OPRACOWANIE – HIGIENA I EPIDEMIOLOGIA 2014 – GRUPA 11

Z „Podstaw epidemiologii” Beaglehole’a:

Rozdział 1 – Co to jest epidemiologia?

I.Początki:

Już Hipokrates wyrażał poglądy, że czynniki środowiskowe mają wpływ na występowanie chorób.

W XIX w. zaczęto intensywnie badać zjawiska warunkujące rozpowszechnianie chorób w określonych populacjach ludzkich. I tak np. John Snow (tak dokładnie :D – you don’t know nothing John Snow :D) ustalił, że ryzyko wystąpienia chorób w Londynie jest związane między innymi z dostarczeniem ludności wody pitnej przez określoną firmę. Jego badania uwzględniałt rolę fizycznych, chemicznych, socjologicznych i politycznych procesów.

BADANIE SNOW’a

Badał związek zachorowań na cholerę z żródłami wody pitnej w Londynie w latach 1848-49 oraz 1853-54. Odnalazł związek między jednym i drugim elementem. Wykazał, że więcej osób chorujących na cholerę piło wodą dostarczaną przez przedsiębiorstwo Southwark. Na podstawie tego stworzył teorię o rozprzestrzenianiu się chorób zakaźnych.

Na przełomie XIX i XXw. Podejście polegające na porównywaniu współczynników chorób zaczęto wykorzystywać w coraz większym stopniu.

II. Epidemiologia współczesna:

Głównie opiera się na pracach Dolla i Hilla, którzy w latach 50tych badali zależność między paleniem papmierosów a rakiem płuc.

W krajach rozwijających się epidemiologia chorób zakaźnych nadal pozostaje ważnym problemem, dotyczy to takicj chorób jak: malaria, schistosomatoza, trąd, AIDS

III. Definicja i zakres epidemiologii:

„nauka o rozpowszechnianiu i o czynnikach warunkujących występowanie związanych ze zdrowiem stanów lub zdarzeń w określonych populacjach jako dyscyplina służąca do kontroli problemów zdrowotnych”

Przedmiotem badań jest populacje ludzka

Wśród nich określa się podgrupy tj. wiek, płeć, przynależność etniczna

Początkowo epidemiologia zajmowała się etiologią chorób, obecnie również prewencją

Jest to podstawowa nauka medyczna mająca na celu poprawę stanu zdrowia

Środowisko, które ma duży wpływ na wystąpienie choroby jest rozumiane jako zespół biologicznych, fizycznych, chemicznych psychologicznych i innych czynników.

Epidemiologia zajmuje się również przebiegiem i skutkami choroby.

Epidemiologia kliniczna – wykorzystuje zasady i metody do rozwiązywania problemów występujących w medycynie praktycznej

Ostatnio epidemiologia zajmuje się oceną skuteczności i sprawności działania służby zdrowia poprzez : a) ocenę optymalnego czasu pobytu chorego

b)ocenę leczenia wysokiego ciśnienia krwi

c) ocenę wpływu zmniejszonego stęż. Związków ołowiu w paliwie na zdrowie

IV. Dokonania epidemiologii

1. OSPA

- wyeliminowanie ospy wpłynęło na poprawę stanu zdrowia milionów ludzi

- proces był przez wiele lat koordynowany przez WHO

- epidemiologia odegrała centralną rolę dostarczając informacji o dystrybucji przypadków, o modelu. Mechanizmach i warunkach przenoszenia zarazka poprzez nanoszenie na mapy miejsc pojawienia się choroby oraz ocenę podejmowanych działań

2. ZATRUCIE METYLORTĘCIĄ

- od średniowiecza rtęć była bardzo szkodliwą substancją

- współcześnie stała się wskaźnikiem zanieczyszczenia środowiska , np. w Japonii związki rtęci były odprowadzane wraz ze ściekami do zatoki skąd w postaci mięsa ryb były spożywane przez ludzi co doprowadzało do ich zatruć.

- epidemiologia odegrała tu kluczową rolę (jak zwykle) identyfikując przyczyny choroby, obejmując kontrolą jedną z pierwszych epidemii związanych przez skażenie środowiska

- pierwsze objawy sugerowały zapalenie opon mózgowych

- choroba Minamata - od nazwy miasta z tą fabryką – jest najlepiej udokumentowaną chorobą środowiskowych

3. CHOROBA REUMATYCZNA I REUMATYCZNA CHOROBA SERCA

-są związane z ubóstwem

-częściej występują u rodzin biednych, wielodzietnych gdzie istnieją sprzyjające warunki paciorkowcowej infekcji górnych dróg oddechowych

-poczatek zachorowań XX w

- skuteczne leki : sulfonamidy i penicylina

4. CHOROBY WYWOŁANE NIEDOBOREM JODU

- głównie w rejonach górskich

- prowadzi do spadku aktywności fizycznej i umysłowej

- spowodowane niedostateczną produkcją hormonów tarczycy

- wprowadzono jodowaną sól

5. WYSOKIE CIŚNIENIE KRWI

- 20% ludzi w wieku 35-64 lat cierpi na nadciśnienie

- sprzyja wystąpieniu innych chorób układu sercowo naczyniowego

6. PALENIE TYTONIU, AZBEST I RAK PŁUC

- dawniej rzadka choroba, od lat 30tych gwałtownie wzrósł odsetek zachorowań szczególnie w krajach uprzemysłowionych

- pierwsze badania na ten temat opisano w 1950 r

- współdziałanie tytoniu i azbestu znacznie przyspiesza i zwiększa ryzyko wystąpienia raka płuc

7. ZŁAMANIA SZYJKI KOŚCI UDOWEJ

- w ostatnich latach złamania spowodowane upadkiem, szczególnie szyjki kości udowej u osób starszych stały się ważnym aspaktem badań epidemiologicznych

- takie złamania wymagają długiego pobytu w szpitalu co łączy się z dużymi kosztami

- większość złamań jest wynikiem upadku

- większość zgonów to powikłania złamań

8. AIDS

- po raz pierwszy wyodrębiony i opisany w USA w 1981 r

- okres wylęgania długi, około 9 lat po zakazeniu HIV

- do listopada 1999 zarejestrowano 2 201 461 przypadków

- wirus znajduje się w płynach ustrojowych

- przenoszony przez kontakty seksualne, skaleczenia zainfekowanymi igłami, zakażona krew, dziecko od chorej matki w czasie ciąży ( blablabla wszyscy to wiedzą)

- badania epidemiologiczne odegrały tu oczywiście kluczowa rolę

- 95% zakażonych HIV mieszka w krajach rozwijających się,

Rozdział 2 – Pomiar stanu zdrowia zbiorowości

Najpierw rozwodzenie się o definicji zdrowia, to chyba każdy wie, więc nie pisze. Warto podkreślić, że w kontekście epidemiologicznym uwaga skupia się bardziej na tym, czy jest choroba, czy jej nie ma (pomija się raczej aspekt dobrostanu psychicznego itp.): albo ktoś ma grypę, albo ktoś tej grypy nie ma. I teraz rozważania jak obiektywnie potwierdzić, że ktoś ma te grypę czy nie… czyli np. badania na obecność wirusa itp. Albo obecność guza w raku.

Miary częstości chorób

Populacja narażona: czyli ta grupa osób z populacji generalnej (czyli wszystkich osób) która jest potencjalnie narażona na wystąpienie danej dolegliwości. Populacje narażona określa się w oparciu o cechy demograficzne.. czyli wiek, płeć itp.

Chorobowość i zachorowalność

Chorobowość: mamy sobie populacje, i chorobowość mówi nam o tym ile osób w tej populacji jest chorych w danym punkcie czasowym lub przedziale czasowym.

Zapadalność: mówi nam o tym ile mamy NOWYCH przypadków zachorowań w populacji w danym okresie czasu

Czyli chorobowość to mamy w poniedziałek 100 osób w populacji i w tym 35 chorych. A zapadalność to że w tej populacji 100 osobowej od wtorku do środy przybyły 2 osoby chore.

Jak mamy chorobę przewleką to bierzemy chorobowość, natomiast jak mamy np. SARS to raczej bierze się zapadalność.

Chorobowość wyrażamy w praktyce przez współczynnik chorobowości: czyli ile osób jest chorych w danym czasie przez liczbę osób z populacji narażonej w danym czasie. Jak wyrażamy współczynnik chorobowości na np. 100 osob to mnożymy ten ułamek razy 100

Chorobowość może być punktowa (pomiar w danym punkcie czasowym np. w poniedziałek 31. grudnia 2012r) albo okresowa (w jakimś okresie czasowym). Co do tego okresowej to jest to ilość chorych w danym okresie czasu (muszą być chorzy!!! Jak np. umrą w trakcie albo wyzdrowieją to już ich nie liczymy, to są czynniki modyfikujące obniżające chorobowość, oprócz tego jeszcze nowe zachorowania czyli zapadalność, która podwyższa chorobowość okresową) przez liczbę osób z populacji narażonej w środkowym okresie czasu (czyli jak mierzymy przez 20 dni to bierzemy populacje narażoną z dnia dziesiątego(chyba)).

Współczynnik zapadalności (zachorowalności)= liczba osób które zachorowały w danym czasie przez populacje narażoną w danym czasie

Co do tego mianownika, do populacji narażonej zaliczamy wszystkich zdrowych i potencjalnie narażonych osobników w czasie prowadzenia badania (to się nazywa okres narażenia), jak zachoruje to już go nie liczymy. I teraz najlepiej mianownik wyraża się w OSOBOLATACH. osobolata to jest suma okresów w zdrowiu populacji. 1 osoborok to jest jak 1 osoba jest zdrowa przez 1 rok. Np. mamy 10 osób i obserwujemy je przez 5 lat, wszyscy na początku są zdrowi i powiedzmy że przez te 5 lat nikt nie zachorował czyli osobolata będą równe 5x10 czyli teraz weźmy sobie ze osoba nr 3 zachorowała w drugim roku obserwacji..czyli 5-2=3 (tyle lat nie będzie zdrowa wiec nie liczymy jej do osobolat) i teraz od całości, czyli od tych 50 tez odejmujemy 3 i w sumie mianownik w tym momencie wynosi 47.

Współczynnik zapadalności skumulowanej= to to samo co wyżej tylko że w mianowniku bierzemy sobie po prostu liczbę osób narażonych na samym początku badania..czyli jest łatwiej

Śmiertelność, jest jedyną miarą ciężkości choroby. Jest to liczba zgonów z powodu danej choroby w danym okresie czasu przez liczbę osób które są chore na te daną chorobę w danym okresie czasu. Czyli bierzmy sobie 10 dni, nasza populacja to 100 osób chorych na raka, w przeciągu tych 10 dni umarło 20 osób na raka z tej naszej populacji. Śmiertelność wynosi 20%

Case plotting

Mapowanie- w odniesieniu do zgonów i chorób zakaźnych. I tu mamy bękarta Johna Snowa który zrobił mapę występowania cholery podczas epidemii w Londynie. Jak np. woda jest źródłem zakażenia to można to wykryć właśnie poprzez mapowanie.

Zależności pomiędzy różnymi miernikami

Chorobowość zależy od zapadalności i czasu trwania choroby (chyba nie trzeba tego wyjaśniać). Jak jest niska chorobowość to: chorobowość= zapadalność x czas trwania choroby

Skumulowana zapadalność zależy od zwykłej zapadalności i czasu obserwacji. Dlatego skumulowana stosuje się dla uproszczenia w sytuacjach gdy współczynnik zapadalności jest niski a okres obserwacji krótki.

Umieralność

Surowy współczynnik umieralności jest to liczba zgonów w populacji. (rzadko się go używa bo jest nie dokładny)

Współczynnik umieralności= liczba zgonów osób w określonym wieku, rasie, płci w określonym czasie przez liczbę osób w określonym wieku, rasie, płci w określonym czasie

Współczynnik umieralności proporcjonalny- to liczba zgonów z powodu danej choroby przez liczbę zgonów ogólnie (czyli jest to odsetek zgonów spowodowany konkretną chorobą)

Czyli śmiertelność jest z powodu konkretnej choroby w populacji chorych. A umieralność to ogółem liczba zgonów w całej populacji. Umieralność nie koreluje z ryzykiem.. np. umieralność na raka jest duża w Szwecji a w Etiopii mała.. ale ryzyko może być takie samo.

Teraz pieprzenie o wszystkich możliwych umieralnościach, napisze te ważniejsze rzeczy a jak ktoś czuje potrzebę to str 37 w książce

Współczynnik umieralności niemowląt= liczba zgonów dzieci do pierwszego roku życia w ciągu roku przez liczne żywych urodzeń w ciągu roku

Inne miary:

1. wsp urodzeń płodów niezdolnych do życia

2. wsp urodzeń martwych noworodków

3. wsp umieralności okołoporodowej noworodków (od 0 do 6dni)

4. wsp umieralności wczesnej noworodków (od 0 do 27 dnia życia)

5. wsp umieralności późnej noworodków (od 28 dnia życia do 11 miesiąca)

Wsp umieralności dzieci (chodzi o osoby od 1 do 4 r.ż)..dane albo z rejestrów a jak nie ma to z ankiet

Wsp umieralności okołoporodowej matek= liczba zgonów matek z przyczyn okołoporodowych w przeciągu roku od urodzenia przez liczbę urodzeń w tym roku

Dalsze trwanie życia- czyli ile jeszcze będę żył. Np. w momencie urodzenia w Nigerii dalsze trwanie życia wynosi 50 lat (bo tyle się tam średnio żyje). W Polsce pani kowalska ma 40 lat, dalsze trwanie życia to 38 (bo kobiety średnio żyją 78 lat)

Wsp przyrostu naturalnego: urodzenia-zgony/liczba ludności

Klasyczne mierniki stanu zdrowia: śmiertelność, umieralność, chorobowość, zapadalność

Syntetyczne mierniki stanu zdrowia:

HALE to przeciętne dalsze trwanie życia w zdrowiu

QALYs to dalsze trwanie życia z uwzględnieniem jego jakości

DALYs lata utracone z powodu inwalidztwa

DALE oczekiwane lata życia w niepełnosprawności

PYELL okres utraconych oczekiwanych lat życia

PYLL potencjalnie utracone lata życia.. czyli średnio babka żyje 78 lat, zmarła w wieku 40 lat..pyll=38

Np. w Ghanie (pisze to bo chyba pytają o pierdoły) 34% utraconych lat życia jest z powodu malarii, odry i ostrych zespołów niedożywienia

Standaryzacja współczynników

Czyli nie w całej populacji tylko np. w wieku od 35 do 45

Dane o występowaniu choroby

Jak badamy ebolę to bierzemy wsp. smiertelosci, a jak np. różyczkę czy świnkę to chorobowość. Nie tłumacze tego, chodzi o przydatność epidemiologiczną z grubsza. Te współczynniki mogą ze sobą korelować..np spada śmiertelność bo chorobowość tez spadla..ale może np. chorobowość została taka sama. ale znaleźliśmy sobie lek na te chorobę.

Są choroby które musimy zgłaszać..np AIDS; powszechne źródło danych o chorobowości to rejestr przyjęć do szpitala, ale są inne jak np. w przypadku nowotworów- rejestr nowotworów (to było spektakularne); korzystać można tez z kwestionariuszy

Dane o inwalidztwie

Analiza porównawcza występowania chorób

Narażenie: 1.jakościwe: jest albo nie jest, jak nie jest to zalicza się do grupy kontrolnej (referencyjnej))

2. ilościowe- każdy wie

Dawka- całkowita ilość czynnika na jaką narażona jest osoba

Ocena ryzyka (bezwzględna i względna)

Ryzyko bezwzględne

1. Różnica ryzyka (nadwyżka ryzyka albo ryzyko bezwzględne)- jest to wsp zapadalności osób narażonych odjąć wsp zapadalności osób nienarażonych czyli są sobie osoby palące i one mają wsp zapadalności na np. raka płuc = 50 i są osoby niepalące które ten współczynnik mają np. 10. różnica ryzyka w tym przypadku wynosi 40.

Jeżeli różnica jest przypisana narażeniu(pkt 2) to wtedy ryzyko bezwzględne jest użyteczną mirą.

1. Frakcja przypisana narażeniu= różnica ryzyka podzielona przez chorobowość

Czyli wracając do powyższego przykładu z rakiem. Róznica ryzyka wynosi chorobowość w grupie narażonej wynosi 50. czyli mamy 40/50x100=80% i teraz te 80% mowi nam o ilości osób która mogłaby uniknąc choroby gdyby była w grupie nienarażonej. CHYBA chodzi o to ze jak mamy te zapadalności 50 i 10 odpowiednio w grupie narażonych i nie narażonych to gdyby narażone nie paliły a ta frakcja przypisana narażeniu bylaby równa 80% to 40(80%) osób z tych 50 nie byłoby chorych. Czyli wtedy wiemy ze palenia znacznie się przyczynia do raka płuc i wiemy jaka strategie przyjąć w ograniczeniu tej choroby (wyeliminować palenie). Jakby ktoś chciał samemu sobie to zrozumieć to str 44.

1. Ryzyko przypisane populacji.

Czyli powiedzmy sobie przykładowo ze zapadalność ogółem w naszym przypadku z rakiem wynosi 30. to par= 30-10/30=67%

Czyli 67% osób które dostało raka płuc dostało go bo pali.

Ryzyko względne (R)

Ryzyko u narażonych do ryzyka u nienarażonych

Czyli w przypadku raka płuc: 50/10=5

R>1 to dodatnia zależność

R<1 to ujemna zależność

R=1 to brak zależności

Dane dla R pochodzą z badania kohortowego

Rozdział 3 – Typy badań epidemiologicznych

A.Badania obserwacyjne:

Nie zakłoca naturalnego biegu rzeczy, badacz dokonuje pomiarów ale NIE interweniuje

1. Opisowe :

   • opis wystepowania choroby w populacji

   • często pierwszy krok badania epidemiologicznego

analitycze

1. Analityczne:

   • Analizuje związek miedzy stanem zdrowia i innymi zmiennymi

UWAGA :poza najprostrzym badaniem opisowym WSZYSTKIE badania epidemiologiczne sa z natury analityczne.

B. BADANIE EKSPERYMENTALNE= INTERWENCYJNE

• Wymagają aktywnego podejścia badacza do zmiany czynników determinujacych choroba ( narazenie , zachowanie, zmiany w rozwoju choroby)

• Schemat badania : losowe badanie kontrolowane , gdzie jednostki = pacjenci

• Inne typy : próby trenowe i srodowiskowe badania interwencyjne

Cel badan epidemiologicznych:

• zdefiniowanie przypadku, objawów, oznak i innych cech pozwalających

na określenie osoby jako chorej na daną chorobę

• jasna i jednoznaczna definicja osoby narażonej, tzn. wyników pomiarów lub innych charakterystyk identyfikujących osobę jako eksponowaną na badany czynnik

EPIDEMIIOLOGIA OBSERWACYJNA

1. BADANIE OPISOWE:

   1. Etapi pierwszy: (czesto badania epidemiologiczego)opis stanu zdrowia społeczności oparty na danych rutynowych

   2. Wykonuja je: krajowe ośrodki statystyki medycznej

   3. Cechy:

      1. nie analizują powiazań miedzy narazniem i skutkiem

      2. opieraja sie zwykle na statystykach zgonow rozpatrujac np wzor umieralnosci wg wieku, plci itp

PRZYKLAD:

BADANIE EKOLOGICZNE = KORELACYJNE

• podobnie jak OPISOWE rowniez czesto pierwszy etap badania epidemiologicznego

• ANALIZOWANE JEDNOSTKI: populacje / grupy ludzi

• ANLIZA:

  • Trudna , bo rozne mozliwosci wyjasnien wynikow

    • nie mozna powiazac indywidualnego narazenie ze skutkiem zdrowotym ( bo grupa ludzi analizowana nie jednostka)

• PLUSY :

  • Wykorzystanie danych dla znaczeni rozniacych sie populacji np

Tutaj znacznym minusem jest fakt : nie mozemy wykluczyc wpluwu innych czynnikow na zgon np palenie papierosow itp itd

Zwiazek na poziomie grupy nie oznacze ze taki sam jest co do jednostek

BADANIA PRZEKROJOWE -> badania krotkotrwale ?( chyba tak bo pisza ze k-kont jest przecwienstwem)

• Cel: mierzy rozpowszechnienie zjawisk zdrowotnych w populacji

• Pomiar narazenia i skutku dokonywane są W TYM SAMYM CZASIE

• Podstawowe pytanie : co pierwsze bylo narazenie czy efekt, jesli narazenie pierwsze analiza jak w kohorcie

• Wykorzystanie : badanie NARAŻEŃ np w przypadku naglego wybuchu choroby o nieznanej przyczynie

• Mierzy kilka potencjalnych czynnikow przyczynowych

Przykłady:

• Przekrojowe badania chorobowoÊci i korzystania z opieki zdrowotnej

BADANIE KLINICZNO – KONTROLNE = retrospektywne-> badania longituidalne

• Proste do wykonania

• Tanie

• ZASTOSOWANIE: badania nad przyczynami choroób , szczegolnie rzadkich

• Analizowani : osoby chore na dana choroba + grupa kontrolna zdrowa

  • Porównać czestosc wystepowania u nich choroby

  • Dane z roznych pkt czasowych

  • Szuaknie w przeszlosci prawdopodobnej przyczyny choroby

Uwagi:

• Badana grupa przypadków i kontroli nie musi obejmowaç „wszystkich”, można jàąograniczyć dopewnej szczególnej podgrupy, np. do osób starszych, mężzyzn lub kobiet

• Osoby wchodzàce w skład grupy kontrolnej powinny reprezentowaç tychludzi, którzy mogliby byç badanymi przypadkami, gdyby zachorowali

WAZNE:

• Określenie KIEDY i CZASU trwania narazenia dla kontroli i przypadkow

  • Rretrospektywne : dane o narazenie po wystapieniu choroby

  • Prospektywne : dane o narazeniu przed wystapieniem choroby -> gniazdowe badanie k-k

ZWIAZEK NARAŻENIE Z CHOROBA mierzymy za pomoca ILORAZU SZANS: QR

QR: stosunek szans napotkania narażenia w grupie przypadków podzielony przez stosunek szans napotkania narażenia w grupie kontrolnej

Obliczenia:

Przyklad:

1.Wykrycie związku między thalidomidem i niezwykłymi wadami kończyn u dzieci urodzonych w Niemczech w latach 1959 i 1960

2.Zwiàzek mi´dzy spożywaniem w ostatnim okresie mięsa i martwiczym zapaleniem jelit w Papui Nowej Gwinei

BADANIE KOHORTOWE = dlugofalowe (follow –up)=charakter longitudinalny , prospektywne ( nazwa mylaca nalezy jej unikac )

• Określa się interesujące badacza zmienne, mierzy je i cała kohorta jest obserwowana, aby sprawdzić, w jakim stopniu zróżnicowane jest pojawianie się nowych przypadków choroby w grupie narażonej i nienarażonej.

• Zbierane dane odnoszą sie do RÓZNYCH pkt czasowych ( podobnie jak k-k) = charakter longitudinalny

• Moze byc pro/retro-spektywne

• CZAS TRWANIA BADANIA: dlugie( choroba moze wystapic po wielu latach od zarazenia)

• ZASTOSOWANIE :

  • do badania odleglych i przewleklych skutkow

  • mozemy badac wystepowanie wyniku narazenia bo zaczynamy od ludzi zdrowych ( w przeciwienstwie do k-k )

Przykłady:

->katastrofalne zatrucie wokół fabryki pestycydów w Bhopalu w Indiach

-> zroznicowanie wspolczynnika umieralnosci niemowlat w zaleznosci od masy urodzeniowej

->„Badanie Framingham”, najdłużej prowadzone (odw 1948 r.) badanie kohortowe dotyczàce chorób sercowo-naczyniowych, które wykorzystywane jest do badania czynników ryzyka nie tylko chorób sercowo-naczyniowych, ale także wielu innych, np. chorób układów oddechowego i kostno-mięśniowego.

PODTYPY: + sposoby ograniczenia kosztow badania:

1. Historyczne/ retrospektywne badanie kohortowe: wszystkie dane o narazeniu i skutku(choroba) byly zbierane zanim rozpoczeto badanie -> np do analizy rakow zawodowych

2. Schemat gniazdowy badania k-k

   1. Przypadki i kontrole sa wybierane ze zdefiniowanej kohorty

PODSUMOWANIE :

BADANIA EKSPERYMENTALNE:

• Wymaga aktywnosci badacza tak by zmieniac wartosci BADANEJ CECHY w jednej/kilku grupach objetych badaniem

• Skutki interwencji mierzy sie przez porównanie wyników gr doświadczalna <-> gr kontrolna

• Sprawa najwyzszej wagi tego badania:rowazania natury etycznej np.

  • Nie wolno odmowic pacjentowai wlasciwego leczenia tylko dlatego ze zostal wlaczony do gr. Ekperymentalnej

  • testowany sp leczenia musi byc akceptowalny przy aktualnym stanie wiedzy

TYPY BADAŃ EKSPERYMENTALNYCH :

1. Losowe

2. Pórby terenowe

3. Środowiskowe badanie interwencyjne

LOSOWE BADANIE KONTROLOWANE (próba kliniczna lub randomizowana próba kontrolowana) to eksperyment epidemiologiczny CEL: zbadanie nowego postępowania zapobiegawczego lub leczniczego. Losowy przydział do grup: kontrolnej i leczonej. KRYTERIA: Wszystkie osoby badane muszą spełniać określone kryteria dotyczące badanego stanu chorobowego i zapewniające jednorodność grupy.

PRZYKŁAD 1: Ocena wczesnego uruchomienia pacjenta po zawale.

PRZYKŁAD 2: Doustne nawadnianie roztworem zawierającym ryż lub glukozę u 342 pacjentów z ostrą biegunką w czasie epidemii cholery w Bangladeszu w 1983 r.

PRÓBY TERENOWE: obejmują osoby zdrowe, ale przypuszczalnie narażone, zbieranie danych odbywa się w terenie i dotyczy ludzi z populacji generalnej niepowiązanych instytucjonalnie. CEL 1: Zapobieganie występowaniu chorób, które pojawiają się rzadko.

PRZYKŁAD 1: Próba dotycząca szczepionki przeciwko chorobie Heinego Medina

PRZYKŁAD 2:Próba dotycząca szczepionki przeciwko amerykańskiej leiszmaniozie skórnej

CEL 2: Ocena działań interwencyjnych mających na celu zmniejszenie narażenia bez konieczności pomiaru efektów zdrowotnych

PRZYKŁAD: Testowanie metod zabezpieczeń przed narażeniem na pestycydy.

ŚRODOWISKOWE PRÓBY INTERWENCYJNE: leczonymi grupami są środowiska a nie pojedyncze osoby. Przykład : badanie choroby wieńcowej serca. Ograniczenia badania: 1)można włączyć niewielką ilość środowisk 2)losowy dobór środowisk nie jest możliwy do przeprowadzenia 3) trudną rzeczą jest odizolowanie środowisk w których prowadzone są badania od ogólnych przemian społecznych

POTENCJALNE BŁĘDY W BADANIACH EPIDEMIOLOGICZNYCH

BŁĄD LOSOWY: jest przypadkowym odchyleniem obserwacji w próbce od prawdziwej wartości w populacji prowadzącym do braku precyzji przy pomiarze związku. Źródła błędu losowego: osobnicza zmienność biologiczna, błąd losowania, błąd pomiaru.

WYZNACZANIE WIELKOŚCI PRÓBY:

Trafność wielkości próby można ocenić korzystając ze wzoru, przed zastosowaniem trzeba ustalić następujące zmienne: poziom istotności statystycznej oczekiwanego wyniku, prawdopodobieństwo niezauważenia faktycznego efektu, wielkość badanego efektu, częstość choroby w populacji, względna wielkość grup, które mają być porównane.

W praktyce wielkość grup wyznacza się często na biorąc pod uwagę aspekty logistyczne i finansowe.

BŁĄD SYSTEMATYCZNY (obciążenie)- pojawia się gdy zaznacza się tendencja do uzyskiwania wyników różniących się w sposób systematyczny od wartości prawdziwych.

Mały błąd systematyczny= duża dokładność (dokładność nie zależy od wielkości próby).

Istnieje ponad 30 typów obciążeń, najważniejsze to:

1)BŁAD SELEKCJI: może wynikać np. z samoselekcji uczestników badania, często do badania przystępują ludzie dlatego że nie czują się zupełnie zdrowi albo dlatego że obawiają się badanego narażenia a nie ludzie którzy są na nie faktycznie narażeni ( np. nałogowi palacze), może wystąpić także, gdy badana choroba lub czynnik powodują że ludzie są niedostępni dla badania.

2)BŁĄD POMIARU- występuje gdy indywidualne pomiary bądź klasyfikacja choroby lub narażenia są niedokładne( tzn. nie mierzą poprawnie tego co mają mierzyć)

-gdy próbki są analizowane różnymi metodami w różnych laboratoriach

-błąd pamięci- gdy osoby z grupy narażonej i kontrolnej w różnym stopniu przypominają sobie narażenie z przeszłości

CZYNNIKI ZAKŁÓCAJĄCE- gdy w badanej populacji występuje inne narażenie związane zarówno z badaną chorobą jak i badanym narażeniem. Problem pojawia się gdy taki czynnik ma nierównomierny rozkład w grupach narażenia, np. wiek byłby czynnikiem zakłócającym jeśli w badanej populacji występowałaby duża różnica średniego wieku niepalących i palaczy. Czynnik zakłócający może również stwarzać pozory istnienia zależności przyczynowo- skutkowej , które faktycznie nie mają miejsca.

Najczęstsze czynniki zakłócające to wiek i klasa społeczna.

KONTROLOWANIE CZYNNIKÓW ZAKŁÓCAJĄCYCH:

1. Na etapie projektowania:

1. Randomizacja ( procedury losowe)- do zastosowania jedynie w badaniach eksperymentalnych. Pozwala na jednakowy rozkład potencjalnych zmiennych zakłócających w porównywanych grupach.

2. Ograniczenie ( zasięgu badania)- obejmuje się badaniem tylko osoby u których określona cecha występuje

3. Kojarzenie- dobiera się osoby w pary ze względu na potencjalne zakłócenia, np. w badaniu kliniczno- kontrolnym dotyczącym ćwiczeń fizycznych i choroby wieńcowej dobiera się każdy przypadek choroby z osobą kontrolną tej samej grupy wieku i płci, aby nie były one czynnikami zakłócającymi.

1. Na etapie analizy:

1. Stratyfikacja – polega na tym ,że jeśli zmienną zakłócającą jest wiek to związek mierzy się w 10-letnich grupach wiekowych, jeśli płeć to związek mierzy się oddzielnie dla kobiet i dla mężczyzn.

2. modelowanie

TRAFNOŚĆ- wyraża stopień w jakim pomiary mierzą to, co mają mierzyć. Badanie jest trafne, jeśli jego wyniki odpowiadają prawdzie. Nie powinno być obciążone błędem systematycznym, a błąd losowy powinien być możliwie najmniejszy.

1. Trafność wewnętrzna – to stopień w jakim wyniki obserwacji pewnej grupy badanych są poprawne . Np. analizy krwi różnych laboratoriów będą pokazywać różne wyniki poziomu Hemoglobiny ale ocena związku z niedokrwistością będzie dla danego laboratorium wewnętrznie trafna.

2. Trafność zewnętrzna- jest to zakres w jakim wyniki badania odnoszą się także do osób nie objętych badaniem. Trafność wewnętrzna jest warunkiem trafności zewnętrznej ale jej nie gwarantuje

ZAGADNIENIA ETYCZNE:

-Deklaracja Helsińska

-Ethics and epidemiology: international guidelines- publikacja Rady Międzynarodowych Organizacji Nauk Medycznych

- Uczestnicy muszą być poinformowani o celu i zakresie badań , dobrowolnie wyrazić na nie zgodę i mieć prawo wycofania się w każdej chwili

Rozdział 5 – Przyczynowość w epidemiologii

Pojęcie przyczyny

Przyczyna choroby to zdarzenie, stan, cecha lub ich kombinacja, odgrywając istotną rolę w procesie powstawanie choroby.

• Przyczyna wystarczająca – nieuchronnie wywołuje lub zapoczątkowuje chorobę; składa się z wielu komponentów – identyfikacja wszystkich nie jest konieczna, bowiem określenie jednej z nich i jej eliminacja znacznie obniża ryzyko rozwoju choroby (przykład: samo palenie papierosów nie wystarcza do rozwoju raka płuc, ale palenie i inne składniki – bliżej nie określone – już tak; jednocześnie wyeliminowanie palenia papierosów przy jednoczesnym istnieniu innych komponentów redukuje liczbę przypadków raka płuc)

• Przyczyna niezbędna – przyczyna, bez wystąpienia której choroba się nie rozwija; jest ona składową każdej przyczyny wystarczającej (przykład: do zakażenia pokarmowego może doprowadzić zarówno sałatka z kurczakiem, jak i ciastko z kremem – obie potrawy są przyczyną wystarczającą do rozwoju biegunki, ale czynnikiem niezbędnym jest pałeczka Salmonella obecna w obu potrawach; inny przykład: do czynników wystarczających w rozwoju gruźlicy należą czynniki genetyczne, niedożywienie, przeludnienie mieszkań, biada, które osłabiają osobnika, ale przyczyną niezbędną staje się sam prątek gruźlicy)

W badaniach epidemiologicznych najczęściej szuka się przyczyn choroby już istniejącej, ale możliwe jest również obserwowanie różnych czynniki i doszukiwanie się możliwych skutków ich obecności (np. wpływ zanieczyszczeń powietrza na zdrowie populacji). Istotne jest by przyczynowość była interpretowana wraz z wynikami padań laboratoryjnych (np.: nie powinno się wychodzić z założenia, że przyczyną choroby wieńcowej jest jedynie mechanizm komórkowy ściany naczynia – taki podejście znacznie ogranicza możliwość zastosowania strategii prewencji).

Przyczyna pojedyncza i wieloprzyczynowość

Zasady Kocha (i Henlego) – dany żywy organizm wywołuje daną chorobę jeżeli:

• jest obecny w każdym przypadku choroby

• musi zostać wyizolowany i wychodowany w czystej kulturze

• wszczepiony wrażliwemu zwierzęciu musi wywołać określoną chorobę

• musi zostać wyizolowany od zwierzęcia i zidentyfikowany

Powyższe zasady są przydatne jedynie wtedy, gdy określony czynnik jest silnym, nierozpowszechnionym czynnikiem zakaźnym. W większości przypadków jedna przyczyna nie powoduje jednej choroby (np. palenie papierosów leży u podłoża rozwoju wielu chorób), co więcej przyczyna może zniknąć przed rozwojem objawów choroby.

Czynniki w przyczynowości

Czynniki mające jakąś role w rozwoju choroby można podzielić na 4 typu (wszystkie mogą być niezbędne dla rozwoju danej choroby, ale rzadko są wystraczające).

• czynniki predysponujące – wiek, płeć, przebyte choroby mogą tworzyć stan podatności, gotowości do reagowania osoby na czynnik chorobowy

• czynniki umożliwiające – niskie dochody, zły sposób odżywiania, złe warunki mieszkaniowe, niewystarczająca opieka medyczna; czynniki biorące udział w procesie powrotu do zdrowia lub utrwaleniu zdrowia można nazwać czynnikami umożliwiającymi (?)

• czynniki przyspieszające – ekspozycja na specyficzne dla danej choroby czynniki lub na czynnik szkodliwy, prowadzą do ujawnienia się choroby lub określonego stanu zdrowia

• czynnik wzmacniający – powtarzana ekspozycja, nadmiernie ciężka praca pogarszają przebieg istniejącej choroby lub określonego stanu

Czynnik ryzyka jest określeniem utworzonym na potrzeby badań epidemiologicznych – jest to czynnik, który istotnie wpływa na powstawanie określonej choroby, ale jednocześnie może nie powodować inne, nie mniej jednak jego wyeliminowanie obniża ryzyko rozwoju danej choroby.

Interakcje

Efekt działania więcej niż jednej przyczyny jest zwykle większy niż wynikałoby to z sumowania każdej przyczyny z osobna (np. osoby palące papierosy i narażone na pył azbestowy są obciążone wielokrotnie większym ryzykiem rozwoju raka płuc niż te, narażone na jeden z czynników).

Ustalanie przyczyny choroby

Koncepcja Hilla stosowana do badania przyczynowości w badaniach epidemiologicznych.

Związek czasowy	Czy przyczyna poprzedza skutek? (wskazówka podstawowa)
Wiarygodność	Czy związek jest zgodny z innymi naukowymi dowodami (mechanizmem działania, wynikami badań na zwierzętach)?
Zgodność	Czy istnieją podobne wyniki w innych badaniach?
Siła	Jaka jest siła związku między przyczyną związku a skutkiem (ryzyko względne)?
Zależność dawka-przyczyna?	Czy wzrastający poziom ekspozycji podejrzanej przyczyny prowadzi do narastania rozmiaru skutku?
Odwracalność	Czy usunięcie zakładanej przyczyny prowadzi do zmniejszenia ryzyka choroby?
Typ badania	Czy dowód oparty jest na odpowiednim badaniu?
Ocena dowodu	Jak wiele dróg dowodowych prowadzi do wniosku?

Związek czasowy – stanowi element decydujący (przyczyna musi poprzedzać efekt) – wykazanie tego związku może być utrudnione w badaniu kliniczno-kontrolnym i przekrojowym ze względu na przeprowadzanie pomiary przyczyny i skutku w tym samym czasie. Najprostszym przykładem związku czasowego jest obniżenie ilości urazów o stopni ciężkim i śmiertelnym w wypadkach komunikacyjnych po wprowadzeniu nakazu stosowania pasów bezpieczeństwa.

Wiarygodność - związek przyczynowy jest bardziej prawdopodobny w sytuacji, gdy jest on wiarygodny, czyli możliwy do poparcia naukowymi dowodami. Brak wiarygodności jest jednocześnie dowodem na brak wiedzy medycznej (np. homeopatia i akupunktura budzi pewien sceptycyzm związany z brakiem dowodów naukowych, odwrotnie wpływ Pb na organizm jest wiarygodny, ze względu na wiele podstaw naukowych dowodzących jego toksyczności)

Zgodność – występuje wtedy kiedy wiele badan naukowych przynosi takie same wyniki. Jest szczególnie istotne w sytuacji prowadzenia różnego typu badań w różnych warunkach, bowiem minimalizuje ryzyko popełnienia tego samego błędu. W ustaleniu pomaga metaanaliza, czyli technika sumowania wyników wielu badań w celu uzyskania lepiej wyszacowanego wyniku.

Siła związku – prawdopodobieństwo istnienia związku przyczynowego jest większe w przypadku stwierdzenia silnej (większej od 2), mierzonej wartości ryzyka względnego (zależności między przyczyną a efektem).

Zależność dawko-efekt – zmiana na poziomie potencjalnej przyczyny jest związana ze zmianą w częstości wystąpienia lub pojawienia się efektu (np. większy poziom hałasu i dłuższy czas ekspozycji powodują większą częstość wystąpienia uszkodzenia słuchu).

Odwracalność – kiedy usunięcie prawdopodobnej przyczyny obniża ryzyko choroby, prawdopodobieństwo istnienia między tymi elementami związku przyczynowego jest większe. W sytuacji kiedy przyczyna powoduje szybkie nieodwracalne zmiany, które wywołują chorobę niezależnie od czasu ekspozycji (np. zarażenie HIV), nie należy rozpatrywać odwracalności w badaniu przyczynowości.

Typ badania:

Typ badania	Zdolność udowodnienia związku przyczynowego	Uwagi
Badania randomizowanych prób kontrolnych	duża	- najlepszy jest losowe badanie kontrolowane, które jest eksperymentem
Kohortowe	umiarkowana	- wymagana poprawność metodologiczna – minimalizacja błędu systematycznego
Kliniczno-kontrolne badanie przesiewowe	umiarkowana	- wymagają kontroli jeżeli inne badania nie dadzą podobnych rezultatów
Badanie przekrojowe	słaba	- ze względu na brak bezpośredniego dowodu zależności czasowej badanych zdarzeń, nie jest zalecane przy ocenie przyczynowości
Badanie ekologiczne	słaba	- możliwość ekstrapolacji dany od poszczególnych osób na region, kraj

Ocena dowodu – brak jednoznacznych, kompletnych kryteriów oceny, czy dany związek jest przyczynowy czy nie. W ocenie dowodu należy przede wszystkim ustalić zależność czasową, następnie wiarygodność, zgodność oraz zależność dawka–efekt. Związek jest bardziej prawdopodobny, gdy różne rodzaje dowodów prowadzą do tego samego wniosku.

Rozdział 7 – Epidemiologia chorób zakaźnych

Epidemia – wystąpienie w danej społeczności lub regionie przypadków choroby z częstością wyraźnie przekraczającą zwykle oczekiwaną w tym miejscu i czasie.

Ważne : czas, region geograficzny, charakterystyczne cech grupy społecznej.

Liczba przypadków zależy od czynnika wielkości i rodzaju populacji, wcześniejszych kontaktów lub narażenia na daną chorobę, czasu, miejsca występowania.
Stwierdzenie epidemii zależy czy od poziomu oczekiwanej częstości choroby na danym obszarze w danej porze roku.

Epidemia
-z jednego źródła: wrażliwi osobnicy są narażeni równocześnie na jedno źródło infekcji. Powoduje to gwałtowny wzrost, w krótkim czasie (kilka godzin).
-o charakterze ciągłym: przekazywanie choroby z osoby na osobę. Następuje wolniej.

Choroba endemiczna – utrzymuje się na danym obszarze na względnie wysokim poziomie chorobowości i zachorowalności w porównaniu z innymi regionami lub populacjami, np. malaria.
Choroba endemiczna może przejść w epidemię.

Łańcuch reakcji
Choroby zakaźne występują jako wynik interakcji czynnika zakaźnego, procesu przenoszenia i gospodarza. Mogą oddziaływać pojedynczo albo wspólnie, mogą wywoływać skutki o różnym nasileniu.
Infekcja może być bezobjawowa, ale może też skończyć się na chorobie lub zgonie.
Zadanie epidemiologii : wyjaśnienie procesu zakażenia w celu stworzenia, wdrożenia i oceny odpowiednich środków kontrolnych.

Czynnik zakaźny

Proces zakaźny : dostanie się, rozwój, namnażanie czynnika.
Zakażenie – nie jest równoznaczne z chorobą kliniczną.
Dla określenia charakteru zakażenia ważne są swoiste cechy czynnika, np. toksyny, struktura fizyczna.
Chorobotwórczość (patogenność) czynnika – zdolność do wywołania odczynu chorobotwórczego. Jest mierzona proporcją liczby osób, u których rozwinęła się choroba, a liczbą osób zakażonych.
Zjadliwość(wirulencja) – miara ciężkości choroby. Obniżenie wirulencji umożliwia uzyskanie szczepionki, np. polio.
Zaraźliwość – zdolność do inwazji i wytwarzania odczynu infekcyjnego.

Dawka infekcyjna – ilość czynnika potrzebna do wywołania zakażenia.

Rezerwuar – naturalne, biologiczne środowisko dla danego zarazka. Może obejmować ludzi, zwierzęta, rośliny, inne środowiska. Poznanie rezerwuaru czynnika jest ważne dla podjęcia skutecznych środków kontroli.

Źródłem zakażenia może być bezobjawowy nosiciel, istotne w przypadku wirusa HIV.

Przenoszenie zakażenia
-Bezpośrednie przenoszenie – natychmiastowe, np. dotyk, pocałunek, stosunek płciowy, drogą kropelkową, zabiegi, poród, iniekcje, transfuzje, przeszczepy.

-Pośrednie przenoszenie – w wyniku kontaktu z zakażonymi przedmiotami, przenoszenie przez owada lub zwierzę (wektor).
Czynnik w czasie przenoszenia może się namnażać.

Gospodarz
Stwarza odpowiednie warunki dla wzrostu i namnażania czynnika w jego naturalnych warunkach. Wrota zakażenia: skóra, błony śluzowe, układ oddechowy, przewód pokarmowy.
Okres inkubacji – czas między dostaniem się czynnika do organizmu, a pojawieniem się pierwszych objawów choroby.
Na rozwój infekcji ma wpływ zmienna reakcja gospodarza oraz stopień odporności swoistej i nieswoistej.

Dochodzenie epidemiologiczne

Cel: określenie przyczyn epidemii i wskazanie sposobów kontroli.

Etapy:
- dochodzenie wstępne

-identyfikacja wszystkich przypadków

- zebranie i analiza danych

- wdrożenie środków kontrolnych – istotny jest nadzór medyczny

-powiadomienie zainteresowanych osób i obserwacja
Na podstawie tego należy jasno sformułować definicję przypadku.

Postępowanie i kontrola epidemii

- leczenie przypadków,

- zapobieganie dalszemu rozprzestrzenianiu się epidemii

- monitorowanie rezultatów wprowadzonych środków kontrolnych

Rozdział 8 – Epidemiologia kliniczna

Epidemiologia kliniczna to epidemiologiczne zasady i metody stosowane w klinicznej medycynie. Jest to dyscyplina, która stosunkowo niedawno znacznie się rozwinęła, i która doskonali metody wprowadzone do epidemiologii i integruje je z naukami zaliczanymi do klinicznej medycyny. Epidemiologia kliniczna stanowi jedna z podstaw medycyny, pomimo to nie docenia się jej w większości szkół medycznych. Obejmuje metody stosowane przez klinicystów, sprawdzając

przebieg i wyniki ich pracy.

Niektórzy uczeni sugerują, że istnieje sprzeczność w samym terminie „epidemiologia kliniczna”, gdyż epidemiologia to badanie populacji, a kliniczna medycyna to pojedynczy chorzy. Tymczasem epidemiologia kliniczna to także badanie populacji, z tym, że nie wybranej z ogólnej społeczności, ale z chorych.

Epidemiologia kliniczna skupia się głównie nad takimi problemami, jak:

-definicje normy;

-dokładność diagnostycznego testu;

-naturalna historia choroby i prognozowanie w chorobie;

-skuteczność leczenia i profilaktyki w praktyce klinicznej.

Definicje normy i nieprawidłowości

Czy obserwowane u chorego objawy, reakcje lub wyniki testów są prawidłowe, czy nieprawidłowe?

Bez wątpliwości, jeśli istnieje wyraźna różnica między rozkładem wyników obserwacji przeprowadzonych na zdrowych i chorych osobach. Jednak taka sytuacja występuje rzadko (wyj.: zaburzenia genetyczne spowodowane dominującym genem).

Częściej występuje rozkład, w którym ludzie z odbiegającymi od normy wynikami stanowią tzw. koniec ogona rozkładu normalnego. W takim przypadku potrzebne są trzy typy kryteriów.

Prawidłowy jako często występujący (powszechny)

Kryterium w praktyce klinicznej:

Wartości powszechne = prawidłowe

Wartości rzadko spotykane = nieprawidłowe

• Odrzuca się punkt na krzywej rozkładu (często z podwójnym odchyleniem standardowym od średniej w górę i w dół) i przyjmuje granice prawidłowości

• Jest to operacyjna definicja nieprawidłowości

• Jeśli jest to rozkład Gaussa (normalny w pojęciu statystycznym), to od normy odbiega 2,5% populacji

• Alternatywą w przypadku rozkładu nienormalnego jest zastosowanie percentyli:
  często 95 percentyl jest punktem, który dzieli wyniki na prawidłowe i nieprawidłowe, określając tym samym 5% populacji jako osoby odbiegające od normy

Największe ograniczenie: dla większości zmiennych nie ma biologicznej podstawy arbitralnego przyjęcia wartości nienormalnej.

W przypadku cholesteroli lub ciśnienia tętniczego krwi można wykazać wzrost zachorowania na choroby sercowo naczyniowe wraz ze wzrostem poziomy tych zmiennych. Ale również w zakresie wartości normalnych istnieje zwiększone ryzyko zachorowania w porównaniu z poziomami niższymi – większość zgonów z powodu ch.wieńcowej występuje przy średnich poziomach cholesteroli w surowicy, tylko niewielka ich część dotyczy osób u których poziomy cholesterolu są bardzo wysokie.

Nieprawidłowość związana z chorobą

To kryterium opiera się na rozkładzie obserwacji zarówno chorych, jak i zdrowych oraz próbuje określić punkt jednoznacznie oddzielające te dwie grupy.

Porównanie dwóch rozkładów często ukazuje ich wzajemne zazębianie. Zawsze po stronie chorych znajdzie się pewna liczba prawidłowych wyników, jak i wśród zdrowych wystąpią osoby z wartościami nieprawidłowymi.

Te typy błędów można wyrazić ilościowo w kategoriach czułości i swoistości testu.

Czułość testu jest proporcją osób naprawdę chorych, które zostały przez test zakwalifikowane jako chore.

Swoistość jest proporcją osób naprawdę zdrowych, które również przez test zostały zakwalifikowane jako zdrowe.

^między tymi pojęciami istnieje równowaga – wzrost swoistości testu pociąga za sobą zmniejszenie czułości.

Nieprawidłowy to kwalifikujący się do leczenia

Zaczęto posługiwać się kryterium opartym na dowodzie uzyskanym z losowych badań kontrolowanych (badań randomizowanych prób kontrolowanych) pozwalającym na określenie poziomy (wartości) wyniku, przy którym leczenie przynosi więcej pożytku niż szkody.

W praktyce klinicznej jest możliwe w niewielu przypadkach.

Każdy nowy dowód uzyskany z dobrze przeprowadzonych eksperymentalnych badań klinicznych będzie zmieniał opinie co do wartości stanowiącej kryterium leczenia. Każde nowe kryterium pociąga za sobą konieczność rozważenia problemów logistycznych i finansowych.

Testy diagnostyczne

Diagnostyczne testowanie ma na celu pomoc w potwierdzeniu istniejących przypuszczeń co do rozpoznania, opartych np. na cechach demograficznych i objawach zaobserwowanych u pacjenta.

Zasady pomocne w ocenie wartości testów diagnostycznych, które zazwyczaj są badaniami laboratoryjnymi, powinny być również wykorzystywane do oceny wartości diagnostycznej subiektywnych i obiektywnych objawów choroby.

Wartość testu

Zależności między wynikiem testu diagnostycznego a występowaniem choroby:

Tego rodzaju kategoryzację można przeprowadzić pod warunkiem istnienia absolutnie doskonałej metody określającej obecność i brak choroby, a której dokładność można oznaczyć innymi testami.

Taka metoda rzadko jest dostępna (w szczeg. przy chorobach niezakaźnych).

Zamiast stosowania testów drogich i inwazyjnych, stosuje się testy prostsze i tańsze, pod warunkiem codziennego sprawdzania ich trafności, dokładności i precyzji.

Znajomość innych cech testów stanowi również jeden z podstawowych elementów praktycznej oceny ich użyteczności. W szczególności ważne są tu dodatnie i ujemne wartości predyktywne testu poprzednio określane prawdopodobieństwem wykrycia testem choroby lub jej braku. Dodatnia wartość predyktywna oznacza prawdopodobieństwo występowania choroby u osób z dodatnim wynikiem testu, ujemna wartość predyktywna natomiast określa prawdopodobieństwo niewystępowania choroby u osób z ujemnym wynikiem testu.

Wartości predyktywne zależą zarówno od czułości, jak i swoistości testu oraz, co jest bardzo ważne, od częstości występowania choroby (chorobowości) w populacji poddanej testowaniu. Nawet przy wysokiej swoistości i czułości, a niskim poziomie chorobowości, pozytywna wartość predyktywna testu może być bardzo niska. Biorąc pod uwagę dużą zmienność w chorobowości ważniejsze jest określenie predyktywnej wartości testu niż jego czułości i swoistości.

Naturalna historia choroby i jej prognoza

1. Początek patologicznego procesu

2. Stadium przedobjawowe od początku patologicznego procesu do pojawienia się pierwszych objawów podmiotowych lub przedmiotowych

3. Stadium klinicznych objawów; choroba może ulec remisji, nawrotowi, spontanicznej regresji lub może rozwinąć się prowadząc do śmierci.

Wykrycie choroby i jej leczenie w jakimkolwiek stadium może zmienić jej naturalną historię, jednak wyniki każdego działania można określić tylko wtedy, kiedy przebieg danej choroby bez leczenia jest znany.

Prognoza jest przewidywaniem przebiegu choroby i wyraża prawdopodobieństwo wystąpienia pewnych zdarzeń w przyszłości. Opiera się na obserwacjach odpowiednio dobranych grup pacjentów i może być zupełnie różna od wyniku, jaki nastąpi u pojedynczego chorego.

Czynniki prognostyczne stanowią cechy, które wiążą się z wynikiem danego schorzenia

Epidemiologiczna informacja jest niezbędna do trafnego przewidywania prognozy i wyniku choroby. Samo doświadczenie kliniczne nie wystarcza, ponieważ zazwyczaj opiera się na ograniczonej liczbie pacjentów i niewystarczającym okresie obserwacji.

>badania epidemiologiczne dostarczają rzetelnej informacji o naturalnej historii choroby i jej prognozowaniu.

Idealne oszacowanie prognozy:

1. Uwzględnić pomiar wszystkich ważnych klinicznie wyników, a nie tylko możliwość śmierci – chorych interesuje jakościowa strona życia oraz długość jego trwania.

2. Wybór pacjentów metodą doboru losowego (inaczej błąd selekcji może znacznie zaważyć na uzyskanej informacji).

3. Prognozę wyrażaną w terminach zgonu mierzy się współczynnikiem śmiertelności lub prawdopodobieństwem przeżycia, przy czym należy dokładnie tu określić datę rozpoczęcia choroby i okres prowadzonej obserwacji.

Analiza przeżywalności jest prostą miarą prognozy. Analizy przeżywalności mogą obejmować wybrane grupy pacjentów, np. tych, którzy przeżyją miesiąc po zawale.

Analiza tablic przeżywalności jest bardziej skomplikowana metoda, która na podstawie uprzednio poznanych wzorców dotyczących wszystkich pacjentów poddanych ryzyku próbuje przepowiedzieć wystąpienie zdarzeń w czasie. Podczas śledzenia kohort chorych w celu określenia prognozy może pojawić się błąd wynikający z metody doboru i niepełnej informacji o przebiegu obserwacji.

Efektywność leczenia

Niektóre metody leczenia są tak dalece korzystne, że nie wymagają formalnego potwierdzenia (np. stosowanie antybiotyków w zapaleniu płuc, wykonanie zabiegów chirurgicznych w urazach).

Zazwyczaj efekty terapii nieoczywiste i w większości wymagają specjalnych badań potwierdzających wartość. Specyficzne metody postępowania musza nie tylko odznaczać się przewagą efektów korzystnych nad szkodliwymi (tj. powinny być teoretycznie efektywne), ale również powinny czynić więcej dobra niż szkody u tych, którym je zaproponowano (tj. powinny być praktycznie efektywne).

Efektywność praktyczna lepsze, bo wyniki uzyskane w grupie osób, którym zaoferowano leczenie, a z których niektóre mu się poddały (a w teoretycznej są pacjenci, którzy najprawdopodobniej poddadzą się badaniu – chorzy przestrzegający medycznych zaleceń).

Profilaktyka w praktyce klinicznej

Wiedza epidemiologiczna wyzwala potrzebę działań zapobiegawczych w praktyce klinicznej. Znaczna część dotyczy profilaktyki drugiej lub trzeciej fazy (pierwsza też może być włączona).

Zaczęło się od pediatrów – programy immunizacji dzieci, skriningu zaburzeń metabolicznych, np. fenyloketonuria, regularne ważenie dzieci, stosowanie krzywych wzrostu.

W problemie palenia papierosów pokazano, że można namówić pacjentów do zaprzestania palenia. Rutynowo udzielane rady co do szkodliwości palenia przyniosły dobry skutek, a ich efektywność można zwiększyć przez zastosowanie różnych technik. Jeżeli każdy pracownik medyczny osiągnie nawet niewielki sukces w zmniejszeniu się liczby osób palących papierosy, to w sumie praca ta w sposób znaczący wpłynie na poprawę zdrowia całej populacji.

Rozdział 9 – Epidemiologia środowiskowa i epidemiologia w medycynie pracy

Środowisko i zdrowie

Epidemiologia środowiskowa dostarcza naukowych podstaw do badania i interpretacji zależności między środowiskiem i zdrowiem w populacjach.

Epidemiologia w medycynie pracy zajmuje się w szczególności czynnikami środowiskowymi, występującymi na stanowiskach pracy.

W szerokim rozumieniu przyczyną każdej choroby są czynniki genetyczne i środowiskowe. Udział czynników środowiskowych w etiologii chorób trudny do określenia, ale np. jeśli chodzi o przyczyny nowotworów, został on oszacowany na 80%. Wpływ czynników środowiskowych zależy od indywidualnych cech, takich jak: wiek, płeć, kondycja fizyczna.

Czynniki środowiskowe wpływające na zdrowie:

1. Psychiczne

• stres

• zmianowość

• stosunki międzyludzkie

2. Biologiczne

• bakterie

• wirusy

• pasożyty

3. Chemiczne

• substancje chemiczne

• pyły

• leki

• tytoń

• substancje drażniące skórę

• dodatki do żywności

4. Fizyczne

• hałas

• klimat

• obciążenie pracą

• promieniowanie

• oświetlenie

• czynniki ergonomiczne

5. Związane z wypadkowością

• niebezpieczne sytuacje

• prędkość

• wpływ alkoholu, leków

Czynniki indywidualne modyfikujące działanie czynników środowiskowych:

1. Czynniki genetyczne

2. Odżywianie

3. Choroby

4. Osobowość

5. Wiek

6. Płeć

7. Kondycja fizyczna

Epidemiologiczne badania wpływu czynników środowiskowych na zdrowie:

• w medycynie pracy – przede wszystkim dotyczą osób dorosłych, w młodszym i średnim wieku, często z przewagą mężczyzn („efekt zdrowego robotnika” - niższa chorobowość ogólna i umieralność w populacjach aktywnych zawodowo w porównaniu z populacją generalną)

• dotyczące populacji generalnych – przede wszystkim dzieci, osób starszych wiekiem i chorych (osoby prawdopodobnie bardziej wrażliwe na działanie czynników szkodliwych niż robotnicy przemysłowi, np. skutki działania ołowiu pojawiają się u dzieci i dorosłych kobiet przy niższych poziomach stężenia niż u dorosłych mężczyzn)

Źródłem ekspozycji na czynniki środowiskowe jest często aktywność przemysłowa i rolnicza, przynosząca określone korzyści ekonomiczne w danej społeczności, więc eliminacja szkodliwości lub uciążliwości może okazać się bardzo kosztowna. Analizy epidemiologiczne powinny służyć osobom podejmującym decyzje w zakresie zdrowia publicznego do określenia akceptowalnej równowagi między ryzykiem zdrowotnym a ekonomicznymi kosztami zapobiegania.

Nowe wyzwania epidemiologii środowiskowej:

• globalne zmiany temperaturowe

• „dziura ozonowa”

• promieniowanie ultrafioletowe

• kwaśne deszcze

• aspekty związane z dynamiką ludnościową

Ekspozycja i dawka

Koncepcja ogólna

Ekspozycję charakteryzują dwa wymiary: poziom i czas. Zazwyczaj poziom ekspozycji w przeszłości i długość jej trwania stają się bardziej istotne niż aktualny poziom ekspozycji.

Czynniki środowiskowe mogą być przyczyną ostrych skutków, występujących mniej lub bardziej bezpośrednio po ekspozycji, jak np. zgony z powodu chorób układu oddechowego i krążenia wywołane smogiem w Londynie w grudniu 1952 roku.

Większość czynników środowiskowych wywołuje efekt po dłuższym okresie ekspozycji, np.:

• substancje chemiczne, które kumulują się w organizmie (kadm)

• szkodliwości wykazujące efekt kumulowany (promieniowanie jonizujące, hałas)

Ekspozycja całkowita (lub dawka zewnętrzna) wymaga oszacowania.

W badaniach typ ekspozycji i oszacowanie dawki wykorzystuje się do określenia zależności między działaniem danego czynnika środowiskowego a stanem zdrowia populacji.

Monitoring biologiczny

Gdy czynnikiem szkodliwym są związki chemiczna, poziom ekspozycji oraz dawka mogą być oszacowane na podstawie pomiarów stężeń w płynach ustrojowych i tkankach:

• krew

• mocz

• włosy, np. ocena ekspozycji na związki metylortęciowe

• paznokcie, np. ocena ekspozycji na arsen

• kał, np. ocena ekspozycji na metale pochodzące z żywności

• mleko kobiet, np. ocena ekspozycji na pestycydy, pochodne chloroorganiczne i inne chlorowane węglowodory

• tkanka tłuszczowa, np. ocena zatrucia

• kości np. ocena zatrucia

• płuca np. ocena zatrucia

• wątroba np. ocena zatrucia

• nerki np. ocena zatrucia

Interpretacja wyników monitoringu biologicznego wymaga dobrej znajomości kinetyki i metabolizmu danego związku – o jego absorpcji, transporcie, kumulacji i wydalaniu. Dla niektórych metali z powodu szybkiego wydalania można określić jedynie ekspozycję aktualną. Czasami jeden materiał biologiczny jest wskaźnikiem aktualnej ekspozycji, zaś inny określa dawkę całkowitą.

Dawka wewnętrzna – zaabsorbowany związek chemiczny występujący w materiałach biologicznych, będących biologicznym wskaźnikiem ekspozycji.

Dawka zewnętrzna – oszacowana na podstawie pomiarów środowiskowych.

Pomiary indywidualne a grupowe

Przy interpretacji wyników badań epidemiologicznych należy wziąć pod uwagę:

• fakt, że wyniki indywidualnych pomiarów wykazują znaczną zmienność w czasie

• częstość pomiarów

• metody stosowane do pomiarów

• określenie wiarygodności oszacowań

• określenie pewności, że pomiary wykonane zostały w sposób gwarantujący rzetelność wyników

Zmienność ekspozycji lub dawki między poszczególnymi osobami:

• nawet osoby pracujące obok siebie w fabryce mają różny poziom ekspozycji, m.in. z powodu odmiennych nawyków pracy oraz różnic w miejscowej dystrybucji zanieczyszczeń

• różnice międzyosobnicze wynikają też z indywidualnych współczynników absorpcji i wydzielania danej substancji chemicznej – osoby z indentyczną dawką zewnętrzną mogą wykazywać różnice wielkości dawek wewnętrznych

Określenie krzywych rozkładu:

• krzywe indywidualnych dawek: często skośne i podlegające częściej rozkładowi logarytmiczno-normalnemu niż normalnemu – w tym wypadku porównuje się grupy z zastosowaniem średnich geometrycznych

• dla grup: średnie arytmetyczne lub geometryczne

Wykorzystanie kwantyli lub percentyli – np. ocena dawki ołowiu w grupie dzieci:

• lepsze jest określenie odsetka osób z dawką powyżej pewnego progu, niż średniej

• jeżeli stężenie ołowiu we krwi u dzieci wynoszące 400 mg/l jest poziomem progowym dla efektów mózgowych, to średni poziom ołowiu we krwi dla całej grupy (300 mg/l) nie informuje nas ile dzieci jest poszkodowanych

• bardziej przydatna jest informacja, że u 25% stwierdzono poziom ołowiu we krwi powyżej 400 mg/l

Dawka łączna albo dawka populacyjna, będąca sumą dawek indywidualnych – w badaniach epidemiologicznych nowotworów złośliwych – zakłada się, że całkowita dawka populacyjna jest determinantą liczby nowotworów, które się pojawią w populacji, np. dla promieniowania jonizującego oczekuje się, że dawka łączna 50 Sievert (Sv) powoduje jeden zgon z powodu raka (nie ma znaczenia, czy dawka łączna odnosi się do 100 osób, każdej z dawką 0,5 Sv, czy 10 000 osób, każdej z dawką 5 mSv, wynikiem jest jeden zgon z powodu raka w każdej z tych populacji). Podstawa obliczeń: założenie, że nie ma wartości progowej dla indywidualnej dawki, poniżej której ryzyko nowotworu jest równe zeru, oraz że ryzyko raka wzrasta liniowo z dawką.

Zależność dawka-efekt

Jest to związek między dawką a ciężkością efektu. Może być określony dla jednostki lub grupy (średnia dawka, przy której pojawia się określony efekt). Nie wszystkie osoby reagują w taki sam sposób na ekspozycję środowiskową, tak więc zależność dawka-efekt dla danej osoby może się różnić od tego typu zależności określonej dla grupy.

Zależność dawka-efekt:

• pozwala wybrać odpowiedni skutek biologiczny do badania.

• dostarcza istotnych informacji w procesie ustalania bezpiecznych normatywów higienicznych (bezpieczny normatyw ustalony na poziomie zapobiegającym wystąpieniu mniej znaczących skutków biologicznych prawdopodobnie zapobiega też poważniejszym skutkom, których pojawienie się wymaga wyższej dawki)

• informacje te mogą być wykorzystywane w badaniach przesiewowych (screening)

Zależność dawka-odpowiedź

Odpowiedź w epidemiologii – odsetek osób eksponowanych, u których wystąpiły specyficzne skutki.

Przy niskich dawkach u nikogo nie występują efekty, przy wysokich – prawie u wszystkich.

Krzywa tej zależności ma najczęściej kształt S – jest to typ krzywej, którego można się spodziewać w przypadku, gdy indywidualny rozkład wrażliwości jest zgodny z rozkładem normalnym.

Zależność dawka-odpowiedź może być w niektórych przypadkach oszacowana jako zależność prostoliniowa – w szczególności, gdy do szacowania włączony został tylko wąski zakres odpowiedzi o mniejszym nasileniu, np. w badaniach zależności między pojawianiem się raka i dawką promieniowania albo dawką azbestu.

Zależność dawka-odpowiedź może być modyfikowana przez inne czynniki, np. przez wiek.

Ocena ryzyka i zarządzanie ryzykiem

W ostatnich latach: wzrost zainteresowania zastosowania badania epidemiologicznego do oszacowania potencjalnego ryzyka dla zdrowia, związanego z wprowadzonymi projektami przemysłowymi i rolniczymi zarówno przed ich wprowadzeniem, jak i podczas ich wdrażania, a także związanego ze stosowaniem nowych substancji chemicznych i technologii.

Ocena ryzyka – etapy:

1. Identyfikacja środowiskowych czynników szkodliwych dla zdrowia:

• czy występują chemiczne szkodliwości? Jakie substancje?

• czy występują biologiczne czynniki szkodliwe? Itd.

2. Analiza, jakiego typu efekty zdrowotne są powodowane przez określone uprzednio czynniki szkodliwe – na podstawie:

• piśmiennictwa dotyczącego poszczególnych czynników

• „Kryteriów zdrowotnych środowiska” publikowanych przez WHO

• monografii publikowanych przez Międzynarodową Agencję Badań nad Rakiem (IARC)

• badań epidemiologicznych osób eksponowanych

3. Pomiar lub oszacowanie aktualnego poziomu ekspozycji ludności potencjalnie zagrożonej działaniem czynnika środowiskowego (zarówno populacji generalnej, jak i eksponowanych zawodowo):

• monitoring środowiska

• monitoring biologiczny

• informacja o narażeniu w przeszłości

• informacja o zmianach zachodzących w czasie

3. Połączenie dla eksponowanych podgrup populacji zależności dawka-efekt i dawka-odpowiedź dla każdego czynnika szkodliwego w celu obliczenia prawdopodobnego ryzyka zdrowotnego dla tej populacji

Zarządzanie ryzykiem – etapy:

1. Oszacowanie ryzyka zdrowotnego w odniesieniu do wcześniej określonego „ryzyka akceptowalnego” lub w odniesieniu do innego ryzyka zdrowotnego w tej samej zbiorowości – czy istnieje potrzeba podjęcia działań profilaktycznych, ponieważ oszacowane ryzyko jest zbyt wysokie? Wykorzystanie:

• maksymalnie dopuszczalnego poziomu ekspozycji

• publicznych celi zdrowotne

2. Zmniejszenie ekspozycji – jeśli działania prewencyjne są niezbędne:

• zmiany technologii

• zainstalowanie urządzeń do kontroli zanieczyszczeń

• zmiana w projektach

3. Monitorowanie ekspozycji i ryzyka zdrowotnego

• upewnienie się, że zamierzone działania zapobiegawcze zostały osiągnięte oraz że dodatkowe przedsięwzięcia prewencyjne zostały podjęte bez zwłoki

Czynniki specyficzne w epidemiologii środowiskowej i epidemiologii w medycynie pracy

Wykorzystanie epidemiologii w tych dziedzinach:

• etiologia

• historia naturalna

• opis stanu zdrowia populacji

• ocena działań na rzecz ochrony zdrowia społeczności

• działalność służby zdrowia w tym zakresie

Szczególna cecha wielu badań etiologicznych w medycynie pracy: wykorzystywanie rejestrów osobowych zakładów pracy, komórek socjalnych, przychodni przy zakładach pracy w celu identyfikowania osób eksponowanych wraz z danymi o ich ekspozycji w przeszłości, specyficznych szkodliwościach i typie wykonywanej pracy – na podstawie tych danych oraz rejestrów chorób nowotworowych i zgonów przeprowadza się retrospektywne badania kohortowe.

Dawka-efekt i dawka-odpowiedź – dostarczają podstaw do ustalania bezpiecznych normatywów higienicznych:

• dawka-efekt służy do ustalania skutków, których powinno dotyczyć działanie prewencyjne

• dawka-odpowiedź służy do określenia maksymalnego poziomu dawki, który powinien być akceptowany (seria opracowań-przewodników WHO dotyczących jakości powietrza, dopuszczalnych stężeń w środowisku pracy, radioaktywnego zanieczyszczenia żywności)

Efekt zdrowego robotnika (McMichael, 1976) – niższa umieralność ogólna w grupie fizycznie dojrzałych mężczyzn (robotników) niż w populacji generalnej.

Epidemiologia upadków i urazów – szczególny typ analiz epidemiologicznych, odgrywający ważną rolę w zdrowiu środowiskowym i zawodowym:

• zwiększające się urazy związane z wypadkami drogowymi w wielu krajach stanowią jedną z głównych przyczyn zgonów oraz inwalidztwa wśród osób młodych

• poważne problemy w środowisku pracy

• czynniki środowiskowe towarzyszące wypadkom są trudne do zidentyfikowania i ilościowego przedstawienia w porównaniu z czynnikami chemicznymi

• termin „wypadek” sprawia wrażenie zjawiska losowego, co zniechęca do systematycznego badania czynników

• ekspozycja i dawka musi być często mierzona pośrednio, np. zależność dawka-efekt dla prędkości pojazdu (dawka) i urazów (odpowiedź) wśród kierowców uczestniczących w wypadkach drogowych – informacje cenne dla dwóch podejść prewencyjnych: ograniczenia szybkości i używania pasów bezpieczeństwa.

Rozdział 4 – Podstawowe wiadomości ze statystyki

Rodzaje zmiennych:

W przypadku zmiennych ilościowych wartość ma charakter ilościowy. Przykładem może być ‘wysokość ciała’wyrażona w cm (dla danego badanego wartość tej zmiennej to „ilość centymetrów”, np. 164 cm). Innymprzykładem tego typu zmiennej może być ‘glikemia’ (wartość to ilość wyrażona w mg/100 ml).

W przypadku zmiennych jakościowych wartość ma charakter jakościowy. Przykładem może być ‘remisja bólu’.Jest ona albo obecna (wartość „tak”), albo nieobecna (wartość „nie”).

W przypadku zmiennych półilościowych wartość zmiennej ma charakter pośredni pomiędzy zmienną ilościową i jakościową. Na przykład wartość zmiennej ‘remisja bólu’ może przyjmować jeden z następujących poziomów: „całkowita”, „prawie całkowita”, „częściowa”, „ledwo zauważalna”, „brak”.

Typy skal pomiarowych:

1. Nominalne – obserwacje klasyfikujemy do kategorii (np. chopaki, dziewczyny)

2. Porządkowe – kategoriom nadajemy rangi (np. fajne chopaki, umiarkowanie fajne itd.)

3. Interwałowe – określona jest odległośc dwóch pomiarów (temperatura czy IQ)

4. Ilorazowe - określona jest odległość i stosunek dwóch pomiarów (np. współczynnik

zapadalności)

Ciągłe skale pomiarowe – jeśli można w sposób ciągły uzyskać dokładniejszy pomiar, np. mierząc długość w centymetrach możemy podzielić podziałkę i będziemy mieć milimetry, a jak nam się zachce to mikro i Itak ciągle dzielić.

Skokowe lub dyskretne skale pomiarowe – gdy nie potrafimy w sposób ciągły zmierzyć zjawiska np. nie może być pół dziecka.

Dane przedstawiamy na kilka sposobów:

• Częstość

  • zazwyczaj w postaci tabeli

  • graficznie w postaci wykresu słupkowego (zmienna skokowa) histogramu (zmienna ciągła). Histogram to taki wykres słupkowy tylko na drugiej osi zamiast kategorii są przedziały.

• Miary centralnej tendencji:

  • Średnia

  • Mediana – dzieli skale na 2 równe części, jeśli jest parzysta liczba elementów w zbiorze do

mediana jest średnia 2 środkowych

• Moda- najczęściej powtarzająca się wartość

• Miary zmienności

  • Rozstęp – różnica między największa i najmniejszą wartością obserwacji

  • Odległość międzykwartylowa – dzielimy rozkład na równe uporządkowane grupy

(decyl 1/10, kwartyl ¼, kwintyl 1/5, centyl 1/100)

• Odchylenie standardowe – pierwiastek kwadratowy z wariancji (s²)

Rozkłady:

• Normalny – Gaussa - ten dzwonowaty, symetryczny

• Logarytmiczno-normalny – logarytmy dają rozkład Gaussa

Szacowanie

Zbadanie całej populacji jest trudne wiec ograniczamy się do zbadania próbki. Prosta próbka losowa jest wybierana w ten sposób ze każda jednostka w populacji ma taka samą szanse dostać się do próbki.

Podstawowe metody doboru reprezentatywnej próby:

• LOSOWANIE PROSTE

„wszyscy członkowie populacji ponumerowani, losowaniem kieruje przypadek”

• LOSOWANIE SYSTEMATYCZNE

„wszyscy członkowie populacji ponumerowani, losowany jest co ‘n-ty’ numer”

• LOSOWANIE WARSTWOWE

„wszyscy członkowie populacji pogrupowani (np. grupa kobiet i grupa mężczyzn) i ponumerowani w grupach (warstwach), losowanie osobno w każdej grupie”

• LOSOWANIE ZESPOŁOWE

„wszyscy członkowie populacji pogrupowani w systematyczny sposób (np. grupy studenckie na roku, klasy w szkole), zespoły ponumerowane, losowanie zespołów, zbadani wszyscy w wylosowanych zespołach”

Próba powinna być nie większa niż gwarantująca uzyskanie wyników prawdziwych (dodatnich lub ujemnych), co ma także uzasadnienie na gruncie rozważań etycznych , organizacyjnych i finansowych.

Reprezentatywna i odpowiednio duża próba to warunki koniecznie (chociaż niewystarczające) dla uzyskania wiarygodnych wyników w badaniach epidemiologicznych (to minimum minimorum dla spełnienia wymogów poprawności badania epidemiologicznego :p )

Poprawność badania epidemiologicznego :

• Poprawność wewnętrzna (wobec grupy badanej) jest kształtowana przez obecność / brak błędów

przypadkowych i systematycznych oraz ich nasilenie

• Poprawność zewnętrzna (wobec populacji źródłowej, wobec populacji docelowej) jest kształtowana

przez poprawność wewnętrzną i – na drodze wnioskowania naukowego – umożliwia uogólnianie wyników (np. „palenie tytoniu powoduje raka płuc”)

Odchylenie standardowe średnich z próbek nazywane jest błędem standardowym i obliczany jest z ilorazu odchylenia standardowego obserwacji przez pierwiastek kwadratowy z liczebności próbki.

Przedział ufności z określonym prawdopodobieństwem zawiera prawdziwą wartość zmiennej. Daje informacje jak oszacowana próbka odzwierciedla zbiorowość.

Wnioskowanie statystyczne

Testowanie hipotez – pozwala stwierdzić czy obserwowane różnice są efektem błędu losowania czy faktyczną różnicą populacji.

Hipoteza zerowa - zakłada, że wszystkie zaobserwowane różnice są skutkiem błędów losowych (tzn. zależą od przypadku).

Określenie „istotny statystycznie” oznacza wynik wpadający do obszaru odrzucenia hipotezy zerowej.

Wartość P – prawdopodobieństwo pozwalające określić że różnice tak duże jak te występujące w obserwowanych danych występują przez przypadek.

Wyobraźmy sobie eksperyment sprawdzający, czy moneta jest symetryczna (jednakowa jest szansa otrzymania orła jak i reszki). Hipoteza zerowa jest więc taka, że moneta jest symetryczna i każde odchylenie liczby otrzymanych orłów od liczby reszek jest tylko przypadkiem. Przypuśćmy, że wyniki eksperymentu to 14 orłów z 20 rzutów. P-wartość takiego wyniku jest szansą na to, żeby uczciwa moneta dała przynajmniej 14 orłów na 20 rzutów lub najwyżej 6 reszek na 20 rzutów. Prawdopodobieństwo tego, że na 20 rzutów symetrycznej monety otrzymamy co najmniej 14 orłów wynosi 0,0577. Otrzymujemy zatem p-wartość większą od konwencjonalnego poziomu istotności 0,05, tak więc nie ma podstaw do podważania hipotezy o tym, że moneta jest symetryczna.

Źródło: wikipedia

Analiza statystyczna nie daje nigdy dowodu – wykonując test statystyczny możemy popełnic 2 rodzaje błędów:

• I rodzaju (błąd alfa) – odrzucamy hipotezę zerową gdy ta jest prawdziwa

• II rodzaju (błąd beta) – przyjmujemy hipotezę zerowa gdy ta jest fałszywa

Prawdopodobieństwo odrzucenia fałszywej hipotezy zerowej nazywane jest mocą testu statystycznego i wynosi jeden minus błąd II rodzaju. Wraz ze wzrostem liczebności próby wzrasta moc.

Metaanaliza – wtórne odkrywanie wiedzy metodą uogólniania informacji zawartych w publikacjach czy źródłach pierwotnych. Czyli nie robimy nowych badań tylko do wnioskowania wykorzystujemy już przeprowadzone.

Zależność między dwiema zmiennymi

Trzy najczęściej używane metody:

• Test chi-kwadrat

Test chi kwadrat testuje niezależność zmiennych czyli jego wynik pozwala podjąć decyzję czy hipotezę zerową należy odrzucić (zmienne są zależne) czy nie (zmienne są niezależne)

• Korelacja – stopień w jakim dwie cechy zmieniają się jednocześnie, mierzy ją współczynnik korelacji, który może przyjmować wartości od -1 do +1.

Wartość 0 wskazuje na brak korelacji, -1 i +1 na odpowiednio całkowita korelacje ujemną i dostanią.

#WspółczynnikPearsona

• Regresja pozwala na badanie związku pomiędzy wielkościami danych i przewidywanie na tej podstawie nieznanych wartości jednych wielkości na podstawie znanych wartości innych.

Inne zagadnienia:

UWARUNKOWANIA STANU ZDROWIA

1. Czynniki chemiczne , fizyczne i biologiczne w środowisku

Człowiek jest nieustannie narażony na działanie czynników fizycznych i chemicznych –

naturalnych i wytwarzanych sztucznie. W wielu przypadkach są one niezauważalne lub nie

powodują patologicznych reakcji organizmu. Wraz z rozwojem techniki zwiększa się jednak

ich natężenie, przez to także oddziaływanie na organizm staje się wyraźniejsze.

W środowisku pracy wyróżniamy czynniki:

- niebezpieczne – których oddziaływanie na człowieka pracującego prowadzi lub może

prowadzić do urazu lub zatrucia

- szkodliwe – których oddziaływanie prowadzi lub może prowadzić do schorzenia

pracownika lub jego potomstwa

Do wyżej wymienionych czynników fizycznych zalicza się:

- hałas

- oświetlenie

- infradźwięki

- ultradźwięki

- wibracje

- pył przemysłowy

- temperaturę powietrza

- wilgotność powietrza

- ruch powietrza

- jonizację powietrza

- promieniowanie jonizujące

- promieniowanie laserowe

- promieniowanie nadfioletowe

- promieniowanie podczerwone

- pole elektromagnetyczne

- nieważkość

- ciśnienie

Hałasem nazywamy wszelkie niepożądane, nieprzyjemne i dokuczliwe lub szkodliwe

dźwięki ( drgania ośrodka sprężystego ), które oddziaływają za pośrednictwem powietrza na

narząd słuchu i inne zmysły i elementy organizmu człowieka.

Fale dźwiękowe są podłużnymi falami mechanicznymi rozchodzącymi się w trzech

ośrodkach: w ciałach stałych, cieczach i gazach. Fale dźwiękowe to fale, które wywołują

wrażenie słyszenia w działaniu na ludzkie ucho i mózg.

Hałas dzieli się na:

- szkodliwy – wywołuje trwale skutki w organizmie człowieka

- uciążliwy – nie wywołuje trwałych skutków w organizmie człowieka, utrudnia jednak

wykonywanie określonych czynności

Skutki wpływu hałasu:

- uszkodzenie struktur anatomicznych narządu słuchu powodujące niedosłuch aż do

całkowitej głuchoty ( 130 – 140 dB )

23

- upośledzenie sprawności słuchu bez widocznych uszkodzeń elementów anatomicznych

narządu będące wynikiem długotrwałego przebywania w hałasie o poziomie dźwięku 80

dB, powodującego stan przeciążenia narządów słuchu ( spadek ostrości słyszenia )

ad. 2. Niekorzystne działanie hałasu zależy od:

- nastawienia człowieka do hałasu w jakim pracuje

- obciążenia pracą umysłową

- stopnia trudności wykonywanych czynności

- konieczności koncentracji

Wykazano, że uchwytne zaburzenia funkcji fizjologicznych organizmu występują po

przekroczeniu poziomu ciśnienia akustycznego 75 dB. Silne bodźce akustyczne o poziomie

ciśnienia akustycznego powyżej 110 – 120 dB wpływają na funkcje narządów zmysłu

wywołując np. zaburzenia widzenia, równowagi i dotyku. Przebywanie w hałasie zmniejsza

możliwość skupienia uwagi człowieka, co prowadzi do upośledzenia sprawności

wykonywanych prac umysłowych o 60 %, a fizycznych o 30 %.

Hałas powoduje zaburzenia funkcjonalne związane z upośledzeniem regulacji wegetatywnej

określane jako działanie pozasłuchowe hałasu.

Objawy pozasłuchowego działania hałasu: zmiana rytmu oddychania i tętna, zmiana

ciśnienia krwi, zmiana perystaltyki jelit, nasilenie choroby wrzodowej, zaburzenia w

gospodarce wodno-elektrolitowej, spadek poziomu glukozy we krwi.

Sposoby porozumiewania się w różnych poziomach dźwięku:

0 – 30 dB - szeptem

30 – 55 dB - głosem normalnym

60 – 75 dB - głosem podniesionym

80 – 95 dB - rozmowa jest utrudniona

95 – 100 dB - krzykiem

powyżej 100 dB - niemożliwe porozumienie

Hałas powoduje:

- stres

- szkodliwe działanie na ośrodkowy układ nerwowy

- utrudnienie wypoczynku, nauki, pracy umysłowej, snu

- zmęczenie, depresje, obniżenie sprawności umysłowej, zwiększoną drażliwość,

pobudliwość

- pogorszenie wzroku

- pogorszenie adaptacji do ciemności i spostrzegania barw

Pod wpływem pracy w hałasie rozwija się zespół rzekomo nerwicowy.

Objawy zespołu rzekomo nerwicowego to: bóle głowy, bezsenność, drażliwość, kołatanie

serca, biegunka, ubytek masy ciała, brak apetytu. Po ustąpieniu hałasu dolegliwości powyższe

znikają. Jeżeli pracownik narażony jest stale na hałas, to z czasem pojawiają się zaburzenia

wegetatywne. Nasilają się objawy wielu chorób ( nerwicy, choroby wrzodowej, nadciśnienia

tętniczego ).

Czynniki chemiczne ( obecne w produktach spożywczych)

- barwniki

- substancje aromatyczne

- rozpuszczalniki ( rozcieńczalniki ) do substancji aromatycznych

- substancje konserwujące

- przeciwutlenniacze i synergenty

- kwasy, zasady, sole

- substancje stabilizujące i emulgujące

- substancje zagęszczające

- substancje klarujące ( środki filtracyjne )

- rozpuszczalniki ekstrakcyjne

- substancje wzmacniające smak i zapach

- substancje wzbogacajace

- substancje stosowane na powierzchnię

- substancje słodzące

Związki stosowane w uprawach roslin

- azotany , azotyny , fosforany Spożywanie azotanów III jest szkodliwe dla zdrowia, ponieważ

powodują one przejście hemoglobiny w methemoglobinę, która nie posiada zdolności

odwracalnego wiązania tlenu. Ma to szczególnie duże znaczenie dla niemowląt.

Dodatkowych czynnikiem wpływającym na negatywny wpływ azotanów V i III jest fakt, że

są one prekursorami kancerogennych N-nitrozoamin

- pestycydy czyli chemiczne środki ochrony roślin są jednym z głównych czynników

skażąjących środowisko. W większości są to ksenobiotyki, czyli substancje całkowicie obce,

nie występujące w normalnych warunkach w środowisku. Duża trwałość (bardzo długi czas połowicznego zaniku), rozpuszczalność w tłuszczach powoduje gromadzenie się ich w tkance tłuszczowej późnych ogniw łańcucha troficznego. Do tej grupy zalicza się DDT , Lindan, Aldryna i wiele innych. Do organizmu człowieka dostają się one wraz z żywnością. Ze względu na ich lipofilność znależć je można u zwierząt w tkankach zawierających tłuszcze np. wątrobie, żółtku jaj, mleku, a także w produktach ich przerobu np. w maśle ). Dodatkowo dostają się do organizmu człowieka przez skórę i drogi oddechowe. Trudno ulegają przemianom metabolicznym i są bardzo wolno usuwane z organizmu. Nawet przez wiele lat od zaprzestania ich stosowania notowano ich obecność w mleku kobiet. Szczególnie niebezpiecznie stają się w momencie uruchomienia rezerw tłuszczu. W dużych dawkach działają negatywnie na ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy ( prowadząc do degeneracji włókien nerwowych). Dostarczanie z pożywieniem przez dłuższy okres czasu tego typu związków prowadzi do zatruć typu przewlekłego. Objawiają się one głównie działaniem na CSN. Początkowo obserwuje się osłabienie, brak apatytu, bóle głowy, wzmożoną pobudliwość, pózniej objawy mogą się nasilać aż do wystąpienia zaburzeń wielonerwowych, a nawet psychicznych. U zwierząt doświadczalnych (przy dużych dawkach) obserwowano zmiany w wątrobie prowadzące do powstawania nowotworów. U ptaków drapieżnych naturalnie żyjących na terenach gdzie używano DDT obserwowano zaburzenia w gospodarce wapniem prowadzące do zakłócenia procesów wylęgu i wymieranie całych populacji. Dla zabezpieczenia zdrowia ludności przed szkodliwymi działaniami substancji tego typu niezbędne jest ograniczenie ich stosowania jak i określenie ich dopuszczalnego dziennego pobrania DDP ( ADI ).

Czynniki biologiczne

1. drobnoustroje komórkowe, w tym zmodyfikowane genetycznie;

2. jednostki bezkomórkowe zdolne do replikacji lub przenoszenia materiału genetycznego, w tym zmodyfikowane genetycznie;

3. hodowle komórkowe;

4. pasożyty wewnętrzne człowieka

Klasyfikacja i wykaz szkodliwych czynników biologicznych.

Ze względu na stopień zagrożenia czynniki biologiczne dzielą się na cztery grupy. Kryteriami

zaklasyfikowania czynników biologicznych do poszczególnych grup zagrożenia są:

• zdolność do wywoływania choroby u człowieka oraz ciężkość jej przebiegu

• możliwość rozprzestrzeniania się choroby w populacji

• możliwość zastosowania skutecznej profilaktyki i leczenia

Grupa zagrożenia 1

Czynniki biologiczne należące do tej grupy zazwyczaj nie wywołują chorób u ludzi. Niezbędnym warunkiem bezpieczeństwa w przypadku pracy z czynnikami należącymi do grupy zagrożenia 1 jest przestrzeganie ogólnych zasad higieny. Do grupy zagrożenia zalicza się:

• osłabione szczepy bakterii stosowane do produkcji szczepionek oraz osłabione szczepionki żywe,

• szczepy bakterii przeznaczone do celów laboratoryjnych np.: Escherichia coli K12oraz szczepy wykorzystywane w celach produkcyjnych,

• drożdże stosowane w celach produkcyjnych np. Saccharomyces cerevisiae do produkcji wyrobów piekarniczych, niektóre gatunki grzybów pleśniowych o działaniu uczulającym np. Aspergillus niger, Penicillium camembertii, Stachybotrys chartarum

Grupa zagrożenia 2

• bakterie np.: laseczka tężca wywołuje tężec, gronkowiec złocisty wywołuje zakażenia układowe i skóry, paciorkowiec ropotwórczy wywołuje zakażenia układowe i skóry,

• grzyby np.: bielnik biały wywołuje grzybicę skóry i błon śluzowych, kropidlak popielaty wywołuje grzybice narządowe

• wirusy np.: wirus choroby Heinego-Medina wywołuje chorobę Heinego-Medina, HAV- wirus zapalenia wątroby typu A.

Grupa zagrożenia 3

Obejmuje czynniki, które mogą wywoływać u ludzi ciężkie choroby, są niebezpieczne dla pracowników, a rozprzestrzenianie ich w populacji ludzkiej jest bardzo prawdopodobne.

Zazwyczaj istnieją w stosunku do nich metody profilaktyki lub leczenia. Do grupy tej należą np.:

• bakterie np.: prątek gruźlicy wywołuje gruźlicę,

• grzyby np.: drożdżowiec skórny wywołuje grzybicę skóry,

• wirusy np.: wirus żółtej gorączki wywołuje żółtą febrę.

Grupa zagrożenia 3**

Obejmuje czynniki, które stanowią ograniczone zagrożenie dla pracowników, gdyż do zakażenia nimi nie dochodzi zazwyczaj drogą powietrzną. Do grupy tej należą np.:

• bakterie np.: pałeczka czerwonki wywołuje czerwonkę,

• wirusy np.: HIV- ludzki wirus upośledzenia odporności wywołuje AIDS – zespół nabytego upośledzenia odporności immunologicznej,

• pasożyty np.: tasiemiec bąblowcowy wywołuje bąblowicę wątroby, płuc, mózgu.

Grupa zagrożenia 4

Obejmuje czynniki, które wywołują u ludzi ciężkie choroby, są niebezpieczne dla pracowników, a rozprzestrzenienie czynników w populacji ludzkiej jest bardzo prawdopodobne. Zazwyczaj nie istnieją w stosunku do nich skuteczne metody profilaktyki lub leczenia. Do grupy tej zakwalifikowano wyłącznie wirusy np.: wirus Ebola wywołuje gorączkę Ebola, wirus Lassa wywołuje gorączkę Lassa, wirus ospy prawdziwej wywołuje ospę prawdziwą. Do kontaktu zawodowego z czynnikami biologicznymi może dojść podczas wykonywania różnych czynności w laboratorium lub w wyniku kontaktu z ludźmi i zwierzętami oraz pochodzącym od nich materiałem biologicznym, a także roślinami, produktami i przedmiotami, w trakcie którego czynniki te mogą zostać uwolnione i oddziaływać na pracowników.

Zaburzenia stanu zdrowia związane z niewłaściwą jakością środowiska komunalnego

1. Tlenek węgla jest trucizną znaną człowiekowi od dawna. Objawy zatrucia tlenkiem

węgla były z pewnością znane już od chwili rozpalenia pierwszego ogniska, czyli na długo

przed odkryciem istnienia gazów. Tlenek węgla jest tym groźniejszy, że nie posiada smaku, zapachu, barwy, nie szczypie w oczy i nie „dusi w gardle”. W bardzo dużym stężeniu (ok.75-100%) może lekko pachnieć czosnkiem. W powietrzu pali się niebieskawym płomieniem, posiada własności wybuchowe. Jest nieznacznie lżejszy od powietrza (gęstość 0,967), przez co łatwo przenika przez ściany, stropy i warstwy ziemi. W pomieszczeniach gromadzi się pod sufitem. Głównymi przyczynami powstawania tlenku węgla w pomieszczeniach zamkniętych są:

uszkodzenia instalacji spowodowane wadami fabrycznymi, zaniedbaniem lub uszkodzonymi częściami,

zatkane kominy lub uszkodzone wywietrzniki,

ciąg odwrotny w kominach lub wywietrznikach, który może być spowodowany niesprawnym systemem wentylacyjnym, złym umiejscowieniem wywietrzników lub niesprzyjającymi warunkami atmosferycznymi (np. silny wiatr),

nieprawidłowy montaż instalacji lub źle działające kominy lub wywietrzniki,

niewystarczający dopływ powietrza do instalacji

1. Rtęć

zwana również żywym srebrem, jest pierwiastkiem unikalnym, ponieważ w normalnych warunkach występuje w stanie ciekłym. Jednocześnie jest uważana za jeden z najbardziej toksycznych metali nieradioaktywnych. Rtęć i jej związki są truciznami komórkowymi. Wykazują wysoki stopień powinowactwa do grup sulfhydrylowych, co oznacza, że mogą zakłócić prawie wszystkie reakcje enzymatyczne w organizmie , po rozlaniu rtęci metalicznej w pomieszczeniach:

duże napięcie powierzchniowe ułatwia podział rozlanej rtęci na drobne kulki, a wszelkie nieodpowiednio prowadzone czynności dodatkowe, proces podziału intensyfikują;

bardzo duży ciężar właściwy tego pierwiastka (13,6 g/cm3), powoduje samoistne przemieszczanie się kuleczek rtęci po nierównościach powierzchni i ich umiejscawianie w najniżej położonych miejscach (w tym w różnego rodzaju szparach i szczelinach);

znaczna prężność par rtęci w temp. pokojowej oraz duże rozwinięcie powierzchni (rozdrobnionych kuleczek), są powodem intensywnego parowania płynnego metalu do otaczającego go powietrza, w tym powietrza wypełniającego nie tylko pomieszczenie skażone, ale i połączone z nim pomieszczenia sąsiednie, jak też przestrzenie kapilarne, znajdujące się we wnętrzu obecnych w tych pomieszczeniach materiałów budowlanych i elementów wyposażenia wnętrz;

w konsekwencji, nawet po usunięciu poza obręb skażonych pomieszczeń całej rozlanej rtęci metalicznej - będącej źródłem tzw. emisji pierwotnej, a pozostawieniu w tych wnętrzach materiałów czy elementów nie poddanych procesowi dezaktywacji, występuje w nich proces tzw. emisji wtórnej, wywołanej opartą na procesie wyrównywania stężeń, powolną migracją par rtęci z zanieczyszczonych mikroprzestrzeni do powietrza już wydawałoby się oczyszczonych pomieszczeń.

Na stopień rozprzestrzeniania się rtęci i jej par w skażonym budynku ma więc wpływ wiele czynników, takich jak np.:

wykonywanie niewłaściwych czynności po rozlaniu rtęci (rozcieranie szmatą, przenoszenie na butach do innych pomieszczeń, stosowanie nieprofesjonalnego pozbawionego filtrów pochłaniających rtęć odkurzacza, itp.);

zwielokrotnienie parowania rtęci, przykładowo po uruchomieniu urządzenia grzewczego zanieczyszczonego jej pozostałościami;

samoistne rozprzestrzenianie się par rtęci w powietrzu sąsiednich pomieszczeń zgodnie z kierunkami wewnętrznej cyrkulacji powietrza, zaleŜnej od zastosowanych w skaŜonym budynku, mieszkaniu bądź zespole pomieszczeń, systemów wentylacji grawitacyjnej lub mechanicznej.

Rtęć metaliczna nie jest najgroźniejszą formą tego pierwiastka. Słabo wchłania się przez skórę lub błony śluzowe przewodu pokarmowego – tak więc doustne przyjęcie rtęci zwykle nie wiąże się z poważniejszym niebezpieczeństwem. Natomiast rtęć w postaci par i mgieł, szybko i efektywnie (retencja par rtęci metalicznej przy wdychaniu nosem wynosi 76%, a przy wdychaniu ustami 96%), wchłania się przez układ oddechowy człowieka. Przy dużym ich stężeniu może to powodować ostre zatrucie, którego skutkiem może być uszkodzenie płuc, niewydolność nerek, bezmocz. Objawia się nudnościami, wymiotami, bólami brzucha, biegunką, często krwawą, oraz uczuciem palenia w przewodzie pokarmowym. Leczenie polega na podawaniu środków wiążących metale. Zatrucie przewlekłe (przy długotrwałym podtruwaniu oparami rtęci) prowadzi do uszkodzenia nerek, mózgu, układu nerwowego i zmian w zachowaniu. Pojawiają się ślinotok, bóle głowy i karku, wypadają włosy i zęby. Na dziąsłach występuje charakterystyczne, niebieskawe przebarwienie. Wchłonięte przez organizm ludzki pary rtęci powodują upośledzenie funkcjonowania ośrodkowego układu nerwowego, a w następnej kolejności narządów wewnętrznych (głównie nerek).. W przebiegu zatrucia pojawiają się objawy ze strony układu nerwowego, jak zaburzenia snu i koncentracji, wzmożona pobudliwość, stan nieśmiałości z odczynem trwogi, czy zmienność nastrojów. Pierwsze łatwe do rozpoznania symptomy to drżenia (rąk czy całego ciała), będące objawem zespołu encefalopatii rtęciowej lub polineuropatia będące znakiem zmian w obwodowym układzie nerwowym.

3.Hałas komunalny

4.Zagrzybienie i zawilgocenie pomieszczeń

Szkodliwymi czynnikami biologicznymi wewnątrz pomieszczeń mieszkalnych stwarzającymi zagrożenie dla zdrowia są mikro- i makroorganizmy oraz struktury i substancje wytwarzane przez te organizmy, które występując w środowisku wewnętrznym pomieszczeń wywierają szkodliwy wpływ na organizm ludzki i mogą być przyczyną chorób oraz dolegliwości. Biorąc pod uwagę rodzaj działania chorobotwórczego na organizm człowieka szkodliwe czynniki biologiczne można podzielić na:

czynniki wywołujące choroby zakaźne i inwazyjne (np. wirusy, bakterie, grzyby),

alergeny biologiczne (np. cząstki roślinne i zwierzęce),

toksyny biologiczne (np. endotoksyna bakteryjna, mikotoksyny),

czynniki rakotwórcze (aflatoksyny – toksyny o właściwościach rakotwórczych,

wytwarzane głównie przez grzyby Aspergillus flavus i Aspergillus parasiticus),

biologiczne wektory, czyli stawonogi przenoszące zarazki chorób transmisyjnych

(np. kleszcze, komary).

5.Lotne związki organiczne

Lotne związki organiczne, takie jak węglowodory alifatyczne i aromatyczne, związki karbonylowe, fenol i jego pochodne maja istotny wpływ na jakość powietrza w pomieszczeniach przeznaczonych na pobyt ludzi. Źródłami emisji substancji chemicznych w pomieszczeniach mieszkalnych mogą być:

zastosowane materiały budowlane i wykończeniowe jak farby, tapety, materiały ociepleniowe, wykładziny podłogowe;

elementy wyposaŜenia pomieszczeń mieszkalnych – meble z płyt wiórowych np. regały, krzesła, fotele itp.;

zanieczyszczenia chemiczne powietrza atmosferycznego wprowadzane przez funkcjonujące w pomieszczeniach systemy wentylacyjne;

kosmetyki stosowane przez lokatorów;

czynności wykonywane przez lokatorów w kuchni jak gotowanie i pieczenie;

pestycydy, środki przeciwgrzybiczne i owadobójcze.

HIGIENA ŚRODOWISKA KOMUNALNEGO ORAZ HIGIENA ŻYWNOŚCI I ŻYWIENIA

NORMATYWY HIGIENICZNE

-najwyższe dopuszczalne stężenia i natężenia czynników szkodliwych.

Hałas

Poziom ekspozycji na hałas odniesiony do 8-godzinnego dobowego wymiaru czasu pracy nie

powinien przekraczać wartości 85 dB, a odpowiadająca mu ekspozycja dzienna nie powinna

przekraczać 3,64 · 103 Pa·s, natomiast poziom ekspozycji na hałas odniesiony do tygodnia

pracy nie powinien przekraczać 85 dB, a odpowiadająca mu ekspozycja tygodniowa 18,2 ·103Pa·s.

• Maksymalny poziom dźwięku nie powinien być większy niż 115 dB,

• szczytowy poziom dźwięku nie powinien przekraczać wartości 135 dB.

Jeżeli w zakładach pracy jest nie możliwe ze względów technologicznych zmniejszenie

powyższych parametrów hałasu pracownicy powinni stosować ochronniki słuchu

odpowiednie do wysokości natężenia hałasu.

próg bólu – natężenie fali dźwiękowej przy którym zaczynamy odczuwać ból (Największą

wrażliwość wykazuje ucho ludzkie przy częstotliwości 1 – 6 kHz, najmniejszą przy

tonach niskich )

Przy jednakowym poziomie i czasie trwania hałas jest tym bardziej szkodliwy, im w węższym

paśmie częstotliwości występuje. Szkodliwość hałasu zależy też od tego, w jakiej części

widma znajdują się jego wartości szczytowe.

OŚWIETLENIE

Najmniejsze dopuszczalne natężenia oświetlenia:

10 lx – najmniejsze dopuszczalne natężenia oświetlenia; możliwa ogólna orientacja w

pomieszczeniach

20 lx – piwnice, strychy

50 lx – krótkotrwałe przebywanie połączone z wykonywaniem prostych czynności

100 lx –prace nieciągłe i czynności dorywcze przy ograniczonych wymaganiach wzrokowych

( jadalnie, świetlice, aule )

300 lx – prace przy przeciętnych wymaganiach wzrokowych ( łatwe prace biurowe, sale

szkolne)

500 lx – praca przy dużych wymaganiach wzroku ( prace ślusarskie, szycie )

750 lx – długotrwała i natężona praca wzrokowa ( prace kreślarskie )

1000 lx – długotrwała i wyjątkowo wytężona praca wzrokowa ( montaż najmniejszych

elementów elektronicznych, oświetlenie pola operacyjnego )

Rodzaje zagrożeń związane z promieniowaniem optycznym:

1. promieniowanie nadfioletowe ( UV )

2. promieniowanie widzialne

3. promieniowanie podczerwone( IR )

ad.1 Promieniowanie nadfioletowe

• Najwyższa dopuszczalna wartość skuteczna napromienienia koniunktywalnego w ciągu 8-godzinnego wymiaru czasu pracy wynosi 30 J/m2 w przypadku narażenia nie powtarzającego się w następnym dniu,

• 18 J/m2 w przypadku ekspozycji powtarzających się w kolejnych dniach,

• dla napromienienia erytemalnego wynosi 30 J/m2 bez względu na powtarzalność ekspozycji.

ad.3 Promieniowanie podczerwone

Najwyższe dopuszczalne średnie natężenia napromienienia wynosi dla oka – 150 W/m2, dla

skóry – 700 W/m2.

Najwyższe dopuszczalne chwilowe natężenie napromienienia oka i skóry oblicza się wg

wzoru:

E = a·t-1/2

gdzie: E – najwyższe chwilowe natężenie napromoenienia w W/m2

t - czas ekspozycji [s] ( przy czym < 60 s )

a - stała ( dla oka wynosi 1200 W· s1/2· m –2 ; dla skóry 5600 W· s1/2·m-2

POLE ELEKTROMAGNETYCZNE

W otoczeniu źródeł pól magnetycznych stałych i o częstotliwości przemysłowej 50 Hz

wyróżnia się następujące strefy oddziaływania pola:

1. strefę niebezpieczną, w której przebywanie pracowników jest zabronione

2. strefę zagrożenia, w której dopuszczalny czas przebywania pracowników zależy od

natężenia działającego pola

3. strefę bezpieczną, w której przebywanie pracowników jest dozwolone bez ograniczeń

czasowych

ad.1. Za strefę niebezpieczną uważa się obszar, w którym natężenie pola magnetycznego

stałego przekracza 80 kA/m ( co odpowiada indukcji magnetycznej około 100 mT ), a pola

magnetycznego o częstotliwości przemysłowej 50 Hz – 4 kA/m .

Gdy narażenie dotyczy wyłącznie kończyn ( od stóp do kolan i od dłoni do łokci ), granice

strefy niebezpiecznej podane powyżej podwyższają się 5-krotnie.

ad.3. Za strefę bezpieczną uważa się obszar, w którym natężenie pola magnetycznego stałego

jest mniejsze od 8 kA/m, a pola magnetycznego o częstotliwości przemysłowej 50 Hz –

mniejsze od 0,4 kA/m.

Fale radiowe i fale mikrofalowe.

Polska norma wynosi 0,00025 mW/cm2.

Nowością techniczną, która zarówno w kraju jak i za granicą zrobiła oszałamiającą

karierę jest telefonia komórkowa. Podczas pracy takiego aparatu wokół jego anteny pojawia

się pole elektromagnetyczne o częstotliwości odpowiadającej zakresowi pracy nadajnika

(częstotliwości pracy stacji bazowej ). W czasie pracy telefon komórkowy wytwarza strumień

energii o gęstości od 2,75 W/m2 do 7,5 W/m2 na poziomie głowy i oczu użytkownika. Wg

polskich kryteriów są to wartości znaczne. Dopuszczalny czas przebywania w takich polach

wynosi do 4,23 godziny na dobę.

MIKROKLIMAT- to warunki klimatyczne w bezpośrednim otoczeniu organizmów żywych (czynniki fizyczne: temperatura i wilgotność powietrza, ruch powietrza, promieniowanie cieplne)

Monitoring środowiskowy (w tokstykologii przemysłowej) - pomiar stężeń czynników

szkodliwych w środowisku, mający na celu ocenę wielkości narażenia oraz ryzyka wystąpienia skutków zdrowotnych, przy przyjęciu za podstawę odpowiednich danych

interpretacyjnych

** Monitoring biologiczny - systematyczny pomiar stężeń substancji toksycznych lub ich

metabolitów w tkankach, wydzielinach lub wydalinach, oddzielnie lub łącznie, mający na

celu ocenę wielkości narażenia oraz ryzyka dla zdrowia, przy przyjęciu za podstawę oceny

odpowiednich danych interpretacyjnych takich jak DSB

DSB - najwyższe dopuszczalne stężenie biologiczne ( dla dawki pochłoniętej ) związków

szkodliwych lub ich metabolitów w płynach ustrojowych ( przede wszystkim we krwi i w

moczu) oraz w tkankach

MONITORING ŚRODOWISKA

PESTYCYDY

• Według FAO/WHO pozostałość pestycydu jest to suma związków

chemicznych obecnych w produkcie spożywczym w wyniku stosowania pestycydu i to zarówno

niezmienionej substancji aktywnej jak i produktów jej transformacjii o działaniu toksycznym.

• Okresem karencji nazywamy czas jaki musi upłunąć od ostatniego zabiegu agrotechnicznego do zbioru płodów rolnych lub uboju zwierząt, a w przypadku mleka do czasu przeznaczenia do spożycia. Czas karencji jest różny dla tego samego pestycydu w różnych krajach.

• Dawka tolerancji jest to maksymalna dopuszczalna pozostałość pestycydów określona po czasie karencji dla poszczególnych surowców i produktów spożywczych wyrażona w mg/kg produktu.

WODA

Substancje bezpośrednio szkodliwe dla zdrowia to przede wszystkim znajdujące się w

wodach sole metali ciężkich. Szczególną podatność na biokumulację ze środowiska wodnego

wykazują między innymi Pb, Hg, Cd, Zn, Cr. Z tego względu najwyższa dopuszczalna

zawartość w wodzie do picia np. dla ołowiu wynosi 0,05 mg/dm3, rtęci 0,001 mg/dm3,

kadmu 0,005 mg/dm3.

Ostatnio notuje się wzrost zanieczyszczeń związkami organicznymi, a wśród nich

weglowodorami wielopierścieniowymi / WWA / o stwierdzonym działaniu rakotwórczym.

WHO ustala dla wód do picia dopuszczalną sumaryczną zawartość 6-ciu w/w WWA

wynoszącą 200 ng/dm3.

W praktyce sanitarno-higienicznej rozróżniamy następujące zakresy badań cech

fizycznych oraz obecności związków chemicznych i zanieczyszczeń mikrobiologicznych w

wodzie:

1/ badania sanitarne skrócone, które mają na celu ustalenie czy woda nie wykazuje cech

zanieczyszczeń pod względem fizyczno-chemicznym i mikrobiologicznym. Obejmują

określenia:

a/ cech fizycznych; temperatury, mętności, barwy, zapachu

b/ cech chemicznych; odczynu, twardości ogólnej, zasadowości, zawartości żelaza, chlorków, manganu, amoniaku, azotynów, azotanów, utlenialności

c/ ocenę mikrobiologiczną

Cechy te decydują o przeciwwskazaniach użytkowania wody pod względem

zanieczyszczeń mikrobiologicznych i smaku wody.

2/ badania sanitarne rozszerzone, oceniają przydatność wody do picia i dla niektórych

gałęzi przemysłowych. Obejmują badania skrócone oraz oznaczenie suchej pozostałości po

wysuszeniu w temperaturze 110 0C, pozostałości po prażeniu w temperaturze 550 0C, stratę

przy prażeniu, siarczany

3/ w skład badań sanitarnych pełnych wchodzą badania sanitarne rozszerzone oraz badanie

zawartości fluoru, metali ciężkich pestycydów, wielopierścieniowych węglowodorów

aromatycznych,a także związków charakterystycznych dla produkcji przemysłowej w

danym rejonie.

CHEMICZNE WSKAŻNIKI ZANIECZYSZCZENIA WÓD

1. Amoniak- woda konsumpcyjna nie powinna zawierać amoniaku

2. Azotany V i azotany III (azotyny)- Normy higieniczne dla wody do picia dopuszczają 10 mg/dm3 jako górną granice zawartości. Azotany III zawarte w wodzie używanej do przygotowywania pokarmów dla niemowląt mogą być przyczyną sinicy / cyanosis / methemoglobinemii.

3. Utlenialność- to właściwość wody polegająca na redukowaniu nadmanganianu

potasu wskutek utleniania się obecnych w wodach związków organicznych.

Próba ta dostarcza wstępnych informacji o zanieczyszczeniu wody związkami

organicznymi.

Utlenialność dla wód konsumpcyjnych nie powinna przekraczać 3 mg tlenu/dm3.

1. Chlorki-W wodzie do picia zawartość chlorków nie powinna przekroczyć 300 mg/dm3.

2. Twardość- jest to właściwość wody polegająca na zużyciu pewnych ilości mydła bez wytworzenia piany przy skłóceniu lub myciu. Właściwość tę nadają wodzie głównie jony wapnia i magnezu, ponadto jony glinu, żelaza, cynku itp.

3. Fluor- W naszej szerokości geograficznej optymalny poziom zawartości fluoru w wodzie wynosi około 1 mg/dm3.

INDEKS JAKOŚCI POWIETRZA

Jest to zaproponowany przez EPA (Environmental Protection Agency) standardowy system,

umożliwiający przekazywanie społeczeństwu informacji o stopniu zanieczyszczenia

powietrza atmosferycznego. Podstawę indeksu stanowią wyniki pomiarów stężeń:

ozonu , pyłu zawieszonego, dwutlenku siarki i dwutlenku węgla.

Skala systemu mieści się w granicach od 0 do 500

0 - brak zanieczyszczenia

100-zanieczyszczenie w normie

200-stan pogotowia

300-ostrzeżenie

400-zagrożenie

500-istotne zagrożenie

HIGIENA W INSTYTUCJACH OCHRONY ZDROWIA

W każdym miejscu pracy muszą być spełnione warunki odnośnie pomieszczeń i urządzeń

danego zakładu pracy. Również dotyczy to zakładu opieki zdrowotnej.

1. Zakład powinien stanowić samodzielny budynek, a jeżeli jest on przeznaczony również na

inne cele, to powinien posiadać pomieszczenia odizolowane od innych użytkowników

budynku.

2. Powierzchnia w środku budynku powinna być dostosowana do urządzeń, aparatury

i sprzętu tam zainstalowanego.

3. Pomieszczenia ( pokoje chorych ) powinny znajdować się powyżej parteru

4. Pomieszczenia na tym samym piętrze nie mogą znajdować się na różnych poziomach,

które wymagałyby zastosowania stopni lub pochylni wyrównawczych; powinny posiadać

punkty poboru wody ciepłej i zimnej

5. Dla pracowników powinny być zorganizowane szatnie centralne. Również każdy oddział

(kuchnia, pralnia, spalarnia odpadów, oddział zakaźno-obserwacyjny, chorób płuc i

gruźlicy) powinien mieć oddzielną szatnię

6. Przy szatniach powinny być węzły sanitarne ( 1 umywalka na 20 pracowników, 1 natrysk

na 25 pracowników, co najmniej 1 ubikacja )

7. Ubikacje powinny być urządzone odrębnie dla personelu i pacjentów oraz osobne dla

mężczyzn i kobiet

8. Pokoje śniadaniowe powinny mieć powierzchnię > 10 m2

9. Izolatka, stanowiąca zespół pomieszczeń przeznaczonych dla pobytu jednego pacjenta,

powinna mieć bezpośrednie wyjście na zewnątrz budynku

10. Poczekalnie pacjentów powinny umożliwiać łączność wzrokową z drzwiami pokoi badań

lekarskich, dla których są przeznaczone

11. Podłogi muszą być wykonane z materiałów gładkich, trwałych, zmywalnych, odpornych

na działanie środków dezynfekcyjnych

12. Ściany powinny być łatwo zmywalne i umożliwiające dezynfekcję, wyłożone na części

płytkami z materiałów gładkich, trwałych, zmywalnych i odpornych

13. Pokoje łóżkowe powinny umożliwiać ustawienie łóżek z dostępem z trzech stron

14. Odstępy między łóżkami powinny wynosić minimum 70 cm, a od ściany zewnętrznej

minimum 80 cm

15. Każdy pokój łóżkowy musi być wyposażony w umywalkę z ciepłą i zimną wodą

16. Minimalna szerokość korytarza to 3 m, szerokość drzwi do sal łóżkowych 110 cm, a do

sal operacyjnych 120 cm

17. Odcinek pielęgniarski powinien być wyposażony w poprzedzone przedsionkiem

pomieszczenie brudownika z dostępem do oświetlenia naturalnego, służące do przechowywania i dezynfekowania kaczek i basenów, składowania brudnej bielizny i

mycia cerat

18. W salach operacyjnych, salach na oddziałach anestezjologii i intensywnej opieki oraz

pomieszczeniach, w których znajdują się urządzenia rentgenowskie wyposażone w

aparaturę komputerową, powinny być stosowane wykładziny podłogowe

antyelektrostatyczne

19. Pomieszczenia sal: operacyjnych, oparzeniowych, intensywnej opieki, pooperacyjnych

oraz bezpośrednie otoczenie sal operacyjnych powinny być klimatyzowane

20. Odcinek pielęgniarski maksymalnie powinien liczyć 35 łóżek, oddział szpitalny może

składać się nie więcej niż z 3 odcinków pielęgniarskich

21. Powierzchnia pokoi łóżkowych powinna wynosić:

- pokoju 1 –osobowego minimum 12 m2

- pokoju 2 –osobowego minimum 14 m2

- pokoju 3-osobowego minimum 20 m2

- pokoju wielołóżkowego minimum 6 m2 na 1 łóżko

NORMY ŻYWIENIOWE

Z wprowadzeniem międzynarodowego systemu SI

(System International) jednostek w fizyce, przyjęto dla energii jednostkę Joule (dżul) i jego

wielokrotności kilojoule (kJ) oraz megajoule (MJ); równoważną ilością energii dla obu

jednostek są: 1 kcal = 4.184 kJ oraz 1 kJ = 0,239 kcal.

• U prawidłowo zbudowanych ludzi dorosłych w tym samym wieku, podstawowa przemiana materii jest proporcjonalna do ciężaru ciała; występuje również zależność od wieku , płci i budowy ciała.; najwyraźniejsza okazała się zależność od masy aktywnych tkanek, którą wyraża się wzorem: masa ciała ciała w kg do potęgi 0,75. Jest ona bardzo bliska wartości beztluszczowej masy ciała (lean body mass).

• W okresie niemowlęcym i całego dzieciństwa PPM wyrażona na kg masy ciała jest znacznie wyższa niż u dorosłego człowieka. Jest to następstwem wyższego stosunku masy narządów o wysokiej aktywności przemian do ogólnej masy ciała dziecka oraz wyższej komponenty procesów syntez, towarzyszących procesowi wzrastania.

Podstawowa przemiana materii może u tej samej osoby ulegać zmianom na skutek

działania niektórych czynników w ciągu dłuższego okresu czasu. Tendencja do wyższych

wydatków energetycznych, związanych ze spoczynkową przemianą materii, nosi nazwę

termogenezy adaptacyjnej. Występuje ona :

a/ u osób wykonujących przez dłuższy okres czasu pracę fizyczną (w porównaniu z

okresem siedzącego trybu życia)

b/ po dłuższym pobycie w warunkach chłodu (około 5 dni w 5 stopniach C ). Podobny

efekt mogą wywoływać czynniki stresogenne.

c/ po wprowadzeniu do organizmu niektórych związków hormonalnych jak adrenalina i

tyroksyna oraz pobudzających jak kofeina i pochodne benzydryny; ten sam efekt daje

palenie papierosów, które może podnosić PPM nawet o 20% .

d/ w czasie procesów chorobowych: w chorobach gorączkowych ( na temperaturę ciała

wyzszą o każdy stopień C, wzrost PPM o 10 - 14% , znaczny wzrost PPM także, po

urazach, złamaniach i oparzeniach.

Wysokość PPM obniża się z wiekiem. Spada ona początkowo szybko od około 34

kcal/kg/dobę po urodzeniu oraz osiąga wartość około 15 kcal/kg/dobę po zakończeniu

wzrastania, to jest w przybkiżeniu w wieku18 lat. U dorosłych ludzi spadek PPM wynosi

około 2 % na każde 10 lat życia.

ZAPOTRZEBOWANIE ENERGETYCZNE

Do czynników wpływających na różnice dobowego zapotrzebowania energetycznego,

wyrażonego na kilogram masy ciała należy:

• WIEK- dzieci mają wyższy poziom PPM ze względu na wysoką aktywność fizyczną (średni dobowy współczynnik aktywności wynosi 1,7 - 2.0 xPPM), proces wzrastania. U ludzi dorosłych stopniowo obniża się beztłuszczowa masa ciała i obniża się aktywność fizyczna.

• PŁEĆ- mężczyźni około 10% większe; kobieta w ciąży dodatkowe 300kcal/dobę, kobieta karmiąca dodatkowe 500kcal.dobę.

• WZRASTANIE-5 kcal na 1 g przyrostu masy ciala

• MASA CIAŁA

• WARUNKI KLIMATYCZNE-Praca w temperaturze powietrza poniżej 14 oC z większa wydatek energetyczny przy jej wykonywaniu o ok.14 %, a dodatkowe 2 % - ciężar ubrania i obuwia. Również przy oziębieniu ciała i drżeniu z zimna wydatek energetyczny wzrasta.

SKŁADNIKI POŻYWIENIA

• BIAŁKA-Aminokwasy arginina i histydyna, produkowane w organiźmie dorosłych ludzi, są uważane za niezbędne w okresie niemowlęcym.Tyrozynę może ustroj wytwarzać z fenyloalaniny, zaś cystynę z metioniny.

PER (protein efficiency ratio)- wartość wzrostowa białka-wykazano w badaniach

doświadczalnych na rosnących zwierzętach, że takie same ilości białka różnego pochodzenia

dają różne przyrosty masy ciała.

Współczynnik przyrostu tkankowego białka (wykorzystanie białka netto NPU - nett protein utilisation).- Uwzględnia on stopień strawności białek oraz wartość biologiczną całego zestawu aminokwasów w spożywanym pokarmie (NPU = wartość biologiczna białka x

stopień strawności)

ZAPOTRZEBOWANIE- 0,75g/kg m.c./dobę

• TŁUSZCZE-dorosłym o siedzącym trybie życia lub tylko umiarkowanie czynnym zaleca się ilość tłuszczu nie przekraczjącą 30 % dobowego zapotrzebowania energetycznego Wyższe proporcjezaleca sie niemowlętom (analogiczne jak w mleku kobiecym) i stopniowo obniza się je z wiekiem dziecka.

• WĘGLOWODANY- zalecane jest aby pokrywały 50-65% dobowego zapotrzebowania energetycznego, w tym tylko do 10% pochodzących z cukru stołowego.

*Przy ocenie zapotrzebowania energetycznego grupy ludności podaje się oznaczone

przeciętne wydatki energetyczne jako poziom zapotrzebowanie ( estimated average

requirement - EAR)

* Przy ocenie zalecanych ilości składników budulcowych bierze sie pod uwagę

określony w badaniach rozrzut indywidualnych wartości zapotrzebowania w grupie osob

o tych samych cechach fizjologicznych, przyjmując za poziom referencyjny wartość

średnią + 2 ochylenia standardowe (Reference nutrient intake - RNI, wynaczany dla

białka, witamin i składników mineralnych ). Obliczona wartość średnia - 2 odchylenia

standardowe (lower reference nutrient intake) podaje ilość składnika, wystarczającą tylko

dla pojedynczych osób w grupie.

* Bezpieczny poziom jest określeniem stosowanym w przypadkach podawania ilości

lub zakresu ilości składnika, co do którego nie dysponujemy dostatecznymi informacjami

dającymi podstawę do wyznachenia przeciętnego spożycia.

We właściwym doborze produktów spożywczych w codziennym żywieniu pomocna jest

tzw. piramida zdrowego żywienia opracowana w ramach Narodowego Programu

Profilaktyki Cholesterolowej dla zapobiegania przede wszystkim schorzeniom na tle

miażdżycy. Warunkiem efektywności takiej profilaktyki jest wdrożenie prawidłowego

żywienia już w dzieciństwie, wyrobienie odpowiednich nawyków i kontynuowanie

prozdrowotnego żywienia przez całe życie.

***** Produkty zbożowe z mąki wysokiego wymiału (razowej) oraz grube kasze, otręby,

powinny stanowić podstawę codziennego żywienia; należy spożywać je w każdym posiłku (5

porcji dziennie).

**** Warzywa powinny być spożywane w ilości 4 porcji, w tym 1 porcja ziemniaków.

*** Owoce spożywać należy w ilości 3 porcji dziennie.

Warzywa i/lub owoce powinny być spożywane w każdym posiłku głównym, a optymalnie

również z II śniadaniem, podwieczorkiem, czy jako przekąski (dojadanie). Pożądane spożycie

warzyw i owoców wynosi dla dorosłego mężczyzny ok. 3/4 kg, a dla kobiety ok. 1/2 kg

dziennie.

** Mleko i jego przetwory powinny być spożywane najmniej w 2 porcjach dziennie. Dla

osoby dorosłej optymalna ilość mleka to 3-4 szklanki, z czego część można zastąpić serem,

maślanką, kefirem.

* Mięso chude lub ryba w 1 porcji, która raz w tygodniu może być zastąpiona nasionami

roślin strączkowych. Ryby morskie najlepiej zjadać 2-3 razy w tygodniu.

Dopuszczalne są niewielkie ilości tłuszczów dodanych, najlepiej oleju roślinnego.

Jaja zaleca się spożywać okazjonalnie, nie przekraczając 2 sztuk w tygodniu.

Wartości cech mierzalnych oraz stany cech jakościowych zaobserwowane u osoby

badanej s¹ porównywane z takimi wartościami, zakresami wartości czy stanami, które są

uznawane za prawidłowe. Przydatne są nastêpujące metody ustalania referencyjnych -

pożądanych - prawidłowych wartości wskaźników stanu odżywienia (tzw. normy):

- badania "zdrowych" grup populacyjnych- dostarczają danych o cechach przeciętnych

organizmów zdrowych (na stan zdrowia populacji wskazują: średnia długość trwania życia,

umieralność ogólna, umieralność przedwczesna, umieralność spowodowana poszczególnymi

chorobami, zwłaszcza niezakaźnymi, przewlekłymi, umieralność niemowląt, zapadalność na

różne choroby).

Wartości większości cech w układzie biologicznym przyjmują rozkład normalny. Po

zbadaniu dowolnej cechy mierzalnej u dużej liczby osób można wyliczyć wartość średnią

(X) oraz odchylenie standardowe (SD); w przedziale między -2SD a +2SD mieszczą się

cechy 97.9% populacji (tzw. szeroka norma), w przedziale między -1SD a +1SD mieszczą się

cechy 68.5% populacji, (tzw. wąska norma).

Przy wartości współczynnika wariancji wynoszącej ok. 15% przedział między -2SD a +2SD

odpowiada zakresowi ok. 70- 130% wartości średniej.

Rzeczywistą/ aktualną masę ciała oceniamy porównując do należnej/ pożądanej,

wyliczając względną m.c.= (m.c.aktualna/ m.c.należna) x 100%; jej wartości są

klasyfikowane następująco:

90-110%- prawidłowe,

110- 120%- wskazujące na nadwagę,

ponad 120%- otyłość, ponad 140%- na otyłość olbrzymia;

90- 80%- wskazujące na niedożywienie,

80- 70%- umiarkowane niedożywienie,

poniżej 60%- głębokie niedożywienie, uwiąd, marasmus

wg

Lorantza dla młodszych grup wiekowych oraz Pattona i Tatonia dla starszych:

m.c. nal.[kg] = wys.c.[cm] -100 - (wys.c.[cm] - 150) /4 dla mężczyzn w wieku 20-40 lat,

wys.c.[cm] -100 - (wys.c.[cm] - 150) /2 dla kobiet jw.,

wys.c.[cm] -100 - (wys.c.[cm] - 150) /20 dla mężczyzn w wieku 40-60 lat,

wys.c.[cm] -100 - (wys.c.[cm] - 150) /40 dla kobiet jw.

Spośród licznych wskaźników wagowo- wzrostowych obecnie WHO zaleca posługiwanie się

wskaźnikiem Body Mass Index (zaproponowanym przez Keys'a w 1972 r.) wyliczanym wg

wzoru:

BMI = m.c.[kg] / (wys.c.[m])2,

Wiek [lata] BMI [kg/m2]

19- 24 19- 24

25- 34 20- 25

35- 44 21- 26

45- 54 22- 27

55- 65 23- 28

>65 24- 29

BMI [kg/m2] Ocena masy ciała

<17,0

17,0- 18,4 niedożywienie

18,5- 24,9 prawidłowa

25,0- 29,9 nadwaga

30,0- 39,9 otyłość

>40,0 otyłość olbrzymia

HIGIENA I MEDYCYNA PRACY

a. Zadania higieny i medycyny pracy, profilaktyka lekarska chorób zawodowych

b. Patologie zawodowe

c. Orzecznictwo w zakresie chorób zawodowych

z prezentacji o chorobach zawodowych, która była na zajęciach

Rozpoznanie choroby zawodowej u pracownika lub byłego pracownika może nastąpić w okresie

jego zatrudnienia w narażeniu zawodowym albo po zakończeniu pracy w takim narażeniu, pod

warunkiem wystąpienia udokumentowanych objawów chorobowych w okresie ustalonym w

wykazie chorób zawodowych.

Warunki stwierdzenia choroby zawodowej

1. Musi znajdować się w wykazie chorób zawodowych.

2. Istnieje dowód (bezsporny lub z wysokim prawdopodobieństwem), że stwierdzone schorzenie

jest skutkiem narażenia zawodowego.

3. Potwierdzone istotne narażenie zawodowe: Wielkość, rodzaj i czas trwania narażenia muszą być

potwierdzone w ocenie narażenia (w trakcie dochodzenia epidemiologicznego) i muszą osiągać wartości na poziomie stwarzającym ryzyko wystąpienia danej choroby.

4. Chorobę zawodową rozpoznaje się na podstawie objawów, które ujawniły się w czasie narażenia,

ewentualnie po nim, ale w czasie nie dłuższym niż wskazany w rozporządzeniu.

WYKAZ CHORÓB ZAWODOWYCH

Załącznik do Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie

chorób zawodowych. (Dz.U. 2009 nr 105 poz. 869 z późn. zm.).

• 1. Zatrucia ostre albo przewlekłe lub następstwa wywołane następujące substancje chemiczne

• 2. Gorączka metaliczna

• 3. Pylice płuc

• 4. Choroby opłucnej lub osierdzia wywołane pyłem azbestu

• 5. Przewlekłe obturacyjne zapalenie oskrzeli (…)

• 6. Astma oskrzelowa

• 7. Zewnątrzpochodne alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

• 8. Ostre uogólnione reakcje alergiczne

• 9. Byssinoza

• 10. Beryloza

• 11. Choroby płuc wywołane pyłem metali twardych

12. Alergiczny nieżyt nosa

• 13. Zapalenie obrzękowe krtani o podłożu alergicznym

• 14. Przedziurawienie przegrody nosa wywołane substancjami o działaniu żrącym lub drażniącym

• 15. Przewlekłe choroby narządu głosu spowodowane nadmiernym wysiłkiem głosowym, trwającym co najmniej 15 lat

• 16. Choroby wywołane działaniem promieniowania jonizującego

• 17. Nowotwory złośliwe powstałe w następstwie działania czynników występujących w środowisku pracy, uznanych za rakotwórcze u ludzi

• 18. Choroby skóry

• 19. Przewlekłe choroby układu ruchu wywołane sposobem wykonywania pracy

20. Przewlekłe choroby obwodowego układu nerwowego wywołane sposobem wykonywania pracy

• 21. Obustronny trwały ubytek słuchu typu ślimakowego spowodowany hałasem, wyrażony podwyższeniem progu słuchu o wielkości co najmniej 45 dB w uchu lepiej słyszącym, obliczony jako

średnia arytmetyczna dla częstotliwości audiometrycznych 1,2 i 3 kHz

• 22. Zespół wibracyjny

• 23. Choroby wywołane pracą w warunkach podwyższonego ciśnienia atmosferycznego

• 24. Choroby wywołane działaniem wysokich albo niskich temperatur otoczenia

• 25. Choroby układu wzrokowego wywołane czynnikami fizycznymi, chemicznymi biologicznymi:

• 26. Choroby zakaźne lub pasożytnicze albo ich następstwa

Lista chorób zawodowych Międzynarodowej Organizacji Pracy

• 1. Choroby wywołane przez czynniki zewnętrzne

• 1.1. Choroby wywołane przez substancje chemiczne

• 1.2. Choroby wywołane czynnikami fizycznymi

• 1.3. Czynniki biologiczne

• 2. Choroby systemów głównych organów

• 2.1. Choroby zawodowe układy oddechowego

• 2.2. Zawodowe choroby skóry

• 2.3. Zawodowe zaburzenia mięśniowo-szkieletowe

• 3. Nowotwory zawodowe

• 4. Inne choroby

• 4.1. Oczopląs górników

Orzecznictwo

Choroby zawodowe w przepisach

prawnych

• Ustawa Kodeks Pracy z dnia 26.06.1974r.

• Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 30 czerwca 2009 r. w sprawie chorób zawodowych. (zmiana w 2012r.)

• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób. (zmiana w 2012r.)

Przy ocenie narażenia zawodowego uwzględnia się:

• czynniki chemiczne i fizyczne,

• czynniki biologiczne,

• czynniki o działaniu uczulającym (alergeny),

• czynniki o działaniu rakotwórczym,

• sposób wykonywania pracy.

Ocenę narażenia zawodowego przeprowadza się:

1. w związku z podejrzeniem choroby zawodowej – ▫ lekarz sprawujący profilaktyczną opiekę zdrowotną nad pracownikiem, którego dotyczy podejrzenie;

2. w toku ustalania rozpoznania choroby zawodowej – ▫ lekarz zatrudniony w jednostce orzeczniczej, o której mowa w § 5 ust. 2 i 3 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 30.06.2009r. w sprawie chorób

zawodowych (Dz. U. z 2009r. Nr 105, poz. 869);

3. w toku podejmowania decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej lub decyzji o braku podstaw

do stwierdzenia choroby zawodowej – ▫ właściwy państwowy powiatowy inspektor sanitarny

Dochodzenie epidemiologiczne obejmuje:

• przebieg zatrudnienia,

• badania własne,

• badania kliniczne,

• wywiad epidemiologiczny,

• rozpoznanie zagrożeń zawodowych w środowisku pracy.

Tryb postępowania w sprawach chorób zawodowych

1. Podejrzenie choroby zawodowej

2. Wszczęcie postępowania

3. Orzeczenie lekarskie

4. Decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej

5. Odwołanie

1.Podejrzenie choroby zawodowej

Kto może zgłosić? Pracodawca, Pracownik lub były pracownik, Lekarz podmiotu właściwego do rozpoznania choroby zawodowej, Lekarz, Lekarz dentysta

Komu? Właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu:

• powiatowemu inspektorowi sanitarnemu,

• granicznemu inspektorowi sanitarnemu,

• wojewódzkiemu inspektorowi sanitarnemu,

• inspektorowi sanitarnemu, o którym mowa w przepisach

komendantowi wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej

inspektorowi wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej.

2. Wszczęcie postępowania

Właściwy państwowy inspektor sanitarny, który otrzymał zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej, wszczyna postępowanie w szczególności kieruje pracownika na badanie w celu wydania orzeczenia o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do jej rozpoznania do jednostki orzeczniczej I stopnia

3. Orzeczenia lekarskie

Jednostki orzecznicze I stopnia

• a) poradnie i oddziały chorób zawodowych wojewódzkich ośrodków medycyny pracy,

• b) klinik i poradnie chorób zawodowych uniwersytetów medycznych (akademii medycznych),

• c) poradnie chorób zakaźnych wojewódzkich ośrodków medycyny pracy albo przychodnie i oddziały chorób zakaźnych poziomu wojewódzkiego - w zakresie chorób zawodowych zakaźnych i pasożytniczych,

• d) jednostki organizacyjne zakładów opieki zdrowotnej, w których nastąpiła hospitalizacja

(ostre objawy choroby).

Jednostki orzecznicze II stopnia

• jednostki badwaczo-rozwojowe w dziedzinie medycyny pracy

3. Orzeczenia lekarskie

• Lekarz orzecznik: ▫ Właściwym do orzekania w zakresie chorób zawodowych jest lekarz spełniający wymagania kwalifikacyjne określone w przepisach wydanych na podstawie art. 9 ust. 3 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy

Lekarz orzecznik na podstawie dokumentacji medycznej oraz oceny narażenia zawodowego Orzeczenie lekarskie (Pracownik, który nie zgadza się z treścią orzeczenia lekarskiego I instancji o

rozpoznaniu choroby zawodowej lub o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej może odwołać się 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego za pośrednictwem jednostki orzeczniczej I stopnia) Orzeczenie lekarskie przesyła się:

• właściwemu państwowemu inspektorowi sanitarnemu,

• zainteresowanemu pracownikowi lub byłemu pracownikowi

• lekarzowi kierującemu na badania,

• jednostce orzeczniczej I stopnia (kiedy orzeczenie wydane jest przez lekarza zatrudnionego w jednostce orzeczniczej II stopnia ) Właściwy państwowy powiatowy inspektor sanitarny wydaje decyzję

4. Decyzja

• Właściwy państwowy powiatowy inspektor sanitarny wydaje decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej albo o braku podstaw do stwierdzeniu choroby zawodowej

-na podstawie materiału dowodowego, a w szczególności danych zawartych w orzeczeniu lekarskim, oraz oceny narażenia pracownika

• Materiał dowodowy jest niewystarczający do wydania decyzji

-może żądać od lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie, dodatkowego uzasadnienia tego orzeczenia, wystąpić do jednostki orzeczniczej II stopnia o dodatkową konsultację lub podjąć inne czynności niezbędne do uzupełnienia tego materiału

• Właściwy państwowy inspektor sanitarny przesyła decyzję

- zainteresowanemu pracownikowi lub byłemu pracownikowi;

-pracodawcy lub pracodawcom zatrudniającym pracownika w warunkach, które mogły spowodować skutki zdrowotne uzasadniające postępowanie w sprawie rozpoznania stwierdzenia choroby zawodowej;

- jednostce orzeczniczej zatrudniającej lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie;

-właściwemu okręgowemu inspektorowi pracy

5. Odwołanie

• Od powyższej decyzji przysługuje stronom odwołanie do właściwego państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji stronie.

• Decyzja wydana przez właściwego państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego jest

ostateczna i pracownikowi przysługuje skarga do właściwego wojewódzkiego sądu administracyjnego

w terminie 30 dni od dnia doręczenia decyzji stronie.

Karta stwierdzenia choroby zawodowej

-Państwowy powiatowy inspektor sanitarny albo państwowy wojewódzki inspektor sanitarny

-14 dni od dnia, w którym decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej stała się ostateczna

-Centralny Rejestr Chorób Zawodowych Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr. med. Jerzego Nofera w Łodzi

Dokumentacja

• zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej,

• skierowanie na badania w celu rozpoznania choroby zawodowej wydawane przez lekarza lub lekarza stomatologa,

• skierowanie na badania w celu rozpoznania choroby zawodowej wydawane przez państwowego powiatowego inspektora sanitarnego

• karta oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej

• orzeczenie lekarskie o rozpoznaniu choroby zawodowej lub orzeczenie lekarskie o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej,

• decyzja o stwierdzeniu choroby zawodowej lub decyzja o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej,

• karta stwierdzenia choroby zawodowej,

• zawiadomienie o skutkach choroby zawodowej.

Kodeks pracy

Obowiązki pracodawcy

• W przypadku rozpoznania u pracownika choroby zawodowej pracodawca jest obowiązany:

▫ ustalić przyczyny powstania choroby zawodowej oraz charakter i rozmiar zagrożenia tą chorobą,

▫ przystąpić niezwłocznie do usunięcia czynników powodujących powstanie choroby zawodowej i zastosować inne niezbędne środki zapobiegawcze,

▫ zapewnić realizację zaleceń lekarskich,

▫ systematycznie analizować przyczyny chorób zawodowych i innych chorób związanych z warunkami środowiska pracy i na podstawie wyników tej analizy stosować właściwe środki zapobiegawcze,

▫ prowadzić rejestr stwierdzonych chorób zawodowych i podejrzeń o takie choroby,

▫ przesłać zawiadomienie o skutkach choroby zawodowej do Instytutu Medycyny Pracy w Łodzi oraz właściwego państwowego inspektora sanitarnego.

Epidemiologia chorób zawodowych w Polsce

Choroby zawodowe w służbie zdrowia

Najczęściej rozpoznawane choroby zawodowe u

personelu medycznego:

• Choroby zakaźne lub pasożytnicze (67,8% -2011 rok w Polsce)

▫ (zakażenie wirusem HVB, HVC, HIV, CMV, prątkiem gruźlicy)

• Choroby alergiczne skóry i układu oddechowego

▫ (narażenie na lateks, składniki gumy, środki odkażające i stosowane do dezynfekcji, metale, leki)

• Przewlekłe choroby układu ruchu wywołane sposobem wykonywania pracy

• Choroby, w tym nowotwory, związane z narażeniem na promieniowanie jonizujące (promieniowanie rtg, izotopy promieniotwórcze) i promieniowanie UV

Alergiczne choroby zawodowe u pracowników służby zdrowia

• Alergiczny nieżyt nosa

• Alergiczne obrzękowe zapalenie krtani

• Astma oskrzelowa

• Alergiczne kontaktowe zapalenie skóry

• Pokrzywka kontaktowa

Choroby alergiczne skóry (dermatozy zawodowe) i układu oddechowego

Najczęstsze alergeny zawodowe u personelu medycznego:

• metale (nikiel, kobalt, chrom, rtęć)

▫ gł. pielęgniarki, lekarze specjalności zabiegowych, salowe (uwalnianie chromu i niklu ze środków czystości i płynów dezynfekcyjnych, kontakt z narzędziami metalowymi, nićmi chirurgicznymi)

• guma

▫ najczęściej dodatki czyli np. przyspieszacze wulkanizacji (tiuram) – podstawowy alergen kontaktowy rękawiczek lateksowych

• MBT (merkaptobenzotiazol)

▫ guma ubraniowa i bieliźniana, akcesoria medyczne (dializatory nerkowe, membrany, rurki intubacyjne, cewniki),

Choroby alergiczne skóry (dermatozy zawodowe) i układu oddechowego

• lateks gumy naturalnej,

• akrylany

▫ lekarze dentyści, pomoce stomatologiczne, technicy, protetycy.

• leki

▫ najczęściej uczula: neomycyna i inne antybiotyki z grupy aminoglikozydów, PNC i jej produkty

syntetyczne, benzokaina, leki uspakajające, cytostatyki.

• środki odkażające

• środki zapachowe

Choroby zakaźne

• zabiegi wymagające kontaktu z krwią, wydzielinami i wydalinami chorych sprawiają, że pracownicy są narażeni na możliwość zakażenia drobnoustrojami takimi jak: bakterie, wirusy, prątki, pasożyty itp.

• Wirusowe zapalenie wątroby typu B i C

▫ Czynnik narażenia: wirusy

▫ Drogi wchłaniania:

 Droga krwiopochodna

 Za pośrednictwem zakażonych wydzielin i wydalin

 W trakcie zabiegów diagnostycznych i leczniczych

▫ Odległe skutki zdrowotne

 Przewlekłe zapalenie wątroby

 Marskość wątroby

 Pierwotny rak wątroby

Skutki ekonomiczne chorób zawodowych

Świadczenia finansowe związane z rozpoznaniem i stwierdzeniem choroby zawodowej (koszty):

▫ bezpośrednie,

▫ pośrednie

Koszty bezpośrednie

• czasowa niezdolność do pracy (20 - 30% ogółu przypadków)

• trwałe lub czasowe przeniesienie na inne stanowisko pracy, (kilkanaście procent ogółu przypadków)

• stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu wypłacane świadczenie jednorazowe, którego

wysokość zależy od ustalonego procentu utraty zdrowia (jedna z najważniejszych składowych kosztów związanych z chorobami zawodowymi)

• reny inwalidzkie (pond 60% chorych na choroby zawodowe; najczęściej świadczenia trwałe, wypłacane do końca życia).

▫ Dane statystyczne pozwalają na obliczenie kosztów bezpośrednich.

▫ Wysokość tych kosztów zmienia się corocznie w zależności od liczby uprawnionych do świadczeń.

Koszty pośrednie

• badania okresowe pracowników prowadzone w celu oceny skutków zdrowotnych narażenia na

szkodliwości środowiska pracy

• badania specjalistyczne w jednostkach właściwych do rozpoznawania chorób zawodowych oraz wszystkich przypadków podejrzeń o choroby zawodowe (bardzo duże i nie zostały dotąd oszacowane)

• leczenie chorób zawodowych i ich powikłań - ambulatoryjne, szpitalne i sanatoryjne.

Profilaktyka w zakresie chorób zawodowych

• profilaktyka pierwotna (pierwszorzędowa),

• profilaktyka wtórna (drugorzędowa),

• ograniczenie skutków choroby (profilaktyka

trzeciorzędowa).

Profilaktyka pierwotna (pierwszorzędowa)

• to zespół działań i środków zmierzających do zapewnienia pracownikowi bezpiecznych warunków pracy.

• dominujący udział w jej realizacji przypada inżynierom i technikom  potocznie nazywana profilaktyką techniczną.

Profilaktyka wtórna (drugorzędowa)

• Zadania profilaktyki drugorzędowej:

▫ Zapobieganie wystąpienia choroby lub wykrycia skutków zdrowotnych w możliwie najwcześniejszym okresie  monitorowanie stanu zdrowia pracowników w celu zapobiegania.

▫ w przypadku zachorowania  podjęcie odpowiednich działań zapobiegających dalszemu postępowi choroby.

• Dominujący jest udział lekarza  potocznie nazywana profilaktyką lekarską.

Ograniczenie skutków choroby (Profilaktyka trzeciorzędowa)

• zahamowanie postępu choroby oraz

ograniczenie powikłań

Lekarz medycy pracy

• Lekarz specjalista z zakresu medycyny pracy spełnia szczególną rolę w profilaktyce chorób zawodowych, kontroli bieżącej stanu zdrowia pracowników oraz we współpracy w zakresie kształtowania bezpiecznych warunków pracy, wraz ze służbami BHP i kierownictwem zakładu.

Elementy systemu ochrony zdrowia pracujących

• Fizjologia pracy i ergonomia (Lekarz, Fizjolog, Ergonomista)

• Higiena pracy (Lekarz, Pielęgniarka, Higienista )

• Technologia procesów produkcyjnych (Pion techniczny (inżynier), Higienista, Lekarz)

• Psychologia pracy i socjologia (Psycholog, Socjolog)

• Medycyna pracy (Lekarz, Pielęgniarka, Analityk medyczny)

• Sam pracownik (Bezpieczne zachowania, Styl życia, Edukacja)

Udział medycyny w systemie ochrony zdrowia pracujących

• Profilaktyczne zadania lekarza :

▫ Badania wstępne

▫ Badania okresowe i kontrolne

• Przepisy prawne:

▫ Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 30 maja 1996 r. w sprawie przeprowadzania badań lekarskich pracowników, zakresu profilaktyki opieki zdrowotnej nad pracownikami oraz orzeczeń lekarskich wydawanych do celów przewidzianych w Kodeksie pracy Badania wstępne

• Właściwy dobór kandydatów do pracy na określone stanowisko, z uwzględnieniem istniejących na tym stanowisku szkodliwości.

▫ Wymagana jest dokładna znajomość warunków pracy i dostarczenia lekarzowi przez pracodawcę

charakterystyki stanowiska pracy.

Badania okresowe

• Wykrycie skutków zdrowotnych narażeń zawodowych w możliwie najwcześniejszym okresie.

▫ Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej  odpowiedzialny za wykrywalność wczesnych

objawów choroby zawodowej.

▫ Jednostki właściwe do rozpoznawania chorób zawodowych  weryfikują przypadki podejrzeń

wystąpienia choroby zawodowej kierowane do nich celem ustalenia rozpoznania.

Choroby parazawodowe

to choroby o złożonej etiologii, które nie są bezpośrednio związane ze środowiskiem pracy,

ale jego wpływ ułatwia ich rozwój, pogarsza lub przyśpiesza przebieg oraz pogarsza rokowanie, np.

nadciśnienie tętnicze,

• choroba niedokrwienna serca,

• przewlekłe nieswoiste choroby układu oddechowego,

• zespoły bólowe kręgosłupa

• zaburzenia zachowania (behawioralne),

• choroby psychosomatyczne (nerwice),

• choroba wrzodowa.

Kodeks pracy a choroby parazawodowe

• art. 227 § 1 k.p.

• Pracodawca jest obowiązany stosować środki zapobiegające chorobom zawodowym i innym

chorobom związanym z wykonywaną pracą

• art. 236 k.p.

• Pracodawca jest obowiązany systematycznie analizować przyczyny wypadków przy pracy, chorób

zawodowych i innych chorób związanych z warunkami środowiska pracy i na podstawie

wyników tych analiz stosować właściwe środki zapobiegawcze.

Kodeks pracy a choroby parazawodowe

• Pracodawca nie może ograniczać się w zakresie swych obowiązków tylko do uznanych wypadków przy pracy i stwierdzonych chorób zawodowych, ale także powinien, wraz z lekarzem sprawującym profilaktyczną opiekę medyczną nad pracownikami, dokonywać okresowych analiz zwolnień

lekarskich pracowników pod kątem ujawniania innych schorzeń, które pozostają w związku przyczynowym z warunkami pracy.

Ze skryptu Kolarzyk

WARTOŚCI NORMATYWNE STĘŻEŃ I NATĘŻEŃ

NDS - najwyższe dopuszczalne stężenie substancji toksycznej

( ustalone jako średnia ważona) - którego oddziaływanie na pracownika w ciągu 8-

godzinnego dobowego i 42-godzinnego tygodniowego wymiaru czasu pracy przez okres jego

aktywności zawodowej nie powinno spowodować ujemnych zmian w jego stanie zdrowia oraz

w stanie zdrowia jego przyszłych pokoleń

NDN - najwyższe dopuszczalne natężenie czynnika fizycznego

(ustalone jako średnia ważona) - którego oddziaływanie na pracownika w ciągu 8-

godzinnego dobowego i 42-godzinnego tygodniowego wymiaru czasu pracy przez okres jego

aktywności zawodowej nie powinno spowodować ujemnych zmian w jego stanie zdrowia oraz

w stanie zdrowia jego przyszłych pokoleń

Często pracownicy są narażeni na przebywanie w warunkach przekroczenia NDS-u .

Aby ograniczyć negatywne efekty takich sytuacji ogranicza się czas ekspozycji i wydłuża

przerwy w pracy. Dla warunków wzmożonego narażenia ustala się :

NDS ( NDN ) - chwilowy ( NDSCh - NDNCh.) -jest to takie stężenie substancji

chemicznej lub natężenie czynnika fizycznego ustalone jako wartość średnia w danym

środowisku pracy, które nie powinno spowodować ujemnych zmian w stanie zdrowia

pracownika jak i jego potomków, jeśli ekspozycja nie przekracza 30 minut w czasie jednej

zmiany roboczej.

Istnieją substancje które wykazują tak silne działanie toksyczne czy też drażniące, że już

chwilowy kontakt z podwyższonym poziomem może wywołać ostre stany chorobowe lub

nawet śmierć. W przypadku ich należy wyznaczyć;

Największe dopuszczalne stężenie progowe ( NDSP) - jest to najwyższe stężenie substancji,

które ze względu na bezpośrednie zagrożenie zdrowia lub życia nie może być w powietrzu

środowiska pracy przekroczone w żadnym momencie trwania pracy.

Niekiedy pracownicy narażeni są na szereg substancji toksycznych równocześnie. Aby

ocenić łączne narażenie należy sumować ich działanie z uwzględnieniem odpowiednich

procedur:

C1 + _C 2 ...... _Cn

NDS1 NDS2 NDSn ≤ 1

gdzie: C1 ... Cn - średnie ważone poszczególnych substancji

NDS1... NDS n - wartości NDS-ów dla poszczególnych substancji

Otrzymujemy w ten sposób tzw. indeks zagożenia - suma wartości współczynników

zagrożenia wyrażonych stosunkiem wielkości narażenia na substancję toksyczną do wartości

referencyjnej. Jeżeli suma jest większa od jedności , to w przypadku działania addytywnego

łączne narażenie może spowodować ujemne skutki zdrowotne.

Sytuacje, w których stężenie ( natężenie ) czynników są poniżej NDS-u ( NDN ) uznajemy

jedynie za uciążliwe. O warunkach szkodliwych można mówić jedynie w przypadku

przekroczenia wartości NDS. Trzeba jednak mieć świadomość, że przebywanie pracownika

w warunkach uciążliwych może mieć także negatywny wpływ na jego zdrowie, zwłaszcza

gdy dotyczy wieloletniego narażenia.

Za warunki bezpieczne będziemy uważać przebywanie w środowisku, w którym górna

granica przedziału ufności średniej ważonej danego czynnika jest poniżej NDS lub też pomiar

za pomocą dozymetru indywidualnego wykaże wartość niższą niż 0,75 NDS. Zaś za warunki

szkodliwe uznaje się te, w których dolna granica przedziału ufność średniej ważonej danego

czynnika jest wyższa od jednego NDS lub wynik oceny za pomocą dozymetrów

indywidualnych przekracza 1,25 NDS. Obszar stężeń zawierający się pomiędzy tymi

wartościami uznawany jest za dopuszczalny.

Jeżeli zostanie udokumentowane narażenie na czynniki szkodliwe powyżej NDS lub NDN

w środowisku pracy, a czas tego narażenia był wystarczająco długi, by z medycznego punktu

widzenia mógł spowodować schorzenie wówczas choroba może być uznana za chorobę

zawodową. Należy również udowodnić, że zespół objawów choroby odpowiada skutkom

biologicznym działania czynnika szkodliwego. Kryteria te nie obowiązują przy orzekaniu

zawodowych schorzeń alergicznych. W tym przypadku nie są wymagane przekroczenia NDS 101

oraz nie odgrywa roli długość okresu ekspozycji na czynnik chorobotwórczy, co jest zgodne z

patomechanizmem schorzeń alergicznych. Wystarczy potwierdzenie narażenia na czynniki o

działaniu alergicznym oraz diagnostyczne potwierdzenie nadwrażliwości na ten czynnik. W

schorzeniach zawodowych, w których stwierdza się podłoże alergiczne, nie rzadko do

czynników przyczynowych stwierdzanej choroby dołączają się czynniki drażniące lub

działające toksycznie przewlekle.

Przyczynami chorób zawodowych mogą być :

- toksyczne substancje chemiczne

- pył przemysłowy

- czynniki fizyczne

- czynniki biologiczne

- niekorzystne warunki mikroklimatyczne

- czynniki związane ze sposobem wykonywania pracy ; wymuszona pozycja, ruchy często

powtarzane, ucisk na pnie nerwowe

Osobnym problemem są choroby nowotworowe mogące powstawać pod wpływem

narażenia na czynniki kancerogenne pochodzenia zawodowego:

Klasyfikacja Rakotwórczości wg International Agency for Research on Cancer (IARC)

1.Ustalanie wiarygodności dowodu rakotwórczości dla ludzi i zwierząt doświadczalnych

oraz dowodów uzupełniających

* Dowody wynikające z badań epidemiologicznych

- Wystarczający dowód rakotwórczości

Uznany przez grupę ekspertów, na podstawie istniejących danych, związek przyczynowy

między narażeniem na dany czynnik, mieszaninę substancji chemicznych lub zespół

zanieczyszczeń środowiska pracy, charakterystyczny dla określonego procesu

technologicznego, a występowaniem nowotworów u ludzi

- Ograniczony dowód rakotwórczości

Pozytywna zależność między narażeniem na dany czynnik, mieszaninę substancji

chemicznych lub zespół zanieczyszczeń środowiska pracy, charakterystyczny dla

określonego procesu technologicznego, a występowaniem nowotworów u ludzi. Interpretacja

tej zależności jako związku przyczynowego została uznana przez grupę ekspertów za

wiarygodną, aczkolwiek nie można wykluczyć z wystarczającą ufnością wpływu przypadku,

błędów w przeprowadzeniu badań, zbieraniu danych oraz czynników zakłócających.

* Dowody wynikające z badań prowadzonych na zwierzętach

- Wystarczający dowód rakotwórczości

Związek przyczynowy między narażeniem na dany czynnik lub mieszaninę czynników, a

zwiększoną częstotliwością nowotworów złośliwych lub nowotworów łagodnych i złośliwych

stwierdzonych :

a) u zwierząt dwóch lub więcej gatunków

b) w dwóch lub więcej niezależnych badaniach na jednym gatunku przeprowadzonych w

różnych okresach, w różnych laboratoriach lub według różnych modeli badawczych

- Ograniczony dowód rakotwórczości

Wyniki badań sugerują działanie kancerogenne danego czynnika, lecz nie można dokonać

dostatecznej oceny tego działania z następujących powodów:

a) dowód rakotwórczości opiera się jedynie na jednym doświadczeniu

b)nie można rozstrzygnąć wątpliwości co do poprawności modelu doświadczalnego,

przeprowadzenia badań lub interpretacji wyników

c) czynnik lub mieszanina czynników zwiększa częstość jedynie nowotworów łagodnych lub

zmian patologicznych o niepewnej dalszej ewolucji do nowotworów złośliwych lub

nowotworów, które występują spontanicznie z dużą częstością u zwierząt z niektórych

szczepów

2. Łączne działanie rakotwórcze

Kompleksowa ocena kancerogenności danego czynnika, mieszaniny lub zespołu

zanieczyszczeń charakterystycznych i ściśle związanych z danym procesem technologicznym

dla ludzi, oparta na analizie wszystkich dostępnych danych z badań epidemiologicznych,

doświadczalnych i uzupełniających. Oceniany czynnik, mieszanina lub proces technologiczny

zaliczany jest do jednej z poniższych grup, w zależności od siły dowodu wynikającego z

analizy wszystkich dostępnych informacji

Grupa 1 (R1)

Czynnik (jeden określony czynnik, mieszanina lub zespół zanieczyszczeń

charakterystycznych i ściśle związanych z danym procesem technologicznym) rakotwórczy

dla ludzi

Istnieje wystarczający dowód rakotwórczości u ludzi

Grupa 2 (R2) 104

Czynniki prawdopodobnie i przypuszczalnie rakotwórcze dla ludzi

Do grupy tej klasyfikowane są zarówno czynniki ( określony czynnik, mieszanina lub zespół

zanieczyszczeń charakterystycznych i ściśle związanych z danym procesam

technologicznym), w stosunku do którego wykazano prawie wystarczający dowód ich

rakotwórczości u ludzi, jak i czynniki, dla których brak danych o ich rakotwórczości, ale

istnieje dowód działania rakotwórczego u zwierząt doświadczalnych. Czynniki te są

klasyfikowane jako prawdopodobnie rakotwórcze lub przypuszczalnie rakotwórcze