DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA- wnioski z danych o pacjencie, wskazujące stan biopsychospołeczny człowieka, wymagającego (lub nie) pielęgnowania z uwzględnieniem genezy i prognozy tego stanu.

CECHY: całościowa, logiczna, zwięzła, jednoznaczna, udokumentowana

Podział ze względu na przedmiot:

• Indywidualna

• Grupowa

• Społeczności lokalnej

Typy diagnozy:

• Klasyfikacyjna(określa stan lub objawy podmiotu w celu klasyfikacji do odpowiedniej grupy)

• Przyczynowa( koncentruje się na wyjaśnieniu przyczyn określonego stanu)

• Prognostyczna( określa przewidywane zmiany lub tendencje rozwojowe danego stanu)

• Fazy( rozpoznanie fazy, do której można zaliczyć analizowany stan(np. faza zagrożenia chorobą,terminalna)

• Znaczenia( wyjaśnienie jakie znaczenie ma aktualny stan dla dalszych procesów zdrowia i choroby)

 PROCES PIELĘGNOWANIA- podejmowanie celowych i planowych działań mających przyczynić się do utrzymania lub poprawy dotychczasowego stanu, a także ocena uzyskanych wyników.

 

Rozpoznanie	Planowanie	Realizowanie	Ocenianie
gromadzenie danych	Ustalenie celów	przygotowanie piel. Do realizacji	analizowanie wyników opieki
analizowanie	Ustalanie zasobów	przygotowanie pacjenta	Sformułowanie oceny
stawianie diagnozy	Formułowanie planu opieki	Realizacja planu

 

SYLWETKA PSYCHOFIZYCZNA- opis stanu pacjenta pod względem fizycznym i psychicznym, z uwzględnieniem zmian, jakie wywoła choroba i fakt hospitalizacji.

ASEPTYKA- niedopuszczenie do zakażenia lub zanieczyszczenia drobnoustrojami rany, miejsca, materiału.

ANTYSEPTYKA- postępowanie mające na celu doprowadzenie do względnej jałowości.

! Zasady słania łóżka:

• Pościelenie tak, aby bielizna była dobrze naciągnięta

• Ułożenie pościeli z obu str łóżka na jednakowej długości

• Wykonywanie w pozycji ciała oszczędzającej kręgosłup (wyprostowana, zgięte kończyny w stawie kolanowym, długie kroki)

• Wykonywanie jak najmniejszej liczby ruchów, by uniknąć zbytniego obciążenia pacjenta. Ruchy skoordynowane

• Układanie pościeli na krześle w sposób warstwowy

• Przestrzeganie zasad higieny( mycie rąk przed i po, stosowanie bielizny ochronnej, unikanie kontaktu pościeli z ubraniem piel., unikanie dotykania rękami twarzy, unikanie wzniecania kurzu.

ODLEŻYNA- miejscowa martwica skóry, tkanki podskórnej, a także mięśniowej. To rodzaj owrzodzenia o charakterze zgorzeli wilgotnej, powstałego na skutek ucisku tkanek, spowodowanego zbyt długim pozostaniem pacjenta w tej samej pozycji.

SKALA CBO (0-3, ryzyko >= 8)

• Stan psych

• Stan neurologiczny

• Zdolność przemieszczania się

• Stan odżywienia

• Sposób żywienia

• Czynność zwieraczy

odbytu i cewki moczowej

• Wiek

• Temperatura ciała

• Leki

• Cukrzyca

SKALA DOUGLAS (0-4; ryzyko <= 18)

Czynnik ryzyka	4	3	2	1	0
Stan odżywienia	Dieta pełnowartosciowa	Dieta niewłaściwa	Przyjmowane są tylko płyny	Żywienie pozajelitowe
Aktywność	Samodzielnie chodzi	Chodzi z trudnościami	Porusza się tylko przy użyciu wózka inwalidzkiego	Stale pozostaje w łóżku
Czynność zwieraczy odbytu i cewki moczowej	Pełna sprawność	Sporadyczne moczenie się	Nietrzymanie moczu	Nietrzymanie moczu i stolca
Ból	Brak Bólu	Ślad bólu	Ból okresowy	Ból związany z ruchem	Stały ból lub dyskomfort
Stan skóry	Bez zmian	skóra sucha, cienka, zaczerwieniona	Powierzchowne uszkodzenia skóry	Uszkodzenie tkanki głębokiej lub jamy
stan świadomości	Pełna przytomność	Apatia	Stupor	Brak współpracy	Śpiaczka

SKALA WATERLOW (0-5; ryzyko >10)

SKALA NORTON (1-4; ryzyko <=14)

POMIARY

• TEMP. CIAŁA

- pod pachą 36-37⁰C- w odbycie wyższa o 0,5⁰C

- w jamie ustnej wyższa o 0,3⁰C

- w przewodzie słuchowym:

- 11-65r.ż. 36,9-37,6⁰C

- pow. 65r.ż. 35,8-37,5⁰C

-w pochwie wyższa o 0,3-1⁰C

36-37⁰C- norma

37,1-38⁰C-st.podgorączkowy

38,1-39⁰C-gorączka umiarkow.

Pow. 39⁰C- gorączka wysoka

ODDECH:

Należy uwzględnić: częstość oddechów, charakter, ruchy klatki piersiowej, zapach.

Oddech prawidłowy jest:

*miarowy

*średnio głęboki

*wykonywany bez wysiłku

*bezwonny

*niesłyszalny

*wydech dłuższy niż wdech

TĘTNO- wyczuwalne uderzenie o ścianę naczynia fali krwi, płynącej przez układ tętniczy. Pomiar częstości, napięcia, miarowości. Norma 64-72 (odchylenia 50-100)

CIŚNIENIE TĘTNICZE- siła, jaką przepływający strumień krwi wywiera na ściany elastycznych naczyń krwionośnych.