10.11.2011 Prawo w ochronie zdrowia
Prawo do leczenia w Polsce i Unii Europejskiej
z dnia 27 sierpnia 2004 o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
Zakres przedmiotowy i podmiotowy oraz objaśnienia określeń ustawowych
1. warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
2. zasady i tryb finansowania świadczeń
3. zdania władz publicznych w zakresie zapewnienia równego dostępu do świadczeń
4. zasady powszechnego obowiązkowego i dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego
5.odpowiednich rozporządzeń w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we wspólnocie
6. zasady funkcjonowania organizacja i zadania NFZ zwanego dalej 'funduszem'
a) zasady funkcjonowania organizację i zadania Agencji oceny technologii medycznych zwanej dalej agencją
7. zasady sprawowania nadzoru i kontroli nad finansowaniem i realizacją
Podmioty uprawnione
Do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej
1. wszystkie osoby ubezpieczone
2. osoby które posiadają obywatelstwo polskie, mieszkają w Polsce, spełniają kryteria dochodowe
3. obywatelstwo, mieszkają w Polsce, mają poniżej 18 rż lub są w okresie ciąży, porodu i połogu -'świadczeniobiorcy'
4. osoby nieposiadające obywatelstwa, innym niż w pkt 4, mogą uzyskać świadczenia na zasadach określonych w odrębnych przepisach
Pojęcie ubezpieczonego:
1.osoby posiadające obywatelstwo państwa UE lub EFTA, zamieszkające w ww. państwie
2. osoby nie posiadające obywatelstwa państwa UE lub EFTA, mające wizę związaną z pracą, zezwolenie na osiedlenie się w naszym kraju, zezwolenie na pobyt tolerowany, status uchodźca, pobyt na czas oznaczony, zezwolenie na pobyt rezydenta długoterminowego Wspólnot Europejskich etc.
3. osoby nie posiadające obywatelstwa, mieszkające w dowolnym państwie UE lub EFTA, ubezpieczające się dobrowolnie lub obowiązkowo
4. posiadają obywatelstwo, nie zamieszkują na terenie UE lub EFTA jeśli ubezpieczyli się na terenie naszego kraju, dodatkowo są objęte ubezpieczeniem emerytalnym i rentownym/ ubezpieczeniem społecznym rolników
5. studenci i uczestnicy studiów doktoranckich, oraz absolwenci, którzy odbywają w RP obowiązkowy staż, nieposiadający obywatelstwa UE lub EFTA
6. członkowie zakonów, alumini wyższych seminariów duchowych, inne osoby związane z zakonami oraz odpowiednicy nieposiadający obywatelstwa lecz przebywające na terenie UE lub EFTA na podstawie ww. ustaw ( wizy itd.)
7. odbywający staż adaptacyjny
8. kursy języka polskiego, oraz kursy przygotowujące do nauki w języku polskim o których mowa w przepisach o szkolnictwie wyższym nie posiadające obywatelstwa, ubezpieczające się dobrowolnie
9. członkowie rodzin osób, przebywających na terenie UE lub EFTA, jeżeli nie podlegają ubezpieczeniu obowiązkowemu ani nie są uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji
Świadczeniodawca
Zobowiązany do świadczenia nam usług gdy jesteśmy ubezpieczeni
1. zakład opieki zdrowotnej - lekarze, pielęgniarki, położne, specjaliści
2. osoba fizyczna uprawniona do świadczenia opieki zdrowotnej i udzielania ich w ramach zarejestrowanej działalności gospodarczej
3. państwowa jednostka budżetowa, która posiada w strukturze organizacyjnej ambulatorium, ambulatorium z izbą chorych lun lekarza podstawowej opieki zdrowotnej
4. podmioty które realizują czynności z zakresu zaopatrzenia w środki pomocnicze i wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi
Zadania władz publicznych
1. tworzenie warunków funkcjonowania systemu ochrony zdrowia
2. analizę i ocenę potrzeb zdrowotnych oraz czynników powodujących ich zmiany
3. promocję zdrowia i profilaktykę mające na celu tworzenie warunków sprzyjających zdrowiu
4. finansowanie w trybie i na zasadach określonych ustawą świadczeń opieki zdrowotnej
Świadczenia opieki zdrowotnej udzielane świadczeniobiorcom innym niż ubezpieczeni są finansowane z budżetu państwa chyba że przepisy odrębne stanowią inaczej
Podmioty finansujące
- właściwi ministrowie
- NFZ
Zakres świadczeń
Świadczeniobiorcy mają na zasadach określonych w ustawie, prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia , zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobiegania niepełnosprawności i jej ograniczanie.
Świadczenia gwarantowane:
1. podstawowa opieka zdrowotna
2. ambulatoryjna opieka specjalistyczna
3. leczenie szpitalne
4. opieki psychiatrycznej leczenia uzależnień
5. rehabilitacji leczniczej
6. świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych w ramach opieki długoterminowej
7. leczenia stomatologicznego
8. leczenia uzdrowiskowego
9. zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze
10. ratownictwo medyczne
11. opieki paliatywnej i hospicyjnej
12. świadczeń wysokospecjalistycznych
13. programów zdrowotnych
14. leków
Świadczenia nieprzysługujące
1. orzeczenia do zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych oraz inne oświadczenia lekarskie wydawane na życzenie świadczeniobiorcy, jeżeli nie są one związane z dalszym leczeniem, rehabilitacją, niezdolnością pracy, kontynuowaniem nauki, uczestnictwem dzieci, uczniów, słuchaczy zakładów kształcenia nauczycieli i studentów w zajęciach sportowych i w zorganizowanym wypoczynku, a także jeżeli nie są wydawane dla celów pomocy społecznej orzecznictwa o niepełnosprawności, uzyskaniu zasiłku pielęgnacyjnego, dodatku z tytułu urodzenia dziecka lub jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia dziecka
Niegwarantowane:
1. koszty badania, wydanie orzeczenia lub zaświadczenia na zlecenie prokuratury albo sądu, w związku z postepowaniem prowadzonym na podstawie odrębnych ustaw, są pokrywane w części z budżetu państwa, której dysponentem odpowiednio jest Minister Sprawiedliwości, Pierwszy Prezes Sądu Najwyższego albo Prezes Naczelnego Sądu Administracyjnego
2.koszty badania, wydanie orzeczenia lub zaświadczenia związanego z orzekaniem o niezdolności do pracy dla celów rentowych, ustalaniem uprawnień w ramach ubezpieczeń społecznych, są finansowane przez podmiot, na którego zlecenie zostaje przeprowadzone badanie, wydane orzeczenie lub zaświadczenie
3. opłaty za pobyt w zakładzie leczniczym, świadczeniobiorca przebywający w zakładzie opiekuńczo-leczniczym, pielęgnacyjno- opiekuńczym lub w zakładzie rehabilitacji leczniczej, który udziela świadczeń całodobowych, ponosi koszty wyżywienia i zakwaterowania. Miesięczną opłatę ustala się w wysokości odpowiadającej 250% najniższej emerytury z tym że opłata nie może być wyższa niż kwota odpowiadająca 70% miesięcznego dochodu świadczeniobiorcy
3. w przypadku dzieci do 18rż lub 26 rż jeśli się uczy, opłata to 200% najniższej emerytury, poniżej 70% dochodu
Pomoc w stanach nagłych
1. świadczenia udzielane są niezwłocznie
2. w przypadku gdy świadczenia opieki zdrowotnej w stanie nagłym są udzielanie przez świadczeniodawcę który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczeniobiorca ma prawo do tych świadczeń w niezbędnym zakresie
3. w razie braku możliwości udzielania świadczeń opieki zdrowotnej określonych zdrowotnej określonych w umowie o udzielania świadczeń opieki zdrowotnej z przyczyn leżących po stopnie świadczeniodawcy lub w związku z wystąpieniem siły wyższej, świadczeniodawca zapewnia udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej przez innego świadczeniodawcę
4. gdy świadczeniodawca który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym, wynagrodzenie uwzględnia uzasadnione koszty udzielania niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej
5. w celu uzyskania wynagrodzenia świadczeniodawca składa wniosek do podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej wraz z rachunkiem wykazem udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej i ich kosztów oraz pisemnym przedstawieniem okoliczności udzielenia świadczeń uzasadniających ich sfinansowanie ze środków publicznych
6. podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych przysługuje prawo kontroli zasadności wniosku
Kolejność udzielania świadczeń
Świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane wg kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę który zawarł umowę o udzielania świadczeń opieki zdrowotnej
Świadczeniodawca
1. ustala kolejność udzielania świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie zgłoszeń świadczeniobiorcy
2. informuje pisemnie świadczeniobiorcę o terminie udzielenia świadczenia oraz uzasadnia przyczyny wyboru tego terminu
3. wpisuje za zgoda świadczeniobiorcy lub jego przedstawiciela ustawowego
Dokonanie przez świadczeniodawcę wszystkich obowiązkowych czynności jest równoznaczne z zobowiązaniem się do udzielenia danego świadczenia opieki zdrowotnej. Lista oczekujących na udzielenia świadczenia stanowi integralną część dokumentacji medycznej prowadzonej przez świadczeniodawcę
Listę osób oczekujących prowadzi się w sposób zapewniający poszanowanie zasady sprawiedliwego, równego, niedyskryminującego i przejrzystego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zgodnie z kryteriami medycznymi określonymi w przepisach
Świadczeniodawca ustala kolejność przyjęć, zapewnia prawidłowe prowadzenie list oczekujących albo wyznacz osoby odpowiedzialne za realizację tych zadań
W razie zmiany stanu zdrowia świadczeniobiorcy i wskazuje on na potrzebę wcześniejszego niż w ustalonych terminie udzielenie świadczenie, świadczeniobiorca informuje o tym świadczeniodawcę, który jeżeli wynika to z kryteriów medycznych koryguje odpowiednio termin udzielenia świadczenia i informuje niezwłocznie świadczeniobiorcę o nowym terminie
W razie wystąpienie okoliczności których nie dało się przewidzieć w chwili kiedy termin był ustalany dzielenia świadczenia opieki zdrowotnej a które uniemożliwiają zachowanie terminu wynikającego z listy oczekujących, świadczeniodawca informuje świadczeniobiorcę w każdy dostępny sposób o zmianie terminu wynikającego z kolejności udzielenia świadczenia i jej przyczynie. przepis ten dotyczy również przypadku zmiany terminu udzielenia świadczenia.
W przypadku gdy świadczeniobiorcę nie może stawić się u świadczeniodawcy w określonym terminie gdy zrezygnował ze świadczenia opieki zdrowotnej, jest on zobowiązany niezwłocznie powiadomić o tym świadczeniodawcę. W celu otrzymanie jednego świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie skierowania świadczeniobiorca może wpisać się na jedną listę oczekujących u jednego świadczeniodawcy.
Minister Zdrowia, w drodze rozporządzenia, po zasięgnięciu opinii Naczelnej Rady Lekarskiej i Pielęgniarek i Położnych, kryteria medyczne jakimi powinni się kierować świadczeniodawcy umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących uwzględniając aktualną wiedzę medyczną
Profilaktyka
Świadczenie na rzecz zachowania zdrowia, zapobiegania chorobom i wczesnego wykrywania chorób
1. propagowanie zachowań prozdrowotnych
2. wczesna opieka nad dziećmi zagrożonymi niepełnosprawnością lub niepełnosprawnym
3. badania wcześnie wykrywające choroby głównie układu krążenia i nowotworów
4. promocja zdrowia i profilaktyka (w tym stomatologiczna) dla dzieci i młodzieży do 19rż
5. badania prenatalne, kobiet w ciąży itd. badania stomatologiczne
6. profilaktyka nad dziećmi i młodzieżą w środowiskach wychowania
7. wykonywanie szczepień ochronnych
8. badania z zakresu medycyny sportowej dla dzieci do 21 rż.- sport amatorski, oraz zawodników pomiędzy 21 a 23 rż.
Prawo wyboru lekarza
1.Świadczeniobiorca ma prawo wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej spośród personelu ubezpieczenia zdrowotnego nie częściej niż 2 x do roku, każda kolejna zmiana kosztuje 80zł, chyba że jest konieczny ze względów niezależnych od świadczeniobiorcę.
Wybór ambulatorium
Świadczeniobiorca ma prawo wyboru świadczeniodawcy udzielającego ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych spośród wszystkich tych które mają podpisaną umowę z NFZ
Wybór szpitala
Świadczeniobiorca ma prawo wyboru szpitala spośród szpitali które zawarły umowę z NFZ
Wybór lekarza dentysty
J.w
Dzieci do 18rż i kobiety w czasie ciąży i połogu maja prawo do dodatkowych świadczeń zdrowotnych lekarza dentysty oraz materiałów stomatologicznych stosowanych przy udzielaniu tych świadczeń zakwalifikowanych jako świadczenia gwarantowanego dla tych osób na podstawia dokumentu potwierdzającego wiek lub ciążę/połóg
Zakres świadczeń opieki zdrowotnej
Świadczenia gwarantowane
Świadczeniobiorca ma prawo do świadczeń z zakresu badań diagnostycznych w tym medycznej diagnostyki ambulatoryjnej wykonywanych na podstawie skierowania lekarza ubezpieczonego.
Leczenie uzdrowiskowe przysługuje świadczeniobiorcy na podstawie odpowiedniego skierowania. Świadczeniobiorca ponosi koszt dojazdu, oraz część kosztów wyżywienia i zakwaterowania, fundusz pokrywa różnicę kosztów.
Dzieci i młodzież do 18rż lub do 26rż wśród uczących się, niepełnosprawnych, a także dzieci mające przyznane rentę rodzinną nie ponoszą kosztów wyżywienia i zakwaterowania.
Zaopatrzenie w leki i wyroby medyczne przysługuje świadczeniobiorcy na podstawie recepty wystawionej przez lekarza ubezpieczonego lub nieubezpieczonego jeżeli ten lekarz ma prawo do wykonywania zawodu jeśli ten zawarł odpowiednią umowę z NFZ
Leki bezpłatne
Świadczeniobiorcy przyjętemu do szpitalu lub innego zakładu opieki zdrowotnej przeznaczonego dla osób potrzebujących całodobowej lub całodziennej opieki zdrowotnej oraz przy wykonywaniu zabiegów leczniczych i pielęgnacyjnych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych, oraz w stanach nagłych zapewnia się bezpłatne leki.
Świadczeniobiorcy przysługuje bezpłatny przewóz do najbliższego zakładu opieki zdrowotnej jeśli musi być przewieziony do szpitalu lub dla zachowania ciągłości w leczeniu, lub dla osób z uszkodzonym narządem ruchu.
Karta ubezpieczenia zdrowotnego- dokument potwierdzający prawo ubezpieczonego do świadczeń opieki zdrowotnej oraz umożliwiającym....- typu elektronicznego. Taka karta jest honorowana w krajach UE. Wydawana jest bezpłatnie, w przypadku utraty pobiera się opłatę 1,5% minimalnego wynagrodzenia w celu wydania nowej
30 dni w celu przedstawienia dokumentów po leczeniu nagłym.
Deklaracja wyboru
Wybór lekarza, pielęgniarki lub położnej podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorca potwierdza pisemnym oświadczeniem woli (zachowane w dokumentacji medycznej).
Wzór deklaracji wyboru określi Prezes Funduszu
-Świadczeniodawca udzielający świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej jest zobowiązany:
1. udostępnić deklaracją i sprawdzić poprawność jej wypełnienia
2. przed przyjęciem deklaracji wyboru sprawdzić ubezpieczenie
Skierowanie nie jest wymagane:
- ginekolog, położnik
- dentysta
- dermatologia
- wenerologia
- onkologia
- okulista
- psychiatra
- osoby chore na gruźlice
- zarażone wirusem HIV
- dla inwalidów wojennych, kombatantów, ofiar działań wojennych
- dla alkoholików, narkomanów w celu terapii odwykowej
- dla żołnierzy i pracowników którzy doznali urazu w czasie pracy poza granicami państwa
Świadczeniobiorca ma prawo do rehabilitacji leczniczej u świadczeniodawcy który zawarł umowę o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie odpowiedniego skierowania
W stanach nagłych pomoc udzielania jest bez skierowania
Świadczenia ambulatoryjne bez skierowania są płatne.