Nr ref: MAK/I/Ab-10/14

ARKUSZ USTALEŃ WSTĘPNYCH dotyczący stanu systemu wczesnego eliminowania zagrożeń
Sporządzony przez:
Odniesienie do:
Kryteria: (Jakie zasady lub procedury winny być przestrzegane?)
Ustalenia: (Skrócony opis, co ustalono?).
Konsekwencje: (Jakie nieprawidłowości występują jako skutek powyższej sytuacji?)
Zalecenia: (Co należy zrobić?)
Przedyskutowano z:
Podziela pogląd: (zaznaczyć właściwe)
Data i podpis:

* Proszę uzasadnić na piśmie odmienny pogląd.