Programowanie rehabilitacji w kardiologii i pulmonologii – wykład 1 – 14.11.2010r.
Ocena średnia z trzech placówek – zaliczenie ćwiczeń.
Wykłady kończą się testem 30 stycznia.
LITERATURA:
Folia kardiologia – kompleksowa kardiologiczna 2004, tom.11 suplement A,
Journal american sociation, reh kardiolo - zastosowanie ćw fizycznych,Bromboszcz, Dylewicz
Podręcznik polskiego forum profilaktyki, prof. Podolec
Fizjologia jaskolski
Reh med. Prof. kwolek
Definicja rehabilitacji kardiologicznej
Za rehabilitację kardiologiczną uznaje się skoordynowane działania prowadzące do uzyskania optymalnej sprawności fizycznej, psychicznej i społecznej pacjenta z chorobą układu krążenia, umożliwiające osiągnięcie jak najbardziej samodzielnego funkcjonowania w życiu codziennym i satysfakcjonującego udziału w życiu społecznym, dające pacjentowi poczucie dobrej jakości życia i równocześnie, jeśli to możliwe, usuwające czynniki ryzyka i zmniejszające zaburzenia chorobowe.
Pacjenci kwalifikowani do rehabilitacji kardiologicznej
- po zawale serca
- z chorobą niedokrwienną serca bez zawału serca
- z chorobą niedokrwienną serca oczekujących na zabieg operacyjny
- z chorobą niedokrwienną serca po zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych
- z chorobą niedokrwienną serca po przeskórnej angioplastyce tętnic wieńcowych
- z nadciśnieniem tętniczym
- z niewydolnością serca
- z kardiomiopatią rozstrzeniową
- po implantacji stymulatora serca lub kardiowertera-defibrylatora
- z wadami zastawkowymi
- po chirurgicznym leczeniu wad zastawkowych
- po przeszczepieniu serca
- po operacjach tętniaka
ZASADY REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ
Powszechność
Kompleksowość
Wczesność
Ciągłość
ETAPY REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ
Etap I szpitalny
Etap II poszpitalny wczesny
Etap III ambulatoryjny (utrzymanie osiągniętych wyników)
I etap – rehabilitacja szpitalna
- ostry okres choroby lub leczenie inwazyjne od momentu przyjęcia do szpitala do wypisu
- osiągnięcie przez chorego samodzielności i samowystarczalności w zakresie czynności codziennych
- przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia
- edukacja pacjenta i rodziny
II etap – rehabilitacja poszpitalna wczesna
- jak najwcześniej po wypisie ze szpitala
- około 4-12 tygodni
- przystosowanie pacjenta do: życia w warunkach domowych, podjęcia ćwiczeń fizycznych
Rehabilitacja szpitalna – oddziały rehabilitacji kardiologicznej, szpitale uzdrowiskowe
Rehabilitacja ambulatoryjna wczesna – poradnie, zakłady rehabilitacji kardiologicznej
Rehabilitacja wczesna w warunkach domowych – pod nadzorem poradni rehabilitacji kardiologicznej
III etap – rehabilitacja ambulatoryjna
- od zakończenia etapu II do osiągnięcia zakładanych celów rehabilitacji (choć niektórych)
- poprawa tolerancji wysiłku
- podtrzymanie dotychczasowych efektów leczenia i rehabilitacji
- zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby
Utrzymanie osiągniętych wyników rehabilitacji
- do końca życia
- samodzielne wykonywanie ćwiczeń fizycznych przez pacjenta
- wzmacnianie zachowań prozdrowotnych
- okresowe kontrolowanie stanu zdrowia
CELE RAHBILITACJI KARDIOLOGICZNEJ W ETAPIE SZPITALNYM
- ograniczenie okresu bezczynności ruchowej i zapobieganie powikłaniom związanym z bezczynnością ruchową
- utrzymanie sprawności fiz chorego na możliwym do osiągnięcia poziomie
- przygotowanie chorego do podejmowania podstawowych czynności życia codziennego związanych z lokomocja i samoobsługą
- rozpoczęcie procesu przygotowania chorego do podjęcia ról społecznych związanych z życiem osobistym i pracą zawodową
- zmniejszenie stresu związane z chorobą i leczeniem
-sprawdzenie reakcji chorego na wysiłek fizyczny
- wyznaczenie możliwości pacjenta w zakresie osiągania wczesnych celów rehabilitacji
CELE REHABILITACJI KARDIOLOGICZNEJ NA ETAPIE POSZPITALNYM STACJONARNYM, AMBULATORYJNYM I DOMOWYM
Kategorie celów, które powinny być osiągane:
- cele dotyczące funkcji i stanu organizmu
- cele zależne od rodzaju choroby
- cele dotyczące stanu psychicznego
- cele dotyczące zachowań
- cele dotyczące sfery społecznej
- cele dotyczące optymalizacji przebiegu choroby i leczenia
Cele stosowania ćwiczeń dotyczące funkcji i stanu organizmu:
- poprawienie parametrów pracy mięśni
- poprawienie ukrwienia pracy mięśni
- poprawienie dostarczenia tlenu do tkanek
- zwiększenie tolerancji wysiłku fizycznego zależnej od czynności układu krążenia
- poprawienie funkcji układu oddechowego
- zwiększenie siły i wytrzymałości mięśniowej oraz ogólnej sprawności ruchowej
- zwiększenie ogólnoustrojowej zdolności podejmowania wysiłków fizycznych dynamicznych i statycznych
- uzyskanie pozytywnych zmian budowy ciała (zmniejszenie ilości tkanki tłuszczowej, zmniejszenie apetytu) poprzez poza ćwiczenia fizyczne i odpowiednią dietę
Cele rehabilitacji zależne od stwierdzonych zmian chorobowych
- u chorych z miażdżycą zahamowanie progresji lub nawet zmniejszenie zmian miażdżycowych poprzez wpływ na czynniki ryzyka
- u chorych z chorobą niedokrwienną serca. W przewlekłej niewydolności wieńcowej podwyższenie progu niedokrwienia i progu bólowego
- u chorych z niewydolnością serca – poprawa funkcji komór, zmniejszenie zaburzeń oddychania i duszności, poprawa obwodowego przepływu krwi, poprawa czynności mięśni szkieletowych, zmniejszenie uczucia zmęczenia w trakcie wysiłków fizycznych
- u chor z miażdżycą tętnic obwodowych i chromaniem przestankowym – wydłużenie dystansu marszu
- u chorych z nadciśnieniem tętniczym – obniżenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia oraz uzyskanie lepszej kontroli nadciśnienia; uzyskiwane obniżenia ciśnienia spoczynkowego skurczowego i rozkurczowego są rzędu kilku mmHg
- u chorych z nadwagą lub otyłością – zmniejszenie masy ciała
- u chorych z cukrzycą poprawienie metabolizmu glikozy poprzez zmniejszenie jej wytwarzania w wątrobie, zwiększenie wrażliwości komórek na insulinę, zwiększenie zużycia glukozy w mięśniach przez zwiększoną liczbę komórek mięśniowych
- u chorych z lękiem i/lub depresją – wspomaganie leczenia tych stanów
Cele rehabilitacji kardiologicznej dotyczące zachowań
- przeciwdziałanie tendencji zmniejszania aktywności fizycznej wskutek wystąpienia choroby układu krążenia
- zwiększenie aktywności fizycznej i wyrobienie nawyku regularnej aktywności fizycznej
- znajdowanie przyjemności w podejmowaniu aktywności fizycznej
- umiejętne włączanie aktywności fizycznej do codziennych zajęć
- nauczanie pacjenta radzenie sobie z ograniczeniami sprawności fizycznej w różnych sytuacjach życiowych
- ułatwienie zaprzestania palenia tytoniu
- ułatwienie zmiany stylu życia
- ułatwienie samokontroli przebiegu choroby
Cele stosowanie ćwiczeń fizycznych dotyczące sfery społecznej
- jak najszybsze podjęcie normalnej aktywności życiowej po kryzysowym epizodzie choroby
- umożliwienie powrotu do pracy zawodowej możliwie jak najwcześniej od chwili przerwania ciągłości pracy
- ograniczenie okresów niezdolności do pracy
- zmniejszenie poczucia izolacji i ułatwienie nawiązywania kontaktów społecznych poprzez udział w zajęciach grupowych
- ułatwienie podjęcia zachowań umożliwiających pełnienie ról społecznych
Cele stosowania ćwiczeń fizycznych dotyczące optymalizacji przebiegu choroby i leczenia
- sprawdzenie reakcji układu krążenia na wysiłek fizyczny i umożliwienie pacjentowi poznania fizycznych ograniczeń spowodowanych chorobą
- określenie rokowania i kwalifikowania do dalszego leczenia na podstawie obserwacji chorego w trakcie przebieg rehabilitacji
- ocenienie psychofizycznej zdolności do podejmowania aktywności fizycznej, jako warunku określającego możliwości chorego w procesie rehabilitacji
- zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności, w tym zmniejszenie częstości występowania epizodów niedokrwienia mięśnia sercowego, zmniejszenie ryzyka występowania zawałów serca o niepomyślnym przebiegu i nagłej śmierci sercowej
- zmniejszenie ilości wizyt lekarskich i hospitalizacji
Dokumentacja fizjoterapeutyczna
Informacje dotyczące pacjenta zawarte w dokumentacji muszą być traktowane jako poufne
- leczenie
- przebieg rehabilitacji
- program edukacyjny
- działania i reakcja pacjenta na te działania
- mierzalne parametry charakteryzujące wyniki rehabilitacji
- spostrzeżenia subiektywne i obiektywne
- dane personalne pacjenta
- rozpoznanie medyczne
- opis przebiegu choroby
- opis przebiegu dotychczasowej rehabilitacji
- niektóre wyniki badania przedmiotowego (wzrost, masa ciała, RR)
- wykaz i dawkowanie leków zażywanych przez pacjenta
- opis przebiegu i wynik prób wysiłkowych
- opis kwalifikacji do aktualnej fazy rehabilitacji i jej wynik
- opis metodyki zalecanych ćwiczeń
- opis wykonania ćwiczeń
- opis stanu pacjenta w trakcie ćwiczeń z uwzględnieniem wystąpienia ewentualnych powikłań
- szczegółowe zapisy: wielkość obciążeń, częstości akcji serca, ciśnienia tętniczego, odczuwanego zmęczenia w trakcie ćwiczeń
Postępowanie w nagłych przypadkach
- wszystkie ośrodki rehabilitacji kardiologicznej muszą posiadać plan postępowania w nagłych przypadkach
- informacje z numerami Tel. Alarmowych powinny być umieszczone w widocznych miejscach, przy każdym aparacie telefonicznym
- pacjent rozpoczynający rehabilitację powinien być poinformowany o procedurach postępowania w nagłych przypadkach
Działania podejmowane w przypadku stanu zagrożenia pacjenta
- przerwanie ćwiczeń
- zapewnienie pacjentowi maksymalnego komfortu
- kontrolowanie akcji serca i ciśnienia krwi
- podanie tlenu do oddychania
- podanie nitrogliceryny podjęzykowo
- zapewnienie podstawowej pierwszej pomocy
- przetransportowanie do szpitala
Metody diagnostyczne w rehabilitacji kardiologicznej
- badanie tętna
- pomiar ciśnienia tętniczego krwi
- elektrokardiogram
- próba wysiłkowa
- badanie spiroergometryczne
- Test Korytarzowy 6 Minutowy
- Echokardiografia
- koronarografia
- scyntygrafia serca
Podstawowe pojęcia stosowane w diagnostyce wysiłkowej
Aktywność fizyczna – aktywność ruchowa ciała z udziałem mięśni szkieletowych, która powoduje wydatek energetyczny wyższy niż w spoczynku
Wydolność fizyczna – cecha organizmu, którą określają czynniki determinujące możliwości przejawiania aktywności fizycznej
- wydolność krążeniowo-oddechowa
- siła i wytrzymałość mięśniowa
- skład ciała
- gibkość
Miarą wydolności fizycznej jest wielkość maksymalnego pochłaniania tlenu
Tolerancja wysiłku – zdolność do wykonywania wysiłków fizycznych na określonym poziomie obciążenia. Miarą tolerancji wysiłku jest wartość najwyższego, tolerowanego obciążenia wysiłkowego. Może być wyrażona za pomocą MET (wielokrotność wydatku energetycznego w trakcie szczytowego obciążenia) lub w watach (wielkość mocy).
MET – metaboliczny ekwiwalent, zużycie tlenu przez 40-letniego mężczyznę o masie ciała 70kg w spoczynku, w pozycji siedzącej: odpowiada ono wielkości 3,5ml/min-1/kg-1
Próby wysiłkowe
- ocena zachowania się organizmu w trakcie obciążania wysiłkiem fizycznym
-- niedokrwienie mięśnia sercowego
-- wczesne cechy NS
-- zaburzenia rytmu serca
- ocena tolerancji wysiłku fizycznego
Elektrograficzna próba wysiłkowa
Do próby kwalifikuje lekarz, odpowiadając za przebieg i interpretację wyników badania.
- warunki konieczne do wykonania badania (zgoda pacjenta, przeszkolony personel, nadzór lekarski, wyposażenie techniczne, odpowiednie warunki klimatyczne w pracowni, przygotowanie pacjenta – zalecenie spożycia lekkiego posiłku na 2-3h przed wysiłkiem, zakaz picia mocnej herbaty, kawy, palenia tytoniu, unikanie większego wysiłku na 12h przed badaniem, przed próbą przeprowadzone krótkie badanie kliniczne; zapoznanie pacjenta z procedurami badania, pouczenie pacjenta o konieczności natychmiastowego poinformowanie o wystąpieniu dolegliwości - ból w klatce piersiowej, duszność, zawroty głowy, zaburzenia widzenia i inne; sportowe ubranie pacjenta; umieszczone elektrody na pacjencie zgodnie z metodyką)
- wskazania do wykonania elektrograficznej próby wysiłkowej (element oceny ryzyka incydentu sercowego, kwalifikacja chorego do odpowiedniego modelu treningu rehabilitacyjnego, ocena zastosowanej terapii, ocena efektów rehabilitacji ułatwiająca ustalenie dalszego postępowania i określenie możliwości podjęcia aktywności w życiu codziennym i zawodowym)
- przeciwwskazania do wykonania elektrograficznej próby wysiłkowej (brak zgody pacjenta, ostry zawał serca poniżej 4. dnia, niestabilna dławica piersiowa poniżej 2. dnia od ostatniego bólu wieńcowego, symptomatyczne zaburzenia rytmu serca, blok przedsionkowo-komorowy trzeciego stopnia bez zabezpieczenia stymulatorem, niewydolność serca znacznego stopnia – 4 klasa NYHA (New York Heart Assotation), źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, ostre zapalenie mięśnia sercowego, istotne zwężenie zastawki aortalnej, kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu, tętniak rozwarstwiający aorty, ostra zatorowość płucna, zakrzepica żylna kończyn dolnych, inne ostre i/lub niewyrównane schorzenia nie kardiologiczne np. choroba gorączkowa, niewydolność nerek, niewyrównana cukrzyca, reoorksydoza, zaburzenia wodno-elektrolitowe; indywidualne rozpatrzenie wykonania próby wysiłkowej: kardiomiopatia bez zwężenia drogi przepływu, blok przedsionkowo-komorowy drugiego stopnia, niepełnosprawność fizyczna i/lub psychiczna, tętniak aorty mięśnia sercowego, zwężenia pnia lewej tętnicy mięśniowej lub jego ekwiwalent)
- bezwzględne wskazania do przerwania próby wysiłkowej (prośba chorego o przerwanie badania, narastający ból dławicowy, objawy ze strony OUN – zawroty głowy, zasłabnięcia, ataksja, sinica lub bladość skóry; osiągnięcie założonego stopnia zmęczenia ale nie więcej niż 15-16 pkt. w skali Borga, osiągnięcie limitu tętna, zrost wartości ciśnienia skurczowego powyżej 230 mm słupa rtęci i/lub rozkurczowego powyżej 120 mm słupa rtęci; spadek wartości ciśnienia skurczowego więcej niż 10 mm słupa rtęci, w stosunku do ciśnienia przy poprzednim obciążeniu; groźne zaburzenia rytmu serca; blok przedsionkowo-komorowy i/lub inna bradyarytmia, lub blok odnogi pęczka Hisa, uniesienie odcinka ST powyżej 1mm bez patologicznego załamka Q, obniżenie odcinka ST poziomego lub skośnego poniżej 2mm; techniczne trudności w monitorowaniu EKG lub ciśnienia tętniczego
Wynik próby EKG:
- powinien składać się z danych i pomiarów, które umożliwią pełną interpretację i zaprogramowanie treningu (dane: rodzaj urządzenia obciążającego, protokół i czas trwania próby, częstość rytmu serca, ciśnienie tętnicze w spoczynku, w trakcie wysiłku i z uwzględnieniem maksymalnego, ocena wydolności w METach lub VO2 lub w WATACH, przyczyna przerwania wysiłku, subiektywna ocena zmęczenia w skali Borga w chwili maksymalnego wysiłku, stopień nasilenia bólu wieńcowego jeśli wystąpił, analiza zapisu EKG, częstotliwość rytmu serca, wartość ciśnienia tętniczego oraz obciążenia przy których odcinek ST obniżył się o 1mm, ocena występowania zaburzeń rytmu serca, liczba i jakość związana z wysiłkiem fizycznym, kliniczna interpretacja testu)
Protokoły badania wysiłkowego
- dobór protokołu badania wysiłkowego
-- stan kliniczny pacjenta
-- rodzaj schorzenia
-- stopień sprawności narządu ruchu
-- przewidywana tolerancja wysiłku
- protokoły stosowane na bieżni ruchomej
- protokoły stosowane na ergometrze rowerowym
- protokoły stosowane na ergometrze do pracy kończyn górnych
- w rehabilitacji bez odstawiania leków
- przed rozpoczęciem kolejnego etapu rehabilitacji kardiologicznej
- przed rozpoczęciem systematycznych ćwiczeń u bezobjawowych osób powyżej 40 roku zycia
- czas trwania 6-15 min
- jeżeli nie można wykonać badania – to jedynie ćwiczenia o małej intensywności
Na bieżni ruchomej
- u pacjentów z przewidywaną dobrą tolerancją wysiłku
-- protokół Bruce’a
- u pacjentów z przewidywaną niską tolerancją wysiłku
-- protokół Naughtona
Na cykloergometrze – 50-70 obrotów/min
Najczęściej obciążenie 25W zwiększane co 2 lub 3 min o kolejne 25W
- u pacjentów z dobrą tolerancją wysiłku
-- próby „szybkie” – obciążenie 20W zwiększane co 1 min o kolejne 20W
- u pacjentów z niską tolerancją wysiłku
-- zmiana obciążenia co 1 min o 12,5W
- rozpoczęcie i zakończenie – 1-3min jazda bez obciążenia
Planowana intensywność prób wysiłkowych
- testy maksymalne – głównie u osób zdrowych, polegają na systematycznym zwiększaniu obciążenia, aż do całkowitego maksymalnego zmęczenia badanego i uzyskania maksymalnego zużycia tlenu lub do momentu wystąpienia zaburzeń będących przeciwwskazaniem do kontynuowania próby
- testy submaksymalne – polegająca stopniowym zwiększaniu obciążenia, do momentu z góry określonego przed rozpoczęciem badania, lub do momentu wystąpienia zaburzeń będących wskazaniem do przerwania próby, najczęściej przyjmuje się kryterium 70% wartości maksymalnej we wczesnym okresie po incydencie, maksymalna dla danego wieku częstość akcji serca to 220 – wiek lub 208 – 0,7 x wiek, innym kryterium zakończenia testu może być uzyskanie wymaganego obciążenia (5-7 METów) lub wcześniej określony czas trwania wysiłku (np.6 minut) lub odczuwane obciążenie wysiłkiem, zmęczenie, na poziomie 13-15 pkt. wg skali Borga