Jak postępować z pacjentami po 65 rż. proszącymi o receptę na pochodną benzodiazepiny lub na lek nasenny, które w niskich dawkach stosują od dłuższego czasu z powodu zaburzeń snu?

19.09.2013

dr hab. n. med. Adam Wichniak

III Klinika Psychiatryczna, Instytut Psychiatrii i Neurologii

Warszawa

Pacjentów uzależnionych od pochodnych benzodiazepiny i leków nasennych można podzielić na dwie grupy:

1) tych, którzy przekroczyli zalecane dawki lub przyjmują leki w dużych dawkach;

2) przyjmujących leki w małych dawkach – jest to tzw. uzależnienie od małej dawki (low dose benzodizepine dependence).

W przypadku pacjentów z pierwszej grupy odmowa wystawiania kolejnych recept i skierowanie pacjenta do ośrodka, w którym prowadzi się detoksykację od leków uspokajających i nasennych, są zawsze zasadne. W przypadku pacjentów z drugiej grupy podjęcie próby odejścia od pochodnych benzodiazepiny i leków nasennych jest również zalecane, ponieważ uzależnienie od małej dawki może się w przyszłości przekształcić w uzależnienie od dużej dawki. Choć w ostatnich latach pojawiały się opinie, że jeśli pacjent przez lata przyjmuje małe dawki pochodnych benzodiazepiny, taki niekorzystny rozwój uzależnienia jest mało prawdopodobny, nie powinno to być jednak powodem rezygnacji z próby odstawienia leków uspokajających i nasennych. Niekorzystne konsekwencje długotrwałego przyjmowania pochodnych benzodiazepiny dotyczą nie tylko pacjentów przyjmujących duże dawki. Zwiększone zagrożenie wypadkami i upadkami oraz pogorszenie sprawności funkcji poznawczych są wyraźne zwłaszcza u pacjentów w wieku powyżej 60. roku życia, czyli u głównej grupy osób uzależnionych od terapeutycznych dawek omawianych leków.

W mojej opinii rezygnacja z próby odstawienia leku z grupy pochodnych benzodiazepiny lub nasennych może być uzasadniona tylko u osób z niestabilnym stanem somatycznym, u których ewentualne objawy odstawienne mogłyby stanowić istotne zagrożenie dla zdrowia lub życia. We wszystkich innych przypadkach wskazane jest skierowanie pacjenta na konsultację psychiatryczną. Lekarz psychiatra oceni czy konieczne jest leczenie ewentualnych zaburzeń psychicznych, które stały się przyczyną stałego przyjmowania leków uspokajających, rozważy celowość podania leków sedatywnych, które ułatwią odejście od leków uspokajających i nasennych, oceni czy pacjenta należy skierować na detoksykację w warunkach szpitalnych.

Detoksykację w ośrodku specjalistycznym należy rozważyć, ponieważ jest ona skuteczna aż w 90% przypadków.1 W warunkach ambulatoryjnych odsetek udanych detoksykacji często nie przekracza 50%. Psychiatra oceni również motywację pacjenta do odstawienia leków uspokajających i dalszego leczenia uzależnienia. Problemem jest bowiem nie tylko sama detoksykacja, ale chęć pacjenta do podjęcia leczenia odwykowego. Bez interwencji psychoterapeutycznej po udanej detoksykacji w ciągu roku od jej zakończenia po pochodne benzodiazepiny ponownie sięga nawet 3/4 pacjentów.2 Całkowity brak motywacji do zaprzestania przyjmowania leków jest zatem drugim, obok niestabilnego stanu somatycznego, częstym powodem rezygnacji z prób odstawiania pochodnych benzodiazepiny u osób uzależnionych od małej dawki. Moim zdaniem, decyzję taką powinien podjąć lekarz psychiatra, ponieważ dysponuje on odpowiednią wiedzą oraz umiejętnością rozmowy z pacjentem, które brak motywacji pomagają przełamać.

Piśmiennictwo

1. Basiaska-Starzycka A., Jamroży A., Habrat B.: Odstawianie benzodiazepin i leczenie zespołów abstynencyjnych u osób uzależnionych – indywidualizacja postępowania w oparciu o monitoring kliniczny i farmakokinetyczny. Alkohol. Narkom, 2009; 22: 75–86

2. Couvée J.E., Timmermans M.A., Zitman F.G.; Dutch Chronic Benzodiazepine Working Group. The long-term outcome of a benzodiazepine discontinuation programme in depressed outpatients. J. Affect. Disord., 2002; 70 (2): 133–141