Stany Zagrożenia Życia 24.03.2011

Położnictwo

Temat : Wstrząs w położnictwie

1. Wstrząs oligowolemiczny / hipowolemiczny

2. Wstrząs septyczny

Ciąża a szczególnie 3 trymestr i początek połogu jest okresem wzrostu ryzyka wstrząsu. Ryzykiem jest gwałtowna utrata krwi lub zakażenie.
Inne przyczyny wstrząsu to:

• Uraz

• Zawał

• Alergia

Wstrząs hipowolemiczny spowodowany utratą dużej objętości krwi w wyniku krwotoku.
Wraz z narastająca utrata krwi następuję aktywacja mechanizmów homeostatycznych, której celem jest minimalizacja efektów hipowolemii na stan tkanek ustroju. Wśród tych mechanizmów następuje pobudzenie układu alfa adrenergicznego (receptory w naczyniach krwionośnych) co daje obkurczenie naczyń krwionośnych, co daje wzrost ciśnienia tętniczego a to powoduje ze mamy prawidłowy przepływ krwi przez narządy. Przy utracie sięgającej 20/25% całkowitej objętości. Wrzut serca czyli objętość krwi wyrzucanej na obwód podczas jednego skurczu jest utrzymany dzięki działaniu układu beta adrenergicznego.

Przy obfitych krwotok rzędu 50% całkowitej objętości krwi mechanizmy te staja się niewydolne. Przedłużające się niedotlenienie powoduje uszkodzenie

• Śród błąka naczyń

• Zwiększenie przepuszczalności ich ścian

• Obrzęki

Niedotlenione nerki powoduje obniżenie filtracji nerkowej co w efekcie daje zmniejszenie produkcji moczu, co daje wzrost stężenia potasu w surowicy z koleji wpływa niekorzystnie na mięsień sercowy.

Tętnice maciczne nie są zdolne do auto regulacji i wraz ze spadkiem ciśnienia przepływ krwi przez macice ulega zmniejszeniu. Mechanizmy kompensacyjne u płodu są prawdopodobnie, podobne jak u dorosłych. W czasie wstrząsu możliwe jest wewnątrz maciczne obumarcie płodu.

Często pierwsza nieswoista zmianą jest zasadowica oddechowa, z casem rozwija się kwasica i obniża się pH krwi i ciśnienie parcjalne tlenu .

ROZPOZNANIE:

• Pomiar cisnienia tetna

• Ocena koloru skóry, błon sluzowych i temp. ciała

• Ocna wylenienia naczyn zylnych

• Ocena nawtoru zylnego

• Pomiar moczu w ciagu 1h

• Ośrodkowe cisnienie zylne

Objawy zagorzenia wstrzasem :

• Ciśnienie skurczowe poniżej 100mm słupa rtęci

• Tętno powyżej 100

• Obwodowa bladość powłok

Objawy wstrząsu wyrównanego:

• Ciśnienie skurczowe poniżej 80 mm Hg

• Tętno powyżej 140

• Sinica paznokci

• Sinica błon śluzowych

• bladość skóry

• Pokrycie potem

• Duszność

• Nudności / wymioty

• Oliguria lub anulia (bezmocz / skąpomocz)

Objawy wstrząsu niewyrównanego

• Niewyczuwalne tętno na tętnicy promieniowej

• Słabo wyczuwalne tętno na tętnicy szyjnej

• Trudno oznaczalny albo nieoznaczalne ciśnienie

• Bezmocz

• Porażenie naczyń obwodowych

PROGNOZOWANIE WE WSTRZĄSIE :

• Utrata krwi większa niż 500mln zagraża powstaniem wstrząsu

• Utrata krwi więcej niż 2000mln jest ostrym zagrożeniem życia

• Długotrwały wstrzas pogarsza prognozę, jeśli wartość krążącej krwi wynosi od 50/60% poniżej normy przez ponad 4h

• Leczenie nie jest skutecznie pomimo zatrzymania krwawienia

POSTĘPOWANIE:

• Kazda pacjentka powinna znaleźć się w szpitalu

• Ochrona przed utrata ciepła

• Podanie tlenu

• Polozona na wznak z rozłożonymi nogami

• Zapewnienie dostępu do naczynia żylnego

• Tamowanie krwawienia (jeśli jest to możliwe)

• Szybki transport do szpitala

• Uzupelnieneie objętości płynów

• Pobranie krwi na oznaczenie grupy krwi i próby krzyzowej

• Płyny w ilości 1000/1500 mln (płyny koloidowe np. dextren )

• 5% r-r albumiy w dawce 250/500 mln jednorazowo z szybkością do 35 kropli/min

• Krystaloidy w ilości dostosowanej do objętości utraconej krwi do ( ¾ utraconej krwi )

• W 1 godzinie wstrzasu możemy podac od 1000 do 3000 płynów

• Należy podać wodorowęglanu sodu NaHo3 mmol na każde 1000 mln płynów

• Jeśli dojdzie do przetaczania krwi w niektórych przypadkach jeśli utrata jest większa niż 30% wtedy mamy koncentrat krwinek czerwonych (KKC)

• Jeśli utrzymuje się znaczna hipotonia (niskie ciśnienie), dopamina w dawce 100/200 mg w 500 mln 5% glukozie lub 0,9% soli fizjologicznej ze stałą kontrolą cisnienia tetniczego i OCŻ (ośrodkowe ciśnienie żylne)

• W razie konieczności zastosować leki przeciw bólowe

• Założenie cewnika do pęcherza moczowego

• Kontrola diurezy godzinowej

• Podać krew na poziom sodu, potasu, kreatynina, chlorki, mocznik, kwas moczowy

• Kontrola czynności serca (czasami jest konieczność podania glikozydów nasercowych)

• Kontrola zaburzeń krzepnięcia krwi (przy koagulopatii)

UWAGI DOTYCZACE TRANSPORTU:

• Jeśli to molzliwe zatrzymac krwotok przed transportem

• Nie przewozić zwłaszcza na duże odległości kobiety w dużym wstrząsie

WSTRZAS SEPTYCZNY:

Jest drugim co do częstości wystepowania w położnictwie. Przyczyna SA oczywiście drobnoustroje chorobotwórcze wywodzące się z endogennej flory bakteryjnej. Najczęściej SA to bakterie tlenowe produkujące endotoksyny, w srod nich najczęściej esherichia coli, ozostale to nietypowe zakazenia gram dodatnimi.

W wyniku tej infekcji i dzialania endotoksyn funkcja mediatorow procesu zapalnego, która z koleji daje

OBJAWY:

• Zmiana nastroju

• Zmiana zachowania

• Niepsuj

• Lek

• Zagorzenia świadomości

• Obniżenie tętna

• Niesprecyzowane bóle brzucha i kończyn

• Zespół zaburzen oddechowych u 50% przypadkow

• Sinica

• Objawy obrzęku płuc

• Krwawienia z układu pokarmowego, narządów płciowych i z miejsc powkuciach

• Niewydolnsc nerek prowadzaca do bezmoczu

• Trabocytopenia