Rozpoznawanie ostrej niewydolności oddechowej – wykładniki kliniczne i laboratoryjne. Wskazania do wentylacji mechanicznej.

Niewydolność oddechowa jest to sytuacja kiedy układ oddechowy jest niezdolny do zapewnienia adekwatnej wymiany O₂ i CO₂ między otoczeniem, a tkankami.

Spadek ciśnienia parcjalnego tlenu poniżej 60 mmHg (hipoksemia) lub wzrost ciśnienia dwutlenku węgla powyżej 45 mmHg (hiperkapnia).

Ze względu na przebieg rozróżnia się:

• Przewlekła niewydolność oddechowa.

• Ostra niewydolność oddechowa – rozwija się ostro i jest potencjalnie odwracalna.

Ze względu na zaburzenia gazometryczne (wg Campbella):

• typ I – częściowa, hipoksemiczna – dochodzi tylko do obniżenia ciśnienia parcjalnego tlenu,

• typ II – całkowita, hipoksemiczno-hiperkapniczna – dochodzi do obniżenia ciśnienia parcjalnego tlenu i wzrostu stężenia dwutlenku węgla.

Ze względu na mechanizm (klasyfikacja Wooda):

• typ I – hipoksemiczny – spowodowany zmianami w miąższu płuc upośledzającymi wymianę gazową, wentylacja niedostosowana do przepływu płucnego, upośledzona dyfuzja tlenu

• typ II – wentylacyjna – spowodowana hipowentylacją,

• typ III – okołooperacyjna – niedodma na skutek pozycji leżącej (niedodma -bezpowietrzność miąższu płucnego spowodowana zamknięciem oskrzela doprowadzającego powietrze do określonego obszaru miąższu płucnego lub uciskiem (niedodma z ucisku) będącym skutkiem obecności płynu w jamie opłucnowej lub innej zmiany uciskającej na miąższ płucny), spadek ruchomości przepony, zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych

• typ IV – hipoperfuzyjna – spowodowana zmniejszeniem przepływu krwi przez płuca.

Przyczyny:

Płucne - bezpośrednie uszkodzenie płuc: aspiracja treści żołądkowej, wody słodkiej lub słonej(zachłyśnięcie się), przytopienie, inhalacja gazów toksycznych, hiperbarycznego tlenu, ciężka infekcja płuc, zatrucie herbicydami, narkotykami, uraz klatki piersiowej(np. stłuczenie płuca)

Pozapłucne - pośrednie uszkodzenie płuc – posocznica (sepsa), uraz wielonarządowy, rozległe oparzenia, wstrząs, liczne transfuzje, zatrucia lekami, ostre zapalenie trzustki

Patogeneza ostrej niewydolności oddechowej:

• Uszkodzenie śródbłonka naczyniowego – przesiąkanie krwinek i białek do pęcherzyków (śródmiąższowy obrzęk płuc)

• Zniszczenie surfaktantu i pneumocytów II typu - spadek produkcji surfaktantu (pęcherzykowy obrzęk płuc)

• Zapadanie się pęcherzyków płucnych, niedodma pęcherzykowa, zatykanie oskrzelików płynem

• Migracja fibroblastów ze ścian do światła pęcherzyków (faza proliferacyjna) i regeneracja nabłonka oddechowego

• Wytwarzanie kolagenu w ścianach pęcherzyków (faza włóknienia płuc)

Wykładniki Kliniczne

Hipoksemia z zasadowicą oddechową, tachypnoe / bradypnoe / brak oddechu, narastająca duszność, ucisk w klatce piersiowej, trzeszczenia i świsty nad płucami, osłabienie szmeru pęcherzykowego, poruszanie skrzydełkami nosa, całkowita hipoksemia i hiperkapnia, kwasica oddechowa, narastające zmiany radiologiczne (obustronne zacienienia płuc), "sztywne płuca ", tachykardia, trudności w mówieniu, sinica, pobudzenie, niepokój, apatia, dezorientacja, zaburzenia świadomości.

Wykładniki laboratoryjne:

• Gazometria (krew tętnicza, pobierana z opuszki palca lub płatka ucha): analiza gazów (pO₂, pCO₂) oraz pH

• Morfologia krwi obwodowej, cukier, jonogram, mocznik, kreatynina, transaminazy

• Badania mikrobiologiczne – ze względu na dużą rolę zakażeń wśród przyczyn ARDS

• Badania obrazowe, np. RTG klatki piersiowej, TK klatki piersiowej, USG jam opłucnowych

• EKG – przy ARDS mogą występować objawy niedokrwienia mięśnia sercowego i nadciśnienia płucnego

Leczenie:

• Udrożnienie dróg oddechowych: na początek bezprzyrządowe, w razie konieczności intubacja, konikotomia, tracheotomia

• Tlenoterapia: zwalczanie hipoksemii, duża zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej

• Wentylacja mechaniczna

• Odpowiednia dieta: zmniejszona ilość węglowodanów

• Leczenie farmakologiczne: zależy od przyczyn

Wskazania do wentylacji mechanicznej ustala się na podstawie obserwacji klinicznej, badań gazometrycznych, radiologicznych i spirometrycznych, jeśli tlenoterapia nie koryguje hipoksemii, bądź utrzymuje się znaczna hipowentylacja i hiperkapnia.

• częstość oddechów – 35/min i więcej

• pojemność życiowa – 15 ml/kg

• pO₂–70 mmHg i mniej–gdy chory oddycha tlenem z przepływem 3-6 l/min

• pCO₂ – 40 mmHg i więcej

Wentylacja mechaniczna pozwala na przepływ gazów do płuc pacjenta wymuszony mechanicznym generowaniem różnicy ciśnień między źródłem gazu a pęcherzykiem płucnym

Wskazania do wentylacji mechanicznej:

• Ostra niewydolność oddechowa

• Zaostrzenie przewlekłej niewydolności oddechowej

• Urazy czaszki

• Stan drgawkowy