Wywiady – zebrane przez lekarza w rozmowie z pacjentem lub z jego otoczeniem
wypowiedzi (informacje) dotyczące obecnej choroby, osoby chorego i jego rodziny
Znaczenie
- diagnostyczne – niektóre choroby można rozpoznać przede wszystkim na podstawie
wywiadu
- leczenie – psychiczne oddziaływanie na pacjenta
Dane personalne
Wywiady właściwe
- główne skargi
- wywiady dotyczące obecnej choroby ( od kiedy pierwsze objawy, nagle czy stopniowo,
kolejność objawów, cechy objawów, okoliczności powstania choroby, czy w związku z tą chorobą zasięgał porady lub był hospitalizowany)
Dolegliwości ze strony innych narządów ( układów ) i inne skargi chorego
- dolegliwości ze strony układu oddechowego i krążenia
- dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, wątroby, dróg żółciowych i trzustki
- dolegliwości ze strony nerek i dróg moczowych
Dolegliwości c.d.
- dolegliwości ze strony narządów płciowych
- dolegliwości nerwowe ogólne
- dolegliwości ze strony narządu ruchu
- dolegliwości ze strony skóry
- gorączka
- dreszcze
- chudnięcie i tycie
Warunki, tryb życia i przeszłość chorego
- właściwości klimatyczne miejscowości zamieszkania
- wykształcenie i zatrudnienie
- odżywianie się i błędy dietetyczne
- nawyki
- czynność rozrodcza
- choroby przebyte ( Wywiady rodzinne )
Dane personalne
- nazwisko i imię
- płeć
- data urodzenia i wiek
- zatrudnienie
- stan rodzinny
- miejsce urodzenia, zamieszkania i adres
- narodowość i rasa
- data przyjęcia chorego do szpitala lub data badania lekarskiego
- data wypisania chorego ze szpitala
- data wypisania chorego ze szpitala lub ukończenia obserwacji ( albo data zgonu )
Układ oddechowy i krążenie
- katar nosa, kichanie i utrudnienie oddychania przez nos
- krwawienia i krwotoki z nosa
- bóle gardła
- chrypka, bezgłos
- kaszel i odpluwanie
- krwioplucie i krwotok z układu oddechowego
- duszność ( spoczynkowa czy wysiłkowa, nasilenie, stała czy przemijająca, kiedy pojawiła się po raz pierwszy, czy towarzyszy jej „ granie” w piersiach )
- bóle klatki piersiowej ( umiejscowienie i promieniowanie, nasilenie, czas trwania i charakter, z czym łączy się występowanie bólu, czy zmniejsza się po NG, jakie objawy towarzyszą bólom )
- bicie serca i inne dolegliwości sercowe ( tachykardia czy bradykardia, miarowa czy niemiarowa, czy bicie serca napadowe, początek i koniec nagły, czas trwania, objawy towarzyszące biciu serca )
Przewód pokarmowy, wątroba, drogi żółciowe i trzustka
- łaknienie i jego zaburzenia
- pragnienie i jego zaburzenia
- uczucie suchości w jamie ustnej
- ślinotok
- czkawka
- odbijanie się
- zgaga
- utrudnienia połykania
- nudności i wymioty, zwracanie
- nudności i wymioty ( zależność czasowa między spożywaniem pokarmów,
od jak dawna, jak często i ich nasilenie, objawy towarzyszące, cechy wymiocin)
- krwawe wymioty
- bóle brzuch ( umiejscowienie i promieniowanie, nasilenie, charakter i czas trwania,
Objawy towarzyszące, z czym chory łączy ich występowanie
- krwawe stolce i smoliste ( częstość oddawania stolca, cechy stolca, domieszki,
od kiedy zaburzenia oddawania, objawy towarzyszące zaburzeniom)
Nerki i drogi moczowe
- bóle w okolicy lędźwiowej
- zwiększona częstotliwość oddawania moczu
- bolesne parcie na mocz i bolesne oddawanie moczu
- utrudnienia oddawania moczu
- zatrzymanie moczu i paradoksalny ( bezmocz )
- nietrzymanie moczu
- skąpomocz
- wielomocz
- zabarwienie i przejrzystość moczu ( ile razy dziennie oddaje mocz, czy w nocy, dolegliwości towarzyszące, ilość moczu jednorazowo i na dobę )
Narządy płciowe
- miesiączkowanie i jego zaburzenia, patologiczne krwawienie maciczne ( pierwsza
Miesiączka, nasilenie i czas trwania, długość cyklu, kiedy ostatnio, objawy napięcia przedmiesiączkowego )
- upławy
- dolegliwości okresu przekwitania u kobiet
- dolegliwości ze strony narządów płciowych u mężczyzn
- dolegliwości okresu przekwitania u mężczyzn ( poty nocne, stany depresyjne, mimowolne oddawanie moczu, zanik popędu płciowego, częste bóle głowy, bezsenność, czerwienienie się twarzy, skok RR )
- niepłodność
Dolegliwości nerwowe ogólne
- bóle głowy ( umiejscowienie, częstość, długość utrzymania, szybkość rozpoczynania i nasilenia, objawy towarzyszące, czy występują okresowo przed miesiączka
- zawroty głowy
- bezsenność
- osłabienie pamięci i jej brak
- zdenerwowanie, lęk i przygnębienie
Układ ruchu
- bóle stawów
- bóle kości
- bóle mięśni i bolesne kurcze mięśni
- nerwobóle
- bóle kończyn pochodzenia naczyniowego
Skóra
- poty
- swędzenie skóry
Gorączka ( od jak dawna, dzienne wahania, czy towarzysza dreszcze, poty lub inne objawy )
Dreszcze
Chudnięcie i tycie ( od jak dawna, ile schudł, utrata łaknienia, utrata sił fizycznych, dolegliwości towarzyszące, od jak dawna tyje, ile utył, sposób odżywiania i trybu życia, objawy towarzyszące zwiększeniu łaknienia, napady głodu )
Warunki mieszkaniowe ( wilgotność, chłód, zagrzybienie )
Wykształcenie i zatrudnienie ( narażenie na czynniki chemiczne, fizyczne lub biologiczne, choroby zawodowe )
Odżywianie i błędy dietetyczne ( nieregularne spożywanie posiłków, fastfoody, wegetarianizm )
Stan w którym aktualnie znajduje się dana osoba
Podstawowe metody
- oglądanie ( łatwo dostrzegalne, łatwe do przeoczenia objawy zewnętrzne )
- obmacywanie ( stopień wilgotności i ciepłoty skóry, bolesność uciskowa tkanek i narządów, cechy wyczuwalnych narządów, guzki, itp.
Stan w którym aktualnie znajduje się dana osoba
Podstawowe metody
- oglądanie ( łatwo dostrzegalne, łatwe do przeoczenia objawy zewnętrzne )
- obmacywanie ( stopień wilgotności skóry, bolesność uciskowa tkanek i narządów, cechy wyczuwalnych narządów, guzki itp.
- opukiwanie ( granice płuc, serca i innych narządów, obecność płynu w jamie opłucnej lub otrzewnej, ognisko zapalenia w płucach )
- osłuchiwanie ( choroby układu oddechowego i krążenia, szmery w tętniakach, zwężenia ich naczyń )
Mierzenie ( wzrost, temperatura ciała, długość kończyn, rozszerzalność klatki piersiowej)
Zmysły powonienia ( zapach acetonu z ust chorego, zapach amoniaku, zatrucie alkoholem )
Zaburzenia przytomności
Położenie chorego w łóżku i ich postawa
Zaburzenia chodu
Zaburzenia psychiczne
Drgawki i kurcze toniczne
Wzrost
Stan odżywiania i masy ciała
Budowa ciała
Mięśnie
Skóra i tkanka podskórna
Obrzęki
Owłosienie
Paznokcie
Powiększenie węzłów chłonnych
Temperatura ciała
Zaburzenia przytomności
- stany z krótkotrwałą utratą przytomności ( omdlenie, zapaść ortostatyczna, zespół zatoki t. szyjnej, wstrząs, zaburzenia rytmu serca
Położenie chorego w łóżku, jego postawa, zaburzenia chodu
- tężec- wygięcie kręgosłupa ku przodowi
Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
Zaburzenia psychiczne
- ostre choroby zakaźne ( halucynacje, pobudzenia psychoruchowe )
- choroby układu sercowo-naczyniowego i zatrucia ( alkohol, morfina, CO )
- okres przedśpiączkowy w cukrzycy, niewydolności nerek, choroby krwi
Drgawki i kurcze toniczne
- mogą dotyczyć całego ciała lub tylko jego części
- u dzieci w chorobach gorączkowych
- tężec
- tężyczka
Drżenie ciała- ch Parkinsona, drżenie samoistne
Wzrost
- niedobór wzrostu – karłowatość przysadkowa ( niedoczynność przedniego płata przysadki, rozwój umysłowy prawidłowy, cielesno płciowy upośledzony
Karłowatość w chondrodystrofii – genetyczna, duża głowa, krótkie kończyny w stosunku do tułowia
Stan odżywiania i masy ciała
- wskaźnik BMI ( Body mass Index )
Do 24,9 kg/m2 norma, 25-30 kg/m2 nadwaga, >30 kg/m2 otyłość
- choroby tarczycy
Mięśnie
- zanik prosty
- zanik zwyrodnieniowy
- przerost prawdziwy
- przerost rzekomy
- bolesność fizjologiczna
- bolesność patologiczna
Przewód pokarmowy
- wzdęcia brzucha
- bolesne parcia na stolec
- nietrzymanie stolca
- zaparcia stolca
- biegunka
- krwawe stolce i czarne ( smoliste )