mogą z jednej strony wywoływać zaburzenia flory bakteryjnej jelit i wzrost bakterii i grzybów opornych na leczenie, z drugiej strony mogą uszkadzać nabłonek jelitowy, wywołując w ten sposób wtórne zaburzenia trawienia i wchłaniania (klindamycyna, ampicylina, cefalosporyny III generacji).

II. Objawy kliniczne.

Biegunka ostra - to stan, w którym objawy chorobowe dotyczą przeważnie przewodu pokarmowego. Niemowlę oddaje więcej lub mniej wolnych stolców i niekiedy wymiotuje, lecz nie występują objawy pogorszenia stanu ogólnego i nie dochodzi do ciężkich zaburzeń przemiany materii. Temperatura ciała bywa podwyższona, można zauważyć brak przyrostu masy ciała, a nawet jej spadek, nie przekraczający jednak granicy, poza którą występują cechy odwodnienia (mniej niż 5% masy ciała).

Biegunka toksyczna - w odróżnieniu od lekkiej postaci ostrej biegunki, w biegunce toksycznej na tle bardzo nasilonych zaburzeń żołądkowo-jelitowych rozwijają się groźne dla życia objawy ogólne. Początek choroby w większości przypadków przypomina biegunkę ostrą, lecz wskutek szybkiego zwiększania się liczby wolnych i wodnistych stolców oraz wymiotów stan dziecka ulega gwałtownemu pogorszeniu.

Powstaje zespół objawów zależnych od 4 podstawowych zjawisk patologicznych, cechujących tę postać zespołu biegunkowego i ściśle ze sobą powiązanych.

Są nimi: l) kwasica, 2) obwodowa niewydolność krążenia (zapaść), 3) zaburzenia świadomości i 4) odwodnienie.

Niemowlę z biegunką traci wodę i elektrolity przede wszystkim przez przewód pokarmowy, a także przez skórę i układ oddechowy.

Odwodnienie prowadzi do zmniejszenia masy ciała, zmniejszenia ilości krwi krążącej, jej zagęszczenia i zwolnienia szybkości jej przepływu. Widocznymi cechami odwodnienia są: szare zabarwienie skóry i utrata jej elastyczności - ujęty palcami fałd skórny wygładza się z opóźnieniem. Błony śluzowe są suche, gałki oczne zapadnięte, miękkie, rysy twarzy zaostrzone, u niemowlęcia ciemię zapadnięte.

Skutkiem tych zmian jest wystąpienie obwodowej niewydolności krążenia, czyli zapaści naczyniowej, ze spadkiem ciśnienia tętniczego i przyspieszeniem tętna. Biochemicznym następstwem zapaści jest niedotlenienie tkanek i pogorszenie ich funkcji. Znaczny spadek ciśnienia krwi i niedotlenienie mogą być przyczyną niewydolności nerek.

III. Postępowanie lecznicze. Leczenie ostrych stanów biegunkowych prowadzone jest zazwyczaj trzema sposobami: 1) postępowanie dietetyczne 2) wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych 3) leczenie farmakologiczne.

Następstwem utraty jonów sodu, potasu i wapnia, a także niedotlenienia i upośledzonej pracy nerek w okresie odwodnienia jest kwasica - przyspieszony i pogłębiony oddech.

W przypadku gdy w obrazie klinicznym przeważają wymioty i dochodzi do znacznej utraty kwaśnego soku żołądkowego powstaje zjawisko odwrotne, tj. zasadowica - oddechy zwolnione i płytkie.

Odwodnienie, niedotlenienie, kwasica i zaburzenia elektrolitowe (zwłaszcza niedobór potasu) są przyczyną upośledzenia czynności komórek mózgowych i wynikających z niego zaburzeń świadomości - utrata kontaktu z otoczeniem (senność, śpiączka) lub stan nadmiernego pobudzenia niemowlęcia.

Dodatkowym czynnikiem wpływającym na powstanie wymienionych zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego może być działanie toksyn bakteryjnych.

Ad l. W większości przypadków ostrej, nie powikłanej biegunki stosuje się nawadnianie doustne i odpowiednią dietę.

W pierwszym okresie należy zastosować tzw. przerwę wodną trwającą 4 godziny. W okresie tym podaje się jedynie płyny do nawadniania doustnego, np. Gastrolit, ewentualnie naprzemiennie ze słabą herbatą oraz PK (pokarm kobiecy). Płyny powinny być podawane w niewielkich ilościach, lecz często, tak aby zapewnić dziecku ilość zgodną z zapotrzebowaniem fizjologicznym i dodatkowo wyrównać straty wody i elektrolitów.

Po 4 godzinach wyłącznego nawadniania można powrócić do diety stosowanej przed wystąpieniem biegunki, a płyn nawadniający podawać w ilości uwzględniającej podstawowe zapotrzebowanie wodne i straty płynów (wymioty, biegunka)

Wymioty nie są przeciwwskazaniem do stosowania nawadniania doustnego, płyny powinny być chłodne, podawane często ale w małych ilościach.

Jeżeli wymioty się utrzymują, konieczne jest nawadnianie dożylne.

Ad 2. Nawadnianie doustne nie może być stosowane u dzieci we wstrząsie lub z zab. świadomości i musi być poprzedzone nawadnianiem dożylnym. Podobnie uporczywe wymioty i zaburzenia wchłaniania węglowodanów są wskazaniem do wdrożenia nawadniania dożylnego.

Ad 3. Leczenie farmakologiczne – antybiotyki należy rozważyć tylko u niemowląt poniżej 3 mż., u dzieci wyniszczonych lub w razie pojawienia się ognisk zakażenia poza przewodem pokarmowym. W innych wypadkach stosowanie antybiotyków lub sulfonamidów nie jest uzasadnione, gdyż ostra biegunka jest chorobą samoograniczoną w czasie i leczenie antybiotykami może tylko zwiększyć ryzyko nosicielstwa.

W ostrych biegunkach nie zaleca się stosowania leków przeciwwymiotnych, rozkurczowych, zawierających kaolinę i pektyny. Ich skuteczność jest wątpliwa, a zmniejszenie perystaltyki może upośledzić eliminację toksyn bakteryjnych.

Analizowane objawy	Stopień odwodnienia	(I) Brak objawów odwodnienia	(II) Odwodnienie nie wielkie lub umiarkowane	(III) Odwodnienie ciężkie
Stan ogólny	spokojne, przytomne	niespokojne, pobudzone	podsypiające lub nieprzytomne, wiotkie
Gałki oczne	prawidłowo napięte	zapadnięte	bardzo zapadnięte, podsychające
£zy	obecne	brak	brak
Jama ustna, język	wilgotne	sucha	bardzo suche
Pragnienie	pije normalnie nie jest spragnione	pije łapczywie, spragnione	pije słabo, niezdolne do samodzielnego picia
Skóra	fałd skórny rozprostowuje się szybko	fałd rozprostowuje się powoli	fałd rozprostowuje się bardzo powoli
Ubytek wagi (%)	<5	5-10	> 10
Niedobór płynów (ml/kg)	<50	50-100	> 100

Cele nawadniania

1. Wyrównanie niedoboru wody i elektrolitów poprzez stosowanie płynów do nawadniania doustnego (DPN) / ORS (ang. oral rehydration solutions) lub drogą pozajelitową.

2. Uzupełnienie strat bieżących (biegunka, wymioty).

3. Pokrycie normalnego należnego dla wieku i wagi zapotrzebowania wodnego poprzez podaż płynów o małej zawartości Na (mleko matki, mieszanki modyfikowane, woda).

Odwodnienie – postępowanie

Podstawą postępowania po stwierdzeniu odwodnienia i oszacowaniu jego stopnia jest wybranie odpowiedniego sposobu uzupełnienia strat i zabezpieczenia zapotrzebowania podstawowego na płyny.

W przypadku odwodnienia lekkiego do umiarkowanego stopnia preferowaną metodą jest nawadnianie doustne - Doustne Płyny Nawadniające (DPN) lub można podawać od pierwszej chwili wystąpienia biegunki.

W przypadku wymiotów, DPN, najlepiej schłodzony należy podawać małymi porcjami (5 ml co 5 min) np. łyżeczką.

Nawadnianie w domu powinno być prowadzone pod ścisłą kontrolą rodziców przez ok. 4 godziny. Jeśli niedobory płynów zostaną uzupełnione należy zastosować doustny roztwór podtrzymujący, który zawiera mniej sodu oraz wrócić do diety stosowanej przed zachorowaniem.

W przypadku niemowląt karmionych piersią należy kontynuować żywienie tym sposobem.

Rodzice nie powinni podawać dzieciom soków owocowych, coca-coli, innych napojów gazowanych, gdyż zawierają one dużo cukrów, które podnoszą ich osmolarność i mogą doprowadzić do nasilenia biegunki z dodatkową utratą płynów. Należy unikać również podawania samej wody.

Jeżeli odwodnienie II lub III stopnia – hospitalizacja i nawadnianie drogą pozajelitową, pod kontrolą bilansu płynów i parametrów

Pielęgnowanie dziecka z biegunką

Zapobieganie odwodnieniu

Monitorowanie parametrów życiowych

Pielęgnowanie skóry dziecka

Reżim sanitarny (zakażenia!!!)

Edukacja rodziców

BIEGUNKI INFEKCYJNE - (diarrhoea)

Według WHO (1958 r.) biegunką nazywamy stan, w którym dziecko oddaje 3 lub więcej wolnych stolców w ciągu 12 godzin lub też w tym czasie l płynny stolec z domieszką śluzu, krwi lub ropy. Jedynie u noworodków i niemowląt karmionych tylko piersią wydalanie w ciągu 12 godzin więcej niż 3 wolnych stolców uważane jest za stan prawidłowy.

Jeżeli biegunka trwa 7 do 10 dni, mówimy o biegunce ostrej, jeżeli czas jej trwania przeciąga się powyżej 10 dni, mamy do czynienia z biegunką przewlekłą.

Czynnik etiologiczny decyduje o podziale biegunek na infekcyjne i nieinfekcyjne.

Niezależnie od czynników etiologicznych czy czasu trwania schorzenia w patogenezie biegunki rolę odgrywają dwa podstawowe mechanizmy:

1) prowadzący do biegunki osmotycznej – zab. równowagi pomiędzy dostarczonymi do przewodu pokarmowego węglowodanami a możliwością ich trawienia i wchłaniania. Źle strawione lub nie wchłonięte cukry przechodzą do jelita grubego, gdzie podlegają fermentacji i powodują wzrost ciśnienia osmotycznego, co prowadzi do nadmiernego przechodzenia płynów do światła jelita. Biegunka osmotyczna zatrzymuje się po zaprzestaniu karmienia i pojenia dziecka. Do odwodnienia dochodzi zwykle po 3-4 dniach trwania umiarkowanie ciężkiej biegunki.

2) odpowiedzialny za biegunkę sekrecyjną, wywołaną przez bakterie enterotoksyczne. Wydalanie dużej ilości wodnistego stolca, w b. krótkim czasie może prowadzić do znacznego odwodnienia. Zaprzestanie podawania pokarmów i płynów nie wpływa na poprawę jakości stolców.

Odróżnienie biegunki osmotycznej od sekrecyjnej ma znaczenie dla wyboru drogi nawadniania.

W biegunce sekrecyjnej doustna podaż płynów i elektrolitów przekraczająca ich utratę może opanować zaburzenia wodno-elektrolitowe.

W biegunce osmotycznej - zaburzenia wchłaniania płynów uniemożliwiają wykorzystanie tej drogi nawadniania i wymagają zastosowania nawadniania parenteralnego.

BIEGUNKI OSTRE (diarrhoea acuta)

Ostra biegunka jest zespołem chorobowym wynikającym z nadmiernej utraty płynów i elektrolitów, konsystencja stolca jest zmieniona, a częstość oddawania w ciągu doby zwiększona. Jest jednym z częstszych schorzeń wieku niemowlęcego i znajduje się w grupie pierwszych 10 przyczyn zgonów dzieci w pierwszych czterech latach życia.

I. Etiologia.

W okresie wczesnego dzieciństwa w ponad 90% przypadków przyczyną ostrych stanów biegunkowych są czynniki infekcyjne - zakażenia bakteryjne (pałeczki Salmonella, Shigella, E. Coli, Klebsiella, Enterococcus, Staphylococcus) lub wirusowe żołądka i jelit.

Przyczynami infekcji wirusowych najczęściej są rotawirusy. Ich cechą charakterystyczną jest wyraźna sezonowość zakażeń. W 70-80% przypadków występują one w zimnej porze roku. Objawy kliniczne tych biegunek nie są charakterystyczne. Często biegunka poprzedzona jest nieżytem górnych dróg oddechowych oraz bardziej lub mniej nasilonymi wymiotami. Przebieg jest zazwyczaj łagodny. Większość dzieci wraca do zdrowia w ciągu tygodnia.

Czynnik etiologiczny może być ustalony na podstawie badania bakteriologicznego kału, co ma znaczenie w doborze leczenia.

Spośród rzadkich przyczyn ostrych biegunek należy pamiętać o błędach w żywieniu. Przekarmianie jest najczęściej popełnianym błędem. Wydolność gruczołów trawiennych małego dziecka jest ograniczona i nie strawiony pokarm ulega w jelicie procesowi fermentacji (biegunka osmotyczna). Przewód pokarmowy osiąga pełną czynnościową wydolność dopiero między 2 a 3 rż. !

Odrębną przyczyną biegunki, z którą należy się obecnie coraz częściej liczyć, jest leczenie antybiotykami. Antybiotyki mogą z jednej strony wywoływać zaburzenia flory bakteryjnej jelit i wzrost bakterii i grzybów opornych na leczenie, z drugiej strony mogą uszkadzać nabłonek jelitowy, wywołując w ten sposób wtórne zaburzenia trawienia i wchłaniania (klindamycyna, ampicylina, cefalosporyny III generacji).

II. Objawy kliniczne.

Biegunka ostra - to stan, w którym objawy chorobowe dotyczą przeważnie przewodu pokarmowego. Niemowlę oddaje więcej lub mniej wolnych stolców i niekiedy wymiotuje, lecz nie występują objawy pogorszenia stanu ogólnego i nie dochodzi do ciężkich zaburzeń przemiany materii. Temperatura ciała bywa podwyższona, można zauważyć brak przyrostu masy ciała, a nawet jej spadek, nie przekraczający jednak granicy, poza którą występują cechy odwodnienia (mniej niż 5% masy ciała).

Biegunka toksyczna - w odróżnieniu od lekkiej postaci ostrej biegunki, w biegunce toksycznej na tle bardzo nasilonych zaburzeń żołądkowo-jelitowych rozwijają się groźne dla życia objawy ogólne. Początek choroby w większości przypadków przypomina biegunkę ostrą, lecz wskutek szybkiego zwiększania się liczby wolnych i wodnistych stolców oraz wymiotów stan dziecka ulega gwałtownemu pogorszeniu.

Powstaje zespół objawów zależnych od 4 podstawowych zjawisk patologicznych, cechujących tę postać zespołu biegunkowego i ściśle ze sobą powiązanych.

Są nimi: l) kwasica, 2) obwodowa niewydolność krążenia (zapaść), 3) zaburzenia świadomości i 4) odwodnienie.

Niemowlę z biegunką traci wodę i elektrolity przede wszystkim przez przewód pokarmowy, a także przez skórę i układ oddechowy.

Odwodnienie prowadzi do zmniejszenia masy ciała, zmniejszenia ilości krwi krążącej, jej zagęszczenia i zwolnienia szybkości jej przepływu. Widocznymi cechami odwodnienia są: szare zabarwienie skóry i utrata jej elastyczności - ujęty palcami fałd skórny wygładza się z opóźnieniem. Błony śluzowe są suche, gałki oczne zapadnięte, miękkie, rysy twarzy zaostrzone, u niemowlęcia ciemię zapadnięte.

Skutkiem tych zmian jest wystąpienie obwodowej niewydolności krążenia, czyli zapaści naczyniowej, ze spadkiem ciśnienia tętniczego i przyspieszeniem tętna. Biochemicznym następstwem zapaści jest niedotlenienie tkanek i pogorszenie ich funkcji. Znaczny spadek ciśnienia krwi i niedotlenienie mogą być przyczyną niewydolności nerek.

Następstwem utraty jonów sodu, potasu i wapnia, a także niedotlenienia i upośledzonej pracy nerek w okresie odwodnienia jest kwasica - przyspieszony i pogłębiony oddech.

W przypadku gdy w obrazie klinicznym przeważają wymioty i dochodzi do znacznej utraty kwaśnego soku żołądkowego powstaje zjawisko odwrotne, tj. zasadowica - oddechy zwolnione i płytkie.

Odwodnienie, niedotlenienie, kwasica i zaburzenia elektrolitowe (zwłaszcza niedobór potasu) są przyczyną upośledzenia czynności komórek mózgowych i wynikających z niego zaburzeń świadomości - utrata kontaktu z otoczeniem (senność, śpiączka) lub stan nadmiernego pobudzenia niemowlęcia.

Dodatkowym czynnikiem wpływającym na powstanie wymienionych zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego może być działanie toksyn bakteryjnych.

III. Postępowanie lecznicze.

Leczenie ostrych stanów biegunkowych prowadzone jest zazwyczaj trzema sposobami:

1) postępowanie dietetyczne

2) wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych

3) leczenie farmakologiczne.

Ad l. W większości przypadków ostrej, nie powikłanej biegunki stosuje się nawadnianie doustne i odpowiednią dietę.

W pierwszym okresie należy zastosować tzw. przerwę wodną trwającą 4 godziny. W okresie tym podaje się jedynie płyny do nawadniania doustnego, np. Gastrolit, ewentualnie naprzemiennie ze słabą herbatą oraz PK (pokarm kobiecy). Płyny powinny być podawane w niewielkich ilościach, lecz często, tak aby zapewnić dziecku ilość zgodną z zapotrzebowaniem fizjologicznym i dodatkowo wyrównać straty wody i elektrolitów.

Po 4 godzinach wyłącznego nawadniania można powrócić do diety stosowanej przed wystąpieniem biegunki, a płyn nawadniający podawać w ilości uwzględniającej podstawowe zapotrzebowanie wodne i straty płynów (wymioty, biegunka)

Wymioty nie są przeciwwskazaniem do stosowania nawadniania doustnego, płyny powinny być chłodne, podawane często ale w małych ilościach.

Jeżeli wymioty się utrzymują, konieczne jest nawadnianie dożylne.

Ad 2. Nawadnianie doustne nie może być stosowane u dzieci we wstrząsie lub z zab. świadomości i musi być poprzedzone nawadnianiem dożylnym. Podobnie uporczywe wymioty i zaburzenia wchłaniania węglowodanów są wskazaniem do wdrożenia nawadniania dożylnego.

Ad 3. Leczenie farmakologiczne – antybiotyki należy rozważyć tylko u niemowląt poniżej 3 mż., u dzieci wyniszczonych lub w razie pojawienia się ognisk zakażenia poza przewodem pokarmowym. W innych wypadkach stosowanie antybiotyków lub sulfonamidów nie jest uzasadnione, gdyż ostra biegunka jest chorobą samoograniczoną w czasie i leczenie antybiotykami może tylko zwiększyć ryzyko nosicielstwa.

W ostrych biegunkach nie zaleca się stosowania leków przeciwwymiotnych, rozkurczowych, zawierających kaolinę i pektyny. Ich skuteczność jest wątpliwa, a zmniejszenie perystaltyki może upośledzić eliminację toksyn bakteryjnych.

Objawy kliniczne w zależności od stopnia odwodnienia

Analizowane objawy	Stopień odwodnienia	(I) Brak objawów odwodnienia	(II) Odwodnienie nie wielkie lub umiarkowane	(III) Odwodnienie ciężkie
Stan ogólny	spokojne, przytomne	niespokojne, pobudzone	podsypiające lub nieprzytomne, wiotkie
Gałki oczne	prawidłowo napięte	zapadnięte	bardzo zapadnięte, podsychające
£zy	obecne	brak	brak
Jama ustna, język	wilgotne	sucha	bardzo suche
Pragnienie	pije normalnie nie jest spragnione	pije łapczywie, spragnione	pije słabo, niezdolne do samodzielnego picia
Skóra	fałd skórny rozprostowuje się szybko	fałd rozprostowuje się powoli	fałd rozprostowuje się bardzo powoli
Ubytek wagi (%)	<5	5-10	> 10
Niedobór płynów (ml/kg)	<50	50-100	> 100

Cele nawadniania (wytyczne WHO): 1. Wyrównanie niedoboru wody i elektrolitów poprzez stosowanie płynów do nawadniania doustnego (DPN) / ORS (ang. oral rehydration solutions) lub drogą pozajelitową.

2. Uzupełnienie strat bieżących (biegunka, wymioty).

3. Pokrycie normalnego należnego dla wieku i wagi zapotrzebowania wodnego poprzez podaż płynów o małej zawartości Na (mleko matki, mieszanki modyfikowane, woda).

Odwodnienie - postępowanie

Podstawą postępowania po stwierdzeniu odwodnienia i oszacowaniu jego stopnia jest wybranie odpowiedniego sposobu uzupełnienia strat i zabezpieczenia zapotrzebowania podstawowego na płyny.

W przypadku odwodnienia lekkiego do umiarkowanego stopnia preferowaną metodą jest nawadnianie doustne - Doustne Płyny Nawadniające (DPN) lub można podawać od pierwszej chwili wystąpienia biegunki.

W przypadku wymiotów, DPN, najlepiej schłodzony należy podawać małymi porcjami (5 ml co 5 min) np. łyżeczką.

Nawadnianie w domu powinno być prowadzone pod ścisłą kontrolą rodziców przez ok. 4 godziny. Jeśli niedobory płynów zostaną uzupełnione należy zastosować doustny roztwór podtrzymujący, który zawiera mniej sodu oraz wrócić do diety stosowanej przed zachorowaniem.

W przypadku niemowląt karmionych piersią należy kontynuować żywienie tym sposobem.

Rodzice nie powinni podawać dzieciom soków owocowych, coca-coli, innych napojów gazowanych, gdyż zawierają one dużo cukrów, które podnoszą ich osmolarność i mogą doprowadzić do nasilenia biegunki z dodatkową utratą płynów. Należy unikać również podawania samej wody.

Jeżeli odwodnienie II lub III stopnia – hospitalizacja i nawadnianie drogą pozajelitową, pod kontrolą bilansu płynów i parametrów

Pielęgnowanie dziecka z biegunką :

Zapobieganie odwodnieniu

Monitorowanie parametrów życiowych

Pielęgnowanie skóry dziecka

Reżim sanitarny (zakażenia!!!)

Edukacja rodziców

NIEPRZYTOMNOŚĆ -

- stan zaburzenia czynności ośrodkowego układu nerwowego polegający na wyłączeniu kory mózgowej.

Stany nieprzytomności, czyli zaburzenia świadomości, można podzielić w zależności od stopnia kontaktu z otoczeniem na:

- przedsenność - najlżejsza forma zaburzeń, lekkie

przyćmieniem świadomości

- senność - niepełna orientacja w otoczeniu

- stan półśpiączkowy (sopor, semicoma) - chory reaguje na silne bodźce

- śpiączkę - głębokie zaburzenia świadomości, chory nie reaguje na żadne bodźce, wszystkie odruchy są zniesione.

Bez względu na przyczynę, jest to stan zagrożenia życia, mimo że oddychanie i krążenie są utrzymane.

PRZYCZYNY DŁUGOTRWAŁYCH STANÓW NIEPRZYTOMNOŚCI:

choroby układu nerwowego : udar mózgu; krwotok podpajęczynówkowy; zap. opon mózgowych; urazy czaszkowo-mózgowe; guzy mózgu; padaczka

zatrucia (np. środkami nasennymi)

skutki działania czynnika fizycznego (np. porażenie prądem)

zakażenie ogólne

zaburzenia krążenia (zapaść)

zaburzenia metaboliczne i endokrynologiczne (np. śpiączka cukrzycowa, zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej).

NAJCZĘŚCIEJ WYSTĘPUJĄCE PROBLEMY U CHOREGO NIEPRZYTOMNEGO (1) :

brak możliwości utrzymania drożności dróg oddechowych

brak odruchu kaszlowego i połykania

zniesienie czucia bólu

brak możliwości poruszania się

zaburzenia funkcji wydalania moczu i stolca

trudności lub całkowity brak możliwości przyjmowania posiłków i płynów

NAJCZĘŚCIEJ WYSTĘPUJĄCE PROBLEMY U CHOREGO NIEPRZYTOMNEGO (2) :

zaburzenia termoregulacji i trudności w utrzymaniu stałej temperatury ciała

brak możliwości utrzymania higieny osobistej

niebezpieczeństwo wystąpienia powikłań ze strony :

ośrodkowego układu nerwowego,

układu krążenia,

układu oddechowego,

układu kostno-mięśniowo-stawowego i skóry.

PIELĘGNACJA DZIECKA NIEPRZYTOMNEGO: 1. Zapewnienie odpowiednich warunków fizycznych:

łóżko chorego usytuowane na sali chorych z możliwością dostępu z trzech stron;

duża łazienka z możliwością wjechania do niej z wózkiem oraz dostęp do wanny z trzech stron;

możliwość wentylacji; regulowania temperatury i wilgotności pomieszczenia, w którym przebywa nieprzytomne dziecko.

2. Zatrudnienie odpowiedniej liczby wykwalifikowanego personelu.

3. ODDZIAŁ JEST WYPOSAŻONY M.IN. W :

łóżko z barierkami – wielopozycyjne;

materace p/odleżynowe statyczne i dynamiczne;

poduszki p/odleżynowe, wałki, kółka i inne udogodnienia ułatwiające układanie pacjenta w prawidłowych pozycjach;

podnośniki ułatwiające zmianę pozycji i przenoszenie chorego;

sprzęt monitorujący, nawilżacze tlenowe, ssaki, itp.;

wózki inwalidzkie umożliwiające układanie pacjenta w pozycji leżącej/półleżącej;

pasy zabezpieczające pacjenta w przypadku pobudzenia psychoruchowego;

C.D.:

sprzęt do ogrzewania pacjenta (np. lampy ogrzewcze, termofory);

sprzęt umożliwiający utrzymanie właściwego mikroklimatu sali (nawilżacze pokojowe, wentylatory);

wystarczającą ilość bielizny osobistej i pościelowej;

Oddział jest wyposażony w standardy i procedury postępowania pielęgniarskiego mające zastosowanie w procesie pielęgnowania pacjenta nieprzytomnego (np. standard zapobiegania odleżynom, karmienie przez sondę itp.).;

oraz w druki do udokumentowania obserwacji pacjenta: karta obserwacji wskaźników życiowych, bilans płynów, karta gorączkowa itp.

PIELĘGNACJA DZIECKA – ROLA PIELĘGNIARKI:

1. Pielęgniarka przygotowuje stanowisko dla dziecka nieprzytomnego.

2. Prowadzi obserwację pacjenta i dokumentuje :

stan świadomości - według skali Glasgow (Załącznik),

ciśnienia tętniczego, tętna, oddechu, temperatury ciała,

powłok skórnych i błon śluzowych.

3. Stosuje monitorowanie elektroniczne podstawowych wskaźników życiowych. Przy stabilnym ogólnym stanie pacjenta może być stosowane okresowo, np. w porze nocnej.

4. Utrzymuje drożność górnych dróg oddechowych i prawidłową wentylację pacjenta:

układa pacjenta w pozycji bezpiecznej,

stosuje rurkę ustno-gardłową,

prowadzi fizykoterapię oddechową,

systematycznie usuwa wydzielinę z górnych dróg oddechowych i oskrzeli,

prowadzi toaletę rurki tracheostomijnej lub intubacyjnej (jeśli pacjent ma ją założoną),

stosuje tlenoterapię według zaleceń,

czuwa nad prawidłowym działaniem sprzętu typu: respirator, nawilżacz tlenowy.

5. Zapewnia prawidłowe i wygodne ułożenie dziecka nieprzytomnego:

zmienia pozycję co 2 godziny,

kończyny w stawach układa w pozycjach fizjologicznych (pośrednich),

przedramiona nieco unosi, palce rąk lekko przygina

kończyny dolne lekko zgina w kolanach, stopy ustawia pod kątem prostym w stosunku do podudzi

przynajmniej 2 razy dziennie wykonuje ćwiczenia kończyn w pełnym zakresie ruchów w stawach (współpracuje z rehabilitantem)

u dzieci pozbawionych napięcia mięśniowego wykonuje masaż

stosuje udogodnienia (np. miękkie poduszki), dba, by pościel była sucha, czysta i nie pognieciona

Wyżej wymienione czynności wykonuje delikatnie, unikając gwałtownych ruchów.

6. Zapewnia prawidłowe odżywianie:

technikę karmienia wybiera zależnie od stanu świadomości pacjenta oraz wskazań lekarskich:

zgłębnik do żołądka,

gastrostomia,

doustnie (jeżeli chory reaguje na głos i ma zachowany odruch gardłowy).

niekiedy stosowana jest pozajelitowa droga odżywiania.

pielęgniarka współpracuje z dietetyczką w ustaleniu diety odpowiedniej pod względem jakościowym i ilościowym,

prowadzi dokładny lub orientacyjny bilans płynów,

prowadzi obserwację w kierunku zaburzeń pokarmowych.

7. Prowadzi kontrolę wydalania moczu i kału:

obserwuje diurezę,

utrzymuje cewnik w pęcherzu moczowym na stałe tylko w sytuacjach koniecznych (np. dokładny bilans płynów, diureza godzinowa itp.),

reguluje wypróżnienia stosując czopki lub wlewki,

obserwuje tolerancję diety przyjmowanej przez dziecko.

8. Utrzymuje higienę osobistą dziecka:

codziennie wykonuje toaletę całego ciała w łóżku (z zachowaniem zasad intymności);

czyści i obcina paznokcie, w zależności od potrzeby;

wykonuje kąpiel całego ciała w wannie przynajmniej raz w tygodniu (jeżeli stan dziecka na to pozwala);

szczególnie pielęgnuje okolice odbytu i krocza;

wykonuje toaletę jamy ustnej przynajmniej 3 razy dziennie lub częściej w zależności od potrzeby;

C.D.

pielęgnuje jamę nosowa, oczyszcza i nawilża śluzówkę;

pielęgnuje oczy, chroni przed zakażeniami i uszkodzeniami:

przemywa wodą destylowaną lub innym łagodnym środkiem (np. naparem z rumianku),

stosuje krople i maści zalecane przez okulistów;

zmienia bieliznę osobistą i pościelową raz dziennie (lub w razie potrzeby).

9. Utrzymuje stałą temperaturę ciała:

dba o właściwy mikroklimat sali,

w czasie wykonywania czynności pielęgnacyjnych nie oziębia pacjenta,

ubiera i okrywa pacjenta stosownie do temperatury otoczenia i ciała pacjenta,

ostrożnie stosuje ogrzewanie lub oziębianie dziecka ze względu na występujące zaburzenia czucia i brak odruchów obronnych.

10. Zapewnia ochronę przed urazami w sytuacjach drgawek i pobudzenia ruchowego:

zabezpiecza dziecko przed wypadnięciem z łóżka, usuwa z otoczenia przedmioty mogące stanowić zagrożenie,

ogranicza bodźce zewnętrzne mające wpływ na pobudzenie psychoruchowe.

11. Zapobiega powikłaniom płucnym i krążeniowym:

zapewnia drożność dróg oddechowych (patrz: punkt 4);

stosuje fizykoterapię klatki piersiowej:

- okresowe głębokie wdechy czynne lub bierne co 15-20 min,

- drenaż ułożeniowy,

- oklepywanie klatki piersiowej z zastosowaniem pozycji Trendelenburga, ręczne wspomaganie usuwania wydzieliny,

- odkrztuszanie wydzieliny z ewentualnym wspomaganiem;

C.D.

odsysa wydzielinę z górnych dróg oddechowych;

stosuje zmianę pozycji ułożeniowej (patrz: punkt 5);

przynajmniej raz dziennie umieszcza pacjenta w fotelu lub na wózku (dotyczy chorych z niepełnym zaburzeniem przytomności);

dba o właściwy mikroklimat sali;

sprawdza zabarwienie i ocieplenie części obwodowych ciała.

12. Zapobiega odleżynom; ocenia pacjenta pod kątem wystąpienia odleżyn:

zmienia pozycję ułożeniową co 2-2,5 godz. (lub częściej w razie potrzeby);

naciera spirytusem i oklepuje klatkę piersiową;

naciera i masuje miejsca szczególnie narażone na powstanie odleżyn;

stosuje udogodnienia przeciwodleżynowe:

- kółka pod pięty, pośladki i kolana,

- poduszki przeciwodleżynowe,

- pieluchy jednorazowego użytku, podkłady chłonące odchody;

dba o toaletę całego ciała (patrz: punkt 8);

zapobiega przykurczom, stosując prawidłowe ułożenie

13. Współpracuje z rehabilitantami w zakresie rehabilitacji biernej, zachęca rodziców do współpracy.

traktuje go tak, jak gdyby był osobą świadomą - mówi do niego, - uprzedza o zamierzonych zabiegach i czynnościach pielęgnacyjnych, rozmowy dotyczące pacjenta prowadzi w taki sposób, jakby był przytomny;

umożliwia posiadanie przez pacjenta ulubionych osobistych przedmiotów, np. maskotki;

czyta książki (ulubione lektury dziecka, umożliwia słuchanie radia, ulubionej muzyki);

stwarza wokół dziecka przyjazną, serdeczną atmosferę;

zachęca rodziców do przebywania z dzieckiem, mówienia do niego.

15. Współpracuje z rodziną:

udziela wsparcia psychicznego,

zachęca do współpracy w opiece nad dzieckiem,

dba o kondycję fizyczną i psychiczną rodzica (opiekuna) – przypomina o odpoczynku, prawidłowym odżywianiu, zwracając uwagę na fakt, że dziecko powracające do zdrowia po długim okresie nieprzytomności wymaga wiele opieki i uwagi,

udziela wszelkich informacji dotyczących pielęgnowania pacjenta w tym przygotowania do ewentualnej nieprofesjonalnej opieki nad dzieckiem w domu

PRZYGOTOWANIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) DO OPIEKI NAD DZIECKIEM NIEPRZYTOMNYM W WARUNKACH DOMOWYCH

Do opieki w warunkach domowych mogą być kwalifikowani chorzy nieprzytomni, u których stan ogólny jest ustabilizowany i nie stanowi bezpośredniego zagrożenia dla życia.

Warunkiem wypisania pacjenta do domu jest zgoda najbliższych (rodziców, opiekunów), którzy będą sprawować opiekę nad chorym.

Decyzję taką łatwiej będzie podjąć tym rodzicom, którzy czynnie uczestniczyli w procesie pielęgnacji dziecka na oddziale oraz otrzymali informacje odnośnie przygotowania środowiska domowego na przyjęcie dziecka i możliwości otrzymania pomocy różnych instytucji.

PRZYGOTOWANIE RODZICÓW (OPIEKUNÓW) DO OPIEKI NAD DZIECKIEM NIEPRZYTOMNYM W WARUNKACH DOMOWYCH

Pielęgniarka jest osobą, która poprzez właściwe przygotowanie rodziców ułatwi im podjęcie decyzji o zabraniu dziecka do domu.

Pielęgniarka przeprowadza wywiad społeczny i ocenia możliwości przygotowania opiekunów (rodziców) do opieki nieprofesjonalnej nad dzieckiem w sytuacji pobytu chorego w środowisku domowym.

PIELĘGNIARKA W CZASIE HOSPITALIZACJI DZIECKA KSZTAŁTUJE UMIEJĘTNOŚCI RODZICÓW (OPIEKUNÓW) DOTYCZĄCE (1):

wykonywania zabiegów w zakresie higieny osobistej i otoczenia, ułożenia ciała i stosowania udogodnień,

oklepywania i nacierania spirytusem,

odśluzowywania górnych dróg oddechowych,

zakładania sondy do żołądka,

karmienia przez sondę,

przestrzegania diety (wyjaśnienie, co oznacza dieta lekkostrawna lub inna, co jest dozwolone, a co zabronione, jaka powinna być objętość posiłków, jak często, w jaki sposób je przygotowywać – kontakt z dietetyczką)

PIELĘGNIARKA W CZASIE HOSPITALIZACJI DZIECKA KSZTAŁTUJE UMIEJĘTNOŚCI RODZICÓW (OPIEKUNÓW) DOTYCZĄCE (2):

kontroli wypróżnień i oceny funkcji innych układów,

rozpoznawania objawów świadczących o pogarszaniu się stanu ogólnego dziecka, np. kaszel, drgawki, temperatura, oraz innych objawów wskazujących na zaostrzenie się podstawowej choroby dziecka, właściwego postępowania w tej sytuacji,

wykonywania wybranych zabiegów leczniczych, np. lewatywy, inhalacji, zmiany opatrunku, cewnikowania pęcherza moczowego, kąpieli leczniczych itp.

podawania leków (doustnie, doodbytniczo, do nosa, ucha, worka spojówkowego, itp.); przestrzegania dawek i godzin podawania leków,

PIELĘGNIARKA W CZASIE HOSPITALIZACJI DZIECKA KSZTAŁTUJE UMIEJĘTNOŚCI RODZICÓW (OPIEKUNÓW) DOTYCZĄCE (3):

usprawniania funkcji narządów: ćwiczenia rehabilitacyjne, masaże, korzystanie z fotela, wózka inwalidzkiego (kontakt z rehabilitantem),

ochrony przed urazami: zabezpieczenie przed wypadnięciem z łóżka, fotela czy wózka, zabezpieczenie przed oparzeniem, np. w wannie,

ochrony przed zakażeniami: spacery, wietrzenie pomieszczeń, unikanie przeciągów, izolowanie od osób z infekcjami itp.,

ochrony psychiki dziecka: czytanie książek, słuchanie radia, mówienie do dziecka itp.

Pielęgniarka udziela wskazań jak powinien być przygotowany pokój dla dziecka:

najlepiej samodzielny,

bez zbędnych mebli i przedmiotów,

z miejscem na ćwiczenia rehabilitacyjne,

z odpowiednim łóżkiem itp.

Pielęgniarka pomaga nawiązać rodzinie kontakt z poradnią rehabilitacji społecznej, która udzieli informacji odnośnie do:

wszelkich świadczeń przysługujących rodzicom i ich dziecku, np. dodatkowe urlopy wypoczynkowe, wcześniejsze emerytury, zasiłki pielęgnacyjne itp.,

możliwości pomocy w ośrodkach pomocy społecznej właściwych dla miejsca zamieszkania chorego,

kontaktu z fundacjami (jeżeli posiadają takie dane), które mogą udzielić wsparcia dla chorego i jego rodziny.

Pielęgniarka: udziela informacji na temat możliwości nabycia sprzętu rehabilitacyjnego, udogodnień, np. materaców przeciwodleżynowych, pieluch jednorazowych, cewników do odśluzowywania górnych dróg oddechowych itp.;

Pielęgniarka: podaje adresy sklepów ze sprzętem medycznym oraz instytucji typu Caritas, hospicjum, fundacja (pomagają one w wyposażeniu w niezbędny sprzęt typu ssak, łóżko itp.);

informuje o konieczności przygotowania najbliższych członków rodziny - rodzeństwa, dziadków na przyjęcie dziecka do domu;

Pielęgniarka: informuje o konieczności zgłoszenia chorego w poradni rejonowej (lekarz rodzinny) i przejęcia przez nią opieki nad dzieckiem, odwiedzinach pielęgniarki środowiskowej;

podaje numery telefonów kontaktowych z oddziałem (lekarz, pielęgniarka), w którym dziecko przebywało;

Z chwilą wypisania pacjenta ze szpitala pielęgniarka powinna być przekonana, że osoby przejmujące opiekę są do tego przygotowane !

PEDIATRYCZNA SKALA GCS

Zawiera się w przedziale od 3 do 15 punktów, gdzie 3 oznacza najgorsze rokowanie, a 15 najlepsze.

1. reakcja wzrokowa dziecka

NIE otwiera oczu - 1

Otwiera oczy na ból - 2

Otwiera oczy na polecenie głosowe - 3

Otwiera oczy spontanicznie - 4

2. reakcja słowna dziecka

BRAK odpowiedzi słownej - 1

Pobudzone, niespokojne - 2

Niespokojne w odpowiedzi na bodźce - 3

Płacz ustępujący po przytuleniu - 4

Uśmiecha się, wodzi wzrokiem - 5

3. Odpowiedź ruchowa dziecka

BRAK odpowiedzi ruchowej - 1

Reakcja wyprostna - 2

Reakcja zgięciowa - 3

Odsuwa się od bólu - 4

Lokalizuje ból - 5

Spełnia polecenia - 6

OCENA GŁĘBOKOŚCI ŚPIĄCZKI WEDŁUG SKALI GLASGOW-PITTSBURG 1. Otwieranie oczu:

spontaniczne (4),

na polecenie (3),

pod wpływem bólu (2),

nie ma (1).

2. Najlepsza odpowiedź ruchowa kończyny po lepszej stronie:

wykonuje polecenia (6),

lokalizuje (5),

cofa (4),

patologicznie zgina (3),

prężenie (2),

nie ma (1).

3. Najlepsza odpowiedź słowna:

zorientowany (5),

rozmawia, ale splątany (4),

niewłaściwe słowa (3),

niezrozumiale wymawia dźwięki (2),

nie ma (1).

4. Odpowiedź źrenic na światło:

prawidłowa (5)

powolna (4),

odpowiedź niejednakowa (3),

niejednakowa wielkość (2),

brak reakcji (1).

5. Niektóre odruchy nerwów czaszkowych:

wszystkie obecne (5),

brak rzęsowego (4),

brak rogówkowego (3),

brak oczno-przedsionkowego (2),

brak tchawiczego i wszystkich (1).

6. Drgawki (odnotować najcięższe):

nie występują (5),

ogniskowe (4),

uogólnione przerywane (3),

uogólnione stałe (2),

wiotkość lub arefleksja rdzeniowa (1).

7. Oddychanie spontaniczne:

prawidłowe (5),

okresowe (4),

hiperwentylacja ośrodkowa (3),

nieregularna (hipowentylacja) (2),

brak - bezdech (1)

MÓZGOWE PORAŻENIE DZIECIĘCE (paralysis cerebralis infantum) - Zespół nie postępujących zaburzeń czynności ośrodkowego neuronu ruchowego, powstający w wyniku uszkodzenia mózgu w okresie jego rozwoju. Zespół ten charakteryzuje się objawami ruchowymi: porażeniami, niedowładami, hiperkinezami oraz zaburzeniami rozwoju ruchowego, niekiedy umysłowego, a u niektórych dzieci - padaczką. Objawy towarzyszące: drgawki, zaburzenia ssania, połykania, żucia i zaburzenia rozwoju mowy, wzroku i słuchu, ew. upośledzenie umysłowe.

Czynniki wywołujące mogą zadziałać w okresie płodowym, okołoporodowym lub po urodzeniu, a także mogą współistnieć ze sobą. Uszkodzenia płodu mogą być związane z działaniem czynników toksycznych, zakaźnych, stanów niedoborowych, a także z konfliktem serologicznym.

Często przyczyną mózgowego porażenia dziecięcego jest wcześniactwo oraz tzw. zespoły niedotlenieniowo-niedokrwienne. Czynniki działające w pierwszych dwóch-trzech latach życia to: zapalenie opon i mózgu wieku noworodkowego, wodniaki i krwiaki podtwardówkowe, towarzyszące często ciężkim schorzeniom ogólnoustrojowym w wieku niemowlęcym. Coraz częściej wymienia się tło genetyczne.

W mózgowym porażeniu dziecięcym wyróżnia się postać piramidową, pozapiramidową, móżdżkową i hipotoniczną oraz postacie mieszane.

Ponieważ objawy mózgowego porażenia dziecięcego są w pierwszych miesiącach życia dość słabo wyrażone, zaleca się, aby dzieci z „ryzyka ciążowego" były kontrolowane przez neurologa dziecięcego w trzecim, szóstym, dziewiątym i dwunastym miesiącu życia.

Dotyczy to przede wszystkim wczesniaków, dzieci urodzonych w zamartwicy wewnątrzmacicznej z tzw. urazem okołoporodowym i konfliktem serologicznym z hiperbilirubinemią.

Leczenie mózgowego porażenia dziecięcego polega na możliwie wcześnie podjętej kompleksowej rehabilitacji, zapobiegającej powstawaniu i utrwalaniu się nieprawidłowych wzorców ruchowych, przykurczów i zniekształceń.

Istnieje wiele metod usprawniania dziecka z mózgowym porażeniem.

Najczęściej stosowane są: metoda Bobathów, opierająca się na neurofizjologicznych wzorcach rozwojowych, metoda Vojty oraz metoda „kierowanego uczenia" Petó, polegająca na prowadzonych grupowo ćwiczeniach o charakterze działań ruchowych, poznawczych i ćwiczeniach mowy.

Inne, wspomagające elementy terapii to opieka logopedyczna, zabiegi ortopedyczne, a w przypadkach koniecznych - leki obniżające napięcie mięśniowe.

Stosuje się również dogoterapię, hipoterapię, muzykoterapię

pielęgnacja

Rozpoznanie porażenia mózgowego nierzadko jest stawiane u dzieci przyjmowanych do szpitala celem wykrycia przyczyny opóźnionego rozwoju i kłopotów z karmieniem i odżywianiem.

Noworodek lub niemowlę może słabo ssać i mogą być kłopoty z jego karmieniem. Dlatego też w czasie karmienia takich dzieci pielęgniarka powinna zwracać uwagę na każdą nieprawidłowość ruchów dziecka lub napięcia mięśniowego.

Większość dzieci z MPDz jest wychowywana w domu przez rodziców, którzy je doskonale pielęgnują. Przyjmując dziecko do szpitala należy się dowiedzieć od rodziców szczegółów odnośnie specyfiki pielęgnacji i opieki w domu, szczególnie w zakresie sposobów porozumiewania się oraz wszelkich innych potrzeb.

Pomocne są też uwagi kinezyterapeuty.

POZYCJA CIAŁA DZIECKA

Leżenie. Ważne znaczenie mają zmiany ułożenia ciała dziecka. Leżenie na plecach nie jest wskazane i nie należy go stosować. Znacznie lepszą pozycją ciała dla dziecka upośledzonego fizycznie jest leżenie na brzuchu, ale też tylko przez pewien czas. Pozycja ta zachęca dziecko do zabawy, szczególnie gdy ułoży się go na specjalnej, tzw. pochyłej leżance oraz ustawi prawidłowo kończyny. Pożytek przynosi także ułożenie na boku, z tym że należy podeprzeć dziecku plecy. Układanie dziecka w prawidłowych pozycjach ma na celu naukę prawidłowej postawy ciała, prawidłowego jego funkcjonowania oraz zapobieganie przykurczom stawów. Ustawiając ciało dziecka w prawidłowej pozycji należy pamiętać o wzajemnym wpływie na siebie poszczególnych części ciała, że np. ustawienie głowy wpływa na sylwetkę całego ciała. Nie wolno też zapominać, że najwygodniejsza dla dziecka pozycja może nie zapobiegać zniekształceniom.

POZYCJA CIAŁA DZIECKA

Siedzenie. Dziecko musi siedzieć pewnie i aby to osiągnąć, konieczne jest specjalne krzesło. Dziecko powinno siedzieć prosto, mieć plecy podparte i stopy oparte płasko na podłodze lub na podpórce, jeśli jego stopy są zbyt krótkie i nie sięgają podłogi. Jeśli dziecko nie trzyma samo głowy, to podpórka musi sięgać do potylicy. Siedzenie krzesła powinno mieć długość uda i być tak ustawione, aby ciało się nie zsuwało. Zsuwaniu zapobiega położenie na siedzeniu szorstkiej maty.

Stanie. W przypadku dziecka upośledzonego fizycznie można mówić o postawie wyprostnej ciała dopiero wówczas, gdy może ono samodzielnie utrzymać równowagę, stojąc na własnych nogach. Aby to uzyskać, należy więc przed zastosowaniem kojców i stojaków poradzić się o ich celowości kinezyterapeuty. W przeciwnym wypadku można osiągnąć efekt wprost przeciwny

KARMIENIE.

Wiele dzieci z porażeniem mózgowym ma duże trudności z koordynacją ruchów żucia i z połykaniem. Dzieci te powinny nauczyć się kont-rolowania ciała, gdyż ułatwi to jedzenie. Dodatkową trudność sprawia im trafienie z pokarmem do ust. Dużą pomoc mogą okazać w tym względzie logopedzi, gdyż uczą kontrolowania ust i języka. Jeśli wystąpią trudności z połykaniem, to należy pokarm zagęścić i powiększyć otworek smoczka.

Nadwrażliwość ust i skóry otaczającej może dodatkowo utrudniać karmienie. Przyczyną tego jest brak odpowiednio wczesnego kontaktu usta-ręka oraz ssania zabawek. Spaczone czucie może dziecko szczególnie denerwować w momencie stykania się ust i zębów z przedmiotami twardymi. Dlatego też nie należy używać kubeczków z dziobkiem, przy karmieniu zaś należy uważać, aby nie skrobać zębów dziecka. Najlepiej do tego celu służy twarda plastykowa łyżeczka włożona do ust zdecydowanym ruchem. Nadwrażliwość można stopniowo zmniejszyć sposobem dotykania skóry dookoła ust.

KARMIENIE, c.d. Aby jedzenie sprawiało dziecku (i jego rodzicom) przyjemność, należy zapewnić mu pewną pozycję ciała. Zarówno gdy jest karmione, jak i kiedy je samo, dziecko powinno siedzieć na krześle dostawionym do stołu, lub też w krześle wysokim z pulpitem. Dziecku, które ma trudności W utrzymywaniem przedmiotów, pomagają w jedzeniu zakrzywione łyżki i pojemniki z podwójnymi uszkami. Sposób wkładania pożywienia do ust dziecka zależy od jego poziomu umysłowego, a to może ustalić logopeda. Niekiedy najlepiej jest wkładać dziecku łyżkę do ust z boku, kiedy indziej zaś od przodu.

Połykanie.

Dziecku dotkniętemu porażeniem spastycznym można pomagać w przełykaniu, uciskając ręką klatkę piersiową celem uzyskania pochylenia do przodu tułowia. Kiedy dziecko prostuje szyję, nie należy mu naciskać ręką na tył głowy, gdyż zamiast zgiąć się, co jest pożądane, jeszcze bardziej będzie prostować głowę.

Można dziecku jeszcze bardziej pomóc w przełykaniu pokarmów, chwytając żuchwę kciukiem i wskazicielem i wywierając nacisk na staw żuchwowy i policzek.

Zdolność prawidłowego żucia wykształca się u dzieci około 5. miesiąca życia, ale u dziecka z porażeniem spastycznym jest ona opóźniona. Pokarmy należy rozmiękczyć i dopiero stopniowo uczyć spożywania pokarmów stałych.

Dziecko może mieć większe kłopoty z piciem płynów niż ze spożywaniem pokarmów stałych. Przełykanie ułatwia podawanie dziecku małych porcji na łyżce do herbaty z jednoczesnym zginaniem szyi ku przodowi, sposobem obustronnego uciskania żuchwy kciukiem i wskazicielem.

Do podstawowych zadań w postępowaniu z dzieckiem z MPDz należy nauczenie go:

Samoobsługi w czynnościach codziennych,

Samodzielnego poruszania się,

Jak najsprawniejszego posługiwania się rękami,

Słownego komunikowania się z otoczeniem,

Dbania o wygląd zewnętrzny.

Ważne jest wsparcie i edukacja rodziców!

REHABILITACJA

METODA VOJTY - Vaclav Vojta tworzył metodę od 1954 r. w Klinice w Pradze. Metoda zaleca usprawnianie od pierwszych dni życia niemowląt „z grup ryzyka", tzn. urodzonych z nieprawidłowo przebiegających ciąży i porodów.

Terapia wg Vojty polega na odruchowym wyzwalaniu prawidłowych wzorców lokomocji, i nie należy do łatwych. Dla małego dziecka jest to obowiązek podejmowania ogromnego wysiłku fizycznego, a dla rodziców systematyczne egzekwowanie go pomimo częstego niezadowolenia ze strony dziecka.

Metoda Vojty wykorzystuje do pobudzania centralnego układu nerwowego tzw. receptory czucia głębokiego, czyli prioprioreceptory. Polega to na ułożeniu dziecka w ściśle określonej pozycji, utrzymaniu jej przez pewien czas oraz pobudzaniu tzw. stref stymulacji, a po wzbudzeniu oczekiwanej reakcji ruchowej na zastosowaniu odpowiedniego oporu. Bezwzględnym warunkiem uzyskania prawidłowej reakcji ze strony centralnego układu nerwowego (mózgu) dziecka jest BEZBOLESNOŚĆ działania terapeuty oraz rodziców w trakcie stymulacji. Niezachowanie tej zasady spowoduje włączenie się receptorów bólu, czyli nocyreceptorów. Spowoduje to niedotarcie potrzebnych bodźców z wcześniej wymienionych receptorów czucia głębokiego (prioprioreceptorów) do mózgu, a w konsekwencji nie zostaną wywołane pożądane reakcje!!!

Pamiętać trzeba, że reakcja, którą wywołujemy dzieje się poza wolą dziecka. Jednocześnie zostaje przyłożony odpowiedni opór. Dla dziecka jest to ciężka praca oraz odczucie dużego dyskomfortu wobec którego ma ono prawo wyrazić swoją dezaprobatę i niezadowolenie

METODA KIEROWANEGO UCZENIA PETO

Dr Andras Peto stworzył i prowadził instytut rehabilitacyjny o charakterze pedagogicznym. Dzieci na stały pobyt były przyjmowane na 2—3 lata, z przerwą wakacyjną. Celem pobytu było takie usamodzielnienie dziecka w podstawowych czynnościach, aby mogło ono po zakończeniu usprawniania pójść do normalnej szkoły.

Dziecko w tej metodzie musi opanować głównie chodzenie, mówienie i pisanie. Dużo czasu przeznacza się na jedzenie, mycie i toaletą ze względu na trudności, jakie mają dzieci z samodzielnym ich wykonywaniem.

Metoda jest niezwykle ciekawa, rozwija wolę i umiejętność samokontroli.

W Polsce Instytut Peto działa obecnie bardzo prężnie w Krakowie.

METODA BOBATHÓW - Karel i Berta Bobath, Czesi zamieszkujący w Londynie, w latach 40-stych zaczęli propagować nową metodę o charakterze neurorozwojowym.

Postępowanie rehabilitacyjne oparte jest na twierdzeniu, że cała działalność ruchowa człowieka jest odruchowa, czyli u każdego zdrowego dziecka na danym etapie rozwoju występują fizjologiczne odruchy. U dzieci z uszkodzeniami układu nerwowego pewne odruchy fizjologiczne nie występują w ogóle, inne są patologiczne.

Celem usprawniania jest rozwinięcie odruchów prawidłowych oraz hamowanie odruchów patologicznych z jednoczesną normalizacją napięcia mięśniowego.

Terapeuta współpracuje z rodzicami dziecka, uczy ich sposobów prowadzenia ćwiczeń z dzieckiem, zabiegów pielęgnacyjnych. Program usprawniania musi być opracowany indywidualnie dla każdego dziecka oraz dostosowany do jego możliwości i potrzeb. Musi zapewniać poczucie bezpieczeństwa, motywować do ćwiczenia, a także ułatwiać utrwalanie nowo nabytych umiejętności. Wraz z postępami rehabilitacyjnymi ćwiczenia są modyfikowane.

METODA DOMANA I DELACATA

Działalność fizjoterapeuty Glena Domana (w latach 1956-1957) była kontynuacją metody Faya (dr T. Fay badał filogenetyczne formy ruchowe w zachowaniu dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym, wyodrębnił wzorce pełzania, odruchy pełzania stosowano w celu wzmocnienia stabilizatorów głowy i tułowia, ruchów chwytnych i podporowych ręki oraz do zapoczątkowania skoordynowanej aktywności ruchowej).

W metodzie tej wychodzi się z założenia, iż na drodze rozwoju zdrowego dziecka pojawia się sześć najważniejszych obszarów, służących do pełnego funkcjonowania istoty ludzkiej. Są nimi: wzrok, słuch, dotyk, ruch, mowa oraz sprawność rąk.

W metodzie Domana przyjmuje się wczesne usprawnianie dzieci. Ma ono doprowadzić do tego, by nieuszkodzona część mózgu, przyjęła zadania jego uszkodzonej części. Na pierwszy plan wysuwa się tu koncepcję inteligencji. Zaznacza się przy tym, że mózg rośnie i wtedy doskonale się rozwija, gdy poza jego indywidualnymi możliwościami maksymalnie zapewnia mu się ze strony otoczenia wszystkie możliwości dla rozwoju ruchu, mowy, zdolności manualnych.

Dogoterapia jest formą terapii wspomagającej leczenie oraz rehabilitację przy udziale specjalnie wyszkolonego psa i jego przewodnika. Ma na celu poprawę zdrowia zarówno psychicznego jak i fizycznego.

Zajęcia z udziałem psów wyzwalają w pacjentach dużo pozytywnych uczuć i dobrych emocji, motywują do podejmowania działań i samodzielnego wychodzenia z inicjatywą. Zwierzęta oddziałują na zmysł wzroku, słuchu, dotyku i węchu.

Cele terapii:

kształtowanie pozytywnych emocji dziecka w kontakcie z psem,

wyzwalanie spontanicznej aktywności dziecka ,

doskonalenie sprawności ruchowej,

rozwijanie umiejętności lokomotorycznych,

wielopłaszczyznowe oddziaływanie psa na zmysły dziecka tj.: wzrok, słuch, dotyk, węch,

ćwiczenie koncentracji uwagi,

wzbogacanie zasobu słownictwa biernego i czynnego,

poznawanie i wypowiadanie prostych komend np. „siad”,

relaksacja, wyciszanie emocji.

Hipoterapia - neurofizjologiczna metoda usprawniania przy udziale konia. Stosowane są zasady neurofizjologii, pracując w prawidłowych wzorcach postawy i ruchu, co daje istotne efekty terapeutyczne, m.in. : - przywraca symetrię w pracy mięśni tułowia, a także kończyn, - koryguje postawę, wymuszając ciągłe aktywne prostowanie się wzmacnia mięśnie grzbietu, brzucha, obręczy biodrowej, - normalizuje napięcie mięśniowe, - poprawia przepływ naczyniowy w tętnicach kończyn dolnych, - zapobiega przykurczom mięśniowym, - zapobiega ograniczeniom ruchomości w stawach, poprawia ich ruchomość, - przeciwdziała zniekształceniom w okładzie kostno-stawowym, - poprawia równowagę i koordynację ruchową, - stymuluje chód poprzez kodowanie w mózgu prawidłowego wzorca ruchu miednicy, - stymuluje zmysł: dotyku, słuchu, wzroku, węchu, czucia głębokiego, - kształtuje poczucie własnego ciała i orientacji przestrzennej (schemat ciała), - rozwija osobowość, sferę emocjonalną i intelektualną, - zwiększa poczucie własnej wartości oraz samodzielności, - usprawnia pracę organów wewnętrznych poprawiając krążenie, oddychanie, pracę jelit, odporność organizmu.