Aktualne (2008) wytyczne European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition oraz European Society for Paediatric Infectious Disease European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Disease Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe
A. Guarino, F. Albano, S. Ashkenazi, D. Gendrel, J.H. Hoekstra, R. Shamir, H. Szajewska Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2008; 46: 81-122
Data utworzenia: 02.10.2010
Ostatnia modyfikacja: 17.05.2011
Opublikowano w WS - 2010/03 Medycyna Praktyczna Pediatria: Czy wytyczne ESPGHAN i ESPID dotyczące postępowania w ostrej biegunce u dzieci są nadal aktualne w 2010r.?
Tłumaczyła lek. Katarzyna Wąsikowska
Konsultowała prof. dr hab. med. Hanna Szajewska, Klinika Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Skróty: AIDS - zespół nabytego niedoboru odporności, BE - nadmiar zasad, BUN - stężenie azotu mocznikowego we krwi, CDC - Centers for Disease Control and Prevention, CI - przedział ufności, DPN - doustny płyn nawadniający, ESPGHAN - European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, ESPID - European Society for Paediatric Infectious Disease, HIV - ludzki wirus niedoboru odporności, ITT - analiza wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem, LR - wskaźnik wiarygodności, NPV - wartość predykcyjna wyniku ujemnego, OR - iloraz szans, OUN - ośrodkowy układ nerwowy, PPV - wartość predykcyjna wyniku dodatniego, RR - ryzyko względne, WHO - Światowa Organizacja Zdrowia, WMD - średnia ważona różnic, CI, ITT, LR, NPV, OR, PPV, RR, WMD - wyjaśnienie pojęć
Reprinted with permission of Lippincott Williams & Wilkins. Jest to tłumaczenie artykułu "European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Disease Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe", Alfredo Guarino, Fabio Albano, Shai Ashkenazi, Dominique Gendrel, J. Hans Hoekstra, Raanan Shamir, Hania Szajewska, Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 2008; 46: 81-122, opublikowanego w języku angielskim przez wydawnictwo Lippincott Williams & Wilkins. Lippincott Williams & Wilkins nie odpowiada za ewentualne błędy tłumaczenia. Lippincott Williams & Wilkins nie popiera i nie zaleca żadnych handlowych produktów, usług lub sprzętu.
Główne punkty
Poniżej przedstawiono główne zalecenia i wnioski z niniejszego dokumentu.
Na ostrą biegunkę choruje wiele dzieci, zwłaszcza w ciągu pierwszych 3 lat życia. U większości dzieci w Europie ma ona łagodny przebieg, a zgony z jej powodu należą do rzadkości. Mimo to ostra biegunka jest częstą przyczyną hospitalizacji, a jej leczenie stanowi duże obciążenie finansowe.
Przebieg ostrej biegunki zależy w większym stopniu od jej etiologii niż od wieku dziecka. Najczęstszą przyczyną biegunki o ciężkim przebiegu są zakażenia rotawirusowe.
Głównym objawem klinicznym ostrej biegunki jest odwodnienie, a jego nasilenie oddaje ciężkość przebiegu choroby. Do klinicznych objawów odwodnienia pozwalających najdokładniej określić stan pacjenta należą: zmniejszenie masy ciała, wydłużony czas powrotu włośniczkowego, zmniejszone napięcie skóry i nieprawidłowy rytm oddychania (p. Med. Prakt. Pediatr. 4/2004, s. 97-99 - przyp. red.).
Do szpitala należy kierować wszystkie dzieci wymagające zastosowania procedur, których nie można wykonać w domu (np. nawadnianie dożylne).
Zwykle nie ma potrzeby wykonywania badań mikrobiologicznych.
Podstawę leczenia ostrej biegunki stanowi nawadnianie, które należy rozpocząć jak najszybciej. Zaleca się stosowanie bez ograniczeń doustnych płynów nawadniających o zmniejszonej lub małej osmolarności.
Nie należy przerywać dotychczasowego rytmu karmienia, a wręcz należy go kontynuować po wstępnym nawodnieniu pacjenta. W większości przypadków można stosować zwykłe mleko modyfikowane (zawierające laktozę).
Stosowanie leków zwykle nie jest konieczne, chociaż niektóre probiotyki skracają czas utrzymywania się objawów i ograniczają ich nasilenie. Skuteczne mogą być też inne leki, jednak ich przydatność należy potwierdzić w kolejnych badaniach.
Zachorowanie na ostrą biegunkę rzadko wymaga zastosowania antybiotyków. Antybiotykoterapia może indukować nosicielstwo w zakażeniach wywołanych przez pałeczki Salmonella. Jest ona skuteczna głównie w zakażeniach Shigella oraz we wczesnym okresie zakażenia Campylobacter.
Zaleca się szczepienie przeciwko rotawirusom wszystkich dzieci zamieszkujących w Europie, ponieważ postępowanie takie pozwoli zmniejszyć obciążenia związane z zachorowaniami na ostrą biegunką oraz zapobiegnie większości ciężkich przypadków zakażeń w najbardziej narażonych grupach wiekowych.
Wprowadzenie
Wytyczne dotyczące postępowania w ostrej biegunce u dzieci w Europie, oparte na wiarygodnych danych naukowych, stanowią wynik współpracy dwóch towarzystw - European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) oraz European Society for Paediatric Infectious Disease (ESPID). Na podjęcie takiej współpracy zdecydowano się ze względu na fakt, że we wszystkich krajach europejskich zachorowania na ostrą biegunkę wciąż stanowią jeden z najważniejszych problemów zdrowotnych w pediatrii. Większość dzieci przechodzi ostrą biegunkę w ciągu pierwszych 3 lat życia. Zwykle przebiega ona łagodnie, ale często wymaga hospitalizacji, a niekiedy nawet kończy się zgonem.
Cel wytycznych
Państwa europejskie różnią się pod względem zamożności, tradycji, kultury i systemu organizacji opieki zdrowotnej. W każdym z nich obowiązują też różne zasady leczenia biegunki. W wielu krajach w celu zmniejszenia nasilenia objawów i czasu ich utrzymywania się podejmowane są działania medyczne, które nie zawsze przynoszą wymierne korzyści terapeutyczne. Jednak nowe możliwości diagnostyczne, interwencje żywieniowe, leki oraz szczepienia pozwalają zmniejszyć nasilenie i czas utrzymywania się objawów biegunki, a także ograniczyć częstość występowania zakażeń.
Postępowanie zgodne z ustalonymi zasadami praktyki klinicznej pozwala poprawić jakość i trafność podejmowanych działań medycznych. Opracowano wiele różnych wytycznych dotyczących postępowania w ostrej biegunce, jednak w żadnych z nich nie podsumowano wiarygodności i jakości danych, co stanowi niezbędny element nowoczesnego dokumentu zawierającego zalecenia oparte na dowodach naukowych. Biorąc pod uwagę te okoliczności, ESPID oraz ESPGHAN rozpoczęły wspólną pracę nad opracowaniem dwóch równoległych standardów postępowania. Pierwszy projekt dotyczył szczepień przeciwko rotawirusom, a drugi - postępowania z dziećmi chorymi na ostrą biegunkę.
Grupa Robocza opracowująca wytyczne
Podczas przygotowywania wytycznych dokładnie przeanalizowano dostępne dane naukowe, oceniono ich wiarygodność oraz ustalono siłę opinii i zaleceń z wykorzystaniem odpowiednich instrumentów. Zalecenia zostały opracowane przez Grupę Roboczą ESPGHAN i ESPID składającą się z 7 ekspertów pochodzących z Francji, Holandii, Izraela, Włoch i Polski, pod przewodnictwem Alfreda Guarino. Wszyscy eksperci są pediatrami specjalizującymi się w gastroenterologii i chorobach zakaźnych. Praca miała charakter wspólnego projektu badawczego - każdy członek Grupy Roboczej został zobowiązany do przeprowadzenia systematycznego przeglądu piśmiennictwa, sporządzania tabeli wiarygodności i jakości danych naukowych, a następnie przygotowania wstępnej wersji zaleceń. Grupa z Neapolu (A. Guarino, F. Albano i A. Lo Vecchio) była odpowiedzialna za opracowanie definicji "ostrej biegunki", jej epidemiologii, czynników ryzyka oraz wskazań do wizyty u lekarza i hospitalizacji. H. Hoekstra zajmował się oceną kliniczną oraz oceną ciężkości przebiegu choroby. R. Shamir i C. Hartman opracowali część dotyczącą badań diagnostycznych i postępowania żywieniowego. Grupa z Warszawy (A. Chmielewska, B. Patro i M. Ruszczyński), pod kierownictwem H. Szajewskiej, przygotowała część dotyczącą metodologii, nawadniania oraz farmakoterapii, natomiast przedstawiciele ESPID (S. Ashkenazi i jego współpracownicy: L. Hoffnung, N. Tirosh i D. Gendrel) opracowali część dotyczącą leczenia przeciwdrobnoustrojowego oraz zapobiegania zachorowaniom na biegunkę. Zalecenia opracowano wspólnie, a ostateczną wersję projektu zespolono i ujednolicono na spotkaniu w Neapolu. Opracowane w ten sposób wytyczne zostały zaakceptowane przez całą Grupę Roboczą. Ostateczną wersję projektu ocenili niezależni eksperci, a następnie zaakceptowały ją zarządy ESPGHAN i ESPID.
Zakres wytycznych
Niniejsze wytyczne mają pomóc lekarzom pracującym w Europie na każdym poziomie opieki zdrowotnej, czyli lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej, pediatrom i lekarzom rodzinnym. Celem autorów zaleceń było również podkreślenie faktu, że zasady postępowania należy dobierać dla każdego pacjenta indywidualnie. Dokument ten można zaadaptować do warunków panujących w innych rejonach geograficznych, uwzględniając jednak różnice w organizacji systemu opieki zdrowotnej oraz lokalnych wartościach i priorytetach (dotyczy to również kosztów). Może on również pomóc osobom odpowiedzialnym za organizację opieki zdrowotnej na poziomie lokalnym w podejmowaniu decyzji, czy i jak leczyć ostrą biegunkę u małych dzieci na podstawie analizy efektywności kosztów.
Finansowanie projektu
Zarówno przegląd danych naukowych, jak i opracowanie wytycznych były finansowane z edukacyjnego, bezwarunkowego grantu przyznanego przez firmy GlaxoSmithKline Biologicals oraz Sanofi Pasteur MSD. Sponsorzy projektu brali udział w spotkaniach Grupy Roboczej, ale nie uczestniczyli w ustalaniu metodologii, zakresu, treści wytycznych oraz indywidualnych zaleceń. Opracowanie wytycznych jest tylko pierwszym krokiem w złożonym procesie obejmującym upowszechnianie informacji, ocenę skuteczności i przydatności ich stosowania oraz sprawdzenie ich wiarygodności. Niniejsze zalecenia znajdują się na pierwszym etapie tego procesu, a ich wiarygodności nie potwierdzono jeszcze w praktyce. Wytyczne mogą zmniejszyć ogromne obciążenia związane z leczeniem ostrej biegunki i jej skutków, a także stanowią ciekawy model radzenia sobie z częstą chorobą wieku dziecięcego w warunkach europejskich.
Metodyka opracowania wytycznych
Określenie pytań klinicznych
Opracowanie wytycznych dotyczących praktyki klinicznej rozpoczyna się od sformułowania pytań klinicznych definiujących daną populację, rodzaj interwencji, porównywanie interwencji oraz ich skutki. Po dyskusji Grupa Robocza ESPGHAN i ESPID ustaliła listę problemów klinicznych istotnych w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej i zdefiniowała pytanie do każdego zalecenia lub ich zbioru. Pytania kliniczne pogrupowano w następujące kategorie: definicja i epidemiologia, czynniki ryzyka choroby o ciężkim i(lub) przedłużającym się przebiegu, ocena stanu klinicznego i ciężkości przebiegu choroby, postępowanie diagnostyczne, wskazania do wizyty u lekarza i hospitalizacji, nawadnianie, postępowanie żywieniowe, farmakologiczne i inne metody leczenia oraz zapobieganie.
Określenie populacji, której mają dotyczyć dane naukowe
Populację tę zdefiniowano jako wcześniej zdrowe dzieci do ukończenia 5. roku życia, u których na podstawie występujących objawów klinicznych rozpoznano ostrą biegunkę (prawdopodobnie o etiologii infekcyjnej), hospitalizowane lub leczone ambulatoryjnie (szczególnie dzieci mieszkające w Europie). Ponieważ w przeglądzie systematycznym nie zawsze można było wyodrębnić przyjętą grupę wiekową, niektóre dane dotyczą pacjentów do 18. roku życia.
Wyszukiwanie danych naukowych
Procedura analizy danych polegała na wyszukiwaniu swoistych informacji dla poszczególnych części wytycznych oraz na systematycznym przeglądzie piśmiennictwa dotyczącego wybranych zagadnień. Autorzy wytycznych przeglądali komputerowe bazy piśmiennictwa medycznego, poszukując publikacji w języku angielskim, chociaż oceną objęto również ważne artykuły napisane w innych językach. Przy wyszukiwaniu danych do poszczególnych części korzystano z różnych baz, używano różnych słów kluczowych i stosowano różnorodne procedury wyboru publikacji (p. dodatek I [w oryginale; polskie tłumaczenie nie obejmuje dodatków - przyp. red.]). W tabeli, w dodatku II podano stopień wiarygodności i jakości danych.
Klasyfikacja wiarygodności danych i siły zaleceń
Klasyfikację wiarygodności danych1 i siłę zaleceń2 stosowaną przy opracowaniu wytycznych przedstawiono w tabeli 1. Klasyfikacja wiarygodności danych to obiektywny sposób oceny jakości danych, na których oparto zalecenia. Wiarygodność danych oceniana jest w skali od I do Vb, gdzie I oznacza najbardziej wiarygodne dane. Siła zaleceń jest jakościowym wskaźnikiem uwzględniającym wiarygodność danych oraz inne czynniki, takie jak potencjalne zagrożenia i koszty związane z interwencją przeprowadzoną u poszczególnych osób lub w całej populacji.
Na drodze dyskusji Grupa Robocza sformułowała zalecenia oraz ustaliła ich siłę, i ostatecznie przyjęto wspólne stanowisko. Wszystkie rozbieżności omawiano aż do momentu ustalenia wspólnego stanowiska.
Tabela 1. Klasyfikacja wiarygodności danych i siły zaleceń
Wiarygodność danych
Siła zalecenia
I wiarygodne dane z >=1 systematycznego przeglądu dobrze zaplanowanych badań z randomizacją
II wiarygodne dane z >=1 dobrze zaplanowanego badania z randomizacją obejmującego odpowiednio dużą liczbę osób
III dane z dobrze zaplanowanych badań bez randomizacji, z oceną jednej grupy przed interwencją i po interwencji, badań kohortowych, analiz trendu lub badań kliniczno-kontrolnych z odpowiednio dobranymi grupami
IV dane z dobrze zaplanowanych badań nieeksperymentalnych z >1 ośrodka lub grupy badawczej
Va opinie uznanych autorytetów
Vb doświadczenie kliniczne, badania opisowe lub raporty grup ekspertów
A poparte danymi I kategorii, mocne zalecenie
B poparte danymi II kategorii, średnie zalecenie
C poparte danymi III kategorii, niektóre potencjalne interwencje kliniczne można uznać za właściwe
D poparte danymi IV lub V kategorii, konieczne było ustalenie wspólnego stanowiska
Tworzenie ostatecznej wersji i ujednolicanie zaleceń
Wstępne opracowanie wytycznych przesłano do recenzji do wszystkich członków Grupy Ekspertów. Wszystkie krytyczne opinie przedyskutowano, a jeśli było to konieczne, wprowadzano zmiany.
Ocena zewnętrzna
Prawie ostateczną wersję dokumentu przesłano do zewnętrznej oceny do ekspertów ds. ostrej biegunki w celu weryfikacji kompletności przeglądu piśmiennictwa oraz zapewnienia przydatności klinicznej wytycznych. Wytyczne otrzymali także ich potencjalni użytkownicy. Wszystkie uwagi i sugestie zostały ujęte w wytycznych.
Otwarta recenzja
W ramach procesu opracowywania wytycznych wstępne wnioski i zalecenia przedstawiono na dwóch międzynarodowych spotkaniach naukowych - 40. corocznym spotkaniu ESPGHAN w Barcelonie (Hiszpania, 2007 r.) oraz 25. corocznym spotkaniu ESPID w Porto (Portugalia, 2007 r.). Dzięki temu grupa opracowująca wytyczne otrzymała istotne uwagi i sugestie dotyczące dodatkowych danych oraz alternatywne interpretacje niektórych danych naukowych. Dodatkowo, osoby biorące udział w spotkaniach mogły wpływać na ostateczną wersję dokumentu, dzięki czemu wytyczne uzyskały ponaddyscyplinarny i ogólnoeuropejski charakter.
Aktualizacja zaleceń
ESPGHAN i ESPID zamierzają zaktualizować zalecenia za 5 lat i opracować uaktualniony dokument.
Piśmiennictwo
1. Muir Gray J.A.: Evidence-based health care: how to make health policy and management decisions. London, Churchill Livingstone, 1997
2. Cook D.J., Guyatt G.H., Laupacis A., et al.: Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest, 1992; 102 (suppl. 4): 305S-311S
Definicja
Zalecenia
Ostrą biegunkę definiuje się zwykle jako zmianę konsystencji stolca na luźną lub płynną i/lub zwiększenie częstotliwości wypróżnień (zwykle >=3/24 h), z towarzyszącą gorączką lub wymiotami albo bez takich objawów.
Ostra biegunka trwa zwykle krócej niż 7 dni i nie dłużej niż 14 dni.
Zmiana konsystencji stolca w stosunku do wcześniej obserwowanej jest bardziej wiarygodnym wskaźnikiem biegunki niż liczba wypróżnień, szczególnie w pierwszych miesiącach życia.
W prospektywnym badaniu obserwacyjnym obejmującym dzieci leczone ambulatoryjnie potwierdzono przydatność ilościowej definicji ostrej biegunki, która brzmi "...3 lub więcej luźnych albo wodnistych stolców lub każda ilość luźnych stolców zawierających krew oddana w ciągu 24 godzin...".1 Definicja ta jest powszechnie akceptowana i najczęściej stosowana w badaniach oceniających częstość występowania biegunki, mimo że nie uwzględniono w niej grup wiekowych ani czynników kulturowych i dietetycznych. W związku z tym ostrą biegunkę należy oceniać zarówno w aspekcie ilościowym, jak i jakościowym, jako zmianę konsystencji stolca. Ponadto pełna definicja powinna uwzględniać również wiek chorego, ponieważ dzieci do ukończenia 3. miesiąca życia oddają częściej stolec, a dodatkowo liczba wypróżnień może się zmieniać w zależności od rodzaju przyjmowanego pokarmu. Informacje dotyczące prawidłowej liczby wypróżnień u zdrowych dzieci2 mogą pomóc w ustaleniu definicji biegunki dla poszczególnych grup wiekowych. Objętość oddawanego stolca można ocenić tylko w niektórych placówkach medycznych, dlatego kryterium to nie jest powszechnie stosowane.
Piśmiennictwo
1. Baqui A.H., Black R.E., Yunus M., et al.: Methodological issues in diarrhoeal diseases epidemiology: definition of diarrhoeal episodes. Int. J. Epidemiol., 1991; 20: 1057-1063
2. Fontana M., Bianchi C., Cataldo F., et al.: Bowel frequency in healthy children. Acta Paediatr. Scand., 1989; 78: 682-684
Epidemiologia
Zalecenia
Częstość występowania biegunki u dzieci do ukończenia 3. roku życia w Europie wynosi 0,5-1,9 epizodu na dziecko w ciągu roku. Rotawirus jest najczęstszą przyczyną ostrej biegunki infekcyjnej u dzieci.
Najczęstszym bakteryjnym czynnikiem etiologicznym (w zależności od kraju) jest Campylobacter i Salmonella.
Częstość występowania drobnoustrojów odpowiedzialnych za zachorowania na biegunkę u dzieci w Europie oceniono tylko w kilku badaniach klinicznych. Zidentyfikowano 6 badań kliniczno-kontrolnych dotyczących oceny przyczyn występowania ostrej biegunki w różnych krajach europejskich co najmniej w ciągu roku. Badaniami objęto łącznie około 2000 dzieci do ukończenia 5. roku życia leczonych z powodu biegunki ambulatoryjnie lub w szpitalu.1-6 Wyniki powyższych badań określające częstość występowania najczęstszych czynników etiologicznych biegunki przedstawiono w tabeli 2., a ich rozmieszczenie geograficzne - na rysunku 1.
Tabela 2. Częstość występowania czynników etiologicznych zakażeń przewodu pokarmowego u dzieci do 5. rż. zamieszkujących w Europie
Czynnik etiologiczny
Częstość występowania (%)
rotawirus
10-35
norowirus
2-20
Campylobacter
4-13
adenowirus
2-10
Salmonella
5-8
EPEC
1-4,5
Yersinia
0,4-3
Giardia
0,9-3
Cryptosporidium
0-3
EAggEC
0-2
Shigella
0,3-1,4
STEC
0-3
ETEC
0-0,5
Entamoeba
0-4
nie wykryto czynnika etiologicznego
45-60
EAggEC - enteroagregacyjny szczep E. coli, EPEC - enteropatogenny szczep Escherichia coli, ETEC - enterotoksyczny szczep E. coli, STEC - E. coli produkująca toksyny Shiga
Rys. 1. Rozmieszczenie geograficzne głównych czynników etiologicznych zakażeń przewodu pokarmowego w krajach europejskich, w których dostępne są takie dane. Główne czynniki etiologiczne odpowiedzialne za występowanie ostrej biegunki uszeregowano wg częstości występowania. Najczęstszym patogenem w całej Europie jest rotawirus. Na drugim miejscu pod względem częstości występowania na północy Europy znajduje się Campylobacter, a na południu Salmonella.
We wszystkich 6 badaniach stwierdzono, że ostra biegunka najczęściej występuje w okresie od października do maja, a szczyt zachorowań przypada między styczniem a marcem. Większość przypadków spowodowana była zakażeniami wirusowymi, głównie rotawirusem i norowirusem. Największą liczbę zakażeń rotawirusowych obserwowano między styczniem a marcem, z wyjątkiem Szwecji, gdzie szczyt zachorowań na ostrą biegunkę oraz zakażenia rotawirusowe występuje nieco później (w kwietniu). Bakterie chorobotwórcze, takie jak Campylobacter jejuni i pałeczki Salmonella izolowano przez cały rok, ze szczytem występowania w okresie od maja do czerwca oraz od września do października. Wykazano, że częstość występowania czynników chorobotwórczych zależy od klimatu i pory roku.
Rzadką przyczyną ostrej biegunki u wcześniej zdrowych dzieci są pasożyty. U dzieci z upośledzoną odpornością oraz u dzieci pochodzących z krajów o niskim statusie ekonomicznym pasożytami najczęściej powodującymi ostrą biegunkę są Cryptosporidium i Giardia. W obu przypadkach biegunka ma zwykle charakter przewlekły.7-11 W krajach rozwiniętych pasożyty najczęściej stwierdza się u dzieci uczęszczających do żłobków i przedszkoli (dotyczy to także innych instytucji sprawujących opiekę nad grupą dzieci, np. domów dziecka - przyp. red.), natomiast w krajach rozwijających się zakażenia te występują endemicznie i mogą być jedną z przyczyn niedożywienia. Biegunkę mogą również powodować: Isospora belli, Strongyloides stercoralis, Trichuris trichuria i Entamoeba histolytica. Znaczenie tych patogenów zmienia się w zależności od położenia geograficznego oraz stanu układu odpornościowego dziecka.
Jeśli ostra biegunka występuje znacznie częściej niż tego oczekiwano w danym okresie i w konkretnej populacji, to określa się ją mianem biegunki epidemicznej.
Według wstępnych obliczeń zapadalność w skali roku na biegunkę rotawirusową - najczęstszy rodzaj biegunki u dzieci - jest większa między 6. a 11. miesiącem życia oraz między 12. a 23. miesiącem życia na wszystkich badanych obszarach. Campylobacter jest najczęstszą przyczyną zachorowań na biegunkę u dzieci po ukończeniu 5. roku życia, szczególnie w krajach Europy północnej. W tabeli 3. wymieniono najczęstsze czynniki chorobotwórcze w poszczególnych grupach wiekowych.
Tabela 3. Występowanie najczęstszych czynników etiologicznych zakażeń przewodu pokarmowego w poszczególnych grupach wiekowych
Piśmiennictwo
1. Caprioli A., Pezzella C., Morelli R., et al. Enteropathogens associated with childhood diarrhea in Italy. The Italian Study Group on Gastrointestinal Infections. Pediatr. Infect. Dis. J., 1996; 15: 876-883
2. De Wit M.A., Koopmans M.P., Kortbeek L.M., et al.: Etiology of gastroenteritis in sentinel general practices in the Netherlands. Clin. Infect. Dis., 2001; 33: 280-288
3. Guandalini S., Pensabene L., Zikri M.A., et al.: Lactobacillus GG administered in oral rehydration solution to children with acute diarrhea: a multicenter European trial. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2000; 30: 54-60
4. Maltezou H.C., Zafiropoulou A., Mavrikou M., et al.: Acute diarrhea in children treated in an outpatient setting in Athens, Greece. J. Infect., 2001; 43: 122-127
5. Olesen B., Neimann J., Bottiger B., et al.: Etiology of diarrhea in young children in Denmark: a case-control study. J. Clin. Microbiol., 2005; 43: 3636-3641
6. Tompkins D.S., Hudson M.J., Smith H.R., et al.: A study of infectious intestinal disease in England: microbiological findings in cases and controls. Commun. Dis. Public Health, 1999; 2: 108-113
7. Guerrant R.L., Hughes J.M., Lima N.L., et al.: Diarrhea in developed and developing countries: magnitude, special settings, and etiologies. Rev. Infect. Dis., 1990; 12 (suppl. 1): S41-50
8. Lacroix C., Berthier M., Agius G., et al.: Cryptosporidium oocysts in immunocompetent children: epidemiologic investigations in the day-care centers of Poitiers, France. Eur. J. Epidemiol., 1987; 3: 381-385
9. Pickering L.K., Woodward W.E., DuPont H.L., et al.: Occurrence of Giardia lamblia in children in day care centers. J. Pediatr., 1984; 104: 522-526
10. Ish-Horowicz M., Korman S.H., Shapiro M., et al.: Asymptomatic giardiasis in children. Pediatr. Infect. Dis. J., 1989; 8: 773-779
11. Ali S.A., Hill D.R.: Giardia intestinalis. Curr. Opin. Infect. Dis., 2003; 16: 453-460
Czynniki ryzyka rozwoju ciężkiej i/lub przewlekającej się biegunki
Tabele wiarygodności i jakości danych naukowych dotyczących tego rozdziału zamieszczono w dodatku II (tab. 1.1.-1.8. [w oryginale; polskie tłumaczenie nie obejmuje dodatków - przyp. red.]).
Czy na podstawie objawów klinicznych można przewidzieć, czy biegunka będzie miała ciężki lub przewlekający się przebieg?
Zalecenia
Stopień nasilenia biegunki jest ściśle związany ze stopniem odwodnienia organizmu.
Wymioty są pośrednim objawem ostrej biegunki o ciężkim przebiegu i należy je uwzględnić przy wyborze sposobu leczenia.
Brak apetytu, gorączka, wymioty oraz śluz w stolcu są często związane z przedłużającą się biegunką (III poziom wiarygodności danych).
Gorączka i wymioty występujące częściej niż 2 razy na dobę są częstymi objawami zakażenia rotawirusem, które uważa się za najczęstszą przyczynę biegunki powodującej odwodnienie ciężkiego stopnia. Objawy te często obserwuje się u dzieci hospitalizowanych z powodu biegunki,1 co potwierdzono w badaniach przeprowadzonych w krajach rozwijających się.2,3
Czy zachorowanie na ciężką lub przewlekającą się biegunkę zależy od wieku?
Zalecenia
W 1 badaniu wykazano, że częste epizody odwodnienia u niemowląt <6. miesiąca życia w Europie są związane z większym narażeniem tej grupy wiekowej na kontakt z rotawirusem (III).
Natomiast w badaniach przeprowadzonych w krajach rozwijających się wykazano, że wiek <6. miesiąca życia stanowił czynnik ryzyka zachorowania na biegunkę o ciężkim przebiegu lub na przewlekającą się biegunkę (II). W prospektywnym badaniu kohortowym nie stwierdzono związku pomiędzy przebiegiem biegunki a wiekiem niemowląt w Europie. Przypuszcza się jednak, że cięższy przebieg biegunki u niemowląt i małych dzieci ma związek z większym narażeniem tej grupy wiekowej na kontakt z rotawirusami.4 Brak danych potwierdzających związek wieku z ryzykiem zachorowania na przewlekającą się biegunkę w krajach rozwiniętych. Dzieci do ukończenia 6. miesiąca życia w krajach rozwijających się są bardziej narażone na ryzyko zachorowania na biegunkę o ciężkim lub przewlekającym się przebiegu oraz na ryzyko zgonu z powodu biegunki w porównaniu ze starszymi dziećmi.5,6
Czy ryzyko zachorowania na ciężką lub przedłużającą się biegunkę zależy od etiologii choroby?
Zalecenia
Głównymi czynnikami chorobotwórczymi izolowanymi u dzieci chorych na przewlekającą się biegunkę są: rotawirusy, norowirusy, astrowirusy, enteroagregacyjne i nietypowe szczepy Escherichia coli (III).
Rotawirusy odpowiadają za najcięższe przypadki zachorowań na biegunkę u dzieci (III). W przeciwieństwie do krajów rozwijających się, głównym czynnikiem etiologicznym przewlekających się biegunek u dzieci zamieszkujących w krajach rozwiniętych są wirusy.7 W kilku badaniach wykazano, że biegunki wywołane przez rotawirusy charakteryzują się cięższym przebiegiem, większą liczbą wymiotów i dłuższym czasem utrzymywania się objawów niż biegunki wywołane przez inne drobnoustroje.8,9 Dzieci chore na ostrą biegunkę rotawirusową w Europie są narażone na duże ryzyko odwodnienia i hospitalizacji.4 Drugim pod względem częstości występowania rodzajem wirusów odpowiedzialnych za zachorowania na ostrą biegunkę u dzieci w Europie są norowirusy.10 Natomiast spośród patogenów bakteryjnych za występowanie przewlekającej się biegunki odpowiadają enteroagregacyjne i nietypowe szczepy E. coli.7
Czy ryzyko zachorowania na ciężką lub przewlekającą się biegunkę zależy od hospitalizacji?
Zalecenia
Nie ma dowodów na to, że wcześniejsza hospitalizacja wpływa na przebieg lub czas utrzymywania się biegunki.
Brak bezpośrednich dowodów na to, że biegunki pochodzenia szpitalnego charakteryzują się cięższym przebiegiem niż biegunki pozaszpitalne. Jednak szpitalne zakażenia żołądkowo-jelitowe wydłużają szacunkowy czas trwania hospitalizacji o 3 dni (mediana). Najczęstszą przyczyną zachorowań na biegunkę pochodzenia szpitalnego są zakażenia rotawirusowe. Wydłużenie hospitalizacji, młody wiek, przebywanie na oddziale osób nienależących do personelu medycznego, zaburzenia odporności lub niedożywienie zwiększają ryzyko rozwoju szpitalnego zakażenia rotawirusowego u dzieci.9,11
Czy ryzyko zachorowania na ciężką lub przewlekającą się biegunkę zależy od czynników społeczno-ekonomicznych?
Zalecenia
Na podstawie dowodów o niskiej jakości stwierdzono, że niski status społeczno-ekonomiczny zwiększa ryzyko rozwoju ciężkiej lub przedłużającej się biegunki u dzieci w Europie (III). W 2 badaniach7,12 wykazano, że ryzyko rozwoju przewlekającej się biegunki jest znacznie większe u dzieci mieszkających z chorym na biegunkę oraz jeśli w jednym pomieszczeniu zamieszkują 3 osoby lub więcej. Podobne dane uzyskano w badaniach przeprowadzonych w krajach rozwijających się.13-15 Natomiast w krajach rozwiniętych zidentyfikowano dodatkowe niezależne czynniki zwiększające ryzyko biegunki, do których należą niedawno odbyte podróże zagraniczne, kontakt z osobami chorymi na biegunkę, hospitalizacja, bezrobocie i niskie wykształcenie rodziców.16,17 Głównym czynnikiem ryzyka biegunki wirusowej jest kontakt z osobą chorą na biegunkę w ciągu ostatnich 2 tygodni. W przypadku biegunek pochodzenia bakteryjnego głównym czynnikiem ryzyka ich rozwoju są podróże do krajów o częstym występowaniu biegunek infekcyjnych i niskim statusie społeczno-ekonomicznym.
Czy zachorowanie na ciężką lub przewlekającą się biegunką zależy od sposobu żywienia?
Zalecenia
Udowodniono, że karmienie piersią zmniejsza ryzyko zakażenia przewodu pokarmowego u dzieci zamieszkujących w Europie (III).
Brakuje naukowych dowodów, że karmienie piersią łagodzi przebieg biegunki i skraca czas jej trwania u dzieci w Europie.
W krajach rozwijających się sposób żywienia wpływa na nasilenie i czas utrzymywania się biegunki: dzieci częściowo karmione piersią, karmione mlekiem modyfikowanym i wcześnie odstawione od piersi są znamiennie bardziej narażone na rozwój ciężkiej i przewlekającej się biegunki niż dzieci długo karmione wyłącznie piersią.5,18,19 Karmienie piersią może zapobiegać zachorowaniom na ciężką lub przewlekającą się biegunkę także u dzieci zamieszkujących w Europie.12,20 W prospektywnym badaniu obejmującym osoby ze średniej klasy społecznej wykazano, że dzieci karmione piersią znacznie rzadziej chorują na biegunkę i rzadziej wymagają hospitalizacji w porównaniu z dziećmi niekarmionymi piersią lub karmionymi piersią tylko częściowo.21 Częstość występowania biegunki u dzieci karmionych piersią była o 50% mniejsza w porównaniu z dziećmi karmionymi mlekiem modyfikowanym w 1. roku życia.22 Niemowlęta karmione piersią rzadziej wymagały hospitalizacji z powodu zaburzeń żołądkowo-jelitowych.23 W badaniu przeprowadzonym w 1984 roku wykazano, że karmienie piersią wydaje się zapobiegać zakażeniom rotawirusowym u młodszych niemowląt.24 Długość karmienia piersią może mieć bezpośredni wpływ na działanie ochronne mleka matki. W istocie, u niemowląt karmionych piersią przez co najmniej 3 miesiące obserwowano znacznie mniej epizodów zaburzeń żołądkowo-jelitowych12,23 oraz mniej zachorowań na biegunkę utrzymująca się przez 6 dni lub dłużej.25,26
Czy ryzyko zachorowania na ciężką lub przewlekającą się biegunkę zależy od uczęszczania do żłobka albo przedszkola?
Zalecenia
Dzieci uczęszczające do żłobka lub przedszkola są bardziej narażone na ryzyko zachorowania na biegunkę o łagodnym lub ciężkim przebiegu niż dzieci przebywające w domu (III). Brak danych na temat takiej zależności w odniesieniu do przewlekającej się biegunki.
Uczęszczanie do żłobka lub przedszkola jako czynnik ryzyka występowania wielu częstych zakażeń w istotny sposób zależy od wieku dziecka.27 Biegunka najczęściej występuje u dzieci do ukończenia 2. roku życia.28,29 Nie we wszystkich badaniach objętych analizą przeprowadzano badania mikrobiologiczne, mimo to uważa się, że najczęstszą przyczyną biegunek są zakażenia wirusowe, co tłumaczyłoby taką zależność od wieku. Najczęstszą przyczyną zachorowań na biegunkę w żłobkach i przedszkolach (szczególnie zimą) są zakażenia rotawirusowe.8,28 W niektórych regionach geograficznych sapowirus może być przyczyną prawie 20% wszystkich zachorowań na biegunki wirusowe.30
W żłobkach i przedszkolach, do których uczęszczają dzieci do ukończenia 2. roku życia, ryzyko rozprzestrzenienia się zakażenia jest znaczne (>50%), dlatego liczba zachorowań jest w tych grupach duża. Natomiast w placówkach sprawujących opiekę nad dziećmi, które już ukończyły 2. rok życia, zakażenia rozprzestrzeniają się słabiej (<10%), dlatego liczba zachorowań jest mniejsza.31
Czy ryzyko zachorowania na ciężką lub przewlekającą się biegunkę jest większe u dzieci chorych przewlekle lub z niedoborami odporności?
Zalecenia
Dzieci z niedoborami odporności należą do grupy zwiększonego ryzyka rozwoju przewlekłej biegunki.
U dzieci z wrodzonymi lub nabytymi niedoborami odporności częściej występują nawracające zakażenia (p. Med. Prakt. Pediatr. 6/2006, s. 62-78 i 1/2007, s. 51-63 - przyp. red.). Wrodzone niedobory odporności, takie jak niedobór MHC-II, hipogammaglobulinemia oraz ciężki złożony niedobór odporności zwiększają ryzyko zachorowania na przewlekłą biegunkę, która niekiedy może być pierwszą manifestacją niedoboru odporności.32,33 Średni czas utrzymywania się objawów biegunki u dzieci z niedoborem odporności często jest dłuższy niż u zdrowych dzieci. Najczęstsza przyczyna nabytego niedoboru odporności - zakażenie ludzkim wirusem niedoboru odporności (human immunodeficiency virus - HIV), to częsta choroba przebiegająca z przewlekającą się biegunką u osób w krajach rozwijających się, co wynika z ograniczonego dostępu do skutecznych metod leczenia przeciwretrowirusowego. Wysoce aktywna terapia przeciwretrowirusowa zapobiega rozwojowi biegunki spowodowanej zakażeniem HIV. W Europie nie ma danych dotyczących związku zakażenia HIV z nasileniem lub czasem trwania epizodów biegunki, co prawdopodobnie wynika ze skutecznego leczenia przeciwretrowirusowego.
W niektórych krajach afrykańskich zachorowanie na przewlekłą biegunkę jest ściśle związane z zakażeniem HIV, przy czym biegunka zwykle poprzedza rozpoznanie zakażenia HIV.34 Brak jednoznacznych dowodów na to, że zespół nabytego niedoboru odporności (acquired immune deficiency syndrome - AIDS) jest związany z ryzykiem zachorowania na ostrą lub przewlekającą się biegunkę. Jednak u dzieci zakażonych HIV tak zwane oportunistyczne patogeny jelitowe mogą występować częściej lub charakteryzować się większą zjadli wością. Najczęstszym oportunistycznym enteropatogenem jest Cryptosporidium parvum.
Dzięki szerokiemu zastosowaniu wysoce aktywnej terapii przeciwretrowirusowej w ostatnich kilkudziesięciu latach ciężka lub przewlekająca się biegunka u dzieci chorych na AIDS należy do rzadkości. Do grupy ryzyka zachorowania na ciężką biegunkę wymagającą swoistego leczenia należą dzieci chore na nowotwory złośliwe lub przewlekłe choroby zapalne jelit.
Piśmiennictwo
1. Yalcin S.S., Hizli S., Yurdakok K., et al.: Risk factors for hospitalization in children with acute diarrhea: a case control study. Turk. J. Pediatr., 2005; 47: 339-342
2. Faruque A.S., Mahalanabis D., Islam A., et al.: Breast feeding and oral rehydration at home during diarrhoea to prevent dehydration. Arch. Dis. Child., 1992; 67: 1027-1029
3. Bhattacharya S.K., Bhattacharya M.K., Manna B., et al.: Risk factors for development of dehydration in young children with acute watery diarrhoea: a case-control study. Acta Paediatr., 1995; 84: 160-164
4. Albano F., Bruzzese E., Bella A., et al.: Rotavirus and not age determines gastroenteritis severity in children: a hospital-based study. Eur. J. Pediatr., 2007; 166: 241-247
5. Molbak K., Jensen H., Ingholt L., et al.: Risk factors for diarrheal disease incidence in early childhood: a community cohort study from Guinea-Bissau. Am. J. Epidemiol., 1997; 146: 273-282
6. Fagundes-Neto U., de Andrade J.A.: Acute diarrhea and malnutrition: lethality risk in hospitalized infants. J. Am. Coll. Nutr., 1999; 18: 303-308
7. Vernacchio L., Vezina R.M., Mitchell A.A., et al.: Characteristics of persistent diarrhea in a community-based cohort of young US children. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2006; 43: 52-58
8. Ruuska T., Vesikari T.: A prospective study of acute diarrhoea in Finnish children from birth to 2 1/2 years of age. Acta Paediatr. Scand., 1991; 80: 500-507
9. Fruhwirth M., Heininger U., Ehlken B., et al.: International variation in disease burden of rotavirus gastroenteritis in children with community- and nosocomially acquired infection. Pediatr. Infect. Dis. J., 2001; 20: 784-791
10. Colomba C., De Grazia S., Giammanco G.M., et al.: Viral gastroenteritis in children hospitalised in Sicily, Italy. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2006; 25: 570-575
11. Gleizes O., Desselberger U., Tatochenko V., et al.: Nosocomial rotavirus infection in European countries: a review of the epidemiology, severity, and economic burden of hospital-acquired rotavirus disease. Pediatr. Infect. Dis. J., 2006; 25: S12-21
12. Etiler N., Velipasaoglu S., Aktekin M.: Risk factors for overall and persistent diarrhoea in infancy in Antalya, Turkey: a cohort study. Public Health, 2004; 118: 62-69
13. Lima A.A., Moore S.R., Barboza M.S. Jr, et al.: Persistent diarrhea signals a critical period of increased diarrhea burdens and nutritional shortfalls: a prospective cohort study among children in northeastern Brazil. J. Infect. Dis., 2000; 181: 1643-1651
14. Victora C.G., Fuchs S.C., Kirkwood B.R., et al.: Breast-feeding, nutritional status, and other prognostic factors for dehydration among young children with diarrhoea in Brazil. Bull. World Health Organ., 1992; 70: 467-475
15. Bartlett A.V., Hurtado E., Schroeder D.G., et al.: Association of indicators of hygiene behavior with persistent diarrhea of young children. Acta Paediatr., 1992; 381 (suppl.): 66-71
16. De Wit M.A., Koopmans M.P., Kortbeek L.M., et al.: Sensor, a population- based cohort study on gastroenteritis in the Netherlands: incidence and etiology. Am. J. Epidemiol., 2001; 154: 666-674
17. Ethelberg S., Olesen B., Neimann J., et al.: Risk factors for diarrhea among children in an industrialized country. Epidemiology, 2006; 17: 24-30
18. Clemens J., Rao M., Ahmed F., et al.: Breast-feeding and the risk of life-threatening rotavirus diarrhea: prevention or postponement? Pediatrics, 1993; 92: 680-685
19. Victora C.G., Smith P.G., Vaughan J.P., et al.: Evidence for protection by breast-feeding against infant deaths from infectious diseases in Brazil. Lancet, 1987; 2: 319-322
20. Guarino A., Spagnuolo M.I., Russo S., et al.: Etiology and risk factors of severe and protracted diarrhea. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1995; 20: 173-178
21. Palti H., Mansbach I., Pridan H., et al.: Episodes of illness in breastfed and bottle-fed infants in Jerusalem. Isr. J. Med. Sci., 1984; 20: 395-399
22. Dewey K.G., Heinig M.J., Nommsen-Rivers L.A.: Differences in morbidity between breast-fed and formula-fed infants. J. Pediatr., 1995; 126: 696-702
23. Howie P.W., Forsyth J.S., Ogston S.A., et al.: Protective effect of breast feeding against infection. BMJ, 1990; 300: 11-16
24. Weinberg R.J., Tipton G., Klish W.J., et al.: Effect of breast-feeding on morbidity in rotavirus gastroenteritis. Pediatrics, 1984; 74: 250-253
25. Baker D., Taylor H., Henderson J.: Inequality in infant morbidity: causes and consequences in England in the 1990s. ALSPAC Study Team. Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood. J. Epidemiol. Community Health, 1998; 52: 451-458
26. Quigley M.A., Kelly Y.J., Sacker A.: Breastfeeding and hospitalization for diarrheal and respiratory infection in the United Kingdom Millennium Cohort Study. Pediatrics, 2007; 119: e837-842
27. Lu N., Samuels M.E., Shi L., et al.: Child day care risks of common infectious diseases revisited. Child. Care Health Dev., 2004; 30: 361-368
28. Rosenfeldt V., Vesikari T., Pang X.L., et al.: Viral etiology and incidence of acute gastroenteritis in young children attending day-care centers. Pediatr. Infect. Dis. J., 2005; 24: 962-965
29. Louhiala P.J., Jaakkola N., Ruotsalainen R., et al.: Day-care centers and diarrhea: a public health perspective. J. Pediatr., 1997; 131: 476-479
30. Rosenfeldt V., Vesikari T., Pang X.L., et al.: Viral etiology and incidence of acute gastroenteritis in young children attending day-care centers. Pediatr. Infect. Dis. J., 2005; 24: 962-965
31. Public health considerations of infectious diseases in child day care centers. The Child Day Care Infectious Disease Study Group. J. Pediatr., 1984; 105: 683-701
32. Perlmutter D.H., Leichtner A.M., Goldman H., et al.: Chronic diarrhea associated with hypogammaglobulinemia and enteropathy in infants and children. Dig. Dis. Sci., 1985; 30: 1149-1155
33. Klein C., Lisowska-Grospierre B., LeDeist F., et al.: Major histocompatibility complex class II deficiency: clinical manifestations, immunologic features, and outcome. J. Pediatr., 1993; 123: 921-928
34. Guarino A., Bruzzese E., De Marco G., et al.: Management of gastrointestinal disorders in children with HIV infection. Paediatr. Drugs, 2004; 6: 347-362
Ocena stanu klinicznego i ciężkości przebiegu choroby
Tabele wiarygodności i jakości danych naukowych dotyczących tego rozdziału zamieszczono w dodatku II (tab. 2.1.-2.2. [w oryginale; polskie tłumaczenie nie obejmuje dodatków - przyp. red.]).
Częstość występowania patogenów odpowiedzialnych za zachorowania na ostrą biegunkę jest różna w poszczególnych krajach uprzemysłowionych. Do najważniejszych czynników decydujących o częstości występowania tych drobnoustrojów chorobotwórczych należą: lokalizacja geograficzna, status społeczno-ekonomiczny i pory roku. Różnice takie można również obserwować w obrębie tego samego kraju, o czym należy pamiętać przy ocenie objawów biegunki. W poniższym przeglądzie systematycznym uwzględniono dane pochodzące z badań przeprowadzonych w krajach europejskich, w których ostre biegunki o etiologii bakteryjnej występują rzadko.
Czy na podstawie konkretnego objawu klinicznego można ustalić bakteryjną lub wirusową etiologię biegunki?
Zalecenia
Wysoka gorączka (>40°C), widoczna makroskopowo krew w stolcu, ból brzucha i cechy zajęcia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) to objawy sugerujące zakażenie bakteryjne.
Wymioty i objawy ze strony układu oddechowego sugerują natomiast etiologię wirusową (III, C).
W badaniach klinicznych zwracano szczególną uwagę na takie objawy, jak:
1) gorączka (różne definicje braku gorączki oraz niskiej, średniej i wysokiej gorączki),
2) wymioty (brak, obecne, różne definicje częstych wymiotów),
3) początek objawów (nagły lub stopniowy),
4) częstotliwość wypróżnień (różne definicje małej, średniej i dużej częstotliwości),
5) śluz w stolcu (widoczny lub nie),
6) krew w stolcu (widoczna lub utajona),
7) ból brzucha (obecny lub nie),
8) objawy ze strony układu oddechowego (katar, kaszel),
9) zajęcie OUN (drażliwość, apatia, drgawki lub śpiączka).
Jak dotąd większość z wymienionych objawów nie została odpowiednio zdefiniowana lub brak wskaźników pomagających porównywać ich nasilenie w ocenie wyników leczenia.1-10 Każdy objaw oceniany oddzielnie charakteryzuje się małą czułością, a swoistość waha się od małej do dobrej. Poniżej wymieniono objawy pozwalające z największym prawdopodobieństwem ustalić etiologię ostrej biegunki.
1. Widoczna krew w stolcu wskazuje na zakażenie bakteryjne.1,3,5 Finkelstein i wsp. stwierdzili, że wartość predykcyjna obecności tego objawu (positive predictive value - PPV) wynosi 0,30, a wartość predykcyjna braku objawu (negative predictive value - NPV) - 0,91. Wartość predykcyjna obecności widocznej krwi w stolcu jest większa w krajach rozwijających się (ze względu na większy odsetek zakażeń bakteryjnych - przyp. red.).
2. Wysoka gorączka (>40°C) charakteryzuje się małą PPV, ale większą NPV przy rozpoznawaniu etiologii bakteryjnej biegunki. Wysoka gorączka jest typowa dla zakażeń Shigella,6 natomiast umiarkowana gorączka jako izolowany objaw nie jest pomocna w ustaleniu etiologii biegunki.
3. Ból brzucha jest wskaźnikiem zakażenia bakteryjnego o umiarkowanej wiarygodności.1,5 4. Zajęcie OUN częściej ma miejsce w przypadku zakażeń bakteryjnych, szczególnie pałeczkami z rodzaju Shigella i Salmonella.6
5. Objawy ze strony układu oddechowego są związane z zakażeniami wirusowymi, przy czym zależność ta wynika bardziej z sezonowości zakażeń wirusowych (zwykle okres występowania zachorowań na grypę i zapalenia o etiologii RSV - przyp. red.) niż samego patomechanizmu zakażenia.4,6
Brak danych dotyczących różnic między zakażeniami pasożytniczymi oraz innymi patogenami. Zakażenia o mieszanej etiologii bakteryjnej i wirusowej wywołują zachorowania o cięższym przebiegu niż te wywołane przez pojedynczy patogen.5
Czy kombinacja różnych objawów może z większym prawdopodobieństwem wskazywać na biegunkę o etiologii bakteryjnej lub wirusowej?
Zalecenia
Brak dowodów na to, że kombinacja różnych objawów może w wiarygodny sposób świadczyć o bakteryjnej lub wirusowej etiologii biegunki.
Kilku badaczy oceniało, czy jakaś kombinacja objawów podmiotowych lub przedmiotowych charakteryzujących się większą wartością predykcyjną3,11 lub punktowa skala objawów2 może dodatkowo zwiększyć ich wartość predykcyjną przy rozpoznawaniu zakażenia bakteryjnego. W badaniu retrospektywnym DeWitt i wsp. wykazali, że nagły początek biegunki (>4 stolce/24 h) oraz brak wymiotów przed jej pojawieniem się pozwalały wyodrębnić populację, w której etiologia bakteryjna zachorowania była bardziej prawdopodobna. Fontana i wsp.2 oraz Finkelstein i wsp.3 zaobserwowali, że gorączka i krew widoczna w stolcu, a także krew widoczna w stolcu i częste oddawanie stolca (>=10 wypróżnień/24 h) z większym prawdopodobieństwem pozwalają rozpoznać bakteryjną etiologię biegunki niż każdy z tych objawów osobno. Trzeba jednak pamiętać, że badania te miały charakter retrospektywny, a poczynione obserwacje należy jeszcze potwierdzić w kolejnych badaniach.
Czy kombinacja różnych objawów klinicznych może sugerować zakażenia różnymi wirusami?
Zalecenia
Biegunki o etiologii rotawirusowej charakteryzują się cięższym przebiegiem klinicznym, bardziej nasilonymi wymiotami i odwodnieniem niż w przypadku zachorowań na biegunkę o innej etiologii.
Objawy ogólne u dzieci zakażonych adenowirusem typu 40/41 są mniej nasilone.
Wymioty są łagodniejsze w zakażeniach astrowirusowych niż rotawirusowych (III, C).
W kilku badaniach głównymi kryteriami oceny skuteczności leczenia biegunki były parametry kliniczne. Dostępne są dane z opisów serii przypadków dotyczące gorączki (nie podano jej definicji ani nasilenia) oraz stanu ogólnego chorego. Stwierdzono, że u chorych z zakażeniem adenowirusowym rzadziej występuje gorączka,5 a ich stan ogólny jest lepszy9 niż stan dzieci zakażonych rotawirusem. W porównaniu z zakażeniami rotawirusowymi, w przebiegu zakażeń astrowirusowych wymioty są mniej nasilone i utrzymują się krócej,8,10 podobnie jak i inne objawy kliniczne oraz odwodnienie.8 Od niedawna za ważny czynnik etiologiczny zachorowań na ostrą biegunkę u małych dzieci uznaje się norowirusy, ale dane dotyczące tego zakażenia są na razie ograniczone. W badaniu kliniczno-kontrolnym przeprowadzonym w praktykach lekarzy ogólnych w Holandii stwierdzono, że u małych dzieci z zakażeniem norowirusowym, w porównaniu z dziećmi chorymi na biegunkę o etiologii rotawirusowej, bardziej nasilone są wymioty, a mniej nasilona jest gorączka i biegunka.12
Czy dziecko jest odwodnione?
Zalecenia
Najlepszym sposobem oceny stopnia odwodnienia jest określenie procentu zmniejszenia masy ciała (Vb, D).
Klasyfikacja chorego do odpowiedniej grupy, czyli bez cech odwodnienia, z minimalnym, łagodnym lub umiarkowanym i ciężkim odwodnieniem, jest warunkiem wdrożenia właściwego leczenia (I, A).
Zwykle nie wiadomo, ile ważyło dziecko przed zachorowaniem, dlatego stopień odwodnienia określa się na podstawie innych kryteriów, które omówiono poniżej. Niewłaściwa ocena stopnia odwodnienia może mieć poważne konsekwencje, na przykład w postaci opóźnionego rozpoczęcia leczenia u chorych wymagających natychmiastowej reakcji lub niepotrzebnego stosowania intensywnych działań medycznych. Zgodnie z wytycznymi opracowanymi przez Światową Organizację Zdrowia (World Health Organization - WHO) oraz Centers for Disease Control (CDC), pacjentów można zakwalifikować do następujących grup: bez cech odwodnienia lub z odwodnieniem minimalnego stopnia (zmniejszenie masy ciała o <3%), z odwodnieniem łagodnego lub umiarkowanego stopnia (zmniejszenie masy ciała o 3-9%) oraz z odwodnieniem ciężkiego stopnia (zmniejszenie masy ciała o >9%).13,14 Pierwsze objawy odwodnienia mogą występować u poszczególnych dzieci przy utracie różnej objętości płynów (w dość szerokim zakresie, który wynosi 3-9% masy ciała). Właściwe leczenie zależy od oceny stopnia odwodnienia, a następnie zakwalifikowania chorego do jednej z wymienionych grup. W codziennej praktyce lekarze zwykle rozpoznają cięższy stopień odwodnienia niż jest w rzeczywistości.15
Jak można ocenić stopień odwodnienia na podstawie danych z wywiadu?
Zalecenia
Informacje na temat objawów odwodnienia uzyskane od rodziców charakteryzują się małą czułością i w praktyce mogą być nieprzydatne. Jeśli według rodziców dziecko oddaje prawidłową ilość moczu, prawdopodobieństwo odwodnienia się zmniejsza (Vb, C).
Niewiele jest danych na temat nasilenia biegunki i/lub wymiotów oraz stopnia odwodnienia w populacjach pochodzących z krajów rozwiniętych. W krajach rozwijających się najbardziej narażone na odwodnienie są niemowlęta i małe dzieci z częstą obfitą biegunką oraz z nasilonymi wymiotami (III, C).
W wywiadzie zbieranym od rodziców chorego dziecka pediatra powinien uwzględnić pytania o:
1) wynik aktualnych pomiarów masy ciała dziecka,
2) liczbę zużywanych dziennie pieluch (w stosownej grupie wiekowej),
3) objętość oddawanego moczu,
4) wymioty (objętość i częstotliwość),
5) stolce (objętość i częstotliwość),
6) stan ogólny dziecka i stopień jego aktywności,
7) wygląd oczu (czy były "zapadnięte"),
8) ilość przyjętych doustnie w domu pokarmów i płynów oraz zmiany w tej ilości (zmniejszenie lub zwiększenie),
9) temperaturę ciała dziecka.16
W 3 badaniach oceniano, czy zmniejszenie ilości oddawanego moczu stanowi wskaźnik diagnostyczny odwodnienia.15,17,18 W analizie obejmującej łącznie wszystkie dane stwierdzono, że zmniejszenie objętości oddawanego moczu nie zwiększa prawdopodobieństwa rozpoznania odwodnienia ze zmniejszeniem masy ciała o 5% (wskaźnik wiarygodności [LR]: 1,3; 95% przedział ufności [CI]: 0,9-1,9).16 Jeśli natomiast rodzice zgłaszali oddawanie prawidłowej objętości moczu, LR dla rozpoznania odwodnienia zmniejszał się do 0,27 (LR: 0,27 [95% CI: 0,14-0,51]).18 W krajach rozwijających się obfita biegunka wiąże się z odwodnieniem ciężkiego stopnia.13 Niestety brakuje danych dotyczących krajów europejskich.
Jak można ocenić stopień odwodnienia na podstawie objawów przedmiotowych i podmiotowych?
Zalecenia
Badanie przedmiotowe stosowane do oceny stopnia odwodnienia jest nieprecyzyjne, a stopień zgodności opinii różnych badających jest niski lub umiarkowany (III, C).
Czułość danych uzyskanych z wywiadu we wstępnej ocenie stopnia odwodnienia jest umiarkowana (III, C).
Stopień odwodnienia pacjenta najtrafniej można ocenić na podstawie trzech objawów przedmiotowych, do których należą: wydłużony czas powrotu włośniczkowego, nieprawidłowe napięcie skóry oraz nieprawidłowy rytm oddychania (III, C).
Badanie przedmiotowe powinno się składać z oceny stanu ogólnego chorego i jego stanu przytomności, częstotliwości oddechów, hiperwentylacji (głęboki, szybki oddech), temperatury ciała, tętna oraz ciśnienia tętniczego. Napięcie skóry ocenia się na bocznej ścianie jamy brzusznej na poziomie pępka. Fałd skóry ujęty między kciuk a palec wskazujący badającego prawidłowo powinien od razu po zwolnieniu ucisku wrócić do poprzedniego położenia.19,20 Prawidłowe napięcie skóry u odwodnionych dzieci może być spowodowane nadmierną ilością podskórnej tkanki tłuszczowej lub hipernatremią, natomiast czas prostowania się fałdu skórnego u osób z umiarkowanym odwodnieniem może być fałszywie wydłużony przez niedożywienie. Dokładność objawów przedmiotowych i podmiotowych w ocenie stopnia odwodnienia chorego jest mała.16 Należy także pamiętać, że zgodność oceny stanu dziecka podanej przez rodziców i pielęgniarki jest umiarkowana, a nie mniej ważna zgodność ocen różnych lekarzy - wręcz słaba.
Czas powrotu włośniczkowego należy mierzyć w ciepłym otoczeniu na palcu kończyny górnej ułożonej na poziomie serca. Ucisk na dłoniową powierzchnię dalszej części opuszki palca należy zwiększać stopniowo, a po jej zblednięciu natychmiast zwolnić ucisk. Czas powrotu prawidłowego zabarwienia mierzy się stoperem. Wartość prawidłowa dla nieodwodnionych dzieci wynosi <1,5-2 sekund.21 Na ocenę czasu powrotu włośniczkowego wpływa: temperatura otoczenia, miejsce ucisku, światło, leki oraz pierwotne i wtórne zaburzenia w obrębie układu autonomicznego.16 Steiner i wsp.16 systematycznie oceniali precyzję i dokładność objawów podmiotowych i przedmiotowych w ocenie stopnia odwodnienia u małych dzieci (w wieku od 1. mż. do 5. rż. [p. Med. Prakt. Pediatr. 4/2004, s. 97-99 - przyp. red.]). Większość dzieci pochodziła z krajów rozwiniętych. Wykazano, że w ocenie odwodnienia u dzieci, u których masa ciała zmniejszyła się co najmniej o 5%, najbardziej przydatne były takie objawy przedmiotowe, jak: wydłużony czas powrotu włośniczkowego, nieprawidłowe napięcie skóry oraz nieprawidłowy rytm oddychania. W rozpoznaniu odwodnienia mogą także pomóc takie objawy, jak zimne kończyny, słabo napięte tętno lub brak łez. "Zapadnięte" oczy, suche błony śluzowe, zwiększona częstotliwość rytmu serca, zapadnięte ciemiączko (u małych dzieci) oraz zły stan ogólny były natomiast mniej przydatne w ocenie stopnia odwodnienia (tab. 4.).
Jaka jest wiarygodność skal punktowych stosowanych do oceny stopnia odwodnienia i stopnia ciężkości choroby?
Zalecenia
Zaproponowano stosowanie różnych skal punktowych w ocenie stopnia odwodnienia, ale żadnej z nich nie oceniono jeszcze pod względem wiarygodności.
Brak dowodów przemawiających za stosowaniem skal punktowych w leczeniu poszczególnych chorych (Vb, D).
Miarą ciężkości przebiegu ostrej biegunki jest stopień odwodnienia. Wydaje się, że ocena różnych kombinacji istotnych objawów podmiotowych i przedmiotowych w trakcie badania dziecka narażonego na odwodnienie (tab. 4.) zwiększa odsetek właściwie ustalonych rozpoznań, jednak teza ta wymaga potwierdzenia w badaniach. Friedman i wsp.22 połączyli cztery objawy w jedną skalę, aby ocenić odpowiedź na leczenie u odwodnionych dzieci, jednak celem tego badania nie było rozpoznanie odwodnienia. Fortin i wsp.23 zaproponowali zastosowanie skali objawów w ocenie stopnia odwodnienia u niemowląt w krajach rozwijających się. Skalę tę oceniono tylko w kilku badaniach, ale żadne z nich nie zostało przeprowadzone w kraju rozwiniętym. W celu oceny skuteczności szczepień przeciwko rotawirusom Ruuska i Vesikari opracowali tak zwaną 20-punktową skalę ciężkości biegunki rotawirusowej,24 a w badaniu przeprowadzonym ostatnio w jednym kraju europejskim wykorzystano ją także do oceny ciężkości zakażenia rotawirusowego.25 Niestety nie ma informacji na temat stosowania jakiejkolwiek skali punktowej w leczeniu poszczególnych dzieci.
Autorzy niniejszych wytycznych popierają stosowanie skal punktowych w ocenie stopnia odwodnienia, chociaż może to być trudne i niewygodne.
Tabela 4. Parametry diagnostyczne objawów przedmiotowych w rozpoznawaniu >=5% odwodnienia16
Objaw
Pozycja piśmiennictwa
Liczba wszystkich pacjentów
Wartości LR (95% CI) lub zakres
Czułość (95% CI)
Swoistość (95% CI)
objaw obecny
brak objawu
wydłużony czas powrotu włośniczkowego
15, 18, 21, 26
478
4,1 (1,7-9,8)
0,57 (0,39-0,82)
0,60 (0,29-0,91)
nieprawidłowe napięcie skóry
15, 18-20, 26
602
2,5 (1,5-4,2)
0,66 (0,57-0,75)
0,58 (0,40-0,75)
nieprawidłowy rytm oddychania
15, 18, 20, 26
581
2,0 (1,5-2,7)
0,76 (0,62-0,88)
0,43 (0,31-0,55)
zapadnięte gałki oczne
15, 17, 18, 20
533
1,7 (1,1-2,5)
0,49 (0,38-0,63)
0,75 (0,62-0,88)
wysuszone błony śluzowe
15, 17, 18, 20
533
1,7 (1,1-2,6)
0,41 (0,21-0,79)
0,86 (0,80-0,92)
zimne kończyny
17, 20
206
1,5; 18,8
0,89; 0,97
0,10; 0,11
słaby puls
18, 20
360
3,1; 7,2
0,66; 0,96
0,04; 0,25
brak łez
15, 17, 18
398
2,3 (0,9-5,8)
0,54 (0,26-1,13)
0,63 (0,42-0,84)
zwiększona częstotliwość rytmu serca
15, 18, 20
462
1,3 (0,8-2,0)
0,82 (0,64-1,05)
0,52 (0,44-0,60)
zapadnięte ciemiączko
15, 17, 20
308
0,9 (0,6-1,3)
1,12 (0,82-1,54)
0,49 (0,37-0,60)
zły stan ogólny
15, 17, 18
398
1,9 (0,97-3,8)
0,46 (0,34-0,61)
0,80 (0,57-1,04)
Przedrukowano za zgodą. Prawo autorskie: 2004 American Medical Association. Wszystkie prawa zastrzeżone.
CI - przedział ufności, LR - wskaźnik wiarygodności
Wnioski ogólne
Oceny objawów odwodnienia mogą być nieprecyzyjne i niedokładne, dlatego niekiedy trudno jest dokładnie określić stopień odwodnienia. W praktyce badanie przedmiotowe umożliwia zakwalifikowanie chorego do jednej z trzech grup: (1) bez odwodnienia, (2) z łagodnym i umiarkowanym odwodnieniem lub (3) z ciężkim odwodnieniem. Na podstawie wyników tej wstępnej oceny można wdrożyć odpowiednie leczenie.
Piśmiennictwo
1. Conway S.P., Phillips R.R., Panday S.: Admission to hospital with gastroenteritis. Arch. Dis. Child., 1990; 65: 579-584
2. Fontana M., Zuin G., Paccagnini S., et al.: Simple clinical score and laboratory-based method to predict bacterial etiology of acute diarrhea in childhood. Pediatr. Infect. Dis. J., 1987; 6: 1088-1091
3. Finkelstein J.A., Schwartz J.S., Torrey S., et al.: Common clinical features as predictors of bacterial diarrhea in infants. Am. J. Emerg. Med., 1989; 7: 469-473
4. Koopman J.S., Turkish V.J., Monto A.S., et al.: Patterns and etiology of diarrhea in three clinical settings. Am. J. Epidemiol., 1984; 119: 114-123
5. Uhnoo I., Olding-Stenkvist E., Kreuger A.: Clinical features of acute gastroenteritis associated with rotavirus, enteric adenoviruses, and bacteria. Arch. Dis. Child., 1986; 61: 732-738
6. Jonas A., Yahav J., Soudry A.: Clinical features of viral and bacterial gastroenteritis in hospitalized children. Isr. J. Med. Sci., 1982; 18: 753-759
7. Bon F., Fascia P., Dauvergne M., et al.: Prevalence of group A rotavirus, human calicivirus, astrovirus, and adenovirus type 40 and 41 infections among children with acute gastroenteritis in Dijon, France. J. Clin. Microbiol., 1999; 37: 3055-3058
8. Dalton R.M., Roman E.R., Negredo A.A., et al.: Astrovirus acute gastroenteritis among children in Madrid, Spain. Pediatr. Infect. Dis. J., 2002; 21: 1038-1041
9. Dennehy P.H., Nelson S.M., Spangenberger S., et al.: A prospective case-control study of the role of astrovirus in acute diarrhea among hospitalized young children. J. Infect. Dis., 2001; 184: 10-15
10. Jakab F., Peterfai J., Meleg E., et al.: Comparison of clinical characteristics between astrovirus and rotavirus infections diagnosed in 1997 to 2002 in Hungary. Acta Paediatr., 2005; 94: 667-671
11. DeWitt T.G., Humphrey K.F., McCarthy P.: Clinical predictors of acute bacterial diarrhea in young children. Pediatrics, 1985; 76: 551-556
12. De Wit M.A., Koopmans M.P., Kortbeek L.M., et al.: Etiology of gastroenteritis in sentinel general practices in The Netherlands. Clin. Infect. Dis., 2001; 33: 280-288
13. The treatment of diarrhea - a manual for physicians and other senior health workers. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2005. Fourth revision. http://whqlibdoc. who.int/hq/2003/WHO_FCH_CAH_03.7.pdf.
14. King C.K., Glass R., Bresee J.S., et al.: Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR, 2003; 52: 1-16
15. Mackenzie A., Barnes G., Shann F.: Clinical signs of dehydration in children. Lancet, 1989; 2: 605-607
16. Steiner M.J., DeWalt D.A., Byerley J.S.: Is this child dehydrated? JAMA, 2004; 291: 2746-2754
17. Porter S.C., Fleisher G.R., Kohane I.S., et al.: The value of parental report for diagnosis and management of dehydration in the emergency department. Ann. Emerg. Med., 2003; 41: 196-205
18. Gorelick M.H., Shaw K.N., Murphy K.O.: Validity and reliability of clinical signs in the diagnosis of dehydration in children. Pediatrics, 1997; 99: E6
19. Laron Z.: Skin turgor as a quantitative index of dehydration in children. Pediatrics, 1957; 19: 816-822
20. Duggan C., Refat M., Hashem M., et al.: How valid are clinical signs of dehydration in infants? J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1996; 22: 56-61
21. Saavedra J.M., Harris G.D., Li S., et al.: Capillary refilling (skin turgor) in the assessment of dehydration. Am. J. Dis. Child., 1991; 145: 296-298
22. Friedman J.N., Goldman R.D., Srivastava R., et al.: Development of a clinical dehydration scale for use in children between 1 and 36 months of age. J. Pediatr., 2004; 145: 201-207
23. Fortin J., Parent M.A.: Dehydration scoring system for infants. J. Trop. Pediatr. Environ. Child. Health, 1978; 24: 110-114
24. Ruuska T., Vesikari T.: Rotavirus disease in Finnish children: use of numerical scores for clinical severity of diarrhoeal episodes. Scand. J. Infect. Dis., 1990; 22: 259-267
25. Albano F., Bruzzese E., Bella A., et al.: Rotavirus and not age determines gastroenteritis severity in children: a hospital-based study. Eur. J. Pediatr., 2007; 166: 241-247
26. English M., Waruiru C., Mwakesi R., et al.: Signs of dehydration in severe childhood malaria. Trop. Doct., 1997; 27: 235-236
Badania diagnostyczne
Tabele wiarygodności i jakości danych naukowych dotyczących tego rozdziału zamieszczono w dodatku II (tab. 3.1.-3.3. [w oryginale; polskie tłumaczenie nie obejmuje dodatków - przyp. red.]).
Czy badania mikrobiologiczne są przydatne u dzieci chorych na ostrą biegunkę?
Zalecenia
Nie zaleca się rutynowego wykonywania posiewu kału u dzieci chorych na ostrą biegunkę (Vb, D).
Wykonanie posiewu i innych badań laboratoryjnych stolca należy rozważyć u chorych na przewlekającą się biegunkę, przed rozpoczęciem antybiotykoterapii (u chorych z upośledzoną odpornością lub w przypadku czerwonki bakteryjnej), w diagnostyce nieswoistych zapaleń jelit, w celu wykluczenia biegunki o etiologii infekcyjnej oraz w przypadku zachorowań epidemicznych (Vb, D).
Ponieważ dodatnie wyniki posiewu kału uzyskuje się tylko u 2% badanych, a koszt uzyskania jednego dodatniego wyniku jest wysoki, jego rutynowe wykonywanie jest uznawane za najbardziej kosztowne i najmniej przydatne ze wszystkich badań mikrobiologicznych. U dzieci chorych na ostrą biegunkę nie zaleca się rutynowego wykonywania badań mikrobiologicznych, ponieważ:
- rzadko udaje się zidentyfikować patogeny jelitowe (chociaż większość zachorowań na biegunkę jest spowodowana zakażeniami wirusowymi, w przypadku biegunek pozaszpitalnych i szpitalnych rzadko udaje się wykryć prawdopodobne czynniki etiologiczne);1-4
- wyniki posiewów są dostępne w ciągu 2-3 dni (w tym czasie nasilenie objawów biegunki zwykle się zmniejsza, a większość decyzji terapeutycznych jest już podjętych);5,6
- koszt uzyskania jednego dodatniego wyniku wynosi 900-1500 USD (680-1100 Euro);5
- obecność zdrowych nosicieli patogennych bakterii jelitowych utrudnia interpretację wyników.
Ponadto w badaniach prospektywnych wykazano, że wartości PPV i NPV dla objawów klinicznych w rozpoznawaniu biegunki bakteryjnej wynoszą odpowiednio 75-86% i 60-71%,3,7,8 co oznacza, że na podstawie klinicznej oceny czynników ryzyka można zadecydować o potrzebie wykonania posiewu kału lub rozpoczęciu antybiotykoterapii, która rzadko jest konieczna, nawet w przypadku zachorowania na biegunkę bakteryjną. Jeśli w ocenie uwzględni się łącznie występowanie objawów klinicznych i dodatni wynik na obecność leukocytów w kale, to czułość rozpoznania zwiększa się do 74%, swoistość do 94%, PPV do 69%, a NPV do 95%.8
W wielu badaniach retrospektywnych obejmujących dzieci leczone w szpitalu stwierdzono, że rzadko izoluje się bakterie z kału dzieci, u których biegunka pojawiła się po 3 dniach pobytu w szpitalu i nie należy wykonywać posiewu kału na początkowym etapie postępowania diagnostycznego u dziecka z biegunką szpitalną.6,9,10 Zaobserwowano, że w tej grupie chorych bardziej przydatne jest przeprowadzenie badań w kierunku rotawirusa oraz toksyn Clostridium difficile.6 Wyniki wielu badań pomogły ustalić racjonalne wskazania do wykonywania posiewów kału. W wielowymiarowej analizie przeprowadzonej w 4 kohortowych badaniach prospektywnych obejmujących dzieci hospitalizowane i leczone ambulatoryjnie wykazano, że istnieje istotny związek pomiędzy wyhodowaniem bakterii w posiewie kału a: oddaniem ponad 10 stolców w dobie poprzedzającej wykonanie posiewu (ryzyko względne [RR]: 4,5),2,3 odbyciem podróży do krajów o zwiększonym ryzyku zachorowania na biegunkę bakteryjną lub pasożytniczą (RR: 3,7)3, gorączką (RR: 2,3)3, starszym wiekiem (RR: 1,2)3, obecnością krwi lub śluzu w stolcu (odpowiednio p <0,001 i p <0,01)1,2,11 i bólem brzucha (p <0,001).1 Wymienione sytuacje stanowią zatem wskazanie do wykonania posiewu stolca.
Wykonanie posiewu kału i jego badanie należy również rozważyć w przypadku przewlekającej się biegunki, kiedy planowane jest rozpoczęcie swoistej terapii przeciwbakteryjnej (np. w przebiegu czerwonki) lub gdy konieczne jest wykluczenie infekcyjnej etiologii zachorowania, aby rozpoznać jego inną przyczynę (np. w przypadku nieswoistego zapalenia jelit).
Czy istnieje wiarygodny wskaźnik hematologiczny świadczący o biegunce bakteryjnej?
Zalecenia
Nie znaleziono wskaźnika hematologicznego, który w wiarygodny sposób pozwala różnicować ostre biegunki bakteryjne i niebakteryjne (Vb, D).
Mimo że na podstawie morfologii krwi nie można w wiarygodny sposób odróżnić ostrej biegunki bakteryjnej od niebakteryjnej, to niektóre wskaźniki mogą dostarczać pewnych istotnych klinicznie informacji. O ile wyniki badań retrospektywnych wskazują, że liczba leukocytów we krwi nie ma znaczenia przy różnicowaniu biegunki bakteryjnej i niebakteryjnej, to bezwzględna liczba pałeczkowatych postaci neutrofilów, a jeszcze bardziej stosunek liczby postaci pałeczkowatych do całkowitej liczby neutrofilów okazały się bardziej przydatne w takim różnicowaniu czynników etiologicznych biegunki.12-14 W badaniu retrospektywnym dotyczącym oceny przydatności liczby leukocytów we krwi wykazano, że stwierdzenie >100 pałeczkowatych postaci leukocytów/mm3 u dzieci chorych na ostrą biegunkę pozwala zidentyfikować chorych, u których wynik posiewu stolca będzie dodatni ze 100% czułością, 79% swoistością, 9% PPV i 100% NVP.5
Wartość oznaczenia białka C-reaktywnego i OB przy przewidywaniu dodatniego wyniku posiewu bakteriologicznego kału oceniano w kilku prospektywnych badaniach obserwacyjnych.15-17 W przypadku gdy stężenie białka C-reaktywnego było >12 mg/dl, czułość tego parametru wynosiła 77%, swoistość 89%, PPV 91%, NPV 72%, iloraz szans (OR) 25,8 (95% CI: 7,58-87,93), a wartość krzywej ROC (receiver operating characteristic curve [opisującej zależność między odsetkami wyników prawdziwie i fałszywie dodatnich - przyp. red.]) - 0,83. Stwierdzono również, że w różnicowaniu bakteryjnej i niebakteryjnej biegunki OB charakteryzuje się mniejszą czułością i swoistością, a stężenie prokalcytoniny w surowicy jest bardziej swoiste, ale mniej czułe.15-17
Czy bakteryjne i niebakteryjne biegunki można różnicować na podstawie wyników badania laboratoryjnego kału?
Zalecenia
Aktualnie nie zaleca się rutynowego wykonywania jakiegokolwiek badania laboratoryjnego kału w diagnostyce biegunki.
W 1996 roku Huicho i wsp.18 zbadali 25 osób (dorosłych i dzieci) w celu określenia wartości badania kału pod kątem liczby leukocytów, krwi utajonej oraz laktoferyny jako testów przesiewowych w diagnostyce ostrej biegunki (rozpoznanie biegunki bakteryjnej i włączenie celowanej antybiotykoterapii). Stwierdzono, że najdokładniejszym testem wskaźnikowym jest oznaczenie laktoferyny w kale, natomiast najmniejszą wartość diagnostyczną (ocenianą jako pole pod krzywą) ma liczba leukocytów w kale. Wartości krzywych dla krwi utajonej w kale były pośrednie. Ostatnio przeprowadzono metaanalizę dotyczącą oceny dokładności szybkich testów diagnostycznych kału w ostrej biegunce.19 Łączne wyniki analizy danych z 15 badań obejmujących 7161 dzieci i dorosłych z krajów rozwiniętych i rozwijających się przedstawiono w tabeli 5.
Tabela 5. Łączna analiza danych dotyczących szybkich testów diagnostycznych kału z uwzględnieniem sytuacji epidemiologicznej
Czułość (95% CI)
Swoistość (95% CI)
LR+
LR-
AUC/SROC
kraje rozwinięte
leukocyty w kale
0,73 (0,33-0,94)
0,84 (0,50-0,96)
4,56
0,32
0,89
krew utajona w kale
0,71 (0,36-0,91)
0,79 (0,40-0,96)
3,38
0,37
0,81
laktoferyna w kale
0,92 (0,67-0,99)
0,79 (0,74-0,82)
4,33
0,10
-
kraje rozwijające się
leukocyty w kale
0,50 (0,33-0,67)
0,83 (0,74-0,89)
2,94
0,60
0,79
krew utajona w kale
0,44 (0,32-0,57)
0,72 (0,60-0,82)
1,57
0,78
0,63
laktoferyna w stolcu
0,95 (0,48-1,00)
0,29 (0,17-0,46)
1,34
0,17
0,60
AUC/SROC - pole pod krzywą ROC, CI - przedział ufności, LR+ - wskaźnik wiarygodności dla wyniku dodatniego, LR- - wskaźnik wiarygodności dla wyniku ujemnego19
Podsumowując, w krajach rozwiniętych badania kału pod kątem obecności leukocytów, krwi utajonej i laktoferyny charakteryzują się umiarkowaną przydatnością, umożliwiając identyfikację chorych, którzy prawdopodobnie mogą odnieść korzyści z leczenia antybiotykiem, podczas gdy w krajach rozwijających się znaczenie szybkich testów diagnostycznych kału było niewielkie. Istotne jest jednak, że tylko 1 badanie oceniające obecność laktoferyny w kale przeprowadzono w krajach rozwiniętych w populacji dorosłych. Po 2003 roku nie opublikowano żadnych nowych badań dotyczących tego zagadnienia. Nie ma również danych dotyczących badania kału w kierunku kalprotektyny u dzieci i dorosłych chorych na ostrą biegunkę.
Czy badanie endoskopowe i/lub histologiczne jest przydatne u dzieci chorych na ostrą biegunkę?
Zalecenia
Poza nielicznymi wyjątkami brak jest wskazań do wykonywania endoskopii w diagnostyce ostrej biegunki u dzieci (Vb, D).
Jak dotąd w żadnym badaniu prospektywnym nie oceniono wartości diagnostycznej badania endoskopowego i histologicznego błony śluzowej w rozpoznawaniu ostrej biegunki u dzieci. Przeprowadzono natomiast kilka retrospektywnych i prospektywnych badań opisowych, w których autorzy badali naturalny przebieg samoistnie ustępujących infekcyjnych zapaleń okrężnicy u dorosłych, oraz oceniali, czy badanie endoskopowe i histologiczne może szybko i wiarygodnie pomóc w odróżnieniu samoistnie ustępujących infekcyjnych zapaleń okrężnicy od nieswoistych zapaleń jelit. W kilku przypadkach klinicznych zapaleń jelit, nieswoistych zapaleń jelit oraz przypadkach wymagających interwencji chirurgicznej badanie histologiczne było wiarygodnym narzędziem umożliwiającym szybkie odróżnienie ostrego samoistnie ustępującego zapalenia okrężnicy od wrzodziejącego zapalenia okrężnicy. W takich przypadkach należy rozważyć przeprowadzenie badania endoskopowego. Jednak badanie histologiczne miało wartość diagnostyczną tylko wtedy, gdy próbki pobrano w ostrej fazie choroby, czyli w ciągu 4 dni od wystąpienia objawów.20-25
Czy jakiekolwiek badanie biochemiczne może wpłynąć na zmianę postępowania w ostrej biegunce?
Badania biochemiczne
Zalecenia
Ocena stopnia odwodnienia jest mało precyzyjna, a zgodność opinii osób badających tego samego pacjenta jest słaba lub umiarkowana. Dane uzyskane z wywiadu charakteryzują się umiarkowaną czułością jako test przesiewowy w kierunku odwodnienia (III, C).
Jedynym oznaczeniem laboratoryjnym, które wydaje się zmniejszać prawdopodobieństwo odwodnienia ze zmniejszeniem masy ciała o >5%, jest stężenie wodorowęglanów w surowicy (prawidłowe stężenie wodorowęglanów w surowicy) (III, C).
Stężenie elektrolitów należy oznaczać: - u dzieci z odwodnieniem umiarkowanego stopnia, u których dane z wywiadu i badania przedmiotowego nie odpowiadają obrazowi zwykłej choroby biegunkowej, oraz u wszystkich dzieci z odwodnieniem ciężkiego stopnia (Va, D); - u wszystkich dzieci rozpoczynających leczenie dożylne (IV) oraz w trakcie jego trwania, ponieważ hiper- lub hiponatremia wpływają na tempo dożylnego podawania płynów w leczeniu odwodnienia (Va, D).
Według Amerykańskiej Akademii Pediatrii, większość przypadków odwodnienia związanych z zachorowaniem na ostrą biegunkę ma charakter izonatremiczny, dlatego oznaczanie stężenia elektrolitów w surowicy nie jest konieczne.26 Stwierdzono natomiast, że stężenie elektrolitów należy oznaczyć u dzieci z odwodnieniem umiarkowanego stopnia, u których dane z wywiadu i badania przedmiotowego nie odpowiadają obrazowi zwykłej choroby biegunkowej (czyli takiej, w której nie podejrzewa się niedrożności jelit, choroby układowej, metabolicznej lub endokrynologicznej), oraz u wszystkich dzieci z odwodnieniem ciężkiego stopnia. Stężenie elektrolitów należy oznaczać także u wszystkich dzieci rozpoczynających leczenie dożylne oraz w trakcie jego trwania, ponieważ hiper- lub hiponatremia wpływają na tempo dożylnego podawania płynów w leczeniu odwodnienia. W wieloośrodkowym prospektywnym badaniu Rothrock i wsp.27 poszukiwali kryteriów pomocnych w wyodrębnieniu dzieci wymagających przyjęcia na oddział pomocy doraźnej z powodu istotnych klinicznie zaburzeń elektrolitowych. Stwierdzili oni, że wszystkie dzieci z klinicznie istotnymi zaburzeniami elektrolitowymi można zidentyfikować na podstawie jednoczesnego występowania 6 kryteriów (wiek <6 miesiąca; suchość błon śluzowych, wymioty, wydłużony czas powrotu włośniczkowego, brak cukrzycy i tachykardia; dla każdego z czynników OR wynosił 115 [95% CI: 7,1-1860]). Gdyby wymienione kryteria były brane pod uwagę przy zlecaniu oceny stężenia elektrolitów, nie przeoczono by żadnego istotnego klinicznie zaburzenia elektrolitowego, a w 18% przypadków można by było zrezygnować z badań.
Jak dotąd nie określono jednoznacznie przydatności powszechnie stosowanych kryteriów laboratoryjnych (stężenia azotu mocznikowego we krwi [blood urea nitrogen - BUN], nadmiaru zasad [base excess - BE] lub pH, stężenia elektrolitów w surowicy) w ocenie stopnia odwodnienia.28-34 Wyniki niektórych badań sugerują, że stężenie mocznika w surowicy >100 mg/dl (16,67 mmol/l - przyp. red.)35 i stężenie wodorowęglanów w surowicy =<13 mEq/l34-36 mogą być pomocne w ocenie niedoboru płynów ustrojowych bez względu na stężenie sodu w surowicy. Ponadto tylko niektóre dzieci odnoszą korzyść ze zmiany leczenia wprowadzonej na podstawie wyników badań laboratoryjnych. Steiner i wsp.37 dokonali przeglądu 13 badań. Za najdokładniejszy "złoty" standard oceny procentowego deficytu płynowego uznali oni iloraz różnicy masy ciała po nawodnieniu i przed nawodnieniem oraz masy ciała po nawodnieniu. Skuteczność badań laboratoryjnych w określeniu stopnia odwodnienia oceniano jedynie w 6 badaniach z 13.28,29,31,32,35,38 W 5 badaniach przeanalizowano przydatność oceny stężenia BUN lub stosunku stężenia BUN do stężenia kreatyniny w ocenie odwodnienia. Gdy za punkty odcięcia przyjęto stężenia BUN 8, 18 i 27 mg/dl (stężenia mocznika odpowiednio 2,85, 6,42 i 9,63 mmol/l - przyp. red.), wartości LR mieściły się w zakresie 1,4-2,9. W badaniu przeprowadzonym w niewielkiej grupie stwierdzono, że BUN >45 mg/dl (stężenie mocznika 16,0 mmol/l - przyp. red.) pozwala ze 100% swoistością rozpoznać odwodnienie ze zmniejszeniem masy ciała >5%.35 W 4 badaniach w ocenie stopnia odwodnienia oznaczano kwasicę. W niektórych badaniach wykorzystano niedobór zasad oraz stężenie wodorowęglanów z różnymi punktami odcięcia. W przypadku niedoboru zasad LR wynosiło <2, a bezwzględne stężenie wodorowęglanów w surowicy <17 mEq/l było w pewnym stopniu pomocne w oznaczeniu stopnia odwodnienia (LR: 3,5 [95% CI: 2,1-5,8]), w przeciwieństwie do stężenia kwasu moczowego w surowicy, luki anionowej29 oraz ciężaru właściwego moczu. Prawdopodobieństwo odwodnienia ze zmniejszeniem masy ciała >5% pozwala określić jedynie stężenie wodorowęglanów w surowicy. Jeśli wynosi ono >15-17 mEq/l, prawdopodobieństwo odwodnienia dziecka chorego na ostrą biegunkę jest mniejsze (przy wartości LR: 0,18-0,22).
Nie znaleziono istotnego statystycznie lub klinicznie związku między żadnym parametrem klinicznym lub laboratoryjnym i ciężkim przebiegiem ostrej biegunki. Wyniki niektórych badań sugerują, że stężenie mocznika w surowicy >100 mg/dl (16,67 mmol/l - przyp. red.)35 i stężenie wodorowęglanów w surowicy równe 13 mEq/l jest przydatne w ocenie deficytu płynowego niezależnie od stężenia sodu w surowicy.34,36
Zgodnie z danymi naukowymi, ocena stopnia odwodnienia jest mało precyzyjna, a zgodność opinii osób badających tego samego pacjenta jest słaba lub umiarkowana. Dane uzyskane z wywiadu charakteryzują się umiarkowaną czułością jako test przesiewowy w kierunku odwodnienia. Hipoglikemia występuje u 1,9-9,2% dzieci chorych na ostrą biegunkę40-43 oraz u 13,6% niemowląt do ukończenia 3. miesiąca życia.44 Na podstawie wyników badania prospektywnego stwierdzono, że do wskaźników predykcyjnych wystąpienia hipoglikemii należą: płeć żeńska (OR: 2,6 [95% CI: 1,3-5,0]), objawy neuroglikopenii (brak odpowiedniego zaopatrzenia OUN w glukozę; p = 0,007, OR: 3,5 [95% CI: 1,4-8,6]) oraz co najmniej tyle samo epizodów wymiotów i biegunki (p = 0,046; OR: 2,1 [95% CI: 1,0-4,4]). Obecność 1 z 3 wymienionych wskaźników charakteryzuje się 67% czułością i 71% swoistością w wykrywaniu hipoglikemii. Neuroglikopenia u dziewczynek lub łącznie z epizodami wymiotów charakteryzuje się 68% czułością i 69% swoistością w rozpoznawaniu hipoglikemii. Czułość i swoistość ocenianych w tym badaniu zmiennych jest zbyt mała, aby na ich podstawie można było wskazać dzieci obarczone ryzykiem hipoglikemii. Ponieważ potencjalne skutki nieleczonej hipoglikemii mogą być poważne, w razie najmniejszych wątpliwości u odwodnionych dzieci w przebiegu ostrej biegunki, które jeszcze nie ukończyły 5. roku życia, należy oznaczyć stężenie glukozy.
Piśmiennictwo
1. Uhnoo I., Olding-Stenkvist E., Kreuger A.: Clinical features of acute gastroenteritis associated with rotavirus, enteric adenoviruses, and bacteria. Arch. Dis. Child., 1986; 61: 732-738
2. Conway S.P., Phillips R.R., Panday S.: Admission to hospital with gastroenteritis. Arch. Dis. Child., 1990; 65: 579-584
3. Klein E.J., Boster D.R., Stapp J.R., et al.: Diarrhea etiology in a children's hospital emergency department: a prospective cohort study. Clin. Infect. Dis., 2006; 43: 807-813
4. Vernacchio L., Vezina R.M., Mitchell A.A., et al.: Diarrhea in American infants and young children in the community setting: incidence, clinical presentation, and microbiology. Pediatr. Infect. Dis. J., 2006; 25: 2-7
5. Meropol S.B., Luberti A.A., De Jong A.R.: Yield from stool testing of pediatric inpatients. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 1997; 151: 142-145
6. Craven D., Brick D., Morrisey A., et al.: Low yield of bacterial stool culture in children with nosocomial diarrhea. Pediatr. Infect. Dis. J., 1998; 17: 1040-1044
7. Nelson J.D., Haltalin K.C.: Accuracy of diagnosis of bacterial diarrheal disease by clinical features. J. Pediatr., 1971; 78: 519-522
8. DeWitt T.G., Humphrey K.F., McCarthy P.: Clinical predictors of acute bacterial diarrhea in young children. Pediatrics, 1985; 76: 551-556
9. Zaidi A.K., Macone A., Goldmann A.D.: Impact of simple screening criteria on utilization of low-yield bacterial stool cultures in a children's hospital. Pediatrics, 1999; 103: 1189-1192
10. Church D.L., Cadrain G., Kabani A., et al.: Practice guidelines for ordering stool cultures in a pediatric population. Alberta Children's Hospital, Calgary, Alberta, Canada. Am. J. Clin. Pathol., 1995; 103: 149-153
11. Liu L.J., Yang Y.J., Kuo P.H., et al.: Diagnostic value of bacterial stool cultures and viral antigen tests based on clinical manifestations of acute gastroenteritis in pediatric patients. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis., 2005; 24: 559-561
12. Poh S.: Shigellosis: a clue to early diagnosis. Pediatrics, 1967; 39: 119-120
13. Fried D., Maytal J., Hanukoglu A.: The differential leukocyte count in shigellosis. Infection, 1982; 10: 13-14
14. Ashkenazi S., AmirY., Dinari G., et al.: Differential leukocyte count in acute gastroenteritis. An aid to early diagnosis. Clin. Pediatr. (Phila), 1983; 22: 356-358
15. Borgnolo G., Barbone F., Guidobaldi G., et al.: C-reactive protein in viral and bacterial gastroenteritis in childhood. Acta Paediatr., 1996; 85: 670-674
16. Cadwgan A.M., Watson W.A., Laing R.B., et al.: Presenting clinical features and C-reactive protein in the prediction of a positive stool culture in patients with diarrhoea. J. Infect., 2000; 41: 159-161
17. Korczowski B., Szybist W.: Serum procalcitonin and C-reactive protein in children with diarrhoea of various aetiologies. Acta Paediatr., 2004; 93: 169-173
18. Huicho L., Campos M., Rivera J., et al.: Fecal screening tests in the approach to acute infectious diarrhea: a scientific overview. Pediatr. Infect. Dis. J., 1996; 15: 486-944
19. Gill C.J., Lau J., Gorbach S.L., et al.: Diagnostic accuracy of stool assays for inflammatory bacterial gastroenteritis in developed and resource-poor countries. Clin. Infect. Dis., 2003; 37: 365-375
20. Dickinson R.J., Gilmour H.M., McClelland D.B.: Rectal biopsy in patients presenting to an infectious disease unit with diarrhoeal disease. Gut, 1979; 20: 141-148
21. Kumar N.B., Nostrant T.T., Appelman H.D.: The histopathologic spectrum of acute self-limited colitis (acute infectious-type colitis). Am. J. Surg. Pathol., 1982; 6: 523-529
22. Surawicz C.M., Belic L.: Rectal biopsy helps to distinguish acute selflimited colitis from idiopathic inflammatory bowel disease. Gastroenterology, 1984; 86: 104-113
23. Nostrant T.T., Kumar N.B., Appelman H.D.: Histopathology differentiates acute self-limited colitis from ulcerative colitis. Gastroenterology, 1987; 92: 318-328
24. Jenkins D., Goodall A., Scott B.B.: Simple objective criteria for diagnosis of causes of acute diarrhoea on rectal biopsy. J. Clin. Pathol., 1997; 50: 580-585
25. Dundas S.A., Dutton J., Skipworth P.: Reliability of rectal biopsy in distinguishing between chronic inflammatory bowel disease and acute self-limiting colitis. Histopathology, 1997; 31: 60-66
26. Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Pediatrics, 1996; 97: 424-435
27. Rothrock S.G., Green S.M., McArthur C.L., et al.: Detection of electrolyte abnormalities in children presenting to the emergency department: a multicenter, prospective analysis. Detection of Electrolyte Abnormalities in Children Observational National Study (DEACONS) investigators. Acad. Emerg. Med., 1997; 4: 1025-1031
28. Vega R.M., Avner J.R.: A prospective study of the usefulness of clinical and laboratory parameters for predicting percentage of dehydration in children. Pediatr. Emerg. Care, 1997; 13: 179-182
29. Teach S.J., Yates E.W., Feld L.G.: Laboratory predictors of fluid deficit in acutely dehydrated children. Clin. Pediatr. (Phila), 1997; 36: 395-400
30. Narchi H.: Serum bicarbonate and dehydration severity in gastroenteritis. Arch. Dis. Child., 1998; 78: 70-71
31. Mackenzie A., Barnes G., Shann F.: Clinical signs of dehydration in children. Lancet, 1989; 2: 605-607
32. Bonadio W.A., Hennes H.H., Machi J., et al.: Efficacy of measuring BUN in assessing children with dehydration due to gastroenteritis. Ann. Emerg. Med., 1989; 18: 755-757
33. Nager A.L., Wang V.J.: Comparison of nasogastric and intravenous methods of rehydration in pediatric patients with acute dehydration. Pediatrics, 2002; 109: 566-572
34. Wathen J.E., MacKenzie T., Bothner J.P.: Usefulness of the serum electrolyte panel in the management of pediatric dehydration treated with intravenously administered fluids. Pediatrics, 2004; 114: 1227-1234
35. Yilmaz K., Karabocuoglu M., Citak A., et al.: Evaluation of laboratory tests in dehydrated children with acute gastroenteritis. J. Paediatr. Child. Health, 2002; 38: 226-228
36. Reid S.R., Bonadio W.A.: Outpatient rapid intravenous rehydration to correct dehydration and resolve vomiting in children with acute gastroenteritis. Ann. Emerg. Med., 1996; 28: 318-323
37. Steiner M.J., DeWalt D.A., Byerley J.S.: Is this child dehydrated? JAMA, 2004; 291: 2746-2754
38. Amin S.S., Jusniar B., Suharjono: Blood urea nitrogen (B.U.N.) in gastroenteritis with dehydration. Paediatr. Indones., 1980; 20: 77-72
39. English M., Waruiru C., Mwakesi R., et al.: Signs of dehydration in severe childhood malaria. Trop. Doct., 1997; 27: 235-236
40. Hirschhorn N., Lindenbaum J., Greenough W.B. 3rd, et al.: Hypoglycemia in children with acute diarrhoea. Lancet, 1966; 2: 128-132
41. Daral T.S., Singh H.P., Sachdev H.P., et al.: Acute dehydrating diarrhea. Clinical profile in neonates & young infants. Indian. Pediatr., 1985; 22: 333-338
42. Bennish M.L., Azad A.K., Rahman O., et al.: Hypoglycemia during diarrhea in childhood. Prevalence, pathophysiology, and outcome. N. Engl. J. Med., 1990; 322: 1357-1363
43. Reid S.R., Losek J.D.: Hypoglycemia complicating dehydration in children with acute gastroenteritis. J. Emerg. Med., 2005; 29: 141-145
44. Glyn-Jones R.: Blood sugar in infantile gastro-enteritis. S. Afr. Med. J., 1975; 49: 1474-1476
Wskazania do wizyty u lekarza i hospitalizacji
Tabele wiarygodności i jakości danych naukowych dotyczących tego rozdziału zamieszczono w dodatku II (tab. 4.1. [w oryginale; polskie tłumaczenie nie obejmuje dodatków - przyp. red.]).
Jakie są wskazania do wizyty u lekarza?
Zalecenia
W przypadku ostrej biegunki o niepowikłanym przebiegu wystarczy konsultacja telefoniczna (Vb, D).
Lekarz powinien zbadać niemowlę i małe dziecko chore na ostrą biegunkę, jeśli:
- zarówno częstotliwość wypróżnień, jak i ich objętość są zwiększone (>8 epizodów/24 h) (III, C);
- biegunce towarzyszą przewlekające się wymioty (III, C);
- biegunce towarzyszy inna ciężka choroba (np. cukrzyca, niewydolność nerek) (Vb, D);
- dziecko nie ukończyło 2. miesiąca życia (III, C).
W krajach europejskich ostra biegunka zwykle przebiega łagodnie, ustępuje samoistnie i może być leczona w domu, zdarza się jednak, że ma ciężki przebieg. Leczenie ostrej biegunki należy rozpocząć w domu. Należy zachęcać rodziny do przechowywania w domu doustnego płynu nawadniającego (DPN), aby móc rozpocząć jego podawanie natychmiast po wystąpieniu biegunki, bez względu na jej etiologię. Wczesne podanie DPN może ograniczyć występowanie powikłań oraz liczbę wizyt w gabinetach, oddziałach pomocy doraźnej lub hospitalizacji.1-3
W przypadku biegunki o niepowikłanym przebiegu wystarczy konsultacja telefoniczna. Lekarz może uzyskać względnie wiarygodne dane na temat stanu dziecka, zadając opiekunom (jeśli są to osoby wiarygodne) jasno sprecyzowane, właściwe i łatwe do zrozumienia pytania. Powinny one dotyczyć czynników związanych z ryzykiem rozwoju odwodnienia, a zatem lekarz powinien zapytać:
1) o wiek dziecka,
2) od kiedy występują objawy (godziny lub dni),
3) o liczbę biegunkowych stolców i wymiotów oraz przybliżoną ilość utraconych płynów,
4) o ilość oddawanego moczu,
5) o stan neurologiczny dziecka (apatia, senność patologiczna, itp.).
W wywiadzie należy także uwzględnić pytania o wcześniejsze choroby dziecka oraz potencjalne źródło zakażenia, z którym mogło ono mieć kontakt. Opiekunowie dzieci powinni być przeszkoleni w zakresie rozpoznawania objawów chorobowych lub niepowodzenia leczenia, wymagających interwencji medycznej.
W żadnych wytycznych nie określono wieku, poniżej którego zaleca się przeprowadzenie badania lekarskiego. Pewne wskazanie stanowi wiek do ukończenia 2.-3. miesiąca życia. Wprawdzie w kilku badaniach kliniczno-kontrolnych4-7 wykazano, że dzieci w pierwszych 2-3 miesiącach życia są względnie chronione przed zachorowaniem na biegunkę, jeśli jednak dziecko zachoruje, to ryzyko odwodnienia i powikłań biegunki jest w tej grupie wiekowej większe niż u niemowląt między 9. a 11. miesiącem życia.
Jakie są wskazania do hospitalizacji?
Dotychczas nie ustalono jednorodnych wskazań do hospitalizacji w przebiegu biegunki. Z powodów etycznych nie można przeprowadzić badań kliniczno-kontrolnych. Generalnie w krajach rozwiniętych wiele dzieci bez cech odwodnienia ciężkiego stopnia jest przyjmowanych do szpitala i niepotrzebnie otrzymuje płyny dożylnie.8-10
Zalecenia
Zalecenia dotyczące wskazań do hospitalizacji oparte są na uzgodnionych opiniach ekspertów i dotyczą następujących stanów (Vb, D):
- wstrząs,
- odwodnienie dużego stopnia (>9% masy ciała),
- zaburzenia neurologiczne (apatia, senność patologiczna, drgawki, itp.),
- uporczywe lub żółciowe wymioty,
- niepowodzenie leczenia DPN,
- opiekunowie nie mogą zapewnić właściwej opieki w domu i/lub istnieją problemy natury socjalnej lub logistycznej,
- podejrzewany jest stan wymagający interwencji chirurgicznej.
Jakie zasady higieny i izolacji należy zachować u dzieci chorych na ostrą biegunkę?
W przypadku ostrej biegunki o prawdopodobnej etiologii infekcyjnej oprócz standardowych środków ostrożności należy również zachować ostrożność w kontaktach z innymi osobami.11
Standardowe środki ostrożności
1. Higiena rąk: po kontakcie z krwią, płynami ustrojowymi lub skażonymi przedmiotami; natychmiast po zdjęciu rękawiczek; pomiędzy badaniem jednego a drugiego pacjenta.
2. Osobisty sprzęt ochronny:
- rękawiczki: w przypadku kontaktu z krwią, płynami ustrojowymi, uszkodzoną skórą lub błonami śluzowymi itp.;
- fartuchy: przy zabiegach i czynnościach pielęgnacyjnych, w czasie których ubranie może się stykać z nagą skórą, z krwią, płynami ustrojowymi, wydzielinami i wydalinami;
- maska, okulary, ochrona twarzy: przy zabiegach i czynnościach pielęgnacyjnych, w czasie których możliwe jest opryskanie krwią, płynami ustrojowymi i wydzielinami.
3. Zabrudzony sprzęt medyczny lub pielęgnacyjny: należy zapobiegać rozprzestrzenianiu się drobnoustrojów na innych pacjentów lub do innego środowiska.
4. Kontrola środowiska: opracowanie metod rutynowego postępowania, utrzymania porządku i dezynfekcji powierzchni w otoczeniu chorego.
5. Tkaniny i pranie: należy zapobiegać rozprzestrzenianiu się drobnoustrojów na innych pacjentów lub do innego środowiska.
6. Właściwe wykonywanie procedur związanych z wstrzyknięciami: nie należy ponownie nakładać osłonek oraz dotykać używanych igieł, stosować bezigłowe urządzenia iniekcyjne (jeżeli są dostępne), igły i inne ostre przedmioty należy umieszczać w pojemnikach odpornych na przekłucie.
7. Odpowiednie ulokowanie chorego: jeżeli ryzyko przeniesienia zakażenia jest zwiększone, pacjenta należy izolować na jednoosobowej sali.
Środki ostrożności dotyczące kontaktu z innymi osobami
1. O ile jest to możliwe, chorych należy umieszczać w jednoosobowych salach (jeśli pacjent nie kontroluje oddawania stolca i moczu).
2. Zaleca się zakładanie rękawiczek (niejałowych).
3. Po każdym ściągnięciu rękawiczek należy umyć ręce.
4. Po bezpośrednim kontakcie z chorym lub z jakimikolwiek powierzchniami i przedmiotami w pokoju pacjenta należy zmienić fartuch.
5. Fartuch należy zdjąć przed opuszczeniem pokoju chorego.
Nie zaleca się umieszczania chorych na biegunkę na jednej sali, nawet jeśli podejrzewa się podobną etiologię, ponieważ zakażenie wieloma patogenami może pogorszyć przebieg choroby.
Kiedy dziecko hospitalizowane z powodu ostrej biegunki można wypisać do domu?
Zalecenia
Zgodnie z propozycjami i wytycznymi opracowanymi przez Szpital Dziecięcy w Cincinnati12 do domu można wypisać dziecko, które (Vb, D):
- jest wystarczająco nawodnione, na co wskazuje zwiększenie masy ciała i/lub poprawa stanu klinicznego;
- nie wymaga podawania płynów dożylnie lub enteralnie (za pomocą zgłębnika - przyp. red.);
- przyjmuje doustnie co najmniej tyle płynów, ile traci;
- ma zapewnioną odpowiednią opiekę w domu;
- może się zgłaszać na telefoniczne kontrole lub do gabinetu lekarskiego.
Piśmiennictwo
1. Crane J.D., Benjamin J.T.: Pediatric residents' telephone triage experience: do parents really follow telephone advice? Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2000; 154: 71-74
2. Belman S., Chandramouli V., Schmitt B.D., et al.: An assessment of pediatric after-hours telephone care: a 1-year experience. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2005; 159: 145-149
3. Kempe A., Bunik M., Ellis J., et al.: How safe is triage by an afterhours telephone call center? Pediatrics, 2006; 118: 457-463
4. Fuchs S.C., Victora C.G.: Risk and prognostic factors for diarrheal disease in Brazilian infants: a special case-control design application. Cad. Saude. Publica., 2002; 18: 773-782
5. Fagundes-Neto U., de Andrade J.A.: Acute diarrhea and malnutrition: lethality risk in hospitalized infants. J. Am. Coll. Nutr., 1999; 18: 303-308
6. Fuchs S.C., Victora C.G., Martines J.: Case-control study of risk of dehydrating diarrhoea in infants in vulnerable period after full weaning. BMJ, 1996; 313: 391-394
7. Victora C.G., Fuchs S.C, Kirkwood B.R., et al.: Breast-feeding, nutritional status, and other prognostic factors for dehydration among young children with diarrhoea in Brazil. Bull. World Health Organ., 1992; 70: 467-475
8. Elliott E.J., Backhouse J.A., Leach J.W.: Pre-admission management of acute gastroenteritis. J. Paediatr. Child Health, 1996; 32: 18-21
9. O'Loughlin E.V., Notaras E., McCullough C., et al.: Home-based management of children hospitalized with acute gastroenteritis. J. Paediatr. Child Health, 1995; 31: 189-191
10. Mackenzie A., Barnes G., Shann F.: Clinical signs of dehydration in children. Lancet, 1989; 2: 605-6007
11. Committee on Infectious Diseases American Academy of Pediatrics. Section 2. Recommendations for care of children in special circumstances. In: Pickering L.K., Baker C.J., Long S.S., et al., eds.: Red book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th Edition. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 2006: 154-162
12. Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Evidence-based clinical care guideline for acute gastroenteritis (AGE) in children ages 2 months through 5 years. Cincinnati, OH, Cincinnati Children's Hospital Medical Center, 2006
Leczenie
Nawadnianie
Porównanie nawadniania doustnego lub enteralnego z nawadnianiem dożylnym
Zalecenia
W terapii ostrej biegunki u dzieci leczeniem pierwszego wyboru jest nawadnianie doustne.
Jeśli podaż doustna jest niemożliwa, zaleca się nawadnianie enteralne za pomocą zgłębnika nosowo-żołądkowego, które jest co najmniej tak samo skuteczne jak nawadnianie dożylne (I, A).
Nawadnianie enteralne znamiennie rzadziej wywołuje ciężkie działania niepożądane, wymaga krótszej hospitalizacji w porównaniu z terapią dożylną i jest skuteczne u większości dzieci (I, A).
U dzieci, które mogą przyjmować płyny doustnie, nie należy stosować nawadniania dożylnego (I, A).
Na podstawie systematycznego przeglądu1 16 badań z randomizacją oraz quasi-randomizacją (tj. badań, w których pacjentów przydzielano do grup w zależności od daty urodzenia, numeru dokumentacji szpitalnej itp.) zidentyfikowanych w czerwcu 2003 roku, którymi objęto łącznie 1545 dzieci do 15. roku życia chorych na ostrą biegunkę rozpoznaną na podstawie objawów klinicznych, stwierdzono, że u dzieci nawadnianych doustnie, w porównaniu z chorymi nawadnianymi dożylnie, znacznie rzadziej występują poważne działania niepożądane, w tym zgon i drgawki (RR: 0,36 [95% CI: 0,14-0,89]), a czas hospitalizacji jest znamiennie krótszy (śr. o 21 h [95% CI: 8-35]). W badanych grupach nie obserwowano różnic dotyczących zwiększenia masy ciała (śr. 26 g [95% CI: -61-10]). Leczenie enteralne zakończyło się niepowodzeniem w 4% przypadków (95% CI: 3,0-5,0). Obserwacje te pozwoliły na wyciągnięcie wniosku, że nawadnianie enteralne u dzieci chorych na ostrą biegunkę jest co najmniej tak samo skuteczne jak nawadnianie dożylne. W porównaniu z nawadnianiem dożylnym, podawanie płynów doustnie lub za pomocą zgłębnika nosowo-żołądkowego znamiennie rzadziej wywołuje ciężkie działania niepożądane, skraca czas hospitalizacji i jest skuteczne u większości dzieci.
W bardziej aktualnym przeglądzie systematycznym2 (obejmującym badania opublikowane do marca 2006 r.) uwzględniono 17 badań z randomizacją oraz quasi-randomizacją o słabej i średniej jakości metodologicznej przeprowadzonych z udziałem 1811 pacjentów. W badaniach porównywano skuteczność nawadniania dożylnego ze skutecznością nawadniania doustnego i enteralnego u dzieci chorych na ostrą biegunkę w wieku do 18. roku życia. W poszczególnych badaniach nawadnianie przez przewód pokarmowy prowadzono za pomocą różnych metod: w 11 stosowano jedynie nawadnianie doustne; w 4 doustny płyn nawadniający (DPN) podawano doustnie, a w razie potrzeby przez zgłębnik nosowo-żołądkowy; natomiast w 1 badaniu, obejmującym również i te dzieci, u których próba doustnego podania DPN zakończyła się niepowodzeniem, płyn nawadniający podawano wyłącznie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy.
W 1 badaniu DPN podawano jedynie przez zgłębnik nosowo-żołądkowy, natomiast w innym taką formę podaży stosowano tylko w fazie intensywnego nawadniania, a następnie kontynuowano nawadnianie doustne. Leczenie częściej kończyło się niepowodzeniem w grupie nawadnianej doustnie (RD: 4% [95% CI: 1-7], w modelu zakładającym statystyczną niejednorodność wyników badań [random effects model]; 18 badań, 1811 uczestników, NNT: 25). Łącznie w 4 badaniach odnotowano 6 zgonów dzieci nawadnianych dożylnie oraz 2 zgony dzieci z grupy nawadnianej doustnie. Nie stwierdzono istotnych różnic w zakresie: zwiększenia masy ciała (6 badań, 369 uczestników), ryzyka hiponatremii (2 badania, 248 uczestników) lub hipernatremii (10 badań, 1062 uczestników), czasu trwania biegunki (8 badań, 960 uczestników) oraz całkowitej ilości płynów przyjętych w ciągu 6 godzin od momentu rozpoczęcia nawadniania (985 uczestników, 8 badań) i po upływie 24 godzin (835 uczestników, 7 badań) od chwili rozpoczęcia nawadniania. Zaobserwowano także, że chorzy nawadniani doustnie byli krócej hospitalizowani (6 badań, 526 uczestników, średnia ważona różnic [weighted mean difference - WMD] -1,2 dnia [95% CI: -2,38 do - 0,02]). W grupie nawadnianej dożylnie częściej obserwowano natomiast zapalenie żył (NNH: 50 [95% CI: 25-100]), a w grupie nawadnianej doustnie częściej rozpoznawano porażenną niedrożność jelit (NNH: 33 [95% CI: 20-100], w modelu zakładającym statystyczną jednorodność wyników badań [fixed effect model]). Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic pomiędzy chorymi nawadnianymi DPN o małej osmolarności, zalecanym przez WHO, a chorymi nawadnianymi dożylnie (729 uczestników, 6 badań). Ostatecznie ustalono, że mimo braku istotnych klinicznie różnic między badanymi grupami, nawadnianie doustne jest obciążone większym ryzykiem rozwoju porażennej niedrożności jelit, natomiast u chorych nawadnianych dożylnie częściej występują powikłania typowe dla tej metody leczenia. U co 25. dziecka nawadnianego doustnie leczenie to okazało się nieskuteczne (95% CI: 14-100) i konieczne było nawadnianie dożylne. Wyniki trzeciej metaanalizy3 (obejmującej dane opublikowane do lipca 2003 r.) są zbieżne z wynikami przeglądu systematycznego Cochrane Collaboration przygotowanego przez Hartlinga i wsp.,2 dlatego nie uwzględniono jej w niniejszym rozdziale.
DPN o zmniejszonej osmolarności
W przeszłości WHO zalecała stosowanie DPN o standardowej osmolarności, zawierającego sód (Na+) w stężeniu 90 mmol/l. Według aktualnych zaleceń WHO, w leczeniu ostrej biegunki u dzieci należy stosować tzw. płyn o zmniejszonej osmolarności, zawierający Na+ w stężeniu 75 mmol/l. ESPGHAN4 zaleca stosowanie tzw. płynów hipoosmolarnych, w których stężenie Na+ wynosi 60 mmol/l (choć nie są one zalecane przez WHO [dostępne w Polsce DPN spełniające kryteria ESPGHAN to: Floridral, Gastrolit, Hipp ORS 200, Humana Elektrolit o smaku bananowym i Orsalit - przyp. red.]).
Zalecenia
Leczeniem pierwszego wyboru u dzieci chorych na ostrą biegunkę jest stosowanie DPN o zmniejszonej osmolarności lub hipoosmolarnych.
Ostra biegunka (z wyjątkiem cholery). DPN o zmniejszonej osmolarności jest skuteczniejszy niż DPN o standardowej osmolarności, co znajduje odzwierciedlenie w klinicznie istotnych punktach końcowych, takich jak: zmniejszenie objętości stolca, zmniejszenie nasilenia wymiotów oraz rzadsze wskazania do nawadniania dożylnego (I, A).
DPN zalecany przez ESPGHAN stosowano z powodzeniem u dzieci w Europie w kilku badaniach zarówno z randomizacją, jak i bez randomizacji. Można go podawać dzieciom chorym na ostrą biegunkę (II, A).
Cholera. Mimo nielicznych doniesień dotyczących tego zagadnienia można uznać, że DPN o zmniejszonej osmolarności jest bezpieczny i skuteczny również u dzieci chorych na cholerę (I, A).
Ostra biegunka (z wyjątkiem cholery). Zidentyfikowano 2 systematyczne przeglądy piśmiennictwa przeprowadzone przez tych samych autorów, obejmujące jednak artykuły wyszukane w innym czasie.5,6 W niniejszym dokumencie uwzględniono najnowszy z nich. W przeglądzie systematycznym opracowanym przez Cochrane Collaboration6 porównano wyniki stosowania DPN o zmniejszonej osmolarności u dzieci chorych na ostrą biegunkę z wynikami leczenia standardowym DPN. W sumie oceniono 16 badań z randomizacją, w których łącznie uczestniczyło 2297 dzieci chorych na biegunkę. Dwa badania pochodziły z Egiptu, 3 z Bangladeszu, 1 z Meksyku (2 inne publikacje z tego kraju wykluczono z analizy - przyp. red.), 1 z Kolumbii, 3 z Indii, 1 z Panamy oraz 1 ze Stanów Zjednoczonych. W analizie uwzględniono również 2 inne badania wieloośrodkowe - 1 z nich przeprowadzono na terenie Brazylii, Indii, Meksyku i Peru, a drugie pochodziło z Bangladeszu, Brazylii, Indii, Peru i Wietnamu. W 3 z ocenianych badań uczestniczyły także dzieci chore na cholerę, a we wszystkich pozostałych tylko dzieci chore na biegunkę o etiologii niezwiązanej z cholerą.
Do 1 badania zakwalifikowano dzieci do 5. roku życia, a do pozostałych w wieku 1-36 miesięcy. U wszystkich dzieci rozpoznano kliniczne objawy odwodnienia różnego stopnia. W 11 badaniach główny punkt końcowy stanowiła konieczność zastosowania nieplanowego nawadniania dożylnego. Na podstawie metaanalizy wyników 8 badań stwierdzono, że leczenie za pomocą DPN o zmniejszonej osmolarności, w porównaniu ze stosowaniem standardowego DPN, zmniejsza ryzyko nieplanowanego nawadniania dożylnego (OR: 0,59 [95% CI: 0,45-0,79]), przy czym wyniki badań były jednorodne. W 3 badaniach żaden chory nie wymagał zastosowania nieplanowanej terapii dożylnej. W 11 badaniach oceniono objętość stolców i wykazano, że była ona mniejsza u dzieci leczonych DPN o zmniejszonej osmolarności. Wyniki 6 badań wskazują z kolei, że DPN o zmniejszonej osmolarności ogranicza także częstotliwość wymiotów. W 3 z 6 badań stwierdzono hiponatremię, ale badane grupy nie różniły się pod tym względem. Podsumowując, na podstawie tego systematycznego przeglądu stwierdzono, że u dzieci z biegunką leczonych w szpitalu stosowanie DPN o zmniejszonej osmolarności, w porównaniu ze standardowym DPN, zmniejsza ryzyko nieplanowanego nawadniania dożylnego, objętość oddawanych stolców i częstotliwość wymiotów. Ponadto nie stwierdzono zwiększenia ryzyka hiponatremii u chorych leczonych DPN o zmniejszonej osmolarności w porównaniu z grupą leczoną standardowym DPN. W późniejszym badaniu z randomizacją7, obejmującym 144 noworodków płci męskiej i niemowlęta do ukończenia 2. miesiąca życia z wodnistą biegunką trwającą krócej niż 72 godziny, bez cech odwodnienia lub z odwodnieniem minimalnego stopnia, wykazano, że DPN o zmniejszonej osmolarności (Na+ - 75 mmol/l, osmolarność - 245 mmol/l) jest równie bezpieczny jak standardowy DPN (Na+ - 90 mmol/l, osmolarność - 311 mmol/l), jednocześnie skutecznie leczy odwodnienie i zapobiega jego wystąpieniu.
Biegunka w przebiegu cholery. W metaanalizie8 (wyszukiwanie danych do stycznia 2004 r.) 7 badań z randomizacją (797 uczestników) porównano bezpieczeństwo i skuteczność stosowania DPN o zmniejszonej osmolarności i standardowego DPN w leczeniu biegunki w przebiegu cholery u dorosłych i dzieci. Do przeglądu włączono 7 badań (718 uczestników) spełniających kryteria kwalifikacji, do których należało stosowanie DPN o zmniejszonej osmolarności zawierającego glukozę. Hiponatremię (stężenie sodu w osoczu <130 mmol/l) częściej rozpoznawano u chorych otrzymujących DPN o zmniejszonej osmolarności (RR: 1,67 [CI: 1,09-2,57]; 465 uczestników, 4 badania). Nie zaobserwowano natomiast istotnych statystycznie różnic w zakresie występowania ciężkiej hiponatremiii (stężenie sodu w osoczu <125 mmol/l; RR: 1,58 [CI: 0,62-4,04]; 465 uczestników, 4 badania). W żadnym z omawianych badań nie stwierdzono także objawowej hiponatremii i zgonu. Nie wykazano również istotnych statystycznie różnic w liczbie chorych wymagających nieplanowanego nawadniania dożylnego. W analizie przeprowadzonej oddzielnie dla dzieci i dorosłych nie zauważono szczególnych trendów. W 2 badaniach oceniono również skuteczność DPN przygotowanego na bazie ryżu. W grupie leczonej DPN o zmniejszonej osmolarności biegunka utrzymywała się krócej (WMD: -16,85 h [CI: od -21,22 do -12,48]; 102 uczestników, 2 badania). Ostatecznie stwierdzono, że DPN o zmniejszonej osmolarności, w porównaniu ze standardowym DPN, przyczynia się do występowania u chorych na cholerę bezobjawowej hiponatremii, natomiast korzyści dotyczące innych punktów końcowych są w obu grupach podobne. Nasilenie hiponatremii nie wiązało się wprawdzie z ryzykiem poważnych następstw, jednak jak dotąd liczba pacjentów ocenionych pod tym kątem w badaniach jest zbyt mała. W codziennej praktyce należy zatem zachować ostrożność, zwłaszcza gdy monitorowanie stanu pacjenta jest trudne.
Na podstawie powyższych wyników oraz innych ważnych danych w 2001 roku WHO i UNICEF podjęły kilka wspólnych ustaleń.9
1. DPN o zmniejszonej osmolarności był skuteczniejszy niż standardowy płyn nawadniający w leczeniu dzieci chorych na ostrą biegunkę niezwiązaną z cholerą, co potwierdzono, oceniając klinicznie istotne punkty końcowe, takie jak: zmniejszenie objętości oddawanych stolców i częstotliwości wymiotów oraz mniejsze ryzyko nieplanowanego nawadniania dożylnego. Opierając się na ograniczonych danych, stwierdzono, że DPN o zmniejszonej osmolarności wydaje się bezpieczny i skuteczny także u dzieci chorych na cholerę.
2. Wyniki stosowania DPN o zmniejszonej osmolarności i standardowego DPN u dorosłych chorych na cholerę są podobne, aczkolwiek podawanie DPN o zmniejszonej osmolarności zwiększało ryzyko przemijającej bezobjawowej hiponatremii.
3. Biorąc pod uwagę programowe i logistyczne korzyści z podawania na całym świecie DPN o jednakowym składzie, zaleca się stosowanie DPN o zmniejszonej osmolarności.
4. W celu dokładniejszej oceny ryzyka rozwoju objawowej hiponatremii na obszarach endemicznego występowania cholery zaleca się prowadzenie dalszej obserwacji, w tym porejestracyjnych badań obserwacyjnych. WHO zaleca, aby DPN o zmniejszonej osmolarności zawierały: glukozę 75 mmol/l, sód 75 mEq/l, potas 20 mEq/l, chlor 65 mEq/l, cytrynian 10 mmol/l, a osmolarność wynosiła 245 mOsmol/l.
Informacje te szczegółowo przedyskutowano na spotkaniu Grupy Roboczej ESPGHAN i ESPID. Zauważono, że we wszystkich badaniach klinicznych z randomizacją, uwzględnionych w obu przeglądach systematycznych Cochrane Collaboration,6,8 uczestniczyły dzieci mieszkające poza Europą. Dodatkowo jeden z przeglądów8 dotyczył dzieci i dorosłych chorych na cholerę. Wnioski ze spotkania Grupy Roboczej ujęto w kilku punktach.
1. Przyczyny zachorowania na ostrą biegunkę oraz jej skutki kliniczne u dzieci w Europie zazwyczaj się różnią od obserwowanych w krajach rozwijających się. W Europie cholera stanowi mało prawdopodobną przyczynę ostrej biegunki, niedożywienie dzieci jest rzadszym zjawiskiem, a opieka medyczna jest powszechnie i łatwo dostępna. W przeglądzie opracowanym przez Cochrane Collaboration opublikowanym w 2002 roku6 wykazano, że DPN zawierający Na+ w stężeniu 60 mmol/l (roztwór hipoosmolarny zalecany przez ESPGHAN) jest tak samo skuteczny jak standardowy DPN. Jedno z badań uwzględnionych w przeglądzie, przeprowadzone przez WHO, obejmowało 439 dzieci z 4 różnych krajów.10
2. Tak zwany roztwór o zmniejszonej osmolarności, czyli DPN zalecany przez WHO, zawierający Na+ w stężeniu 75 mmol/l, jest dostępny tylko w niektórych krajach europejskich (w Polsce niedostępny - przyp. red.).
3. W większości badań przeprowadzonych w ciagu ostatniej dekady w Europie u dzieci chorych na ostrą biegunkę stosowano DPN zalecany przez ESPGHAN (hipoosmolarny). Mimo że ocena nawadniania doustnego nie była głównym celem tych badań, to wśród zakwalifikowanych pacjentów nie stwierdzono żadnego niepowodzenia terapeutycznego, co przemawia za bezpieczeństwem i skutecznością DPN zalecanego przez ESPGHAN. Na podstawie powyższych danych i potwierdzonego korzystnego wpływu hipoosmolarnego DPN zalecanego przez ESPGHAN na klinicznie istotne punkty końcowe Grupa Robocza zgodnie ustaliła, że hipoosmolarny DPN jest skuteczny w leczeniu dzieci chorych na ostrą biegunkę bez współistniejących chorób.
DPN na bazie ryżu
Zalecenia
Nie zaleca się stosowania DPN na bazie ryżu u dzieci chorych na biegunkę niezwiązaną z cholerą, ponieważ w porównaniu ze standardowym DPN nie przynosi on żadnych dodatkowych korzyści (I, A).
DPN na bazie ryżu można podać dzieciom chorym na cholerę alternatywnie do standardowego DPN, ponieważ przynosi on niewielki, ale dość istotny korzystny efekt terapeutyczny w tej grupie chorych (I, A).
DPN na bazie zbóż, w których wykorzystuje się popularne źródła węglowodanów pod postacią skrobi ryżowej lub pszenicy, wypełniają światło jelit, nie zwiększając osmolarności, dzięki czemu hamują biegunkę. Dodatkowo dostarczają cząsteczki glukozy, wspomagając wchłanianie sprzężone z glukozą. Zidentyfikowano 2 metaanalizy11,12 tych samych autorów, którymi objęto badania wyszukane w różnym czasie. Na podstawie nowszej metaanalizy 22 badań dotyczących oceny skuteczności DPN na bazie ryżu w porównaniu ze skutecznością standardowego DPN wykazano, że oba roztwory skutecznie zmniejszają dobową objętość stolca u dzieci i dorosłych chorych na cholerę, nie wpływają natomiast na objętość oddawanego stolca u dzieci chorych na biegunkę o etiologii niezwiązanej z cholerą. W przeciwieństwie do DPN o zmniejszonej osmolarności, DPN na bazie ryżu nie zmniejszał jednak ryzyka konieczności zastosowania nawadniania dożylnego.12 Znaleziono również kilka późniejszych badań z randomizacją.13 Ponieważ wszystkie badania przeprowadzono poza Europą i oceniano w nich wpływ DPN na bazie ryżu u chorych na cholerę oraz biegunkę przypominającą cholerę, które rzadko występują w Europie, uzyskane wyniki nie dotyczą bezpośrednio populacji europejskiej.
DPN o optymalnym składzie ("super-DPN")
W celu zwiększenia skuteczności klinicznej DPN dodawano do niego różne związki i substancje. Takie postępowanie prowadzono w celu:
zmniejszenia osmolarności płynu, a jednocześnie dostarczenia dodatkowych kalorii (osiągnięto to, dodając ryż lub polimery glukozy);
wykorzystania związków zwiększających wchłanianie płynów na drodze sprzężonego transportu (peptydy, aminokwasy);
wykorzystania związków uwalniających kwasy tłuszczowe o krótkim łańcuchu, takich jak oporna na działanie amylazy skrobia kukurydziana lub guma guar, które zwiększają wchłanianie soli i wody w okrężnicy (stosowanie tej nowej metody uzasadnia fakt, że w okrężnicy znajduje się swoisty antyport błonowy [mechanizm transportowy przenoszący dwie cząsteczki w przeciwnych kierunkach - przyp. red.] transportujący maślany i wodorowęglany, sprzężony z antyportem transportującym jony sodowe i protony, którego czynność się nasila, ułatwiając zatrzymywanie płynów w czasie biegunki);
zwiększenia aktywności leczniczej DPN poprzez dodanie do niego substancji aktywnych wobec jelitowych drobnoustrojów chorobotwórczych, takich jak probiotyk Lactobacillus GG (LGG) lub smektyn dwuoktanościenny (glinka skracająca czas utrzymywania się ostrej biegunki).14
DPN zawierający skrobię oporną na działanie amylazy
Zalecenia
Ostra biegunka (z wyjątkiem cholery). Nie ma wystarczających danych naukowych potwierdzających zasadność stosowania skrobi opornej na działanie amylazy u wszystkich dzieci chorych na ostrą biegunkę (II, B).
Cholera. DPN z dodatkiem skrobi opornej na działanie amylazy może być korzystny u młodzieży i dorosłych chorych na cholerę, ponieważ zmniejsza straty płynów z kałem i skraca czas utrzymywania się biegunki (II, D, dane z badań z udziałem dorosłych).
Wskazane jest przeprowadzenie dalszych badań klinicznych z grupą kontrolną.
Prowadzone obecnie próby poprawy skuteczności DPN polegają na jego wzbogaceniu w składniki zwiększające wchłanianie w jelicie grubym. Niestrawione węglowodany, takie jak skrobia oporna na działanie amylazy i guma guar, zostają w jelicie grubym rozłożone w procesie fermentacji na kwasy tłuszczowe o krótkim łańcuchu, zwiększające wchłanianie sodu i wody ze światła jelita grubego zarówno w stanie prawidłowym, jak i w czasie trwania biegunki.15 W badaniu z randomizacją, obejmującym 48 nastolatków i dorosłych chorych na cholerę, wykazano, że po dodaniu skrobi opornej na działanie amylazy do standardowego DPN zalecanego przez WHO chorzy oddawali stolce o mniejszej objętości. Dodatkowo w grupie otrzymującej ten DPN, w porównaniu z grupą leczoną DPN na bazie ryżu lub DPN o standardowym składzie, szybciej ustępowały objawy biegunki.16 W nowszym badaniu klinicznym z randomizacją, obejmującym dzieci w wieku od 6 miesięcy do 3 lat chore na ostrą biegunkę (w 32% przypadków wywołaną przez rotawirusy, w 6% - przez V. cholerae, a w 4% przypadków przez inne zidentyfikowane drobnoustroje), stwierdzono, że standardowy DPN z dodatkiem skrobi opornej na działanie amylazy, w porównaniu ze standardowym DPN, statystycznie istotnie skraca czas trwania biegunki o 6,75 godziny od rozpoczęcia leczenia (95% CI: 4,3-9,2).17 W grupie otrzymującej ten zmodyfikowany DPN istotnie szybciej obserwowano normalizację konsystencji stolca (mediana: 18,3 h [95% CI: 13-23]) w porównaniu z dziećmi leczonymi standardowym DPN (mediana: 21,5 h [95% CI: 17,3-25,7]; p = 0,04). Badane grupy nie różniły się pod względem całkowitej ilości przyjmowanego DPN. W grupie leczonej zmodyfikowanym DPN, w porównaniu z grupą kontrolną, stwierdzono również zmniejszenie średniej masy stolca w ciągu pierwszych 24 godzin leczenia (nieistotne statystycznie, p = 0,075) oraz całkowitej masy stolców biegunkowych (nieistotne statystycznie, p = 0,09). Ostatecznie stwierdzono, że zastosowanie DPN wzbogaconego w skrobię oporną na działanie amylazy w leczeniu dzieci chorych na ostrą biegunkę, w porównaniu ze standardową terapią, znacząco skraca czas trwania biegunki, bez względu na jej etiologię.
DPN z dodatkiem gumy guar
Zalecenia
Stosowanie DPN z dodatkiem gumy guar u dzieci chorych na ostrą biegunkę może być korzystne, ale ze względu na niewystarczającą liczbę danych postępowanie takie nie jest zalecane rutynowo (II, B).
W badaniu klinicznym z randomizacją,18 obejmującym 150 małych dzieci, w grupie chorych leczonych z powodu ostrej biegunki niezwiązanej z cholerą standardowym DPN z dodatkiem częściowo zhydrolizowanej gumy guar, w porównaniu z grupą kontrolną, obserwowano znaczne skrócenie czasu trwania biegunki (74 ±37 vs 90 ±50 h; p = 0,03) oraz umiarkowane zmniejszenie objętości oddawanego stolca. Jednak ze względu na zbyt małą liczbę wiarygodnych danych, nie należy rutynowo stosować gumy guar u dzieci w Europie. Wskazane jest przeprowadzenie dalszych badań z grupą kontrolną oraz stosowanie DPN o osmolarności mniejszej od osmolarności standardowego DPN zalecanego przez WHO.
DPN z dodatkiem mieszaniny węglowodanów nieulegających trawieniu
Zalecenia
Nie zaleca się stosowania mieszaniny węglowodanów nieulegających trawieniu w leczeniu dzieci chorych na ostrą biegunkę (II, B).
W wieloośrodkowym badaniu z randomizacją, przeprowadzonym metodą podwójnie ślepej próby z placebo, oceniano skuteczność i bezpieczeństwo stosowania mieszaniny węglowodanów nieulegających trawieniu. Skład mieszaniny tworzyły: polisacharydy (25%), α-celuloza (9%), guma arabska (19%), fruktooligosacharydy (18,5%), inulina (21,5%) oraz oporna na trawienie skrobia (7%). Mieszankę tę stosowano jako uzupełnienie DPN w leczeniu ostrej biegunki u dzieci z odwodnieniem minimalnego i umiarkowanego stopnia. 144 chłopców w wieku 1-36 miesięcy chorych na biegunkę zdefiniowaną jako co najmniej 3 wodniste stolce na dobę, trwającą dłużej niż dzień, ale krócej niż 5 dni, z cechami łagodnego i umiarkowanego odwodnienia (kryteria WHO), przydzielano losowo do grupy otrzymującej hipoosmolarny DPN (Na+ 60 mmol/l, glukoza 111 mmol/l) z mieszaniną węglowodanów nieulegających trawieniu lub do grupy otrzymującej sam DPN. Analiza ITT nie wykazała istotnych różnic w średniej objętości stolców oddanych w ciągu 48 godzin. Czas trwania biegunki po randomizacji był podobny w obu grupach (82 ±39 h vs 97 ±76 h; p = 0,2). Nie wykazano znamiennych różnic w czasie trwania hospitalizacji, a konieczność zastosowania nieplanowego nawadniania dożylnego była podobna w obu grupach. Nie obserwowano żadnych działań niepożądanych. Brak różnic między badanymi grupami może wynikać z rodzaju i ilości dodanych do DPN węglowodanów nieulegających trawieniu. Średnia dawka węglowodanów (10-15 g na epizod biegunkowy) może być niewystarczająca do skrócenia czasu trwania biegunki o łagodnym przebiegu. Wydaje się także, że opisana interwencja była nieskuteczna, ponieważ mieszaninę podawano zbyt późno, gdy nasilenie biegunki było już zbyt duże.
DPN z dodatkiem probiotyków
Zalecenia
Stosowanie DPN wzbogaconego w Lactobacillus GG może być korzystne u dzieci chorych na ostrą biegunkę, ale ze względu na niewystarczającą liczbę danych postępowanie takie nie jest rutynowo zalecane (II, A).
Dostępne są liczne dane dotyczące stosowania probiotyków w leczeniu ostrej biegunki, znacznie mniej wiadomo natomiast o ich skuteczności jako składnika DPN. Zagadnienie to było przedmiotem 1 badania.20 W tym wieloośrodkowym badaniu klinicznym z randomizacją, prowadzonym przez ESPGHAN z udziałem 287 dzieci w wieku od 1. miesiąca do 3. roku życia chorych na ostrą biegunkę o dowolnej etiologii, wykazano, że DPN wzbogacony w LGG znacząco skracał czas trwania biegunki w porównaniu z grupą kontrolną (58,3 ±27,6 vs 71,9 ±35,8 h; p = 0,03), zwłaszcza w przypadku biegunki rotawirusowej (56,2 ±16,9 vs 76,6 ±41,6 h; p <0,008). W grupie otrzymującej LGG obserwowano również znamiennie mniejsze ryzyko utrzymywania się biegunki przez ponad 7 dni (2,7 vs 10,7%; p <0,01) oraz krótszy czas trwania hospitalizacji. Stwierdzono, że stosowanie DPN wzbogaconego w LGG u dzieci chorych na ostrą biegunkę jest nie tylko bezpieczne, ale również skraca czas trwania biegunki, zmniejsza ryzyko przedłużonego utrzymywania się objawów oraz skraca czas pobytu dziecka w szpitalu. Wskazane jest jednak przeprowadzenie dalszych badań z grupą kontrolną. Wadę tego wieloośrodkowego badania ESPGHAN20 stanowi brak analizy ITT (p. także rozdz. "Probiotyki").
DPN z dodatkiem cynku
Zalecenia
Jak dotąd w Europie nie przeprowadzono badania z randomizacją dotyczącego stosowania DPN wzbogaconego w cynk; należy to uczynić jak najszybciej.
Mimo jednoznacznych wyników badań obejmujących dzieci niedożywione, w przypadku populacji europejskiej nie ma wystarczających danych, aby zalecić lub odradzić rutynowe dodawanie cynku do DPN.
Skuteczność DPN wzbogaconego w cynk oceniono w badaniu klinicznym z randomizacją, przeprowadzonym w kilku miastach na terenie Indii w grupie 1219 dzieci w wieku 6-35 miesięcy hospitalizowanych z powodu ostrej biegunki.21 W grupie otrzymującej DPN z cynkiem, w porównaniu z grupą kontrolną, obserwowano zmniejszenie ogólnej liczby wypróżnień (wskaźnik: 0,83 [95% CI: 0,71-0,96]) oraz odsetka dzieci oddających stolce o wodnistej konsystencji (OR: 0,61 [95% CI: 0,39-0,95), nie stwierdzono natomiast istotnych różnic w czasie trwania biegunki. Badane grupy nie różniły się także pod względem ilości przyjętego DPN oraz odsetka dzieci wymiotujących. W porównaniu z grupą kontrolną, u dzieci otrzymujących cynk stwierdzono skrócenie czasu trwania biegunki (HR: 0,89 [95% CI: 0,80-0,99]) oraz zmniejszenie łącznej liczby wypróżnień (wskaźnik: 0,73 [95% CI: 0,70-0,77]). Z przeprowadzonego badania wynika, że DPN wzbogacony w cynk umiarkowanie zmniejsza nasilenie ostrej biegunki, nie zwiększa natomiast ryzyka wymiotów i nie ogranicza objętości przyjmowanego DPN (p. także rozdz. "Cynk").
DPN z dodatkiem glutaminy
Zalecenia
Nie zaleca się stosowania DPN wzbogaconego w glutaminę w leczeniu ostrej biegunki u dzieci (II, A).
W badaniu klinicznym z randomizacją, obejmującym 120 odwodnionych niemowląt płci męskiej w wieku 1-12 miesięcy chorych na ostrą biegunkę niezwiązaną z cholerą, nie stwierdzono istotnych różnic dotyczących objętości oddawanego stolca, czasu trwania biegunki i objętości DPN niezbędnego do nawodnienia i utrzymania prawidłowego stanu nawodnienia między dziećmi otrzymującymi DPN z dodatkiem glutaminy a grupą kontrolną leczoną standardowym DPN22 (p. także rozdz. "Glutamina").
Podsumowując, niektóre sposoby wzbogacania DPN przynoszą korzystne efekty, jednak nie są pozbawione wad. Przeszkodę mogą stanowić koszty, trwałość roztworu, a także utrudniony dostęp do dodatkowych składników. W związku z tym zagadnień związanych z opracowaniem "doskonałego" DPN nie można obecnie traktować priorytetowo. Jednocześnie wiele przedstawionych nowatorskich rozwiązań wydaje się obiecujących, dlatego nie należy o nich zapominać.
Postępowanie żywieniowe
Porównanie wczesnego i późnego rozpoczynania karmienia dzieci chorych na ostrą biegunkę
Zalecenia
U dzieci wymagających nawadniania należy kontynuować karmienie.
Przerwa w karmieniu nie powinna trwać dłużej niż 4-6 godzin od rozpoczęcia nawadniania (I, A).
Zgodnie z wytycznymi praktyki klinicznej American Academy of Pediatrics (AAP) oraz ESPGHAN, u dzieci chorych na biegunkę bez cech odwodnienia należy stosować dietę odpowiednią do wieku.23,24 U dzieci odwodnionych należy wznowić żywienie 4-6 godzin po rozpoczęciu intensywnego nawadniania. W metaanalizie 4 badań przeprowadzonych w krajach rozwiniętych wykazano, że wczesne podjęcie karmienia skraca czas trwania biegunki o 0,43 dnia (95% CI: -0,74-0,12).25-28 W późniejszych badaniach klinicznych z randomizacją wykazano natomiast, że takie postępowanie wpływa korzystnie na zwiększenie masy ciała, nie zwiększając ryzyka niepowodzenia leczenia (to jest wystąpienia wymiotów lub wydłużenia czasu trwania biegunki) i nie wydłużając czasu pobytu w szpitalu.29-32 Nawet w badaniach, w których nie potwierdzono takich korzyści, zauważono, że dzieci, u których wcześnie wznowiono karmienie, czuły się lepiej, a ich opiekunowie chętniej stosowali proponowaną terapię.33,34 Należy również podkreślić, że uzyskane wyniki są raczej jednorodne, pomimo zróżnicowanego wieku chorych (0-36 miesięcy; 1 badanie obejmowało dzieci od momentu narodzin, a w 2 badaniach wiek dzieci wynosił 2 i 3 miesiące), miejsca badania (szpital, ambulatorium) oraz stopnia odwodnienia (zwykle łagodne do umiarkowanego).
W badaniu ankietowym praktyki pediatrycznej w Europie wykazano, że większość dzieci chorych na ostrą biegunkę otrzymuje pierwszy posiłek znacznie później niż po upływie 4-6 godzin od rozpoczęcia nawadniania.35 Podczas publicznej debaty nad roboczą wersją tych wytycznych, która miała miejsce w czasie corocznej konferencji ESPGHAN (Hiszpania, Barcelona, 2007), stwierdzono, że 4-6 godzin nie można uznać za przerwę w żywieniu, co podważa dotychczasową koncepcję "ponownego rozpoczęcia karmienia" (tzw. realimentacji [jest to raczej kontynuacja karmienia - przyp. red.]).
Czy w czasie ostrej biegunki należy przerywać karmienie piersią?
Zalecenia
W czasie trwania biegunki należy kontynuować karmienie piersią (III, C).
Wpływ karmienia piersią na przebieg biegunki oceniono tylko w 2 badaniach klinicznych, wykazując, że takie postępowanie zmniejsza liczbę i objętość oddawanych stolców oraz skraca czas trwania biegunki rotawirusowej.36,37 AAP23 i ESPGHAN24 zalecają kontynuację karmienia piersią w trakcie każdego epizodu biegunki.
Czy rozcieńczanie mleka modyfikowanego lub stopniowe zwiększanie ilości pokarmu jest skuteczne?
Zalecenia
Rozcieńczanie mleka modyfikowanego lub stopniowe zwiększanie ilości pokarmu nie jest konieczne (I, A).
W Europie optymalne postępowanie u dzieci z łagodnym i umiarkowanym odwodnieniem w przebiegu ostrej biegunki polega na wznowieniu dotychczasowego sposobu żywienia nie później niż 4-6 godzin po rozpoczęciu nawadniania (I, A).
Do metaanalizy przeprowadzonej w 1994 roku38 zakwalifikowano 16 badań klinicznych (w tym 9 badań z randomizacją) dotyczących oceny skuteczności 2-6-krotnie rozcieńczonego mleka modyfikowanego stosowanego przez 1-6 dni, a w niektórych przypadkach do momentu złagodzenia objawów biegunki.
Niepowodzenie leczenia. W 14 badaniach podano, jak często takie postępowanie było nieskuteczne. Odsetek niepowodzeń terapeutycznych we wszystkich badaniach łącznie wyniósł 16% (95% CI: 11-18) dla nierozcieńczonego mleka modyfikowanego i 12% (95% CI: 7-13; p = 0,05) dla mleka rozcieńczonego. Wśród chorych z ciężkim odwodnieniem niepowodzenie leczenia częściej obserwowano w grupie karmionej nierozcieńczonym mlekiem modyfikowanym (20% [95% CI: 15-25]) niż w grupie otrzymującej rozcieńczone mleko modyfikowane (95% CI: 10-17; p = 0,003). Ryzyko względne (RR) niepowodzenia stosowania mleka nierozcieńczonego wyniosło 2,0 (95% CI: 1,2-3,3). W analizie obejmującej chorych odwodnionych w łagodnym i umiarkowanym stopniu niepowodzenie leczenia stwierdzono odpowiednio u 14% (95% CI: 10-17) i 13% (95% CI: 10-17) dzieci otrzymujących nierozcieńczone i rozcieńczone mieszanki mleczne (RR: 1,1; 95% CI: 0,7-1,6 [różnica nieistotna statystycznie]). Zatem niekorzystne skutki podawania nierozcieńczonego mleka modyfikowanego obserwowano jedynie u chorych na biegunkę o cięższym przebiegu.
W odrębnej analizie badań przeprowadzonych przed 1985 rokiem i późniejszych stwierdzono, że niepowodzenie leczenia obliczone na podstawie wyników wszystkich badań sprzed 1985 roku dotyczyło 21% (95% CI: 16-26) chorych z grupy otrzymującej nierozcieńczone mleko modyfikowane i 10% (95% CI: 6-14) chorych z grupy, w której stosowano rozcieńczone mleko modyfikowane (p = 0,005). Natomiast w badaniach przeprowadzonych później nie wykazano istotnej różnicy w tej kwestii (14 vs 12%). Uzyskany wynik prawdopodobnie można wytłumaczyć faktem głodzenia dzieci chorych na ostrą biegunkę przez pierwsze 24-48 godzin leczenia; od takiego postępowania odstąpiono po 1985 roku.
Częstotliwość wypróżnień i objętość stolca. Dane zebrane z 6 badań sugerują nieznaczne zwiększenie częstotliwości wypróżnień u dzieci karmionych nierozcieńczonym mlekiem modyfikowanym (p = 0,046). Analizując częstotliwość wypróżnień i objętość oddawanych stolców, stwierdzono, że wczesne wprowadzenie (tj. 4-6 h po rozpoczęciu nawadniania) nierozcieńczonego mleka modyfikowanego zawierającego laktozę nieznacznie zwiększa łączną objętość stolca w porównaniu z dziećmi karmionymi rozcieńczonym mlekiem modyfikowanym. Wydaje się jednak, że różnica ta ma niewielkie znaczenie kliniczne.
Czas trwania biegunki. Na podstawie łącznej analizy wyników 10 badań stwierdzono, że czas trwania biegunki u dzieci otrzymujących różne omawiane diety jest podobny.
Zwiększenie masy ciała. W łącznej analizie danych z 7 badań wykazano, że stosowanie nierozcieńczonego mleka modyfikowanego powoduje znamiennie szybsze zwiększenie masy ciała (p = 0,002).
W badaniach oceniano skuteczność wielu różnych schematów wczesnego wprowadzania żywienia, takich jak: karmienie piersią, stosowanie modyfikowanego mleka wytwarzanego z mleka krowiego, bezlaktozowych mieszanek sojowych, popularnych lokalnych produktów żywnościowych lub płatków zbożowych z mlekiem.25,29-32,34,39 Stwierdzono, że stosowanie diety bez ograniczeń nie wpływa negatywnie na przebieg łagodnej biegunki w porównaniu z samym nawadnianiem doustnym lub dożylnym.
W jedynym zaplanowanym w tym celu badaniu z 1997 roku wykazano, że częstsze posiłki, ale w mniejszej objętości (przy takiej samej całkowitej ilości dostarczanego pożywienia), przyspieszyły ustąpienie biegunki oraz zwiększyły masę ciała u chińskich dzieci.40 Podsumowując, w badaniach opublikowanych po 1985 roku27-29,41-45 stwierdzono, że u chorych otrzymujących nierozcieńczone mleko modyfikowane, w porównaniu z dziećmi karmionymi rozcieńczonym mlekiem modyfikowanym, nie zwiększa się ryzyko niepowodzenia leczenia, bez względu na rodzaj stosowanego preparatu. Warto jednak podkreślić, że niewielką korzyść kliniczną w postaci zmniejszenia częstotliwości wypróżnień i objętości oddawanego stolca w czasie żywienia rozcieńczoną mieszanką mleczną niweczy gorszy przyrost masy ciała. Po 1997 roku nie przeprowadzono żadnych badań klinicznych dotyczących tego zagadnienia.24
Czy ostra biegunka stanowi wskazanie do stosowania bezlaktozowego mleka modyfikowanego?
Zalecenia
U większości małych dzieci chorych na ostrą biegunkę można bezpiecznie kontynuować karmienie mlekiem modyfikowanym zawierającym laktozę, ponieważ niepowodzenie leczenia występuje w tej grupie równie często, jak u dzieci chorych na ostrą biegunkę otrzymujących dietę bezlaktozową (I, A).
W 1994 roku Brown i wsp.38 opublikowali metaanalizę 14 badań, w których oceniano wybrane punkty końcowe.
Niepowodzenie leczenia. Leczenie nie powiodło się u 22% dzieci spożywających laktozę i u 12% dzieci (95% CI: 9-15), które jej nie spożywały (p <0,0001; RR: 2,1 [95% CI: 1,6-2,7]). Uzyskane wyniki były jednak bardzo niejednorodne (...). W badaniach uwzględniających początkowe nasilenie biegunki i stopień odwodnienia niepowodzenie leczenia stwierdzono u 38% dzieci otrzymujących mleko zawierające laktozę (95% CI: 31-44) i u 16% (95% CI: 12-20) chorych stosujących dietę bezlaktozową (p <0,0001; RR: 2,4 [95% CI: 1,8-3,3]).
Zaobserwowano, że niepowodzenie postępowania częściej dotyczyło chorych z odwodnieniem dużego stopnia na początku badania. W badaniach obejmujących tylko chorych z odwodnieniem niewielkiego lub umiarkowanego stopnia leczenie nie powiodło się u 7% (95% CI: 5-12) chorych otrzymujących laktozę i u 8% chorych nieprzyjmujących laktozy (95% CI: 5-12; RR: 1,0 [95% CI: 0,5-1,9]). Prawie wszystkie badania (z wyjątkiem jednego), w których stwierdzono częstsze niepowodzenia po zastosowaniu diety z laktozą, pochodziły sprzed 1980 roku, czyli z okresu przed wprowadzeniem powszechnie uznanych zasad postępowania leczniczego u dzieci chorych na ostrą biegunkę. W badaniach tych niepowodzenie leczenia zwykle definiowano na podstawie częstotliwości wypróżnień lub czasu trwania biegunki, natomiast w innych pracach analizowano inne kryteria niepowodzenia leczenia o większym znaczeniu klinicznym, takie jak: nawrót odwodnienia i zmniejszenie masy ciała.
Częstotliwość wypróżnień i objętość oddawanego stolca. Tylko w 4 badaniach podano informacje na temat częstotliwości wypróżnień i objętości oddawanego stolca. Mleko modyfikowane zwierające laktozę, w porównaniu z mieszankami bezlaktozowymi, nieznacznie zwiększało objętość oddawanego stolca, chociaż te różnice prawdopodobnie nie mają znaczenia klinicznego, o ile nie dotyczą dzieci, u których wcześniejsze leczenie zakończyło się niepowodzeniem, oraz z ciężkim niedożywieniem.
Czas trwania biegunki. Dostępne są dane z 9 badań dotyczące czasu utrzymywania się biegunki od momentu rozpoczęcia leczenia. Na podstawie łącznej analizy wyników tych badań wykazano niewielkie, ale znamienne statystycznie wydłużenie średniego czasu trwania biegunki (zakres różnic w poszczególnych badaniach od - 85 do 67 h) u chorych otrzymujących mleko zawierające laktozę (p = 0,001). Wyniki te były jednak bardzo niejednorodne (p = 0,003). Wydaje się, że podawanie produktów zawierających laktozę dzieciom spożywającym wyłącznie mleko lub mieszanki mleczne dla niemowląt wydłuża czas trwania biegunki. Natomiast laktoza raczej nie wpływa na czas trwania biegunki u dzieci, które oprócz mleka otrzymują również inne pokarmy.
Zwiększenie masy ciała. Jak dotąd przeprowadzono pojedyncze badania dotyczące zmian masy ciała w trakcie leczenia biegunki, dlatego nie można wiarygodnie ocenić, czy sposób terapii ma jakieś znaczenie w tej kwestii. Przedstawione powyżej wyniki badań potwierdzają, że większość małych dzieci chorych na ostrą biegunkę można bezpiecznie karmić nierozcieńczoną mieszanką mleczną. W badaniu opublikowanym po ukazaniu się metaanalizy Browna i wsp.,38 dotyczącej stosowania mleka innego niż kobiece w leczeniu żywieniowym małych dzieci chorych na ostrą biegunkę, oceniono skuteczność mleka sojowego wzbogaconego w laktozę lub sacharozę w leczeniu biegunki u niedożywionych dzieci w wieku 3-18 miesięcy w Egipcie. U dzieci spożywających mleko sojowe zawierające sacharozę wykazano znamienne zmniejszenie objętości stolca, skrócenie czasu trwania biegunki oraz rzadsze niepowodzenie leczenia.46
Czy mieszanki sojowe dla niemowląt i dieta eliminacyjna są skuteczne w leczeniu biegunki?
Zalecenia
Nie znaleziono żadnych danych uzasadniających rutynowe przerywanie żywienia mlekiem modyfikowanym na bazie mleka krowiego i podawanie mieszanek sojowych lub hydrolizatów białek u dzieci chorych na ostrą biegunkę. Dotyczy to również dzieci w pierwszych 2 miesiącach życia (III, C).
Już wcześniej sugerowano, aby w celu zapobiegania alergii niemowlętom chorym na ostrą biegunkę, które nie są już karmione piersią, nie podawać białek mleka krowiego. W 2 badaniach dotyczących oceny różnych schematów żywienia dzieci chorych na ostrą biegunkę (preparaty sojowe, mieszanki mleczne na bazie mleka krowiego, hydrolizaty białek serwatkowych) nie wykazano, że preparaty sojowe łagodzą biegunkę oraz skracają czas jej trwania i czas hospitalizacji lub zapobiegają niepowodzeniu leczenia.42,47 Nie znaleziono również wiarygodnych danych przemawiających za rutynowym stosowaniem hydrolizatów kazeiny lub białek serwatkowych w przebiegu ostrej biegunki u dzieci.43,48 Należy zaznaczyć, że badaniami przeprowadzonymi przed 1991 rokiem objęto niejednorodne populacje dzieci (pacjenci leczeni w szpitalu i ambulatoryjnie, o różnym stopniu odwodnienia i odżywienia, różne interwencje oraz kryteria oceny wyników leczenia), a do każdej z ocenianych grup zakwalifikowano mniej niż 75 chorych. Jak dotąd nie przeprowadzono badań z udziałem dzieci do ukończenia 3. miesiąca życia. Grupa Robocza opracowująca wytyczne przedyskutowała możliwość zastosowania diety eliminacyjnej u dzieci w 2 pierwszych miesiącach życia, jednak ze względu na brak wiarygodnych danych zaleca kontynuowanie żywienia mieszankami mlecznymi na bazie mleka krowiego. Tego typu mieszanki mleczne należy także podawać niekarmionym już piersią dzieciom chorym na biegunkę o łagodnym i umiarkowanym nasileniu.
Mieszana dieta bezmleczna, mleko i mieszanki mleczne z dodatkiem zbóż, dostępne w domu popularne produkty spożywcze oraz inne pożywienie i napoje
Zalecenia
Jak dotąd nie oceniono, czy dieta złożona z chleba, ryżu, jabłek i tostów wpływa na przebieg biegunki, dlatego nie zaleca się jej stosowania w leczeniu dzieci chorych na ostrą biegunkę (Vb, D).
Nie zaleca się podawania napojów o dużej zawartości cukru (III, C).
Przeprowadzono wiele badań oceniających kliniczne i żywieniowe skutki stosowania różnych produktów żywnościowych i schematów żywienia w leczeniu ostrej biegunki u dzieci.
Błonnik sojowy. W Stanach Zjednoczonych są dostępne preparaty zawierające błonnik sojowy, które zmniejszają liczbę wodnistych stolców, nie wpływając na łączną objętość oddawanego stolca.49,50 Jednak dostępne dane są niewystarczające, aby na ich podstawie zalecać rutynowe stosowanie tych preparatów.
Jogurt. Jogurt podawano chorym oddzielnie lub łącznie z innymi pokarmami jako środek ułatwiający normalizację czynności przewodu pokarmowego;38,51,52 wykazano, że znacznie zmniejsza on nasilenie objawów klinicznych (częstotliwość wypróżnień i objętość oddawanego stolca). Nie są to jednak produkty o standaryzowanym składzie, dlatego skutki ich działania mogą być różne.
Mleko z dodatkiem zboża. W kilku badaniach oceniono wpływ mleka z dodatkiem płatków lub kaszek zbożowych na przebieg biegunki;53 wykazano, że dieta taka nie tylko jest bezpieczna, ale również skuteczniejsza niż standardowe mieszanki mleczne (rzadsze niepowodzenia leczenia, mniejsza objętość stolca, krótszy czas trwania biegunki i lepszy przyrost masy ciała).
Dostępne w domu popularne produkty spożywcze i dieta bezmleczna. W kilku badaniach przeprowadzonych w krajach rozwijających się wykazano, że w czasie biegunki można bezpiecznie stosować dietę opartą na powszechnie dostępnych, popularnych produktach spożywczych (produkty zbożowe, warzywa, chleb, jogurt, kurczaki).34,54-57 Ich wartość odżywcza jest odpowiednia, a dodatkowo - w przeciwieństwie do pokarmów przetworzonych przemysłowo - są tanie i łatwo dostępne. Problemy te nie dotyczą jednak zamożnych państw zachodnich, ponadto w krajach rozwiniętych nie oceniano stosowania tego typu pokarmów w leczeniu biegunki.
Pokarmy stałe. Dzieci niekarmione już piersią powinny otrzymywać taką samą dietę jak przed zachorowaniem. Pełna i dostosowana do wieku dieta jest dobrze tolerowana i przynosi lepszy efekt terapeutyczny niż głodzenie (większy przyrost masy ciała, przy takiej samej liczbie powikłań lub niepowodzeń leczenia) (III, C).32
Skrobia trawiona przez amylazę. Stosowanie bogatokalorycznej owsianki poddanej trawieniu przez amylazę, smacznego pokarmu o małej lepkości, oceniano w 2 badaniach obejmujących dzieci chore na ostrą biegunkę w krajach rozwijających się. Ta stosunkowo tania metoda wydaje się właściwa dla krajów rozwijających się, jednak jak dotąd nie oceniono jej skuteczności w innych warunkach.
Dieta oparta na chlebie, ryżu, jabłkach i tostach (popularna w krajach anglosaskich dieta BRAT [bread, rice, apples, toast] - przyp. red.) to eliminacyjna dieta o małej zawartości kalorii, białka i tłuszczów, wcześniej zalecana na podstawie obserwacji empirycznych. Jak dotąd nie przeprowadzono badań oceniających bezpieczeństwo i skuteczność takiego postępowania.
Herbata, soki i napoje bezalkoholowe. Należy unikać stosowania napojów o dużej zawartości cukru. W 2 badaniach przeprowadzonych w Brazylii58,59 porównano stosowanie soków owocowych o różnym stosunku zawartości fruktozy do glukozy na początkowym i późniejszym etapie powrotu do dotychczasowego sposobu żywienia, jako dodatek do diety obejmującej adekwatne do wieku dziecka mieszanki mleczne oraz pokarmy uzupełniające. Chociaż spożywanie soków owocowych wpływało na zwiększenie objętość oddawanych stolców i wydłużało czas trwania biegunki, to pacjenci pijący soki otrzymywali więcej kalorii i lepiej przybierali na wadze. Nie porównywano jednak tej interwencji z podawaniem zalecanego standardowego DPN w czasie powrotu do dotychczasowego sposobu żywienia. Ze względu na zwiększone ryzyko utraty płynów z powodu dużego ładunku osmotycznego należy unikać spożywania napojów o dużym stężeniu węglowodanów.
Podsumowując, wyniki badań z grupą kontrolną sugerują, że złożone węglowodany (ryż, pszenica, ziemniaki, chleb i inne produkty zbożowe), chude mięso, jogurt oraz owoce i warzywa są dobrze tolerowane przez dzieci chore na biegunkę o łagodnym i umiarkowanym przebiegu. Po nawodnieniu należy je podawać dzieciom bez ograniczeń, ale stosownie do wieku.
Leczenie farmakologiczne
Leki przeciwwymiotne
Zalecenia
Pomimo korzyści klinicznych nie zaleca się rutynowego stosowania leków przeciwwymiotnych w leczeniu wymiotów u dzieci z ostrą biegunką (II, B).
Wymioty należą wprawdzie do częstych objawów u dzieci z biegunką, jednak ich leczenie nadal budzi wiele kontrowersji. W oficjalnych stanowiskach renomowane towarzystwa naukowe i grupy ekspertów zalecają unikanie podawania leków przeciwwymiotnych małym dzieciom z wymiotami w przebiegu ostrej biegunki, mogą one bowiem wywoływać uciążliwe działania niepożądane, a korzyści z ich stosowania są dyskusyjne.24,60,61 Zarówno lekarzom, jak i opiekunom dzieci zależy jednak na znalezieniu metody zwiększającej skuteczność nawadniania doustnego.
W przeglądzie opracowanym niedawno przez Cochrane Collaboration62, obejmującym 3 badania kliniczne z randomizacją (396 uczestników), oceniano skuteczność leków przeciwwymiotnych w leczeniu wymiotów związanych z ostrą biegunką u dzieci i młodzieży. Zgodnie z pewnymi danymi - niestety słabej jakości i mało wiarygodnymi - ondansetron (antagonista receptorów serotoninowych 5-HT3) i metoklopramid (antagonista receptorów dopaminowych) w porównaniu z placebo zmniejszają liczbę epizodów wymiotów u dzieci z ostrą biegunką. W czasie stosowania tych leków obserwowano nasilenie objawów biegunki, co było prawdopodobnie spowodowane zatrzymaniem płynów i toksyn, które normalnie byłyby usunięte z treścią wymiotną.
W metaanalizie 4 badań klinicznych z randomizacją63, w których łącznie uczestniczyło 490 pacjentów, oceniano potencjalne korzyści ze stosowania ondansetronu, w porównaniu z placebo lub brakiem interwencji, w kontrolowaniu wymiotów u dzieci z ostrą biegunką (p. Med. Prakt. Pediatr. 3/2006, s. 73-76 - przyp. red.). Połączone wyniki 3 badań (466 uczestników) wykazały, że ondansetron, w porównaniu z grupą kontrolną, znacznie zwiększa szanse na ustąpienie wymiotów wkrótce po podaniu leku (RR: 1,3 [95% CI: 1,2-1,5]; NNT: 5 [95% CI: 4-8]), ale działania tego nie obserwowano już po upływie 24 godzin (2 badania, 144 uczestników; RR: 1,2 [95% CI: 0,9-1,7]). Ondansetron istotnie zmniejszał ryzyko dożylnego nawadniania (2 badania, 359 uczestników; RR: 0,4 [95% CI: 0,3-0,7]; NNT: 7 [95% CI: 5-14]).
Punkty końcowe badania, występujące z podobną częstością po zastosowaniu ondansetronu, stanowiły konieczność hospitalizacji i powtórnej wizyty na oddziale pomocy doraźnej. Podsumowując, stwierdzono wprawdzie pewne korzyści kliniczne, nie uzyskano jednak wiarygodnych dowodów pozwalających zalecić rutynowe podawanie ondansetronu wymiotującym dzieciom w czasie ostrej biegunki, zwłaszcza że pojawiają się obawy dotyczące bezpieczeństwa jego stosowania (zwiększona liczba stolców biegunkowych). Istotne znaczenie ma również koszt takiej terapii. Metoklopramid stosowany w standardowych dawkach często powoduje uciążliwe działania niepożądane - sedację i reakcje pozapiramidowe.64-66 Biorąc pod uwagę powyższe rozważania, dyskusyjne wydaje się rutynowe podawanie leków przeciwwymiotnych małym dzieciom z wymiotami w czasie ostrej biegunki. Leki przeciwwymiotne mogą być korzystne u dzieci z nasilonymi wymiotami, jednak ich stosowanie wymaga dalszej oceny w badaniach klinicznych z randomizacją z udziałem tej szczególnej grupy chorych.
Nie należy stosować loperamidu w leczeniu ostrej biegunki u dzieci (II, B).
Loperamid jest agonistą receptorów opioidowych, hamującym motorykę przewodu pokarmowego.67 Stosowany jest w celu krótkotrwałego złagodzenia objawów ostrej biegunki u dorosłych.68 W 1 przeglądzie systematycznym z metaanalizą badań klinicznych z randomizacją, zaplanowanych w celu oceny skuteczności loperamidu w leczeniu ostrej biegunki u dzieci do 12. roku życia (p. Med. Prakt. Pediatr. 6/2007, s. 81-82 - przyp. red.),69 kryteria włączenia do analizy spełniło 13 badań (1788 uczestników). Większość badań miała jednak poważne wady. Tylko w 6 badaniach opisano sposób randomizacji. W 7 badaniach w wystarczającym stopniu utajniono przydział do grup. Jedynie 9 badań przeprowadzono metodą podwójnie ślepej próby, a pozostałe 4 badania metodą próby otwartej. Analizę ITT przeprowadzono tylko w niektórych badaniach, a jedynie 6 badań spełniło wszystkie wprowadzone przez recenzentów kryteria dobrej metodologicznie jakości. Ponadto wiele z nich przeprowadzono poza Europą. Po połączeniu wyników 4 badań z randomizacją wykazano, że loperamid, w porównaniu z placebo, zmniejsza ryzyko przedłużania się biegunki >24 godzin (RR: 0,66 [95% CI: 0,57-0,78]) i >48 godzin (RR: 0,59 [95% CI: 0,45-0,78]). Loperamid skraca również czas trwania biegunki (6 badań, WMD -0,8 dnia [95% CI: od -0,87 do -0,74]) oraz zmniejsza liczbę stolców w okresie 24 godzin (4 badania; iloraz 0,84 [95% CI: 0,77-0,92]). Żaden wynik nie uległ zmianie po zastosowaniu w analizie modelu wariancji z efektami losowymi (random effects). Ciężkie działania niepożądane, definiowane jako patologiczna senność (zaburzenia świadomości) lub zgon, wystąpiły u 8 dzieci spośród 972 przydzielonych do grupy przyjmującej loperamid (0,9% [95% CI: 0,4-1,7]); nie obserwowano ich u 764 dzieci otrzymujących placebo (0% [95% CI: 0-0,5]). Wszystkie ciężkie działania niepożądane dotyczyły dzieci do ukończenia 3. roku życia. Autorzy przeglądu stwierdzili, że u dzieci do ukończenia 3. roku życia, u których stwierdzono niedożywienie, odwodnienie umiarkowanego i ciężkiego stopnia oraz chorobę ogólnoustrojową lub krwistą biegunkę, ryzyko wystąpienia ciężkich działań niepożądanych przeważa nad korzyściami ze stosowania loperamidu, nawet w dawce mniejszej niż 0,25 mg/kg mc./24 h. Inaczej jest u dzieci po 3. roku życia bez odwodnienia lub nieznacznie odwodnionych - w tej grupie loperamid może być przydatny w uzupełnianiu nawadniania doustnego.
Podsumowując, w niektórych badaniach loperamid skracał czas trwania biegunki, ale ze względu na ryzyko wystąpienia zagrażających życiu działań niepożądanych nie należy go stosować u niemowląt i małych dzieci z ostrą biegunką.
Leki o działaniu adsorpcyjnym
Smektyn dwuoktanościenny
Zalecenia
Można rozważyć stosowanie smektynu dwuoktanościennego w leczeniu ostrej biegunki u dzieci (II, B).
Smektyn dwuoktanościenny to naturalny, uwodniony glinokrzemian magnezu łączący się z błoną śluzową powierzchni trawiennej przewodu pokarmowego (żołądka i jelit)70, o zdolnościach wiązania endo- i egzotoksyn, bakterii oraz rotawirusa.71,72 W modelach eksperymentalnych smektyn zwiększał wchłanianie wody i elektrolitów oraz przywracał funkcję fizjologicznej bariery warstwy komórek jelita utraconą po ekspozycji na czynnik martwicy nowotworów TNF-α.73 Wykazano również jego wpływ na aktywność soli żółciowych oraz fizjologiczne właściwości śluzu żołądkowego, przeciwdziałający rozkładaniu śluzu przez bakterie.2 Lek nie jest wprawdzie zalecany przez organizacje, takie jak ESPGHAN,74 WHO75 czy AAP,23,60 jednak w wielu krajach - szczególnie we Francji i w większości krajów wschodniej i centralnej Europy - jest często stosowany w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej.35 W przeprowadzonym niedawno przeglądzie systematycznym76 oceniano skuteczność smektynu w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej u niemowląt i małych dzieci (p. Med. Prakt. Pediatr. WS 1/2006, s. 56-59 - przyp. red.). Dziewięć badań z randomizacją (1238 badanych) spełniało kryteria włączenia do przeglądu. Większość z nich miała poważne wady. Utajnienie przydziału do grup oceniono jako prawidłowe tylko w 1 badaniu. Jedynie 3 badania przeprowadzono metodą podwójnie ślepej próby, pozostałe zaś metodą próby otwartej. Analizę ITT przeprowadzono tylko w 5 badaniach. Jak wskazują połączone wyniki 6 badań z randomizacją, smektyn, w porównaniu z placebo, znacznie skraca czas trwania biegunki. WMD obliczona na podstawie połączonych wyników badań wynosiła -22,7 godziny (95% CI: od -24,8 do -20,6) w modelu wariancji z efektami stałymi (fixed effects), a jej wartość pozostała istotna statystycznie w modelu wariancji z efektami losowymi (-24,4 h [95% CI: od -29,8 do -19,1]). Szansa na wyleczenie w trzecim dniu leczenia smektynem była istotnie większa niż w grupie kontrolnej (RR: 1,64 [95% CI: 1,36-1,98]; NNT: 4 [95% CI: 3-5]). W obu grupach występowały podobne działania niepożądane.
Wyniki uzyskane na podstawie metaanalizy są obiecujące, a stosowanie smektynu można rozważyć w leczeniu ostrej biegunki jako terapię wspomagającą standardowe nawadnianie. Należy jednak ostrożnie interpretować powyższe wyniki, ponieważ większość ocenianych badań miała poważne wady. Przed zaleceniem powszechnego stosowania smektynu trzeba przeprowadzić analizę efektywności kosztów. Konieczne jest także wyodrębnienie grup chorych (pacjenci ambulatoryjni vs hospitalizowani, starsi vs młodsi, z biegunką o etiologii wirusowej vs bakteryjnej), w których terapia smektynem może przynieść najwięcej klinicznych korzyści.
Kaolin z pektynami
Zalecenia
Nie zaleca się stosowania kaolinu z pektynami w leczeniu ostrej biegunki u dzieci (III, C).
W 4 badaniach klinicznych z randomizacją77-80 oceniano wpływ kaolinu z pektynami na łagodzenie objawów ostrej biegunki. Nie były to jednak badania odpowiedniej jakości (np. brak utajnienia przydziału do grup lub brak grupy kontrolnej z placebo), a niewystarczająca liczba danych nie pozwala sformułować zalecenia dotyczącego stosowania kaolinu z pektynami w leczeniu ostrej biegunki u dzieci.
Attapulgit
Zalecenia
Zbyt mała liczba danych nie pozwala sformułować zalecenia dotyczącego stosowania attapulgitu w leczeniu ostrej biegunki u dzieci. Attapulgit - uwodniony krzemian glinowo-magnezowy - prawdopodobnie wchłania dużą liczbę bakterii i toksyn oraz zmniejsza utratę wody. W 1 z przeglądów81 zebrano dane dotyczące stosowania tego leku w leczeniu ostrej biegunki u niemowląt i dzieci we Francji i Afryce. Ogółem do wszystkich badań przeprowadzonych metodą otwartej próby lub z zastosowaniem placebo w grupie kontrolnej włączono 7616 niemowląt i dzieci. Większość pacjentów stanowiły dzieci do ukończenia 2. roku życia. Według autorów przeglądu wyniki przeprowadzonej analizy potwierdzają skuteczne działanie przeciwbiegunkowe i bezpieczeństwo attapulgitu. Trzeba jednak stwierdzić, że wiele uwzględnionych w przeglądzie badań było słabej jakości, bez utajnienia przydziału do grup i bez placebo w grupie kontrolnej lub obejmowały niewielką liczbę chorych. Ze względu na niewystarczającą liczbę danych nie można sformułować zalecenia dotyczącego rutynowego stosowania attapulgitu w leczeniu ostrej biegunki u dzieci.
Węgiel aktywowany
Zalecenia
Nie zaleca się podawania węgla aktywowanego dzieciom z ostrą biegunką.
W żadnym badaniu klinicznym z randomizacją nie oceniano stosowania aktywowanego węgla w leczeniu ostrej biegunki u dzieci.
Leki hamujące wydzielanie
Bizmut (zasadowy salicylan bizmutawy)
Zalecenia
Uważamy, że nie należy rutynowo stosować zasadowego salicylanu bizmutawego w leczeniu ostrej biegunki u dzieci (III, B).
Zasadowy salicylan bizmutawy lub inne sole bizmutu to częste składniki preparatów przeciwbiegunkowych dostępnych bez recepty. Mechanizm ich działania nie jest dokładnie znany, panuje jednak opinia, że mają działanie przeciwbakteryjne i hamujące wydzielanie.82-84 W 3 badaniach z randomizacją, w których porównywano skuteczność zasadowego salicylanu bizmutawego i placebo w leczeniu ostrej biegunki wodnistej u niemowląt i dzieci, wykazano, że tylko nieznacznie skraca on czas trwania biegunki i zmniejsza nasilenie jej objawów.85-87 Wszystkie badania prowadzono poza Europą (Bangladesz, Peru, Chile). Oprócz łagodnych, przejściowych działań niepożądanych (np. ciemne zabarwienie języka i stolca) u dzieci obserwowano efekty toksyczne typowe dla salicylanów.88
Racekadotryl
Zalecenia
Można rozważyć stosowanie racekadotrylu w leczeniu ostrej biegunki u dzieci (II, B).
Konieczne jest przeprowadzenie dobrze zaplanowanych prospektywnych badań w celu oceny skuteczności i bezpieczeństwa podawania racekadotrylu dzieciom z biegunką leczonym ambulatoryjnie.
Racekadotryl (acetorfan) to lek hamujący wydzielanie; jego działanie przeciwbiegunkowe polega na hamowaniu aktywności jelitowych enkefalinaz, co zapobiega rozkładowi endogennych opioidów (enkefalin) w przewodzie pokarmowym i zmniejsza wydzielanie wody oraz elektrolitów do światła jelita (lek niedostępny w Polsce - przyp. red.).89
Badaniem klinicznym z randomizacją90 objęto 135 chłopców w wieku 3-35 miesięcy (śr. 13 mies.), z wodnistą biegunką trwającą co najmniej 5 dni, którzy oddali co najmniej 3 stolce biegunkowe w czasie 24 godzin od chwili przyjęcia do szpitala i co najmniej 1 stolec biegunkowy w ciągu 4-6 godzin od początku hospitalizacji. Analiza ITT wykazała, że w grupie dzieci otrzymujących doustnie racekadotryl (w dawce 1,5 mg/kg mc.) co 8 godzin w skojarzeniu z DPN (n = 68) średnia objętość stolca w ciągu pierwszych 48 godzin była mniejsza (p <0,0001) niż u leczonych samym DPN (n = 67). W grupie przyjmującej racekadotryl mniejsza była również średnia całkowita objętość stolca w porównaniu z grupą otrzymującą placebo (p <0,0001). Ponadto u większej liczby pacjentów, którym podano racekadotryl, biegunka ustąpiła przed upływem 5 dni w porównaniu z chorymi, którzy otrzymywali placebo (RR: 1,3 [95% CI: 1,04-1,6]; NNT: 6 [95% CI: 4-29]; p = 0,015). Całkowita objętość przyjętego DPN była mniejsza w grupie otrzymującej racekadotryl (p <0,001). Nie zaobserwowano różnic w występowaniu działań niepożądanych między badanymi grupami (10 vs 7%), a żadne z nich nie miało ciężkiego przebiegu. Wykazano, że u dzieci z ostrą biegunką wodnistą racekadotryl podawany razem z DPN zmniejsza objętość stolca, czas trwania biegunki oraz objętość przyjmowanego DPN.
W innym badaniu z randomizacją,91 w którym uczestniczyły niemowlęta i dzieci w wieku od 3 miesięcy do 4 lat (śr. wieku 12,8 mies.) z ostrą biegunką (172 osoby), stwierdzono, że u pacjentów otrzymujących racekadotryl (w dawce 1,5 mg/kg mc. podawany doustnie 3 razy/24 h) masa stolca (g/h) w czasie pierwszych 48 godzin była znamiennie mniejsza niż u pacjentów otrzymujących placebo; 95% CI wynosił 43-88% dla pełnych danych (n = 166; p = 0,009) oraz 33-75% dla populacji analizowanej zgodnie z protokołem (n = 116; p = 0,001). Obie grupy były leczone podobnie, niezależnie od zakażenia rotawirusem. Znamienne różnice między grupami terapeutycznymi obserwowano również po 24 godzinach leczenia w odniesieniu do pełnych danych (n = 167; p = 0,026) i w analizie zgodnej z protokołem (n = 121; p = 0,015). Dobrą tolerancję leczenia stwierdzono w obu grupach. W prezentowanym badaniu wykazano skuteczność (zmniejszenie objętości stolca do 50%) i tolerancję skojarzonego podawania racekadotrylu i DPN w leczeniu ostrej biegunki u niemowląt i dzieci. W kolejnym, trzecim badaniu z randomizacją,92 w którym uczestniczyło 166 hospitalizowanych dzieci z ostrą biegunką w wieku od 3 miesięcy do 3 lat, stwierdzono zmniejszenie liczby wizyt na oddziałach pomocy doraźnej po rozpoczęciu leczenia racekadotrylem (p <0,05) i zmniejszenie liczby stolców w czasie pierwszych 48 godzin (p <0,001). Nie obserwowano różnic w przyroście masy ciała w siódmym dniu leczenia.
Podsumowując, w 3 badaniach z randomizacją, obejmujących względnie małą liczbę chorych i obarczonych pewnymi błędami metodologicznymi, z których 2 przeprowadzono wśród dzieci hospitalizowanych z krajów rozwiniętych i rozwijających się, racekadotryl skutecznie zmniejszał objętość stolca i częstotliwość wypróżnień oraz skracał czas trwania biegunki (szczególnie u dzieci z biegunką rotawirusową).
Wiarygodne dane wskazują na większą skuteczność racekadotrylu w porównaniu z placebo lub brakiem interwencji w zmniejszaniu objętości stolca u dzieci z ostrą biegunką. Dane te jednak dotyczą głównie pacjentów hospitalizowanych i nie uwzględniają aspektów bezpieczeństwa. Rozwiązanie tych problemów umożliwi badanie dużych grup dzieci lub obserwacja w ramach badań nadzoru porejestracyjnego. Jest to niezbędne, zanim będzie można zalecić stosowanie tego leku.
Na temat leczenia racekadotrylem długo dyskutowano w trakcie spotkania ESPGHAN (Barcelona, Hiszpania), podczas którego oceniano prawie ostateczną wersję niniejszych wytycznych, a zalecenia ponownie sformułowano na podstawie informacji uzyskanych w czasie tej dyskusji.
Probiotyki
Zalecenia
Probiotyki mogą być skuteczne jako leczenie uzupełniające standardowe postępowanie w biegunce. Ponieważ jednak brakuje wiarygodnych dowodów na skuteczność wielu preparatów, w leczeniu dzieci z ostrą biegunką zaleca się stosowanie szczepów probiotycznych o dowiedzionej skuteczności, w odpowiednich dawkach, łącznie z nawadnianiem (II, B).
W metaanalizie badań z randomizacją wykazano skuteczność Lactobacillus GG (I, A) i Saccharomyces boulardii (II, B).
W przypadku probiotyków zalecanych do klinicznego użytku należy wykazać, że nie jest możliwe przeniesienie antybiotykooporności na inne bakterie (Vb, D).
Probiotyki to żywe mikroorganizmy, które podane doustnie w odpowiedniej ilości wywierają korzystny efekt zdrowotny na organizm gospodarza wynikający nie tylko z ich właściwości odżywczych. 93 Do najczęściej stosowanych szczepów bakterii należą bakterie kwasu mlekowego, takie jak Lactobacilii lub Bifidobacteria, oraz niechorobotwórcze drożdżaki S. boulardii. Przesłanki przemawiające za stosowaniem probiotyków w leczeniu i profilaktyce biegunki oparte są na założeniu, że probiotyki modyfikują skład mikroflory jelita grubego i zwalczają chorobotwórcze drobnoustroje jelitowe. Nie jest znany mechanizm, w jakim probiotyki zwalczają drobnoustroje jelitowe u człowieka. Na podstawie wyników badań in vitro i badań przeprowadzonych na zwierzętach zaproponowano kilka prawdopodobnych mechanizmów tego działania.94-113
Metaanalizy oceniające skuteczność probiotyków
Ocena działania probiotyków w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej była przedmiotem 4 opublikowanych metaanaliz. W pierwszej metaanalizie (p. Med. Prakt. Pediatr. 1/2002, s. 89-92 - przyp. red.)114 przeglądano bazy piśmiennictwa Medline i Cochrane Controlled Trials Register (przeszukano bazy danych do kwietnia 2001 r.). Znaleziono 10 badań klinicznych z randomizacją, zaplanowanych w celu porównania stosowania probiotyków z placebo u dzieci z ostrą biegunką infekcyjną w wieku 1-48 miesięcy. Jakościowej oceny wiarygodności badań dokonano, używając skali Jadada.115 We wszystkich badaniach uczestniczyli pacjenci hospitalizowani; jedynie w 1 badaniu brała udział mała grupa pacjentów ambulatoryjnych. Większość badań przeprowadzono w krajach rozwiniętych. W porównaniu z placebo, probiotyki (LGG, Lactobacillus reuteri [ATCC 55 730], Lacidophilus LB, S. boulardii oraz mieszanka Streptococcus thermophilus, L. acidophilus i L. bulgaricus) znamiennie skracały czas trwania biegunki, zwłaszcza o etiologii rotawirusowej. WMD, liczona dla połączonych wyników wszystkich badań przy przyjęciu modelu wariancji z efektami losowymi, wynosiła odpowiednio -20,1 godziny (95% CI: od -26 do -14) i -25 godzin (95% CI: od -32 do -18). Do drugiej metaanalizy116 (przeszukano bazy danych do 2000 r.) porównującej leczenie z wykorzystaniem różnych gatunków Lactobacillus (LGG, L. reuteri ATCC 55 730 i L. acidophilus/bulgaricus) z placebo włączono 9 badań klinicznych z randomizacją (n = 765; 8 z nich ujęto również w opisanej wyżej metaanalizie).
W grupie leczonej bakteriami Lactobacillus wykazano istotne skrócenie czasu trwania biegunki o 17 godzin (95% CI: 7-29) i zmniejszenie liczby stolców biegunkowych o 1,6 w drugim dniu leczenia (95% CI: 0,7-2,6) w porównaniu z grupą otrzymującą placebo. W zaplanowanej z góry analizie w podgrupach wykazano pozytywny, zależny od dawki związek między logarytmem dobowej dawki bakterii Lactobacillus a skróceniem czasu trwania biegunki (w dniach) przy najskuteczniejszej dawce >1011 jednostek tworzących kolonie (colony forming units - CFU) na 48 godzin.
Autorzy trzeciej metaanalizy117 przeszukiwali bazy Medline, Embase i Cumulative Index to Nursing and Allied Health pod kątem badań opublikowanych od 1996 roku do grudnia 2001 roku. Przeglądano również streszczenia z ważniejszych doniesień zjazdowych i piśmiennictwo do publikacji. Oceniono 18 badań klinicznych z randomizacją (1917 uczestników). W badaniach tych stosowano następujące probiotyki: L. acidophilus, L. bulgaricus, S. thermophilus, L. rhamnosus, Yalacta (L. rhamnosus, L. delbrueckii, L. bulgaricus), L. reuteri, Enterococcus SF68, S. boulardii, Bacillus subtilis, B. bifidum i B. infantis. Wyniki tej meatanalizy potwierdzają skuteczność probiotyków w zmniejszeniu nasilenia objawów biegunki u dzieci z ostrą niebakteryjną biegunką do 5. roku życia. Probiotyki - zwłaszcza z rodzaju Lactobacillus - skracają czas trwania epizodów ostrej biegunki u niemowląt i dzieci o około 1 dzień. Należy jednak podkreślić wyraźną niejednorodność wyników tych badań. Do czwartej metaanalizy (p. Med. Prakt. Pediatr. WS 1/2005, s. 23-24 - przyp. red.)118 włączono 23 badania (przeszukano bazy danych do 2002 r.), w których ogółem wzięło udział 1917 badanych - 1449 niemowląt i dzieci (<18. roku życia) oraz 352 dorosłych (>=18. roku życia). W badaniach oceniano różne probiotyki; z wyjątkiem 2 badań, w których stosowano S. boulardii, wszystkie należały do bakterii kwasu mlekowego. Strategie lecznicze przyjęte w poszczególnych badaniach wyraźnie się między sobą różniły pod względem liczby podawanych drobnoustrojów, czasu rozpoczęcia interwencji, sposobu ich podawania oraz czasu trwania terapii.
Badania różniły się ponadto jakością metodologiczną, a także definicją biegunki i efektów leczenia. Pomimo tak znacznych różnic między ocenianymi badaniami prawie we wszystkich wykazano korzystne działanie probiotyków w zmniejszaniu nasilenia biegunki, a w wielu z nich efekt ten był statystycznie istotny. Analiza połączonych wyników badań wykazała, że probiotyki zmniejszają ryzyko utrzymywania się objawów biegunki do trzeciego dnia (RR: 0,7 [95% CI: 0,6-0,8], model wariancji z efektami losowymi; 15 badań) i średni czas trwania biegunki o 30,5 godziny (95% CI: 19-43, model wariancji z efektami losowymi; 12 badań). Autorzy przeglądu stwierdzili, że probiotyki w skojarzeniu z nawadnianiem wydają się przydatne w leczeniu ostrej, infekcyjnej biegunki u dzieci i dorosłych. Krytycy wykorzystywania metaanalizy do oceny skuteczności probiotyków twierdzą, że ich korzystny efekt leczniczy zależy od zastosowanego szczepu, analizując łącznie dane dotyczące różnych szczepów, można więc wyciągnąć błędne wnioski.
Stąd 2 najnowsze metaanalizy dotyczyły wybranych probiotyków. W pierwszej metaanalizie119 (przeszukano bazy danych do sierpnia 2006 r.), oceniającej 5 badań z randomizacją (619 badanych), wykazano, że S. boulardii, w porównaniu z grupą kontrolną, znamiennie skraca czas trwania biegunki. Obliczona na podstawie połączonych wyników badań WMD wyniosła -1,1 dnia (95% CI: od -1,3 do -0,8) w modelu wariancji z efektami stałymi, a jej wartość pozostała statystycznie istotna, gdy zastosowano model wariancji z efektami losowymi. Podawanie S. boulardii istotnie zmniejszało ryzyko utrzymywania się objawów w 3., 6. i 7. dniu od początku biegunki. W grupie otrzymującej S. boulardii, w porównaniu z grupą kontrolną, obserwowano również znamiennie mniejsze ryzyko utrzymywania się biegunki >7 dni (1 badanie kliniczne z randomizacją, 88 badanych; RR: 0,25 [95% CI: 0,08-0,83]; NNT: 5 [95% CI: 3-20]). Ustalono, że korzyści kliniczne terapii S. boulardii są umiarkowane, polegają głównie na skróceniu czasu trwania biegunki u niemowląt i dzieci z ostrą biegunką bez innych problemów zdrowotnych. Powyższe wyniki należy jednak interpretować ostrożnie, ponieważ badania ujęte w metaanalizie nie są pozbawione wad metodologicznych.
W drugiej metaanalizie120, oceniającej 8 badań z randomizacją (przeszukano bazy danych do sierpnia 2006 r.), w których ogółem uczestniczyło 988 dzieci z ostrą biegunką infekcyjną, stwierdzono, że w porównaniu z grupą kontrolną, podawanie LGG nie wpływa na całkowitą objętość stolca (2 badania, 303 badanych). Jednocześnie podawanie LGG istotnie skracało czas trwania biegunki (7 badań, 876 niemowląt; WMD -1,1 dni [95% CI: od -1,9 do -0,3]), szczególnie w biegunce rotawirusowej (WMD -2,1 dni [95% CI: od -3,6 do -0,6]), zmniejszało ryzyko utrzymywania się objawów biegunki >7 dni (1 badanie, n = 287; RR: 0,25 [95% CI: 0,09-0,75]) i skracało czas hospitalizacji (3 badania, n = 535; WMD -0,58 [95% CI: od -0,8 do -0,4]; po zastosowaniu modelu wariancji z efektami losowymi wyniki przestały być istotne statystycznie). Nie obserwowano zmniejszenia liczby wypróżnień w dowolnym przedziale czasowym. Stwierdzono, że stosowanie LGG daje umiarkowane korzyści kliniczne w leczeniu ostrej biegunki u dzieci. Powyższe wyniki należy interpretować ostrożnie z uwagi na istotne metodologiczne wady oraz dużą niejednorodność wyników badań ujętych w metaanalizie. W niedawno przeprowadzonym badaniu klinicznym z randomizacją, oceniającym 5 preparatów probiotyków podawanych w układzie równoległym pacjentom leczonym ambulatoryjnie z powodu ostrej biegunki, wykazano, że dwa spośród badanych preparatów (LGG i mieszanina 4 różnych probiotyków) skracają czas trwania biegunki w porównaniu z leczeniem samym DPN; nie stwierdzono żadnego wpływu pozostałych trzech probiotyków (S. boulardii, B. clausii i E. faecium SF68).121
Podsumowując, dane z różnych metaanaliz konsekwentnie wykazują statystycznie znamienne działanie i umiarkowane korzyści kliniczne stosowania wybranych szczepów probiotyków w leczeniu ostrej wodnistej biegunki (głównie o etiologii rotawirusowej), przede wszystkim u niemowląt i małych dzieci. Jak się wydaje, korzystne działanie probiotyków w ostrej biegunce u dzieci jest umiarkowane, zależne od szczepu bakterii probiotycznych i od dawki (większe przy dawkach >1010-1011 CFU), znamienne w wodnistej biegunce i wirusowych biegunkach (ale nie w inwazyjnych biegunkach bakteryjnych), wyraźniejsze w przypadkach wczesnego rozpoczynania leczenia probiotykiem oraz bardziej widoczne u dzieci z krajów rozwiniętych.
W metaanalizach poświęconych ocenie pojedynczych probiotyków wykazano korzystne działanie LGG i S. boulardii. Można stosować także inne probiotyki, pod warunkiem że wyniki badań klinicznych z randomizacją (lub metaanalizy) o wysokiej jakości wykażą ich skuteczność. Obawy dotyczące bezpieczeństwa probiotyków wiążą się z ryzykiem translokacji bakteryjnej i wystąpienia sepsy oraz rozwoju oporności na antybiotyki (p. Med. Prakt. Pediatr. 4/2006, s. 29-43 i 5/2006, s. 11-34 - przyp. red.). Wprawdzie translokacja bakterii jest - jak się wydaje - rzadkim zjawiskiem, oporność na antybiotyki może jednak stanowić prawdziwe zagrożenie. Wykazano oporność na antybiotyki niektórych probiotyków lub szczepów testowanych w kierunku właściwości probiotycznych, takich jak L. reuteri ATCC 55 730 i E. faecium.122-125 Międzynarodowe organizacje (Food and Agriculture Organization/WHO w 2001 i 2002 roku oraz dokument wydany przez European Food Safety Authority na temat domniemanego bezpieczeństwa wszystkich bakterii probiotycznych) wskazują na konieczność udowodnienia braku oporności na antybiotyki oraz braku możliwości przeniesienia tej cechy na inne bakterie. Grupa robocza ESPGHAN/ESPID w pełni popiera te zalecenia.
Prebiotyki
Zalecenia
Nie zaleca się stosowania prebiotyków w leczeniu dzieci z ostrą biegunką (II, B). Dotychczas zbadano jedynie kilka prebiotyków. Zgodnie z definicją prebiotyki to nieulegające trawieniu składniki żywności, które korzystnie oddziałują na gospodarza poprzez selektywną stymulację wzrostu i/lub aktywności jednego rodzaju lub co najwyżej kilku rodzajów bakterii w okrężnicy, poprawiając w ten sposób zdrowie gospodarza.126
Informacje dotyczące prebiotyków znajdują się również w części niniejszych zaleceń dotyczącej DPN z dodatkiem mieszaniny węglowodanów nieulegających trawieniu. W dużym, prawidłowo zaplanowanym badaniu, przeprowadzonym w Peru z udziałem niemowląt w wieku 6-12 miesięcy (n = 282), Duggan i wsp.127 porównywali wzbogacone produkty zbożowe dla niemowląt z dodatkiem cząsteczek oligofruktozowych (0,55 g/15 g produktu zbożowego) z niewzbogacanymi produktami zbożowymi. Nie wykazano różnic, oceniając liczbę epizodów biegunki (4 ±2,9 vs 4,0 ±3,5), epizodów ciężkiej biegunki (1,3 ±1,5 vs 1,1 ±1,2) lub epizodów biegunki z krwią (0,2 ±0,6 vs 0,1 ±0,4). Nie obserwowano także istotnych różnic w średnim czasie trwania biegunki (10,3 ±9,6 vs 9,8 ±11,0 dni).
W drugiej części tego samego badania z udziałem 349 uczestników do obu badanych produktów zbożowych dodano cynk (1 mg/15 g produktu zbożowego).127 Podobnie jak w pierwszej części badania, nie stwierdzono różnic w liczbie epizodów biegunki (3,7 ±2,6 vs 3,7 ±2,3), epizodów ciężkiej biegunki (1,5 ±1,4 vs 1,3 ±1,3) lub epizodów biegunki z krwią (0,2 ±0,4 vs 0,1 ±0,4) czy średnim czasie trwania biegunki (10,3 ±8,9 vs 9,5 ±8,9 dni). Należy podkreślić, że prezentowane badania zaplanowano w celu oceny tych interwencji w profilaktyce, a nie w leczeniu, ich moc statystyczna mogła być więc zbyt mała, aby wykryć znamienne zmniejszenie nasilenia objawów biegunkowych.
Obecnie nie zaleca się stosowania prebiotyków w leczeniu ostrej biegunki. Należy jednak zaznaczyć, że dotychczas zbadano tylko kilka prebiotyków. Trzeba przeprowadzić dalsze rygorystycznie zaplanowane, systematyczne badania dotyczące ich stosowania.
Homeopatia
Zalecenia
Środki homeopatyczne są wprawdzie szeroko stosowane, jednak z uwagi na niewystarczającą liczbę danych nie można zalecać ich podawania w ostrych biegunkach u dzieci (III, C).
Rola środków homeopatycznych w leczeniu ostrej biegunki u dzieci nadal budzi wiele kontrowersji. Wyniki przeprowadzonej niedawno metaanalizy, oceniającej 3 badania kliniczne z randomizacją, w których ogółem uczestniczyło 242 dzieci w wieku od 6 miesięcy do 5. roku życia, przeprowadzonych poza Europą (Nikaragua i Nepal), sugerują, że niektóre środki homeopatyczne skracają czas trwania ostrej biegunki u dzieci.128 W 1 badaniu klinicznym z randomizacją 292 dzieciom z ostrą biegunką podawano kombinację 5 najczęściej stosowanych pojedynczych środków homeopatycznych.
Złożona terapia homeopatyczna oceniana w przedstawianym badaniu nie skróciła jednak znamiennie czasu trwania biegunki ani nie zmniejszyła nasilenia jej objawów u honduraskich dzieci.129 Jeśli nawet w przyszłości badania kliniczne potwierdzą skuteczność środków homeopatycznych, dokładny mechanizm ich działania pozostaje niejasny. Wyników powyższego badania nie można ekstrapolować na populację europejską, a sformułowanie szczególnych zaleceń dotyczących stosowania homeopatii wymaga dalszych, prawidłowo zaplanowanych badań u ludzi.
Leki ziołowe
Zalecenia
Liczba danych jest niewystarczająca, aby zalecać stosowanie leków ziołowych lub odradzać takie postępowanie w leczeniu ostrej biegunki u dzieci (III, C).
Nie znaleziono żadnego przeglądu systematycznego dotyczącego stosowania leków ziołowych w leczeniu ostrej biegunki u dzieci. Przeprowadzono 1 badanie kliniczne z randomizacją130, prowadzone w Rosji i obejmujące 40 dzieci z ostrą biegunką o etiologii rotawirusowej, w wieku od 3 miesięcy do 7. roku życia. W badanej grupie, w której podawano wyciąg z korzenia pięciornika, obserwowano znamienne statystycznie skrócenie czasu trwania biegunki (p <0,0001). Liczebność grupy badanej była jednak mała, a wyciąg z korzenia nie został odpowiednio wystandaryzowany. Uwzględniając dostępne dane, nie zaleca się podawania leków ziołowych w leczeniu ostrej biegunki u dzieci.
Mikroelementy
Cynk
Zalecenia
UNICEF i WHO zalecają powszechną suplementację cynku (10 mg u dzieci <6. mż. i 20 mg u starszych niemowląt i dzieci przez 10-14 dni) w leczeniu dzieci z biegunką.
Stosowanie cynku nie wzbudza wprawdzie większych obaw dotyczących bezpieczeństwa, nie udowodniono jednak korzyści wynikających z jego podawania europejskim dzieciom z ostrą biegunką (III, C). Zgodnie z rekomendacjami WHO, cynk powinny otrzymywać wszystkie niedożywione dzieci.
Niedobór cynku, często występujący u małych dzieci w krajach rozwijających się, prowadzi do upośledzenia wchłaniania wody i elektrolitów131-134, zmniejszenia aktywności enzymów rąbka szczoteczkowego135-137 oraz upośledzenia odporności humoralnej i komórkowej.138-141 Ponieważ w trakcie biegunki utrata cynku przez błonę śluzową jelit ulega znacznemu zwiększeniu,142,143 w kilku badaniach oceniono wpływ suplementacji cynku na przebieg biegunki. Wyniki tych badań sugerują, że w krajach rozwijających się podawanie cynku jako uzupełnienia doustnej terapii nawadniającej prowadzi do istotnego klinicznie skrócenia czasu trwania ostrej biegunki i zmniejszenia nasilenia jej objawów.144-149 W badaniu klinicznym z randomizacją, przeprowadzonym metodą otwartej próby wśród dzieci z terenu Turcji o dobrym stanie odżywienia, stwierdzono, że terapia cynkiem (15-30 mg/24 h) zwiększała stężenie cynku w osoczu, nie wpływając na czas trwania biegunki ani jej intensywność.
Według CDC151 wyniki wielu badań potwierdzają skuteczność suplementacji cynku w leczeniu chorób biegunkowych i zapobieganiu im, jednak wskazane jest prowadzenie dalszych badań w celu poznania mechanizmu działania cynku oraz ustalenia, jak go podawać najbardziej potrzebującej populacji. Dalszej oceny wymaga ponadto rola podawania suplementów cynku w krajach rozwiniętych.
Zgodnie ze stanowiskiem WHO, niedobór cynku powszechnie występuje u dzieci pochodzących z krajów rozwijających się; problem ten dotyczy większości obszarów Ameryki Łacińskiej, Afryki, Bliskiego Wschodu i Południowej Azji.152 Jednak duże znaczenie cynku dla stanu zdrowia dzieci przekonująco udowodniły dopiero niedawno przeprowadzone badania kliniczne z randomizacją dotyczące jego suplementacji. Wyniki wielu badań wskazują, że suplementacja cynku (10-20 mg/24 h do momentu ustąpienia biegunki) znamiennie zmniejsza nasilenie objawów i skraca czas trwania biegunki u dzieci do 5. roku życia. Dodatkowe badania wykazały, że krótkotrwała suplementacja cynku (10-20 mg/24 h przez 10-14 dni) zmniejsza częstość występowania biegunki w kolejnych 2-3 miesiącach. Obecnie na podstawie powyższych badań WHO zaleca podawanie cynku (10-20 mg/24 h) przez 10-14 dni wszystkim dzieciom z biegunką.152 Autorzy niniejszych wytycznych, którzy rozumieją powyższe zalecenie WHO jako zachętę do podawania cynku dzieciom z krajów rozwijających się, sami również opracowali odpowiednie zalecenia. Ponieważ należy unikać nadmiaru cynku, a nie ustalono jego dawkowania u prawidłowo odżywionych dzieci, istnieje konieczność przeprowadzenia dalszych badań w celu ustalenia, czy suplementacja cynku może być korzystna dla wszystkich dzieci niezależnie od stanu odżywienia.
Kwas foliowy
Zalecenia
Nie zaleca się stosowania kwasu foliowego w leczeniu dzieci z ostrą biegunką (II, B). Sugerowano, że kwas foliowy jest skuteczny w leczeniu ostrej biegunki u dzieci.153 W niedawnym prawidłowo zaplanowanym badaniu klinicznym z randomizacją, przeprowadzonym metodą podwójnie ślepej próby, którym objęto 106 chłopców w wieku 6-23 miesięcy, nie stwierdzono różnic między kwasem foliowym i placebo w leczeniu ostrej wodnistej biegunki.154
Glutamina
Zalecenia
Nie zaleca się stosowania glutaminy w leczeniu dzieci z ostrą biegunką (II, B).
Uzasadnienie stosowania glutaminy w leczeniu ostrej biegunki u dzieci stanowi założenie, że glutamina to składnik ważny dla szybko się dzielących komórek, takich jak enterocyty i limfocyty. Suplementacja egzogennej glutaminy w stanach katabolicznych pozwala zachować niezmienioną budowę i funkcję błony śluzowej jelit, zmniejsza translokację bakterii oraz wspomaga prawidłowe reakcje immunologiczne organizmu.
W badaniu klinicznym z randomizacją155, z udziałem 128 dzieci w wieku 6-24 miesięcy z ostrą biegunką trwającą <10 dni, bez innych chorób, stwierdzono, że średni czas trwania biegunki w grupie leczonej glutaminą (0,3 g/kg mc./24 h przez 7 dni) był znamiennie krótszy niż w grupie otrzymującej placebo (odpowiednio, 3,40 ±1,96 dni vs 4,57 ±2,48 dni; p = 0,004). Nie obserwowano innych różnic między badanymi grupami (p. także część zaleceń dotycząca DPN z dodatkiem glutaminy).
Nitazoksanid
Zalecenia
Z uwagi na niewystarczającą liczbę wiarygodnych danych nie można zalecać stosowania nitazoksanidu w leczeniu biegunki o etiologii rotawirusowej u dzieci (II, B).
Nitazoksanid (niedostępny w Polsce - przyp. red.) jest lekiem przeciwdrobnoustrojowym o szerokim spektrum działania, który stosowano w hodowli komórkowej w zwalczaniu pasożytów i rotawirusa. W badaniu klinicznym z randomizacją156, obejmującym 38 dzieci (w wieku od 5. mż. do 7. rż.) z ciężką biegunką rotawirusową, wykazano, że podawanie nitazoksanidu w postaci doustnej zawiesiny w dawce 7,5 mg/kg mc. 2 razy na dobę przez 3 dni skraca, w porównaniu z placebo, medianę czasu do ustąpienia objawów chorobowych (31 h, rozstęp kwartylowy 22-73 dla grupy leczonej nitazoksanidem, w porównaniu z 75 h, 51-124 w grupie otrzymującej placebo; p = 0,0137). Nitazoksanid nie powoduje poważniejszych działań niepożądanych. Stwierdzono, że u dzieci z biegunką rotawirusową nitazoksanid istotnie skraca czas trwania biegunki u hospitalizowanych pacjentów. Do wad badania należały mała liczba uczestników i możliwość występowania niewykrytych zakażeń jelit oraz chorób współistniejących. Dostępność oraz cena nitazoksanidu mogą się różnić w poszczególnych krajach europejskich, co może wpływać na ograniczenie jego stosowania.
Leczenie przeciwdrobnoustrojowe
Zalecenia
Nie należy stosować leczenia przeciwdrobnoustrojowego u większości dzieci bez współistniejących chorób z ostrą biegunką (Vb, D).
Bez względu na rodzaj drobnoustroju odpowiedzialnego za rozwój biegunki (który jest rzadko ustalony w momencie zgłaszania się pacjenta do lekarza) ostra biegunka ma tendencję do samoistnego ustępowania. Nawet bez stosowania swoistej terapii przeciwdrobnoustrojowej do ustąpienia objawów chorobowych zwykle dochodzi w ciągu kilku dni, a organizm pozbywa się czynnika etiologicznego w stosunkowo krótkim czasie, zwykle w ciągu kilku dni lub tygodni. Rzadko dochodzi do wystąpienia powikłań biegunki. Względna częstość występowania różnych patogenów wiąże się z różnymi czynnikami: porą roku, klimatem, wiekiem chorego, karmieniem piersią, uczęszczaniem do żłobka lub przedszkola oraz z warunkami życia. Epidemiologię biegunek omówiono w innej części przedstawianego dokumentu.
Nie zaleca się rutynowego stosowania antybiotykoterapii w leczeniu ostrych biegunek bakteryjnych; wyjątek stanowią biegunki wywołane przez szczególne drobnoustroje lub w określonych sytuacjach klinicznych (Vb, D).
W niektórych sytuacjach antybiotykoterapia jest przeciwwskazana.
Antybiotykoterapię u dzieci z bakteryjną biegunką wprowadza się w celu: zmniejszenia nasilenia objawów klinicznych (czasu trwania biegunki, wymiotów, gorączki, kurczowego bólu brzucha), zapobiegania powikłaniom czy usunięcia drobnoustrojów jelitowych, a tym samym zmniejszenia ryzyka zarażenia innych osób. W badaniach in vitro wykazano wprawdzie wrażliwość bakterii na pewne antybiotyki, nie zawsze jednak przekłada się ona na skuteczność tych leków w warunkach klinicznych. Nie wiadomo dokładnie, dlaczego wrażliwość na antybiotyki w warunkach in vitro nie musi się wiązać z kliniczną skutecznością leku. Wytyczne dotyczące antybiotykoterapii w ostrych bakteryjnych biegunkach powinny się więc opierać na wynikach badań klinicznych. Nie uzyskano wiarygodnych dowodów, z kilkoma wyjątkami przedstawionymi poniżej, wskazujących na skuteczność antybiotyków w leczeniu biegunki bakteryjnej. Postępowanie w zależności od drobnoustroju Biegunka wywołana przez Shigella
Zalecenia
Zaleca się antybiotykoterapię w przypadku zakażenia wywołanego przez Shigella potwierdzonego posiewem lub podejrzenia takiego zakażenia (II, B).
W kilku prawidłowo zaplanowanych badaniach wykazano, że odpowiednia antybiotykoterapia w przebiegu biegunki wywołanej przez Shigella istotnie skraca czas trwania gorączki, biegunki i wydalania drobnoustroju ze stolcem, tym samym zmniejszając jej zakaźność157. Ma to istotne znaczenie u dzieci uczęszczających do żłobków, przedszkoli czy przebywających w instytucjach zamkniętych bądź w szpitalu. Należy zauważyć, że człowiek jest jedynym rezerwuarem bakterii Shigella. Leczenie antybiotykiem ma na celu zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań, w tym ryzyka rozwoju zespołu hemolityczno-mocznicowego związanego z zakażeniem S. dysenteriae.158 Główny problem stanowi jednak coraz częściej obserwowana na świecie oporność Shigella na antybiotyki.
Zaleca się badanie antybiotykowrażliwości wyizolowanych bakterii Shigella oraz staranne monitorowanie lokalnego rozwoju oporności. Obecnie do skutecznych antybiotyków w leczeniu zakażenia Shigella zalicza się: cefalosporyny trzeciej generacji,159-162 azytromycynę,163,164 kwas nalidyksowy i fluorochinolony.164,165 Z uwagi na szeroko rozpowszechnione występowanie oporności na trimetoprim/sulfametoksazol (kotrimoksazol) i ampicylinę zaleca się podawanie tych antybiotyków tylko w przypadkach, w których stwierdzono, że wyizolowany szczep jest na nie wrażliwy lub lokalne dane mikrobiologiczne sugerują wrażliwość bakterii na te leki.
W leczeniu biegunki wywołanej przez Shigella jako doustny lek pierwszego wyboru zalecana jest azytromycyna. Wykazano, że jest ona skuteczniejsza niż cefiksym lub kwas nalidyksowy;163,164 prawdopodobnie jest to skutek jej zdolności do wnikania do zakażonych komórek. Można również podawać kwas nalidyksowy lub cefiksym; oba leki stosuje się przez 5 dni. Jeśli wyizolowane szczepy Shigella są wrażliwe na trimetoprim/sulfametoksazol i/lub ampicylinę (np. w przypadku epidemii), zaleca się ich podawanie jako leczenia pierwszego wyboru. Doustne fluorochinolony można podawać dzieciom do ukończenia 17. roku życia, jeśli nie jest możliwe stosowanie innych, alternatywnych antybiotyków (p. Med. Prakt. Pediatr. 2/2007, s. 50-52 - przyp. red.).
Jako lek pozajelitowy pierwszego wyboru zaleca się ceftriakson podawany przez 5 dni.166 U pacjentów z prawidłową odpornością, bez cech bakteriemii, u których gorączka ustąpiła po 2 dniach stosowania ceftriaksonu, wystarczy podać dwie dawki.167 W tabeli 6. zestawiono leki przeciwdrobnoustrojowe stosowane w leczeniu biegunki wywołanej przez Shigella, a także ich dawki i czas trwania terapii.
Tabela 6. Leki przeciwdrobnoustrojowe w terapii zakażeń Shigella u dziecia
Lek przeciwdrobnoustrojowy
Droga podania
Całkowita dawka dobowa
Liczba dawek na dobę
Czas trwania terapii
ampilicyna
p.o., i.v.
100 mg/kg mc.
4
5 dni
azytromycyna
p.o.
dzień 1.: 12 mg/kg mc.
dzień 2.-5.: 6 mg/kg mc.
1
5 dni
cefiksym
p.o.
8 mg/kg mc.
1
5 dni
ceftriakson
i.m., i.v.
50 mg/kg mc.
1
2-5 dni
kwas nalidyksowy
p.o.
55 mg/kg mc.
4
5 dni
trimetoprim/sulfametoksazolb
p.o.
10/50 mg/kg mc.
2
5 dni
a Lek pierwszego wyboru zależy od miejscowych danych dotyczących antybiotykowrażliwości. b W większości krajów lek jest zarejestrowany u dzieci po 2.-3. mż. i.m. - domięśniowo, i.v. - dożylnie, p.o. - doustnie
Biegunka wywołana przez Salmonella
Zalecenia
Nie należy stosować antybiotyków u dzieci bez współistniejących chorób z biegunką wywołaną przez Salmonella, ponieważ może to indukować powstanie nosicielstwa u zdrowych osób (I, A).
Antybiotykoterapia zalecana jest u dzieci z grupy zwiększonego ryzyka w celu zmniejszenia ryzyka bakteriemii lub rozprzestrzenienia zakażenia poza jelita (Vb, D). Dotyczy to dzieci ze współistniejącymi zaburzeniami odporności, anatomiczną lub czynnościową asplenią, pacjentów w trakcie glikokortykosteroidoterapii lub terapii immunosupresyjnej, z nieswoistymi zapaleniami jelit lub achlorhydrią, a także noworodków lub małych niemowląt (do ukończenia 3. mż.).
W przeglądzie systematycznym opracowanym przez Cochrane Collaboration wykazano, że w porównaniu z placebo lub brakiem leczenia, antybiotykoterapia w leczeniu biegunki wywołanej przez Salmonella nie wpływa istotnie na czas trwania gorączki lub biegunki u dzieci i dorosłych bez współistniejących chorób przewlekłych.168 W pierwszych tygodniach antybiotykoterapii częściej obserwowano negatywne wyniki badań mikrobiologicznych leczenia, a po 3 tygodniach terapii zwiększenie liczby pozytywnych wyników oraz częstsze nawroty (w porównaniu z grupą bez leczenia).
Biegunka wywołana przez Campylobacter
Zalecenia
Antybiotykoterapię w biegunce wywołanej przez Campylobacter zaleca się jedynie w przypadku biegunki z krwią oraz w celu ograniczenia rozprzestrzeniania się zakażenia w żłobkach, przedszkolach i instytucjach zamkniętych. Postępowanie takie może zmniejszyć nasilenie objawów chorobowych, jeśli zostanie wdrożone w ciągu 3 dni od ich wystąpienia (II, B).
W metaanalizie oceniającej 11 badań klinicznych, przeprowadzonych metodą podwójnie ślepej próby z placebo, wykazano, że antybiotykoterapia biegunki wywołanej przez Campylobacter skraca czas utrzymywania się objawów ze strony jelit o 1,3 dnia.169 W porównaniu z placebo efekt ten był jeszcze wyraźniejszy, gdy leczenie rozpoczęto przed upływem 3 dni od początku choroby169 oraz u dzieci, u których zakażenie Campylobacter przebiega w postaci biegunki z krwią.170 W kilku badaniach stwierdzono, że leczenie antybiotykami znamiennie skraca czas trwania wydalania Campylobacter ze stolcem, a przez to zmniejsza zakaźność, może zatrzymać postęp epidemii w żłobkach i przedszkolach oraz zmniejszyć częstość nawrotów zakażenia.170,171 Nie wiadomo natomiast, czy antybiotykoterapia w biegunce wywołanej przez Campylobacter zabezpiecza przed rozwojem poinfekcyjnego zespołu Guillaina i Barrégo.
Biegunki wywołane przez Escherichia coli
Antybiotykoterapia biegunki wywołanej przez E. coli produkujące toksynę Shiga (STEC), zwaną również enterokrwotoczną E. coli, nie wpływa w istotny sposób na przebieg lub czas trwania wydalania drobnoustrojów ze stolcem. Z powodu niejednoznacznych wyników badań przeprowadzono metaanalizę, w której stwierdzono, że obecnie nie można jednoznacznie określić, czy stosowanie antybiotyku w biegunce spowodowanej przez E. coli produkujące toksynę Shiga zwiększa ryzyko wystąpienia zespołu hemolityczno-mocznicowego.172 Antybiotykoterapia w biegunce wywołanej przez enterotoksyczne lub enteropatogenne szczepy E. coli znamiennie skraca czas utrzymywania się objawów (głównie czas trwania biegunki) i wydalania drobnoustroju ze stolcem.173,174 U dorosłych leczenie biegunki wywołanej przez enteroagregacyjne E. coli za pomocą niewchłanianego doustnego antybiotyku ryfaksyminy istotnie skraca czas trwania biegunki.175
Inne przyczyny biegunki bakteryjnej
Antybiotykoterapia stosowana u chorych na cholerę znamiennie skraca czas trwania biegunki i wydalania Vibrio cholerae ze stolcem. Jako lek pierwszego wyboru stosowana jest doksycyklina; u dzieci do ukończenia 8. roku życia alternatywnie stosuje się trimetoprim/sulfametoksazol (kotrimoksazol). Biegunkę poantybiotykową zwykle powoduje Clostridium difficile. Zazwyczaj objawy szybko ustępują po przerwaniu leczenia antybiotykami. Jednak w przypadkach o umiarkowanym i ciężkim przebiegu lekiem pierwszego wyboru jest doustny metronidazol. Doustną wankomycynę rezerwuje się dla opornych szczepów. Ograniczona liczba danych dotyczy skuteczności antybiotyków w leczeniu biegunki spowodowanej przez Yersinia. Antybiotykoterapię zaleca się w przypadku bakteriemii lub rozprzestrzenienia się zakażenia poza przewód pokarmowy. Stosowanie antybiotyków zwykle nie jest konieczne w biegunkach wywołanych przez bakterie z rodzaju Vibrio, inne niż V. cholerae, Aeromonas lub Plesiomonas shigelloides.
Antybiotykoterapia empiryczna w ostrej biegunce
W codziennej praktyce etiologia ostrej biegunki nie jest zwykle znana. Podział tych biegunek na inwazyjne (lub zapalne) i wodniste (lub nieinwazyjne) ułatwia podjęcie decyzji o rozpoczęciu lub wstrzymaniu się od empirycznej antybiotykoterapii.
Zalecenia
Należy rozważyć stosowanie antybiotyków w ciężkich przypadkach inwazyjnej (zapalnej) biegunki. Zgodnie z definicją jest to krwista/śluzowa biegunka o nagłym początku (lub z obecnością neutrofilów, jeśli takie badanie jest dostępne) z towarzyszącą gorączką. Do częstych przyczyn biegunki inwazyjnej zalicza się bakterie z rodzaju: Shigella, Campylobacter i Salmonella enterica. W celu zmniejszenia ryzyka rozprzestrzeniania się zakażeń Shigella i Campylobacter należy zastosować antybiotyki u dzieci hospitalizowanych oraz u dzieci uczęszczających do żłobków i przedszkoli. Wybór leku przeciwdrobnoustrojowego zależy od częstości występowania tych drobnoustrojów na danym terenie oraz ich oporności, co przedstawiono powyżej (Vb, D).
Biegunka wodnista. Jeśli pacjent ostatnio nie podróżował ani nie miał kontaktu z chorymi na cholerę, nie zaleca się antybiotykoterapii (Vb, D).
Biegunka krwotoczna z niewielką gorączką lub bez gorączki - typowa dla E. coli produkujących toksynę Shiga - może być również następstwem łagodnego zakażenia wywołanego przez Shigella lub Salmonella. Jeśli dane epidemiologiczne nie sugerują zakażenia Shigella, nie zaleca się stosowania antybiotykoterapii (Vb, D).
Zaleca się terapię pozajelitową zamiast doustnej (Vb, D) w następujących przypadkach:
Chory nie może przyjmować leków doustnie (wymioty, otępienie, itp.).
U chorego stwierdza się zaburzenia odporności, ostrą biegunkę i gorączkę.
Biegunka u dziecka w ciężkim stanie ogólnym lub z podejrzeniem bakteriemii.
Noworodki i małe niemowlęta (do ukończenia 3. mż.) z gorączką. Należy wdrożyć diagnostykę w kierunku sepsy oraz antybiotykoterapię zgodnie z lokalnymi zaleceniami.
Terapia przeciwdrobnoustrojowa w leczeniu zakażeń pozajelitowych wywołanych przez patogenne bakterie jelitowe
Niekiedy bakterie jelitowe wywołują pozajelitowe zakażenia, w tym bakteriemie z rozsiewem bakterii z ogniska zakażenia, które należy leczyć za pomocą antybiotyków, zwykle podawanych pozajelitowo. U dzieci po ostrej biegunce rzadko rozwija się nosicielstwo; nie ma wiarygodnych danych wskazujących na skuteczność stosowania w tej grupie antybiotyków.
Leczenie przeciwdrobnoustrojowe biegunki spowodowanej przez pasożyty
Pasożytami najczęściej odpowiedzialnymi za wystąpienie biegunki są Cryptosporidium i Giardia, chociaż dokładna rola tego ostatniego drobnoustroju w Europie jest niejasna. Zakażenia Cryptosporidium są częste w dwóch pierwszych latach życia, a objawy zwykle mają łagodny charakter i nie wymagają podejmowania diagnostycznych czy terapeutycznych interwencji. Cryptosporidium może odpowiadać za występowanie ostrej samoistnie ustępującej biegunki u dzieci z prawidłową odpornością.176 Cryptosporidium to najczęstszy jelitowy drobnoustrój wywołujący oportunistyczne zakażenia u chorych na AIDS. U dzieci z zaburzeniami odporności może się rozwinąć ciężka biegunka, powodująca niedożywienie i odwodnienie ciężkiego stopnia. Metaanaliza opracowana przez Cochrane Collaboration177 potwierdza brak wiarygodnych dowodów dotyczących skutecznego leczenia farmakologicznego kryptosporydiozy.
Jej wyniki wskazują na to, że nitazoksanid zmniejsza liczbę pasożytów i może być przydatny u osób bez zaburzeń odporności. Trzydniowa terapia doustną zawiesiną nitazoksanidu została zatwierdzona przez Food and Drug Administration w leczeniu dzieci po 12. miesiącu życia. Biorąc pod uwagę ciężkość przebiegu zakażenia Cryptosporidium w zaburzeniach odporności i możliwość lepszego przestrzegania zaleceń lekarza dzięki zmniejszeniu nudności i wymiotów, należy rozważyć zastosowanie nitazoksanidu w tej grupie pacjentów. Ponieważ Giardia jest wykrywana z częstością 8-10% u zdrowych nosicieli,178,179 nie udowodniono bezpośrednio jej roli w chorobach jelit. Przeprowadzenie badań mikrobiologicznych nie jest konieczne, jeśli objawy nie są ciężkie ani uporczywe; obecność Giardia należy podejrzewać w przypadkach o nietypowym przebiegu i rozważyć leczenie, jeśli nie stwierdza się występowania innych drobnoustrojów. Lekiem z wyboru jest metronidazol, tynidazol lub nitazoksanid.180,181 Ocenia się, że trzydniową terapię doustną zawiesiną nitazoksanidu cechuje skuteczność porównywalna z leczeniem metronidazolem, a jej zaletę stanowi jednoczesne leczenie kilku różnych jelitowych pasożytów. Nie zaleca się leczenia bezobjawowych nosicieli.
Entamoeba histolytica również może wywołać biegunkę. Pełzakowica nie stanowi wprawdzie częstego problemu w krajach Europy, jednak badania w jej kierunku należy wykonać u wszystkich pacjentów z biegunką krwotoczną, którzy podróżowali do obszarów jej endemicznego występowania lub pochodzą z tych terenów. Leczenie zawsze powinno uwzględniać leki amebobójcze działające w świetle jelita, takie jak jodochinol, paromomycyna lub diloksanid, które mogą wyeliminować kolonizację, zabezpieczyć przed rozprzestrzenianiem się zakażenia i/lub zmniejszać ryzyko wystąpienia choroby inwazyjnej.
U pacjentów z objawami ze strony jelit lub innych narządów spoza przewodu pokarmowego należy wprowadzić leczenie metronidazolem lub tynidazolem przed rozpoczęciem terapii preparatem amebobójczym działającym w świetle jelita.181
Piśmiennictwo
1. Fonseca B.K., Holdgate A., Craig J.C.: Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2004; 158: 483-490
2. Hartling L., Bellemare S., Wiebe N., et al.: Oral versus intravenous rehydration for treating dehydration due to gastroenteritis in children. Cochrane Database Syst. Rev., 2006; (3): CD004 390
3. Bellemare S., Hartling L., Wiebe N., et al.: Oral rehydration versus intravenous therapy for treating dehydration due to gastroenteritis in children: a meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Med., 2004; 2: 11
4. Recommendations for composition of oral rehydration solutions for the children of Europe. Report of an ESPGAN Working Group. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1992; 14: 113-115
5. Hahn S., Kim Y., Garner P.: Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children: systematic review. BMJ, 2001; 323: 81-85
6. Hahn S., Kim S., Garner P:. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration caused by acute diarrhoea in children. Cochrane Database Syst. Rev., 2002; (1): CD002 847
7. Khan A.M., Sarker S.A., Alam N.H., et al.: Low osmolar oral rehydration salts solution in the treatment of acute watery diarrhoea in neonates and young infants: a randomized, controlled clinical trial.: J. Health Popul. Nutr., 2005; 23: 52-57
8. Murphy C., Hahn S., Volmink J.: Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating cholera. Cochrane Database Syst. Rev., 2004; (4): CD003 754
9. Reduced Osmolarity Oral Rehydration Salts (ORS) Formulation. New York: World Health Organization, UNICEF House; 2001
10. Multicentre evaluation of reduced-osmolarity oral rehydration salts solution. International Study Group on Reduced-osmolarity ORS Solutions. Lancet, 1995; 345: 282-285
11. Gore S.M., Fontaine O., Pierce N.F.: Impact of rice based oral rehydration solution on stool output and duration of diarrhoea: meta-analysis of 13 clinical trials. BMJ, 1992; 304: 287-291
12. Fontaine O., Gore S.M., Pierce N.F.: Rice-based oral rehydration solution for treating diarrhoea. Cochrane Database Syst. Rev., 2000; (2): CD001 264
13. Maulen-Radovan I., Gutierrez-Castrellon P., Hashem M., et al.: Safety and efficacy of a premixed, rice-based oral rehydration solution. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2004; 38: 159-163
14. Guarino A., Albano F., Guandalini S.: Oral rehydration: toward a real solution. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2001; 33 (Suppl. 2): S2-S12
15. Binder H.J., Mehta P.: Short-chain fatty acids stimulate active sodium and chloride absorption in vitro in the rat distal colon. Gastroenterology, 1989; 96: 989-996
16. Ramakrishna B.S., Venkataraman S., Srinivasan P., et al.: Amylaseresistant starch plus oral rehydration solution for cholera. N. Engl. J. Med., 2000; 342: 308-313
17. Raghupathy P., Ramakrishna B.S., Oommen S.P., et al.: Amylaseresistant starch as adjunct to oral rehydration therapy in children with diarrhea. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2006; 42: 362-368
18. Alam N.H., Meier R., Schneider H., et al.: Partially hydrolyzed guar gum-Suppl.emented oral rehydration solution in the treatment of acute diarrhea in children. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2000; 31: 503-507
19. Hoekstra J.H., Szajewska H., Zikri M.A., et al.: Oral rehydration solution containing a mixture of non-digestible carbohydrates in the treatment of acute diarrhea: a multicenter randomized placebo controlled study on behalf of the ESPGHAN Working Group on Intestinal Infections. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2004; 39: 239-245
20. Guandalini S., Pensabene L., Zikri M.A., et al.: Lactobacillus GG administered in oral rehydration solution to children with acute diarrhea: a multicenter European trial. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2000; 30: 54-60
21. Bahl R., Bhandari N., Saksena M., et al.: Efficacy of zinc-fortified oral rehydration solution in 6 - to 35-month-old children with acute diarrhea. J. Pediatr., 2002; 141: 677-682
22. Ribeiro Junior H., Ribeiro T., Mattos A., et al.: Treatment of acute diarrhea with oral rehydration solutions containing glutamine. J. Am. Coll. Nutr., 1994; 13: 251-255
23. Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Pediatrics, 1996; 97: 424-445
24. Walker-Smith J.A., Sandhu B.K., Isolauri E., et al.: Guidelines prepared by the ESPGAN Working Group on Acute Diarrhoea. Recommendations for feeding in childhood gastroenteritis. European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1997; 24: 619-620
25. Santosham M., Foster S., Reid R., et al.: Role of soy-based, lactosefree formula during treatment of acute diarrhea. Pediatrics, 1985; 76: 292-298
26. Isolauri E., Vesikari T., Saha P., et al.: Milk versus no milk in rapid refeeding after acute gastroenteritis. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1986; 5: 254-261
27. Hjelt K., Paerregaard A., Petersen W., et al.: Rapid versus gradual refeeding in acute gastroenteritis in childhood: energy intake and weight gain. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1989; 8: 75-80
28. Margolis P.A., Litteer T., Hare N., et al.: Effects of unrestricted diet on mild infantile diarrhea. A practice-based study. Am. J. Dis. Child., 1990; 144: 162-164
29. Brown K.H., Gastanaduy A.S., Saavedra J.M., et al.: Effect of continued oral feeding on clinical and nutritional outcomes of acute diarrhea in children. J. Pediatr., 1988; 112: 191-200
30. Santosham M., Fayad I.M., Hashem M., et al.: A comparison of rice-based oral rehydration solution and "early feeding" for the treatment of acute diarrhea in infants. J. Pediatr., 1990; 116: 868-875
31. Santosham M., Goepp J., Burns B., et al.: Role of a soy-based lactosefree formula in the outpatient management of diarrhea. Pediatrics, 1991; 87: 619-622
32. Sandhu B.K., Isolauri E., Walker-Smith J.A., et al.: A multicentre study on behalf of the European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition Working Group on Acute Diarrhoea. Early feeding in childhood gastroenteritis. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1997; 24: 522-527
33. Gazala E.,Weitzman S.,Weizman Z., et al.: Early vs late refeeding in acute infantile diarrhea. Isr. J. Med. Sci., 1988; 24: 175-179
34. Hoghton M.A., Mittal N.K., Sandhu B.K., et al.: Effects of immediate modified feeding on infantile gastroenteritis. Brit. J. Gen. Pract., 1996; 46: 173-175
35. Szajewska H., Hoekstra J.H., Sandhu B.: Management of acute gastroenteritis in Europe and the impact of the new recommendations: a multicenter study. The Working Group on Acute Diarrhoea of the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2000; 30: 522-527
36. Khin M.U., Nyunt-Nyunt W., Myo K., et al.: Effect on clinical outcome of breast feeding during acute diarrhoea. Brit. Med. J. (Clin. Res. Ed.), 1985; 290: 587-589
37. Haffejee I.E.: Cow's milk-based formula, human milk, and soya feeds in acute infantile diarrhea: a therapeutic trial. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1990; 10: 193-198
38. Brown K.H., Peerson J.M., Fontaine O.: Use of nonhuman milks in the dietary management of young children with acute diarrhea: a metaanalysis of clinical trials. Pediatrics, 1994; 93: 17-27
39. Nanulescu M., Condor M., Popa M., et al.: Early re-feeding in the management of acute diarrhoea in infants of 0-1 year of age. Acta Paediatr., 1995; 84: 1002-1006
40. Wan C., Phillips M.R., Dibley M.J., et al.: Randomised trial of different rates of feeding in acute diarrhoea. Arch. Dis. Child., 1999; 81: 487-491
41. Maudgal D.P., Bradshaw J., Wansbrough-Jones M.H., et al.: Management of acute gastroenteritis in children. Brit. Med. J. (Clin. Res. Ed.) 1985; 290: 1287
42. Conway S.P., Ireson A.: Acute gastroenteritis in well nourished infants: comparison of four feeding regimens. Arch. Dis. Child., 1989; 64: 87-91
43. Armitstead J., Kelly D., Walker-Smith J.: Evaluation of infant feeding in acute gastroenteritis. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1989; 8: 240-244
44. Fox R., Leen C.L., Dunbar E.M., et al.: Acute gastroenteritis in infants under 6 months old. Arch. Dis. Child., 1990; 65: 936-938
45. Chew F., Penna F.J., Peret Filho L.A., et al.: Is dilution of cows' milk formula necessary for dietary management of acute diarrhoea in infants ages less than 6 months? Lancet,1993; 341: 194-197
46. Fayad I.M., Hashem M., Hussein A., et al.: Comparison of soy-based formulas with lactose and with sucrose in the treatment of acute diarrhea in infants. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 1999; 153: 675-680
47. Lifshitz F., Fagundes Neto U., Garcia Olivo C.A., et al.: Refeeding of infants with acute diarrheal disease. J. Pediatr., 1991; 118: S99-S108
48. Rajah R., Pettifor J.M., Noormohamed M., et al.: The effect of feeding four different formulae on stool weights in prolonged dehydrating infantile gastroenteritis. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1988; 7: 203-207
49. Burks A.W., Vanderhoof J.A., Mehra S., et al.: Randomized clinical trial of soy formula with and without added fiber in antibiotic-induced diarrhea. J. Pediatr., 2001; 139: 578-582
50. Vanderhoof J.A., Murray N.D., Paule C.L., et al.: Use of soy fiber in acute diarrhea in infants and toddlers. Clin. Pediatr., 1997; 36: 135-139
51. Boudraa G., Benbouabdellah M., Hachelaf W., et al.: Effect of feeding yogurt versus milk in children with acute diarrhea and carbohydrate malabsorption. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2001; 33: 307-313
52. Bhutta Z.A., Molla A.M., Issani Z., et al.: Nutrient absorption and weight gain in persistent diarrhea: comparison of a traditional ricelentil/yogurt/milk diet with soy formula. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1994; 18: 45-52
53. Brown K.H., Perez F., Gastanaduy A.S.: Clinical trial of modified whole milk, lactose-hydrolyzed whole milk, or cereal-milk mixtures for the dietary management of acute childhood diarrhea. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1991; 12: 340-350
54. Bhan M.K., Arora N.K., Khoshoo V., et al.: Comparison of a lactosefree cereal-based formula and cow's milk in infants and childrenwith acute gastroenteritis. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1988; 7: 208-213
55. Romer H., Guerra M., Pina J.M., et al.: Realimentation of dehydrated children with acute diarrhea: comparison of cow's milk to a chicken-based formula. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1991; 13: 46-51
56. Alarcon P., Montoya R., Perez F., et al.: Clinical trial of home available, mixed diets versus a lactose-free, soy-protein formula for the dietary management of acute childhood diarrhea. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1991; 12: 224-232
57. Maulen-Radovan I., Brown K.H., Acosta M.A., et al.: Comparison of a rice-based, mixed diet versus a lactose-free, soy-protein isolate formula for young children with acute diarrhea. J. Pediatr., 1994; 125: 699-706
58. Ribeiro H. Jr, Ribeiro T.C., Valois S., et al.: Incomplete carbohydrate absorption from fruit juice consumption after acute diarrhea. J. Pediatr., 2001; 139: 325-327
59. Valois S., Costa-Ribeiro H. Jr, Mattos A., et al.: Controlled, doubleblind, randomized clinical trial to evaluate the impact of fruit juice consumption on the evolution of infants with acute diarrhea. Nutr. J., 2005; 4: 23
60. King C.K., Glass R., Bresee J.S., et al.: Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm. Rep., 2003; 52: 1-16
61. The Treatment of Diarrhoea-a Manual for Physicians and Other Senior Health Workers. Fourth Revision. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2005
62. Alhashimi D., Alhashimi H., Fedorowicz Z.: Antiemetics for reducing vomiting related to acute gastroenteritis in children and adolescents. Cochrane Database Syst. Rev., 2006; (4): CD005 506
63. Szajewska H., Gieruszczak-Białek D., Dylag M.: Meta-analysis: ondansetron for vomiting in acute gastroenteritis in children. Aliment. Pharmacol. Ther., 2007; 25: 393-400
64. DeGrandi T., Simon J.E.: Promethazine-induced dystonic reaction. Pediatr. Emerg. Care, 1987; 3: 91-92
65. Bateman D.N., Darling W.M., Boys R., et al.: Extrapyramidal reactions to metoclopramide and prochlorperazine. Q. J. Med. 1989; 71: 307-311
66. Boulloche J., Mallet E., Mouterde O., et al.: Dystonic reactions with metoclopramide: is there a risk population? Helv. Paediatr. Acta, 1987; 42: 425-432
67. Matheson A.J., Noble S.: Racecadotril. Drugs, 2000; 59: 829-837
68. Wingate D., Phillips S.F., Lewis S.J., et al.: Guidelines for adults on self-medication for the treatment of acute diarrhoea. Aliment. Pharmacol. Ther., 2001; 15: 773-782
69. Li S.T., Grossman D.C., Cummings P.: Loperamide therapy for acute diarrhea in children: systematic review and meta-analysis. PLoS Med., 2007; 4: e98
70. More J., Benazet F., Fioramonti J., et al.: Effects of treatment with smectite on gastric and intestinal glycoproteins in the rat: a histochemical study. Histochem. J., 1987; 19: 665-670
71. Brouillard M.Y., Rateau J.G.: Adsorption potency of 2 clays, smectite, and kaolin on bacterial enterotoxins. In vitro study in cell culture and in the intestine of newborn mice [in French]. Gastroenterol. Clin. Biol., 1989; 13: 18-24
72. Rey C.: Diarrhe´es virales a rotavirus. Inte`ret de la smectite [in French]. Rev. Int. Pediatr., 1989; 196: 1-6
73. Mahraoui L., Heyman M., Plique O., et al.: Apical effect of diosmectite on damage to the intestinal barrier induced by basal tumour necrosis factor-a. Gut, 1997; 40: 339-343
74. Sandhu B.K.: Practical guidelines for the management of gastroenteritis in children. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2001; 33 (Suppl. 2): S36-S39
75. The Treatment of Diarrhea: Practical Guidelines. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1993
76. Szajewska H., Dziechciarz P., Mrukowicz J.: Meta-analysis: smectite in the treatment of acute infectious diarrhoea in children. Aliment. Pharmacol. Ther., 2006; 23: 217-227
77. Portnoy B.L., DuPont H.L., Pruitt D., et al.: Antidiarrheal agents in the treatment of acute diarrhea in children. JAMA, 1976; 236: 844-846
78. Becker B., Kuhn U., Hardewig-Budny B.: Double-blind, randomized evaluation of clinical efficacy and tolerability of an apple pectin-chamomile extract in children with unspecific diarrhea. Arzneimittelforschung, 2006; 56: 387-393
79. De la Motte S., Bose-O'Reilly S., Heinisch M., et al.: Double-blind comparison of an apple pectin-chamomile extract preparation with placebo in children with diarrhea [in German]. Arzneimittelforschung,1997; 47: 1247-1249
80. Watkinson M.: A lack of therapeutic response to kaolin in acute childhood diarrhoea treated with glucose electrolyte solution. J. Trop. Pediatr., 1982; 28: 306-307
81. Zeller J., Bougneres P.F.: The use of actapulgite for the treatment of acute diarrhea in infants and children. Review of pediatric studies [in French]. Ann. Pediatr. (Paris) 1993; 40: 276-280
82. Ericsson C.D., Tannenbaum C., Charles T.T.: Antisecretory and antiinflammatory properties of bismuth subsalicylate. Rev. Infect. Dis., 1990; 12 (Suppl. 1): S16-S20
83. Ericsson C.D., Evans D.G., DuPont H.L., et al.: Bismuth subsalicylate inhibits activity of crude toxins of Escherichia coli and Vibrio cholerae. J. Infect. Dis., 1977; 136: 693-696
84. Manhart M.D.: In vitro antimicrobial activity of bismuth subsalicylate and other bismuth salts. Rev. Infect. Dis., 1990; 12 (Suppl. 1): S11-S15
85. Soriano-Brucher H., Avendano P., O'Ryan M., et al.: Bismuth subsalicylate in the treatment of acute diarrhea in children: a clinical study. Pediatrics, 1991; 87: 18-27
86. Figueroa-Quintanilla D., Salazar-Lindo E., Sack R.B., et al.: A controlled trial of bismuth subsalicylate in infants with acute watery diarrheal disease. N. Engl. J. Med., 1993; 328: 1653-1658
87. Chowdhury H.R., Yunus M., Zaman K., et al.: The efficacy of bismuth subsalicylate in the treatment of acute diarrhoea and the prevention of persistent diarrhoea. Acta Paediatr., 2001; 90: 605-610
88. Pickering L.K., Feldman S., Ericsson C.D., et al.: Absorption of salicylate and bismuth from a bismuth subsalicylate-containing compound (Pepto-Bismol). J. Pediatr., 1981; 99: 654-656
89. Primi M.P., Bueno L., Baumer P., et al.: Racecadotril demonstrates intestinal antisecretory activity in vivo. Aliment. Pharmacol. Ther., 1999; 13 (Suppl. 6): 3-7
90. Salazar-Lindo E., Santisteban-Ponce J., Chea-Woo E., et al.: Racecadotril in the treatment of acute watery diarrhea in children. N. Engl. J. Med., 2000; 343: 463-467
91. Cezard J.P., Duhamel J.F., Meyer M., et al.: Efficacy and tolerability of racecadotril in acute diarrhea in children. Gastroenterology, 2001; 120: 799-805
92. Cojocaru B., Bocquet N., Timsit S., et al.: Effect of racecadotril in the management of acute diarrhea in infants and children [in French]. Arch. Pediatr., 2002; 9: 774-779
93. Guarner F., Schaafsma G.J.: Probiotics. Int. J. Food Microbiol., 1998; 39: 237-238
94. Goldin B.R., Gorbach S.L., Saxelin M., et al.: Survival of Lactobacillus species (strain GG) in human gastrointestinal tract. Dig. Dis. Sci., 1992; 37: 121-128
95. Silva M., Jacobus N.V., Deneke C., et al.: Antimicrobial substance from a human Lactobacillus strain. Antimicrob. Agents Chemother.,1987; 31: 1231-1233
96. Coconnier M.H., Lievin V., Bernet-Camard M.F., et al.: Antibacterial effect of the adhering human Lactobacillus acidophilus strain LB. Antimicrob. Agents Chemother., 1997; 41: 1046-1052
97. Wilson K.H., Perini F.: Role of competition for nutrients in suppression of Clostridium difficile by the colonic microflora. Infect. Immun., 1988; 56: 2610-2614
98. Walker W.A.: Role of nutrients and bacterial colonization in the development of intestinal host defense. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2000; 30 (Suppl. 2): S2-S7
99. Bernet M.F., Brassart D., Neeser J.R., et al.: Lactobacillus acidophilus LA 1 binds to cultured human intestinal cell lines and inhibits cell attachment and cell invasion by enterovirulent bacteria. Gut, 1994; 35: 483-489
100. Davidson J.N., Hirsh D.C.: Bacterial competition as a means of preventing neonatal diarrhea in pigs. Infect. Immun., 1976; 13: 1773-1774
101. Rigothier M.C., Maccario J., Gayral P.: Inhibitory activity of saccharomyces yeasts on the adhesion of Entamoeba histolytica trophozoites to human erythrocytes in vitro. Parasitol. Res., 1994; 80: 10-15
102. Michail S., Abernathy F.: Lactobacillus plantarum reduces the in vitro secretory response of intestinal epithelial cells to enteropathogenic Escherichia coli infection. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2002; 35: 350-355
103. Pothoulakis C., Kelly C.P., Joshi M.A., et al.: Saccharomyces boulardii inhibits Clostridium difficile toxin A binding and enterotoxicity in rat ileum. Gastroenterology, 1993; 104: 1108-1115
104. Czerucka D., Roux I., Rampal P.: Saccharomyces boulardii inhibits secretagogue-mediated adenosine 30,50-cyclic monophosphate induction in intestinal cells. Gastroenterology, 1994; 106: 65-72
105. De Simone C., Ciardi A., Grassi A., et al.: Effect of Bifidobacterium bifidum and Lactobacillus acidophilus on Gut, mucosa and peripheral blood B lymphocytes. Immunopharmacol. Immunotoxicol., 1992; 14: 331-340
106. Aattour N., Bouras M., Tome D., et al.: Oral ingestion of lactic-acid bacteria by rats increases lymphocyte proliferation and interferongamma production. Brit. J. Nutr., 2002; 87: 367-373
107. Isolauri E., Joensuu J., Suomalainen H., et al.: Improved immunogenicity of oral D x RRV reassortant rotavirus vaccine by Lactobacillus casei GG. Vaccine, 1995; 13: 310-312
108. Kaila M., Isolauri E., Soppi E., et al.: Enhancement of the circulating antibody secreting cell response in human diarrhea by a human Lactobacillus strain. Pediatr. Res., 1992; 32: 141-144
109. Majamaa H., Isolauri E., Saxelin M., et al.: Lactic acid bacteria in the treatment of acute rotavirus gastroenteritis. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1995; 20: 333-338
110. Miettinen M., Vuopio-Varkila J., Varkila K.: Production of human tumor necrosis factor a, interleukin-6, and interleukin-10 is induced by lactic acid bacteria. Infect. Immunity, 1996; 64: 5403-5405
111. Mack D.R., Michail S., Wei S., et al.: Probiotics inhibit enteropathogenic E. coli adherence in vitro by inducing intestinal mucin gene expression. Am. J. Physiol.,1999; 276: G941-G950
112. Isolauri E., Majamaa H., Arvola T., et al.: Lactobacillus casei strain GG reverses increased intestinal permeability induced by cow milk in suckling rats. Gastroenterology, 1993; 105: 1643-1650
113. Lievin-Le Moal V., Amsellem R., Servin A.L, et al.: Lactobacillus acidophilus (strain LB) from the resident adult human gastrointestinal microflora exerts activity against brush border damage promoted by a diarrhoeagenic Escherichia coli in human enterocytelike cells. Gut, 2002; 50: 803-811
114. Szajewska H., Mrukowicz J.: Probiotics in the treatment and prevention of acute infectious diarrhea in infants and children: a systematic review of published randomized, double-blind, placebocontrolled trials. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2001; 33 (Suppl. 2): S17-S25
115. Jadad A.R., Moore R.A., Carroll D., et al.: Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control. Clin. Trial., 1996; 17: 1-12
116. Van Niel C.W., Feudtner C., Garrison M.M., et al.: Lactobacillus therapy for acute infectious diarrhea in children: a meta-analysis. Pediatrics, 2002; 109: 678-684
117. Huang J.S., Bousvaros A., Lee J.W., et al.: Efficacy of probiotic use in acute diarrhea in children: a meta-analysis. Dig. Dis. Sci., 2002; 47: 2625-2634
118. Allen S.J., Okoko B., Martinez E., et al.: Probiotics for treating infectious diarrhoea. Cochrane Database Syst. Rev. 2004; (2): CD003 048
119. Szajewska H., Skorka A., Dylag M. Meta-analysis: Saccharomyces boulardii for treating acute diarrhoea in children. Aliment. Pharmacol. Ther., 2007; 25: 257-264
120. Szajewska H., Skorka A., Ruszczynski M., et al.: Meta-analysis: Lactobacillus GG for treating acute diarrhoea in children. Aliment. Pharmacol. Ther., 2007; 25: 871-881
121. Canani R.B., Cirillo P., Terrin G., et al.: Probiotics for treatment of acute diarrhoea in children: randomised clinical trial of five different preparations. BMJ, 2007; 335: 340-346
122. Hummel A.S., Hertel C., Holzapfel W.H., et al.: Antibiotic resistances of starter and probiotic strains of lactic acid bacteria. Appl. Environ. Microbiol., 2007; 73: 730-739
123. Kastner S., Perreten V., Bleuler H., et al.: Antibiotic susceptibility patterns and resistance genes of starter cultures and probiotic bacteria used in food. Syst. Appl. Microbiol., 2006; 29: 145-155
124. Egervarn M., Danielsen M., Roos S., et al.: Antibiotic susceptibility profiles of Lactobacillus reuteri and Lactobacillus fermentum. J. Food Prot., 2007; 70: 412-418
125. Kayser F.H.: Safety aspects of enterococci from the medical point of view. Int. J. Food Microbiol., 2003; 88: 255-262
126. Gibson G.R., Roberfroid M.B.: Dietary modulation of the human colonic microbiota: introducing the concept of prebiotics. J. Nutr., 1995; 125: 1401-1412
127. Duggan C., Penny M.E., Hibberd P., et al.: Oligofructose-supplemented infant cereal: 2 randomized, blinded, community-based trials in Peruvian infants. Am. J. Clin. Nutr., 2003; 77: 937-942
128. Jacobs J., Jonas W.B., Jimenez-Perez M., et al.: Homeopathy for childhood diarrhea: combined results and metaanalysis from three randomized, controlled clinical trials. Pediatr. Infect. Dis. J., 2003; 22: 229-234
129. Jacobs J., Guthrie B.L., Montes G.A., et al.: Homeopathic combination remedy in the treatment of acute childhood diarrhea in Honduras. J. Altern. Complement. Med., 2006; 12: 723-732
130. Subbotina M.D., Timchenko V.N., Vorobyov M.M., et al.: Effect of oral administration of tormentil root extract (Potentilla tormentilla) on rotavirus diarrhea in children: a randomized, double blind, controlled trial.: Pediatr. Infect. Dis. J., 2003; 22: 706-711
131. Ghishan F.K.: Transport of electrolytes, water, and glucose in zinc deficiency. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1984; 3: 608-612
132. Patrick J., Golden B.E., Golden M.H.: Leucocyte sodium transport and dietary zinc in protein energy malnutrition. Am. J. Clin. Nutr., 1980; 33: 617-620
133. Patrick J., Michael J., Golden M.N., et al.: Effect of zinc on leucocyte sodium transport in vitro. Clin. Sci. Mol. Med., 1978; 54: 585-587
134. Roy S.K., Behrens R.H., Haider R., et al.: Impact of zinc supplementation on intestinal permeability in Bangladeshi children with acute diarrhoea and persistent diarrhoea syndrome. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1992; 15: 289-296
135. Elmes M.E., Jones J.G.: Ultrastructural changes in the small intestine of zinc deficient rats. J. Pathol., 1980; 130: 37-43
136. Gebhard R.L., Karouani R., Prigge W.F., et al.: The effect of severe zinc deficiency on activity of intestinal disaccharidases and 3-hydroxy-3 - methylglutaryl coenzyme A reductase in the rat. J. Nutr., 1983; 113: 855-859
137. Jones P.E., Peters T.J.: Oral zinc supplements in non-responsive celiac syndrome: effect on jejunal morphology, enterocyte production, and brush border disaccharidase activities. Gut, 1981; 22: 194-198
138. Cunningham-Rundles S., Garafolo J., Iwata T., et al.: Increased T lymphocyte function and thymopoietin following zinc repletion in man. Fed. Proc., 1979; 38: 1222
139. Fenwick P.K., Aggett P.J., Macdonald D., et al.: Zinc deficiency and zinc repletion: effect on the response of rats to infection with Trichinella spiralis. Am. J. Clin. Nutr., 1990; 52: 166-172
140. Schlesinger L., Arevalo M., Arredondo S., et al.: Effect of a zincfortified formula on immunocompetence and growth of malnourished infants. Am. J. Clin. Nutr., 1992; 56: 491-498
141. Shankar A.H., Prasad A.S.: Zinc and immune function: the biological basis of altered resistance to infection. Am. J. Clin. Nutr., 1998; 68: 447S-463S
142. Wolman S.L., Anderson G.H., Marliss E.B., et al.: Zinc in total parenteral nutrition: requirements and metabolic effects. Gastroenterology, 1979; 76: 458-467
143. Castillo-Duran C., Vial P., Uauy R.: Trace mineral balance during acute diarrhea in infants. J. Pediatr., 1988; 113: 452-457
144. Sachdev H.P., Mittal N.K., Mittal S.K., et al.: A controlled trial on utility of oral zinc Suppl. ementation in acute dehydrating diarrhea in infants. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1988; 7: 877-881
145. Roy S.K., Tomkins A.M., Akramuzzaman S.M., et al.: Randomised controlled trial of zinc supplementation in malnourished Bangladeshi children with acute diarrhoea. Arch. Dis. Child., 1997; 77: 196-200
146. Hidayat A, Sunoto A.A., Soedarma S.P.: The effect of zinc Supplementation in children under three years of age with acute diarrhea in Indonesia. Med. J. Indonesia, 1998; 7: 237-241
147. Faruque A.S., Mahalanabis D., Haque S.S., et al.: Double-blind, randomized, controlled trial of zinc or vitamin A supplementation in young children with acute diarrhoea. Acta Paediatr., 1999; 88: 154-160
148. Sazawal S., Black R.E., Bhan M.K., et al.: Zinc Supplementation in young children with acute diarrhea in India. N. Engl. J. Med., 1995; 333: 839-844
149. Dutta P., Mitra U., Datta A., et al.: Impact of zinc Supplementation in malnourished children with acute watery diarrhoea. J. Trop. Pediatr., 2000; 46: 259-263
150. Boran P., Tokuc G., Vagas E., et al.: Impact of zinc supplementation in children with acute diarrhoea in Turkey. Arch. Dis. Child., 2006; 91: 296-299
151. King C.K., Glass R., Bresee J.S., et al.: Managing acute gastroenteritis among children. Oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm. Rep., 2003; 52: 1-16
152. WHO/UNICEF Joint Statement: Clinical Management of Acute Diarrhoea. New York, and Geneva, Switzerland: The United Nations Children's Fund/WHO; 2004
153. Haffejee I.E.: Effect of oral folate on duration of acute infantile diarrhoea. Lancet, 1988; 2: 334-335
154. Ashraf H., Rahman M.M., Fuchs G.J., et al.: Folic acid in the treatment of acute watery diarrhoea in children: a double-blind, randomized, controlled trial.: Acta Paediatr., 1998; 87: 1113-1115
155. Yalcin S.S., Yurdakok K., Tezcan I., et al.: Effect of glutamine Supplementation on diarrhea, interleukin-8, and secretory immunoglobulin A in children with acute diarrhea. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2004; 38: 494-501
156. Rossignol J.F., Abu-Zekry M., Hussein A., et al.: Effect of nitazoxanide for treatment of severe rotavirus diarrhoea: randomised doubleblind placebo-controlled trial.: Lancet, 2006; 368: 124-129
157. Haltalin K.C., Nelson J.D., Ring R. 3rd, et al.: Double-blind treatment study of shigellosis comparing ampicillin, sulfadiazine, and placebo. J. Pediatr., 1967; 70: 970-981
158. Bennish M.L., Khan W.A., Begum M., et al.: Low risk of hemolytic uremic syndrome after early effective antimicrobial therapy for Shigella dysenteriae type 1 infection in Bangladesh. Clin. Infect. Dis., 2006; 42: 356-362
159. Kabir I., Butler T., Khanam A.: Comparative efficacies of single intravenous doses of ceftriaxone and ampicillin for shigellosis in a placebo-controlled trial.: Antimicrob. Agents Chemother., 1986; 29: 645-648
160. Prado D., Lopez E., Liu H., et al.: Ceftibuten and trimethoprimsulfamethoxazole for treatment of Shigella and enteroinvasive Escherichia coli disease. Pediatr. Infect. Dis. J., 1992; 11: 644-647
161. Ashkenazi S., Amir J., Waisman Y., et al.: A randomized, doubleblind study comparing cefixime and trimethoprim-sulfamethoxazole in the treatment of childhood shigellosis. J. Pediatr., 1993; 123: 817-821
162. Martin J.M., Pitetti R., Maffei F., et al.: Treatment of shigellosis with cefixime: two days vs five days. Pediatr. Infect. Dis. J., 2000; 19: 522-526
163. Basualdo W., Arbo A.: Randomized comparison of azithromycin versus cefixime for treatment of shigellosis in children. Pediatr. Infect. Dis. J., 2003; 22: 374-377
164. Miron D., Torem M., Merom R., et al.: Azithromycin as an alternative to nalidixic acid in the therapy of childhood shigellosis. Pediatr. Infect. Dis. J., 2004; 23: 367-368
165. Leibovitz E., Janco J., Piglansky L., et al.: Oral ciprofloxacin vs intramuscular ceftriaxone as empiric treatment of acute invasive diarrhea in children. Pediatr. Infect. Dis. J., 2000; 19: 1060-1067
166. Varsano I., Eidlitz-Marcus T., Nussinovitch M., et al.: Comparative efficacy of ceftriaxone and ampicillin for treatment of severe shigellosis in children. J. Pediatr., 1991; 118: 627-632
167. Eidlitz-Marcus T., Cohen Y.H., Nussinovitch M., et al.: Comparative efficacy of two - and five-day courses of ceftriaxone for treatment of severe shigellosis in children. J. Pediatr., 1993; 123: 822-824
168. Sirinavin S., Garner P.: Antibiotics for treating salmonella gut infections. Cochrane Database Syst. Rev., 2000; (2): CD001 167
169. Ternhag A., Asikainen T., Giesecke J., et al.: A meta-analysis on the effects of antibiotic treatment on duration of symptoms caused by infection with Campylobacter species. Clin. Infect. Dis., 2007; 44: 696-700
170. Salazar-Lindo E., Sack R.B., Chea-Woo E., et al.: Early treatment with erythromycin of Campylobacter jejuni-associated dysentery in children. J. Pediatr., 1986; 109: 355-360
171. Ashkenazi S., Danziger Y., Varsano Y., et al.: Treatment of Campylobacter gastroenteritis. Arch. Dis. Child., 1987; 62: 84-85
172. Safdar N., Said A., Gangnon R.E., et al.: Risk of hemolytic uremic syndrome after antibiotic treatment of Escherichia coli O157:H7 enteritis: a meta-analysis. JAMA, 2002; 288: 996-1001
173. Oberhelman R.A., Javier de la Cabada F., Vasquez Garibay E., et al.: Efficacy of trimethoprim-sulfamethoxazole in treatment of acute diarrhea in a Mexican pediatric population. J. Pediatr., 1987; 110: 960-965
174. Thoren A., Wolde-Mariam T., Stintzing G., et al.: Antibiotics in the treatment of gastroenteritis caused by enteropathogenic Escherichia coli. J. Infect. Dis., 1980; 141: 27-31
175. Infante R.M., Ericsson C.D., Jiang Z.D., et al.: Enteroaggregative Escherichia coli diarrhea in travelers: response to rifaximin therapy. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2004; 2: 135-138
176. Caprioli A., Gentile G., Baldassarri L., et al.: Cryptosporidium as a common cause of childhood diarrhoea in Italy. Epidemiol. Infect., 1989; 102: 537-540
177. Ubakar I., Aliyu S.H., Arumugam C., et al.: Prevention and treatment of cryptosporidiosis in immunocompromised patients. Cochrane Database Syst. Rev., 2007; (1): CD004 932
178. Pickering L.K., Woodward W.E., DuPont H.L., et al.: Occurrence of Giardia lamblia in children in day care centers. J., Pediatr., 1984; 104: 522-526
179. Ish-Horowicz M., Korman S.H., Shapiro M., et al.: Asymptomatic giardiasis in children. Pediatr. Infect. Dis. J., 1989; 8: 773-779
180. Huang D.B., White A.C.: An updated review on Cryptosporidium and Giardia. Gastroenterol. Clin. North Am., 2006; 35: 291-314, VIII
181. Committee on Infectious Diseases AAoP. Section 3. Summaries of infectious diseases. In: Pickering L.K., Baker C.J., Long S.S., et al., eds. Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th Edition. United States of America: American Academy of Pediatrics, 2006; 296-301
Profilaktyka biegunki
Tabele wiarygodności danych naukowych dotyczących tego rozdziału znajdują się w dodatku II (tab. 6.1 [w oryginale; polskie tłumaczenie nie obejmuje dodatków - przyp. red.]).
Szczepienia
Obecnie dostępne są szczepienia przeciwko rotawirusowi.1,2 Nie prowadzi się natomiast szczepień przeciwko innym, typowym drobnoustrojom odpowiedzialnym za ostre biegunki u dzieci. W wytycznych opracowanych przez Vesikariego i wsp.3, przygotowywanych równolegle z niniejszymi zaleceniami postępowania w ostrej biegunce u dzieci, zawartych w niniejszym suplemencie (p. Med. Prakt. Pediatr. WS 2/2009, s. 85-100 - przyp. red.), znajdują się doskonale opracowane, aktualne informacje na temat szczepień przeciwko rotawirusowi. Bardzo zaawansowane są również prace nad szczepionkami przeciwko Shigella, enterotoksycznym szczepom E. coli i C. jejuni. Profilaktyka bierna lub terapia Wiarygodne dowody naukowe wskazują na to, że bierna profilaktyka oparta na podawaniu immunoglobulin lub hiperimmunizowanej siary może działać korzystnie u dzieci z ostrą biegunką spowodowaną przez rotawirusa,4,5 enteropatogenne i enterotoksyczne szczepy E. coli6 lub przez bakterie z rodzaju Shigella.7 Rutynowe podawanie immunoglobulin nie jest zalecane. Profilaktyka farmakologiczna (chemioprofilaktyka) Wykazano ograniczoną skuteczność profilaktyki z wykorzystaniem leków przeciwdrobnoustrojowych u dorosłych z biegunką podróżnych. Z uwagi na brak dostępnych danych dotyczących dzieci oraz coraz częstszą oporność na antybiotyki wśród chorobotwórczych drobnoustrojów jelitowych nie zaleca sie rutynowego profilaktycznego podawania antybiotyków. Można rozważyć profilaktyczne zastosowanie antybiotyków w szczególnych grupach pacjentów (dzieci z upośledzoną odpornością) lub w szczególnych warunkach (w celu opanowania epidemii).
Piśmiennictwo
1. Vesikari T., Matson D.O., Dennehy P., et al.: Safety and efficacy of a pentavalent human- bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine. N. Engl. J. Med., 2006; 354: 23-33
2. Ruiz-Palacios G.M., Perez-Schael I., Velazquez F.R., et al.: Safety and efficacy of an attenuated vaccine against severe rotavirus gastroenteritis. N. Engl. J. Med., 2006; 354: 11-22
3. Vesikari T., Van Damme P., Giaquinto C., et al.: European Society for Paediatric Infectious Diseases/European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition evidence-based recommendations for rotavirus vaccination in Europe. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2008; 46: 615-618
4. Guarino A., Canani R.B., Russo S., et al.: Oral immunoglobulins for treatment of acute rotaviral gastroenteritis. Pediatrics, 1994; 93: 12-16
5. Sarker S.A., Casswall T.H., Juneja L.R., et al.: Randomized, placebocontrolled, clinical trial of hyperimmunized chicken egg yolk immunoglobulin in children with rotavirus diarrhea. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2001; 32: 19-25
6. Casswall T.H., Sarker S.A., Faruque S.M., et al.: Treatment of enterotoxigenic and enteropathogenic Escherichia coli-induced diarrhea in children with bovine immunoglobulin milk concentrate from hyperimmunized cows: a doubleblind, placebo-controlled, clinical trial.: Scand. J. Gastroenterol., 2000; 35: 711-718
7. Ashraf H., Mahalanabis D., Mitra A.K., et al.: Hyperimmune bovine colostrum in the treatment of shigellosis in children: a double-blind, randomized, controlled trial.: Acta Paediatr., 2001; 90: 1373-1378
Konflikt interesów członków Grupy Roboczej
F.A., D.G., R.S. nie zgłosili konfliktu interesów. S.A. otrzymał pomoc w finansowaniu projektu badawczego od firm MedImmune, Wyeth, Berna, Pfizer, Glaco-SmithKline, Merck Sharp & Dohme, Sanofi-Aventis, Teva i Viropharma oraz wynagrodzenia za wykłady od firmy Merck Sharp & Dohme. A.G. jest członkiem Italia Rotavirus Advocacy Committee; członkowie jego grupy otrzymali środki finansowe od firm farmaceutycznych działających na polu gastroenterologii na pokrycie kosztów podróży do miejsc, gdzie odbywały się spotkania. A.G. otrzymał środki na finansowanie projektu badawczego od firm Milupa, Dicofarm i GlaxoSmithKline. H.H. jest członkiem komitetu Sanofi Pasteur MSD oceniającego przypadki wgłobień jelit. H.S. otrzymała wynagrodzenie za wykłady od firm Nestle Polska, Nutricia Polska, Numico, Mead, Johnson Nutritionals Polska, Mead Johnson International, Biocodex Francja, Danone Polska, Crotex, Merck, Biomed Lublin, Biomed Kraków i GlaxoSmithKline. H.S. otrzymała również środki na finansowanie projektów badawczych lub darowizny od firm Dicofarm Włochy, Nutricia Research Foundation, Biomed Lublin; oraz środki na pokrycie kosztów podróży w celu uczestniczenia w spotkaniach od firm Nestle Polska, Danone i GlaxoSmithKline.
Podziękowania
Grupa Robocza składa podziękowania za pomoc w przeszukiwaniu baz danych, analizę i przygotowanie tabel wiarygodności i jakości danych naukowych niżej wymienionym osobom: Annie Chmielewskiej (Warszawski Uniwersytet Medyczny, Polska), Corinie Hartman (Schneider Children's Medical Center, Petach-Tikva, and Institute of Gastroenterology, Nutrition, and Liver Diseases, Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Awiw, Izrael), Liat Hoffnung (Rabin Medical Center, Petach-Tikwa, Izrael), Andrei Lo Vecchio (Department of Pediatrics, University of Naples Federico II , Neapol, Włochy), Bernadecie Patro i Markowi Ruszczyńskiemu (Warszawski Uniwersytet Medyczny, Polska), Naamie Tirosh (Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Awiw, Izrael). Grupa Robocza pragnie ponadto podziękować Jean Ann Gilder z Scientific Communications Sas (Neapol, Włochy) za koordynację prac nad opracowaniem wytycznych oraz pomoc w redagowaniu tekstu.
prof. dr hab. med. Hanna Szajewska
Klinika Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
dr med. Dorota Gieruszczak-Białek
Klinika Pediatrii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Przedstawione w niniejszym Wydaniu Specjalnym wytyczne dotyczące postępowania w ostrej biegunce u dzieci w Europie zostały opublikowane w 2008 roku przez dwa towarzystwa naukowe - Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition - ESPGHAN) oraz Europejskie Towarzystwo Chorób Infekcyjnych Dzieci (European Society of Paediatric Infectious Diseases - ESPID).[1,2] W ciągu 2 lat, które minęły od czasu publikacji wytycznych ESPGHAN/ESPID, ukazały się wyniki kilku nowych badań. Poniżej przedstawiamy uwagi do wytycznych oraz podsumowania najważniejszych danych naukowych ogłoszonych już po ich ukazaniu się, tak aby na końcu odpowiedzieć na pytanie, czy wytyczne ESPGHAN/ESPID dotyczące postępowania w ostrej biegunce u dzieci w Europie są nadal aktualne w 2010 roku.
Tabele danych
Ze względu na brak miejsca w polskim tłumaczeniu wytycznych pominięto dodatki z tabelami danych (evidence tables). W praktyce klinicznej są one istotnie mało przydatne, a zainteresowani znajdą je w oryginalnej publikacji oraz na stronie internetowej "Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition" (www.jpgn.org; dostęp bezpłatny). Dane te mogą, a nawet powinny być wykorzystane w przypadku rozpoczęcia przez zespół ekspertów prac nad opracowaniem krajowych wytycznych praktyki klinicznej.
Nawadnianie doustne versus dożylne
W leczeniu ostrej biegunki postępowanie z wyboru stanowi nawadnianie doustne. Pomimo niezmieniającego się od lat zalecenia oraz badań potwierdzających skuteczność takiego postępowania, dzieci chore na ostrą biegunkę często są przyjmowane do szpitala i nawadniane dożylnie. Wynika to prawdopodobnie z przekonania wielu lekarzy o mniejszej skuteczności nawadniania doustnego. Nieprzekonanym polecamy szczegółową lekturę wyników badań przedstawionych w wytycznych. Jeżeli odpowiednie nawadnianie doustne jest niemożliwe, należy zastosować nawadnianie poprzez zgłębnik nosowo-żołądkowy. Nawadnianie dożylne powinno się zarezerwować dla chorych z ciężkim odwodnieniem, uporczywymi bądź żółciowymi wymiotami lub dla tych, u których stosowanie doustnego płynu nawadniającego zakończyło się niepowodzeniem.
Postępowanie żywieniowe
Nie tylko wśród rodziców chorych dzieci, ale i wśród niektórych lekarzy pokutuje przekonanie o konieczności stosowania u dziecka chorego na ostrą biegunkę specjalnej "diety biegunkowej". Zgodnie z wytycznymi, dzieci z lekkim bądź umiarkowanym odwodnieniem po krótkim (ok. 4 h) okresie intensywnego nawadniania należy żywić tak jak przed zachorowaniem. U dzieci bez cech odwodnienia nie ma potrzeby wprowadzania przerw w karmieniu bądź zmian w sposobie żywienia. Nie należy również przerywać karmienia piersią ani z niego rezygnować.
Stosowanie leków przeciwwymiotnych
W leczeniu ostrej biegunki stosowanie leków przeciwwymiotnych zwykle nie jest potrzebne, na ogół bowiem wymioty ustępują w ciągu kilku godzin. Niestety, często cierpliwość rodziców, a bywa że i lekarzy, wyczerpuje się szybciej niż przemijają wymioty. Tym można tłumaczyć popularność różnego rodzaju leków przeciwwymiotnych. Według wytycznych ESPGHAN/ESPID nie ma wskazań do stosowania leków przeciwwymiotnych u wymiotujących dzieci z ostrym nieżytem żołądkowo-jelitowym. Nie można jednak wykluczyć, że w przyszłości konieczna będzie weryfikacja zalecenia dotyczącego stosowania ondansetronu (antagonisty receptorów serotoninowych 5-HT3). Już po opracowaniu wytycznych opublikowano bowiem wyniki metaanalizy, które wskazują, że stosowanie ondansetronu zmniejsza ryzyko wymiotów, konieczność nawadniania dożylnego, a także częstość hospitalizacji dzieci z ostrą biegunką. W dalszym ciągu kwestią niewyjaśnioną i wymagającą dalszych badań pozostaje wpływ ondansetronu na zwiększenie liczby biegunkowych stolców.[3] W polskich warunkach nie bez znaczenia jest aspekt ekonomiczny. Cena kilkudziesięciu złotych może sprawić, że leczenie przeciwwymiotne ondansetronem będzie wyłącznie "farmakoterapią dla bogatych".
W niektórych krajach (np. w Niemczech i Kanadzie) jako lek przeciwwymiotny często stosowany bywa dimenhydrynat - lek przeciwhistaminowy I generacji - mimo iż dane na temat jego skuteczności są ograniczone. Poza działaniem przeciwwymiotnym dimenhydrynat działa cholinolitycznie i depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy (przenika przez barierę krew-mózg). W Polsce lek ten jest powszechnie dostępny (Aviomarin - przyp. red.), tani i często zalecany w zapobieganiu chorobie lokomocyjnej (>5. rż.). W badaniu z randomizacją opublikowanym w 2009 roku w grupie otrzymującej dimenhydrynat, w porównaniu z grupą placebo, stwierdzono istotne statystycznie zmniejszenie liczby epizodów wymiotów (śr. o 0,72 epizodu [p. Med. Prakt. Pediatr. 1/2010, s. 65-68 - przyp. red.]). W obu badanych grupach zaobserwowano podobny przyrost masy ciała, podobne spożycie doustnego płynu nawadniającego i ryzyko hospitalizacji oraz podobną liczbę epizodów biegunki.[4] Wyniki badania nie przekonują o słuszności powszechnego stosowania dimenhydrynatu w leczeniu ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego. Obserwowany efekt był niewielki, a kliniczne znaczenie różnicy w liczbie epizodów wymiotów jest wątpliwe. Warto także zwrócić uwagę, że dimenhydrynat stosowano u pacjentów od 6. miesiąca życia w postaci doodbytniczej. W Polsce, zgodnie z informacją producenta, lek ten jest przeciwwskazany u dzieci do 2. roku życia i jest dostępny jedynie w postaci tabletek. Znacznie ogranicza to możliwość jego zastosowania u najmłodszych dzieci, najbardziej narażonych na wystąpienie biegunki przebiegającej z wymiotami. Nie wiadomo także, jaka jest skuteczność leku w przypadku odwodnienia umiarkowanego lub ciężkiego, gdyż do cytowanego badania kwalifikowano jedynie dzieci z odwodnienie <5% masy ciała.
Reasumując, w dalszym ciągu aktualne jest zalecenie ESPGHAN/ESPID, że w leczeniu ostrej biegunki stosowanie leków przeciwwymiotnych zwykle nie jest potrzebne. Jeżeli jednak lekarz uzna, że ich zastosowanie może być dla dziecka korzystne, najlepszym wyborem potwierdzonym danymi klinicznymi wydaje się być ondansetron.
Probiotyki
W Polsce w leczeniu ostrej biegunki bardzo często stosowane są probiotyki. Jest to postępowanie słuszne i zgodne z aktualnymi wytycznymi, ale tylko wtedy, gdy stosowany jest preparat zawierający probiotyk o udokumentowanym działaniu klinicznym (np. Lactobacillus GG lub Saccharomyces boulardii). Ponadto probiotyki stanowią wyłącznie leczenie uzupełniające i nie mogą zastępować skutecznego nawadniania doustnego. W 2009 roku opublikowano aktualizację wcześniejszej metaanalizy dotyczącej oceny skuteczności S. boulardii w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej u dzieci. Zidentyfikowano 9 badań (1117 chorych), w tym 5 nowych (619 chorych). W grupie otrzymującej S. boulardii, w porównaniu z grupą placebo, stwierdzono skrócenie czasu trwania biegunki średnio o 1 dzień. Uzyskane wyniki wzmacniają wcześniejsze zalecenie ESPGHAN/ESPID dotyczące stosowania S. boulardii w ramach leczenia uzupełniającego u dzieci chorych na ostrą biegunkę.[5] Reasumując, stosowanie probiotyków o udokumentowanym działaniu jest zgodne z zaleceniami ESPGHAN/ESPID. Postępowanie takie nie jest bezwzględnie konieczne w leczeniu dziecka chorego na ostrą biegunkę, ale może przynieść dodatkową umiarkowaną korzyść, dlatego można je rozważyć i przedyskutować z opiekunami dziecka.
Smektyn
W niektórych krajach, w tym w Polsce, popularnym lekiem przeciwbiegunkowym jest smektyn dwuoktanościenny. Zgodnie z wytycznymi, rutynowe podawanie smektynu w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej nie jest zalecane, choć jego stosowanie można rozważyć jako uzupełnienie podstawowego leczenia (nawadniania). Nowych danych na temat skuteczności smektynu dostarczyły wyniki dwuośrodkowego badania z randomizacją przeprowadzonego w Peru i Malezji (p. Med. Prakt. Pediatr. 5/2009, s. 90-96 - przyp. red.). Potwierdziły one, że smektyn podawany doustnie, jako uzupełnienie standardowego postępowania (nawadniania doustnego), dzieciom chorym na ostrą biegunkę o umiarkowanym nasileniu, zmniejszył, w porównaniu z samym nawadnianiem doustnym, objętość biegunkowych stolców i skrócił czas trwania choroby.[6]
Reasumując, stosowanie smektynu to opcja terapeutyczna, która również nie jest bezwzględnie konieczna w leczeniu dziecka chorego na ostrą biegunkę, ale ze względu na dodatkową umiarkowaną korzyść można ją rozważyć i przedyskutować z opiekunami dziecka, a nowe dane potwierdzają zasadność wcześniejszych zaleceń ESPGHAN/ESPID.
Czy probiotyk i smektyn można stosować łącznie?
Często zadawane jest pytanie, czy u chorego z biegunką wskazane jest jednoczesne stosowanie smektynu dwuoktanościennego i probiotyku (licząc na większy efekt terapeutyczny). Na podstawie aktualnie dostępnych danych nie można ustalić, czy takie postępowanie jest uzasadnione i przynosi dodatkowe korzyści chorym. Nie można także wykluczyć, że takie skojarzenie będzie mniej korzystne lub wręcz nieskuteczne. Wprawdzie w jednym badaniu, obejmującym 107 dzieci, w grupie otrzymującej smektyn i preparat Lakcid, w porównaniu z grupą, w której stosowano sam Lakcid, obserwowano skrócenie czasu nawadniania dożylnego, czasu oddawania płynnych stolców, a także hospitalizacji średnio o 2 doby, większe przyrosty masy ciała oraz krótszy czas utrzymywania się gorączki >38°C,[7] ale badanie to ma wiele ograniczeń metodologicznych zwiększających ryzyko błędu systematycznego (przeprowadzono je metodą otwartej próby, bez utajnienia przydziału do grup, brakuje bardziej wiarygodnej analizy ITT). Jak dotąd nie przeprowadzono badań oceniających łączne podawanie smektynu z innymi niż Lakcid preparatami probiotycznymi.
Cynk
UNICEF i WHO zalecają powszechne podawanie cynku w leczeniu dzieci z biegunką. Według wytycznych ESPGHAN/ESPID, stosowanie cynku nie wzbudza wprawdzie większych obaw dotyczących bezpieczeństwa, nie udowodniono jednak korzyści wynikających z takiego postępowania u dzieci z ostrą biegunką w Europie. Wyniki badania z randomizacją, przeprowadzonego metodą podwójnie ślepej próby wykazały, że u dzieci w Polsce, czyli w kraju, w którym niedobór cynku występuje rzadko, podaż preparatu cynku nie wpływa na czas trwania ostrej biegunki infekcyjnej i ciężkość jej przebiegu.[8]
Reasumując, nowe dane naukowe potwierdzają zasadność i aktualność stanowiska ESPGHAN/ESPID odnośnie do ograniczonych wskazań do stosowania cynku u dzieci z ostrą biegunką mieszkających w Europie.
Antybiotykoterapia
W leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej nadal zbyt często stosuje się antybiotyki, chociaż wskazania do antybiotykoterapii są ograniczone do określonych drobnoustrojów chorobotwórczych i wybranych sytuacji klinicznych dokładnie omówionych przez autorów wytycznych. Szczególnej uwadze polecamy zalecenia dotyczące antybiotykoterapii w przebiegu zakażeń wywołanych przez pałeczki z rodzajów Salmonella, Yersinia oraz Campylobacter. W odniesieniu do tych ostatnich, zgodnie z aktualnymi wytycznymi ESPGHAN/ESPID, leczenie zaleca się jedynie w przypadku biegunki krwistej, wysokiej gorączki, u chorych z zaburzeniami odporności oraz w celu ograniczenia rozprzestrzeniania się zakażenia w żłobkach, przedszkolach i instytucjach zamkniętych (wskazania epidemiologiczne). Antybiotykoterapia, o ile zostanie wdrożona w ciągu pierwszych 3 dni od wystąpienia objawów, łagodzi nasilenie objawów chorobowych. Lekiem pierwszego wyboru zwykle jest erytromycyna podawana przez 5 dni. Nowe dane potwierdzają, że azytromycyna zastosowana w jednej dawce 30 mg/kg u dzieci do 12. roku życia chorych na kampylobakteriozę przewodu pokarmowego (Campylobacter jejuni/coli) jest skuteczniejsza niż wstrzymanie się od antybiotykoterapii oraz niż azytromycyna w jednorazowej dawce 20 mg/kg lub erytromycyna w dawce 50 mg/kg/24 h stosowana przez 5 dni (p. Med. Prakt. Pediatr. 5/2010, s. 104-109 - przyp. red.).[9] Badaniem objęto jednak chorych, u których zasadność leczenia może być kwestionowana, gdyż większość dzieci z zakażeniem Campylobacter nie wymaga antybiotykoterapii. Należy także pamiętać, że do diagnostyki wykorzystano test immunoenzymatyczny, który pozwala na szybkie potwierdzenie etiologii biegunki. W Polsce nie jest on niestety rutynowo stosowany.
Reasumując, nadal pozostaje aktualne stanowisko ESPGHAN/ESPID, zgodnie z którym antybiotyk w leczeniu ostrej biegunki u dzieci to raczej wyjątek niż reguła.
Nifuroksazyd
Na podstawie codziennych obserwacji pacjentów zgłaszających się do izby przyjęć naszego szpitala wiemy, że bardzo częstą praktyką w Polsce jest stosowanie nifuroksazydu u chorych z ostrą biegunką. Autorzy przedstawionych wytycznych w ogóle nie omówili leczenia nifuroksazydem, ponieważ taka opcja terapeutyczna nie jest brana pod uwagę. W większości przypadków biegunka ma etiologię wirusową; leczenie nifuroksazydem nie jest więc uzasadnione. Nawet jeżeli biegunka ma etiologię bakteryjną, to wskazania do leczenia przeciwdrobnoustrojowego są bardzo ograniczone, a wśród zalecanych leków przeciwbakteryjnych nie ma nifuroksazydu. Nifuroksazyd stosowany bez medycznego uzasadnienia naraża rodziców na niepotrzebne koszty, odwraca uwagę od właściwej terapii, a u pacjentów wymagających wykonania posiewu kału może teoretycznie zmniejszyć wiarygodność wyniku badania bakteriologicznego.
Wytyczne NICE
W 2009 roku brytyjski National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) opublikował wytyczne dotyczące postępowania w ostrej biegunce u dzieci do 5. roku życia przeznaczone dla lekarzy brytyjskich i odnoszące się do panujących tam warunków. Większość zaleceń jest podobna do przedstawionych powyżej zaleceń ESPGHAN/ESPID. Podstawą leczenia jest nawadnianie oraz postępowanie żywieniowe (kontynuacja żywienia stosowanego przed wystąpieniem biegunki). U niektórych chorych uzasadnione może być - raczej jako wyjątek, a nie reguła - stosowanie leków przeciwdrobnoustrojowych. W praktyce odmienne jest tylko stanowisko dotyczące probiotyków. Według ESPGHAN/ESPID można stosować probiotyki o udokumentowanym działaniu (np. Lactobacillus GG, S. boulardii). Według NICE, wprawdzie w wielu badaniach potwierdzono skuteczność niektórych szczepów probiotycznych (np. skrócenie czasu trwania biegunki), ale często były one niedoskonałe metodologicznie, poszczególne probiotyki znacznie się różnią między sobą, a wiele badań przeprowadzono w krajach rozwijających się. W rezultacie NICE nie zaleca lekarzom brytyjskim stosowania probiotyków w leczeniu ostrej biegunki infekcyjnej u dzieci. NICE proponuje natomiast przeprowadzenie w Wielkiej Brytanii badań z randomizacją oceniających skuteczność dostępnych tam preparatów probiotycznych.
Czy wytyczne ESPGHAN/ESPID są nadal aktualne w Polsce w 2010 roku?
Odpowiedź na powyższe pytanie jest jednoznaczna: wytyczne ESPGHAN/ESPID są w całości aktualne w 2010 roku. Nowe dane naukowe z badań opublikowanych już po ukazaniu się wytycznych potwierdzają zasadność wszystkich wcześniejszych zaleceń, niektóre z nich dodatkowo wzmacniając. Postęp w badaniach naukowych sprawia jednak, że trzeba śledzić piśmiennictwo i odpowiednio modyfikować zasady postępowania, jeżeli znajduje to uzasadnienie w wiarygodnych danych naukowych. Wychodząc naprzeciw oczekiwaniom lekarzy, jak i pacjentów, obecnie większość towarzystw naukowych aktualizuje swoje wytyczne w regularnych odstępach czasu (zwykle co 5 lat). Można więc oczekiwać, że tak samo będzie w przypadku wytycznych ESPGHAN/ESPID.
Piśmiennictwo
1. Guarino A., Albano F., Ashkenazi S. i wsp.: European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: executive summary. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2008; 46: 619-621
2. Expert Working Group: Guarino A., Albano F., Ashkenazi S. i wsp.: The E SPGHAN/ESPID guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2008; 46: S81-S184
3. DeCamp L.R., Byerley J.S., Doshi N ., Steiner M.J.: Use of antiemetic agents in acute gastroenteritis: a systematic review and meta-analysis. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 2008; 162: 858-865
4. Uhlig U., Pfeil N ., Gelbrich G. i wsp.: Dimenhydrinate in children with infectious gastroenteritis: a prospective, RCT . Pediatrics, 2009; 124: e622-32
5. Szajewska H., Skórka A.: Saccharomyces boulardii for treating acute gastroenteritis in children: updated meta-analysis of randomized controlled trias. Aliment. Pharmacol. Ther., 2009; 30: 955-963
6. Dupont C ., Foo J.L., Garnier P. i wsp.: Peru and Malaysia diosmectite study groups. Oral diosmectite reduces stool output and diarrhea duration in children with acute watery diarrhea. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2009; 7: 456-462
7. Pociecha W., Balcerska A.: Wpływ leków mukoprotekcyjnych na obraz kliniczny rotawirusowych biegunek u dzieci. Gastroenterol. Pol., 1998; 6: 533-542
8. Patro B., Szymański H., Szajewska H.: Oral zinc for the treatment of acute gastroenteritis in Polish children: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J. Pediatr., 2010 9Epub ahead of print) PubMed PMID: 20 619 853
9. Vukelic D., Trkulja V., Salkovic-Petrisic M.: Single oral dose of azithromycin versus 5 days of oral erythromycin or no antibiotic in treatment of campylobacter enterocolitis in children: a prospective randomized assessor-blind study. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2010; 50: 404-410
