Badanie położnicze (konspekt)

• Wywiad położniczy

• Badanie przedmiotowe

• Badanie podmiotowe

• Opieka położnicza

• Pierwsza porada i badania położnicze powinno nastąpić możliwie wcześnie to znaczy krótko po zatrzymaniu miesiączki

• Schemat opieki położniczej w czasie ciąży ustalają wytyczne Konsultanta Krajowego ds. położnictwa i ginekologii

• Idealnie byłoby gdyby ciężarna zgłaszała się do poradni położniczo-ginekologicznej z następującą częstotliwością:

  • 1-4 mc – co 4 tygodnie

  • 5-7 mc co 3 tygodnie

  • 8-9 cm co 2 tygodnie

  • 10 mc co 1 tydzień

• Cel postępowania diagnostycznego:

  • Stwierdzenie lub wykluczenia ciąży

  • Określenie fazy ciąży

  • Stwierdzenie istniejących zaburzeń lub stanówq patologicznych, które mogą zaistnieć

• Badanie polega na zbieraniu i porządkowaniu informacji dla celów wnioskowania rozpoznawczego.

• Badania składa się z:

  • Wywiadu lekarskiego (badania podmiotowego)

  • Badania przedmiotowego

• Wywiad położniczy

• Wywiad zbiera i porządkuje informacje uzyskane od pacjentki, a czasem z jej najbliższego otoczenia

• Badanie przedmiotowe zbiera i porządkuje spostrzeżenia i obserwacje własne badającego w zakresie stanu ogólnego badanej, stanu narządów rodnych w chwili obecnej i w przeszłości.

Nigdy nie rozmawiaj z ciężarną lub rodzącą stojąc. Usiądźcie. Pośpiech i położnictwo wzajemnie wykluczają się.

• Wywiad położniczy

• Plan wywiadu:

  • Przeszłość pacjentki w zakresie jej ogólnego stanu zdrowia:

    • Przebyte choroby:

      • Nerek

      • Serca

      • Naczyń obwodowych

      • Płuc

      • Schorzenia neurologiczne

      • Gruźlica,

      • Choroby nowotworowe

  • Przeszłość pacjentki w zakresie jej ogólnego stanu zdrowia:

    • Przebyte choroby:

      • Choroby weneryczne

      • Zaburzenia hematologiczne zwłaszcza hemostazy

      • Przewlekłe zapalenia: zębów, migdałków, ucha, zatok obocznych nosa, miedniczek nerkowych, wątroby i pęcherzyka żółciowego

      • Przebyte operacje, szczególnie w obrębie jamy brzusznej

      • Schorzenia endokrynologiczne

      • Choroby przemiany materii

      • Schorzenia psychiczne

      • Choroby zakaźne wieku dziecięcego

• Wywiad rodzinny

  • Schorzenia przewlekłe serca, naczyń i nerek

  • Schorzenie układu wydzielania wewnętrznego

  • Schorzenia przemiany materii

  • Przebyta w rodzinie gruźlica, choroby nowotworowe i weneryczne

  • Genetycznie uwarunkowane schorzenia dziedziczne

  • Zaburzenia rozrodczości:

    • Liczba rodzeństwa, ilość braci i sióstr

    • Porody przedwczesne

    • Śmiertelność okołoporodowa

    • Zaburzenia rozwojowe w rodzinie bliższej lub dalszej

• Przeszłość ginekologiczna:

  • PM

  • Czas trwania i regularność cykli

  • Czas trwania i obfitość miesiączek

  • Data ostatniej prawidłowej miesiączki

  • Przebyte schorzenia ginekologiczne ze szczególnym uwzględnieniem sposobu leczenia zachowawczego

  • Przebyte operacje ginekologiczne ze szczególnym uwzględnieniem operacji na szyjce macicy i trzonie macicy

• Przeszłość położnicza:

  • Czas trwania małżeństwa (okres współżycia)

  • Niepłodność zamierzona lub przymusowa poprzedzająca obecną ciążę

  • Ciąże przebyte dotychczas (daty poprzednich porodów lub poronień)

  • Inne powikłania dotyczące poprzednich ciąż:

    • Krwawienia

    • Obrzęki nadciśnienie

    • Zaburzenia widzenia

    • Duszności

    • Inne zaburzenia krążenia

    • Napady drgawek

    • Uporczywe bóle głowy

  • Przeszłość położnicza:

  • Powikłania przebytych dotychczas ciąż:

    • Porody przedwczesne

    • Porody opóźnione

    • Porody przedłużone

  • Przebyte położnicze zabiegi operacyjne, warunki oraz wskazania do nich:

    • Cięcia cesarskie

    • Zabiegi kleszczowe

    • VE

    • Pomoc ręczna

  • Powikłania III okresu porodu zwłaszcza krwotoki

  • Powikłania połogu zwłaszcza krwawienia i zakażenia

• Urodzone dotychczas dzieci:

  • Waga noworodków i ich stan po urodzeniu

  • Bezdechy noworodków

  • Ocena w skali Apgar

  • Śmierć płodów i noworodków oraz jej przyczyny

  • Wcześniactwo

  • Obecny wiek dzieci i ich stan zdrowia

  • Przyczyny śmierci dzieci zmarłych

  • Laktacja:

    • Czas karmienia

    • Powikłania związana z okresem laktacji

  • Określenie kierunków stosowane w położnictwie

• Przebieg i dolegliwości obecnej ciąży:

  • Data wystąpienia pierwszych ruchów płodu

  • Przewidywany termin porodu wyznaczony na podstawie ostatniej miesiączki

  • Przybór wagi pod czas obecnej ciąży

  • Przebieg i powikłania I połowy ciąży:

    • Krwawienia

    • Nudności

    • Nadciśnienie tętnicze

    • Białkomocz

    • Zakażenia

    • Urazy

• Przebieg i dolegliwości obecnej ciąży:

  • Przebieg i powikłania II połowy ciąży:

    • Krwawienia

    • Obrzęki

    • Nadciśnienie tętnicze

    • Białkomocz

    • Duszności

    • Biecie i kołatanie serca

    • Zaburzenia widzenia

    • Omdlenia

  • Zmiany w przebiegu schorzeń ogólnych niezwiązanych z ciążą a mogących na nią wpływać

    • Zakażenia

    • Zatrucia

    • Urazy

Jeżeli u zdrowej, dojrzałej płciowo, regularnie miesiączkującej kobiety następuje zatrzymanie miesiączki, to należy podejrzewać ciążę dopóty, dopóki za pomocą wszystkich dostępnych badań i metod diagnostycznych nie wykluczy się istnienia ciąży

• Badanie przedmiotowe

• Przedmiotowe badanie ogólne

  • Pomiar wzrostu

  • Pomiar wagi ciała

  • Pomiar częstości tętna

  • Pomiar częstości oddychania

  • Pomiar ciepłoty ciała

  • Pomiar RR

• Badanie przedmiotowe

  • Oglądaniem oceniamy:

    • Sylwetkę ciężarnej w czasie chodzenia i stania zwracając uwagę na:

      • Symetrię ciąła

      • Proporcje ciała

      • Postawę

      • Wygięcie kręgosłupa

      • Ułożenie nóg

      • Kształt brzucha

    • Skórę:

      • Barwa

      • Napięcie

      • Grubość tkanki podskórnej

      • Obrzęki

      • Inne zmiany na skórze

• Badanie przedmiotowe

  • Oglądaniem oceniamy:

    • Jamę ustną

      • Obecność zmian zapalnych

      • Obecność urazów w obrębie języka

    • Proporcje szyi

      • Wielkość i kształt i konsystencja gruczołu tarczycowego

    • Kształt i wielkość klatki piersiowej oraz ruchomość oddechową i sposób oddychania

    • Wielkość, kształt i konsystencję gruczołów piersiowych, kształt i wielkość brodawek sutkowych oraz wydzielinę po ucisku piersi

  • Osłuchiwaniem i opukiwaniem ocenia się cechy topograficzne i fizykalne płuc i serca oraz ich czynność

• Zewnętrzne badania narządów płciowych oraz miednicy:

  • Obmacywaniem brzucha oceniamy:

    • Kształt

    • Wysklepienie

    • Skórę

    • Wielkość i proporcje macicy

    • Wysokość dna macicy

    • Obwód brzucha

    • Przebieg długiej osi macicy w stosunku do osi ciała

    • Występowanie skurczów mięśnia macicy podczas palpacji

    • Występowanie bolesności mięśnia macicy podczas palpacji

    • Występowanie oporów w obrębie jamy brzusznej poza macicą

• Zewnętrznym badaniem płodu oceniamy:

  • Wielkość płodu

  • Położenie płodu

  • Ułożenie płodu

  • Ustawienie płodu

  • Część przodującą płodu

  • Stosunek części przodującej do wchodu miednicy

  • Wielkość główki płodu

  • Położenie główki płodu

  • Ruchomość główki płodu

  • Konsystencję główki płodu

• położenie płodu - stosunek długiej osi płodu do długiej osi macicy: podłużne, poprzeczne, skośne

• ustawienie płodu - stosunek grzbietu płodu do wewnętrznej ściany macicy:

• ułożenie płodu - stosunek części płodu względem siebie

• wstawianie się - stosunek części przodującej do kanału rodnego

• Chwyty Leopolda

• Chwyt Schwarcenbacha stosowany dla oceny czy główka płodu osiągnęła dno miednicy

• Zewnętrznym badaniem płodu oceniamy:

  • Osłuchiwaniem stwierdzamy:

    • Obecność czynności serca płodu

    • Częstotliwość czynności serca płodu

    • Charakter tonów czynności serca płodu

  • Zewnętrznym badaniem miednicy stwierdzamy:

    • Wielkość miednicy i jej symetrię

    • Ruchomość w stawach biodrowych

    • Proporcje miednicy z zastosowaniem
      pomiarów zewnętrznych

      • Wymiar międzygrzebieniowy – 28 – 29 cm

      • Wymiar międzykolcowy - 25 – 26 cm

      • Wymiar międzykrętarzowy - 31 – 32 cm

      • Sprzężna zewnętrzna – 20 cm

    • Symetrię i przebieg łuku podłonowego

• Pomiar sprzężnej zewnętrznej za pomocą miednicomierza

• Ocena łuku podłonowego

• Badanie przedmiotowe

• Prawidłowy czworobok Michaelisa – symetryczny kwadrat ustawiony na wierzchołku

Miednica prawidłowa – czworobok Michaelisa jest prawidłowy czyli kwadratowy

Każdy przypadek odchyleń od kwadratu nasuwa podejrzenie zwężenia miednicy

• Badanie przedmiotowe

  • Zewnętrznym badania sromu i krocza stwierdzamy:

    • Wysokość krocza

    • Barwę i przekrwienie skóry

    • Cechy wydzieliny z pochwy

    • Charakter owłosienia łonowego

• Wewnętrzne badanie narządów płciowych

  • Badaniem palpacyjnym oraz we wzierniku pochwy i szyjki macicy oceniamy:

    • Długość pochwy

    • Szerokość pochwy

    • Rozciągliwość pochwy

    • Długość części pochwowej szyjki macicy

    • Konsystencję części pochwowej szyjki macicy

    • Rozwarcie ujścia zewnętrznego szyjki macicy

    • Podatność ujścia zewnętrznego na rozciąganie

    • Dolny biegun jaja płodowego

    • Odpływanie płynu owodniowego

    • Obecność krwawienia z szyjki macicy

W każdym przypadku krwawienia w ciąży należy za pomocą

oglądania w jałowych wziernikach

wykluczyć obecność raka szyjki macicy lub inne procesy chorobowe

• Badanie płodu poprzez pochwę matki

  • Ocenia się stosunek części przodującej płodu do płaszczyzn miednicy

• Badaniem wewnętrznej powierzchni miednicy poprzez pochwę matki stwierdzamy:

  • Wielkość kości krzyżowej

  • Krzywiznę kości krzyżowej

  • Kąt nachylenia kości krzyżowej

  • Ruchomość w stawie krzyżowo-guzicznym

  • Cechy kolców kulszowych

  • Cechy guzów kulszowych

  • Grubość, szerokość i powierzchnię wewnętrzną kości łonowych

  • Grubość, szerokość i powierzchnię wewnętrzną spojenia łonowego

  • Wielkość sprzężnej przekątnej

• Ocena miednicy kostnej: palec wskazujący nie dochodzi do promontorium – miednica nie jest zwężona we wchodzie!

• Badania dodatkowe:

  • Grupa krwi i Rh

  • WR

  • Badania mikrobiologiczne pochwy

  • Badania cytoonkologiczne wymazów z tarczy części pochwowej szyjki macicy

  • Badanie moczu ogólne

  • Morfologię krwi

  • Badanie poziomu cukru we krwi

  • Badanie tolerancji glukozy

  • Badanie w kierunku zakażeń Toxoplazmą gondi, Cytomegalią i Parvowirozą

  • Badanie ultrasonograficzne

  • Badanie kardiotokograficzne

  • Badanie przeciwciał nieregularna przeciwróżyczkowych