Psychologiczna diagnoza zaburzeń psychicznych

Zaburzenia psychiczne są bar­dzo często przedmiotem diagno­zy psychologicznej. Objawy cho­robowe w zaburzeniach psychi­cznych zwykle polegają na zakłó­ceniach określonych funkcji psychicznych. W większości są to; zaburzenia nastroju, zaburzenia koncentracji uwagi i pamięci, lęk itp., a więc zjawiska będące przedmiotem za­interesowania psychologii klinicznej. Przy­czynami objawów psychicznych w wielu wy­padkach są określone struktury psychiczne lub ich deficyty takie jak struktura osobowości, emo­cje czy struktury poznawcze.

Diagnoza psychologiczna dotyczy najczę­ściej następujących problemów:

(1) określenia rodzaju objawów występują­cych w danym zaburzeniu,

(2) wyjaśniania psychologicznych przyczyn i skutków zaburzen psychicznych,

(3) poszukiwania psychologicznych czynników pomocnych w terapii zaburzen.

Diagnoza różnicowa i podstawowe narzędzia diagnostyczne

Diagnoza różnicowa jest najbardziej zbieżna z celami diagnozy psychiatrycznej. Jej głów­ny cel stanowi poznanie rodzaju obja­wów psychicznych występujących u cho­rego oraz ich klasyfikacja w postaci okre­ślonego zespołu objawów. Dwie podstawowe klasyfikacje :

1. Międzynarodowa klasyfikacja chor6b i pro­blem6w zdrowotnych (International Sta­tistical Classification of Diseases and Health Related Problems), opracowana przez ekspertów powolywanych przez Światową Organizację Zdrowia. W skrócie ICD-10. Rozdział V ICD­-10 zawiera klasyfikację zaburzeń psy­chicmych i zaburzeń zachowania. Dla przyładu podam diagnozę schizofrenii :

(l) echo myśli, nasyłanie i zabieranie myśli; (2) urojenia oddziaływania, wpływu lub owładnięda;

(3) głosy omamowe, na bieżąco komentują­ce zachowania pacjenta lub dyskutujące o pacjencie między sobą;

(4) utrwalone urojenia, których treść jest niestosowana kulturowo i zupełnie nie­możliwa do zaistnienia, jak urojenia nad­ludzkich mocy czy zdolności (np: wpływania na pogodę lub pozosta­wania w łączności z przybyszami z inne­go świata);

(5) utrwalone omamy pochodzące z jakiegoś zmysłu, jeżeli towarzyszą im albo zwiew­ne i na wpół ukształtowane urojenia bez wyraźnej treści afektywnej, albo utrwalo­ne myśli nadwartościowe;

(6) przerwy lub wtrącenia w toku myślenia, prowadzące do rozkojarzenia lub niedo­stosowanych wypowiedzi;

(7) Zachowanie katatoniczne, jak: pobudze­nie, zastyganie lub osłupicnie;

(8) objawy "negatywne", jak: apatia, spłyce­nie lub niespójność reakcji emocjonal­nych, co zwykle prowadzi do wycofania się i zmniejszenia przystosowania spo­łecznego;

(9) utrata zalnteresowań, bezczynność i inne jakościowe zmiany zachowania.

RozpoznanIe schizofrenii zwykle wymaga wy­stąpienia co najmniej jednego objawu o wy­raźnym nasileniu (lub dwóch bądź więcej mniej wyrazistych) z grupy pierwszych czte­rech wymienionych wyżej kategorii objawów albo co najmniej dwóch z grupy następnych czterech kategorii objawów. Schizofrenię roz­poznaje się wtedy, gdy objawy te są wyrażnie obecne przez większość czasu w ciągu jedne­go miesiąca lub dłużej. Oznacza to, że pod uwagę bierze się nie tylko fakt wystąpie­nia określonych objawów, ale także czas ich trwania.

1. Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychiatrycznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM), opracowywany przez Amery­kańskie Towarzystwo Psychiatryczne. Klasyfikacja DSM-IV jest wielowymiaro­wa. Obejmuje pięć oddzielnych kategorii:

(1) Kategoria pierwsza (Axis I) opisuje aktu­alne objawy pacjenta, na przykład zabu­rzenia lękowe czy schizofrenię.

(2) Kategoria druga (Axis II) opisuje wystę­powanie długotrwałych zaburzeń osobo­wości albo upośledzenie umysłowe.

Pozostałc trzy kategorie nie są konieczne, aby postawić diagnozę aktualnego stanu psy­chicznego pacjenta, ale są ważne dla zrozu­mienia kontekstu choroby pacjenta.

(3) Kategoria trzecia (Axis III) opisuje inne choroby występujące u pacjenta, na przy­kład występowanie choroby nowotwo­rowej.

(4) Kategoria czwarta (Axis IV) pozwala kli­nicyście zapoznać się z psychospołeczny­mi i środowiskowymi czynnikami mogą­cymi mieć wpływ na chorobę. takimi jak problemy z zatrudnieniem, konflikty ro­dzinne.

(5) Kategoria piąta (Axis V) pozwala opisać aktualny poziom funkcjonowania pacjen­ta, z uwzględnieniem rodzaju i nasilenia objawów, a także odnotować jego relacje interpersonalne, funkcjonowanie zawodo­we czy sposób spędzania czasu wolnego.

Najbardziej znanym kwestionariuszem, oryginalnie przygotowanym jako standaryzo­wane narzędzie do diagnozy objawów psy­chopatologicznych, jest Minnesocki Wielo­wymiarowy Inwentarz Osobowości. W wersji podstawowej badanie MMPl pozwala opisać psychiczny stan badanego przy pomocy na­stępujących skal: Hipochondria (Hel), Depre­sja (D), Histeria (Hy), Psychopatia (Pd) , Mę­skość - Kobiecość (Mf), Paranoja (Pa), Psy­chastenia (Pt) , Schizofrenia (Sc) , Mania (Ma), Introwersja społeczna (Si)

Diagnoza psychologicznych przyczyn i skutków zaburzeń psychicznych

Nadal większość wiedzy o powstawaniu chorób i zabużeń psychicznych to hipotezy, na któ­rych podstawie próbuje się budować modele wyjaśniające powstawanie i przebieg tych zaburzeń. Te modele to model biomedyczny i psychospołeczny. W modelu biomedycznym uwzględnia się głównie uwarunkowania genetycznc, biochemiczne i anatomiczne zaburzeń psychicz­nych. Uwarunkowania genetyczne np: przewidywalność zachorowania na schisofrenię w parach bliźniąt jednojajowych wynosi około 50%. To oznacza, że co drugi bliźniak z pary, w której jedna osoba jest chora na schizofrenię, także zachoruje na tę chorobę. Mówiąc o czynnikach biochemicznych trzeba wspomnieć o "hipotezie dopaminowej". zakładającej, że wy­stępowanie objawów psychotycznych w schi­zofrenii związane jest z nadczynnością prze­kaźnictwa dopaminergicznego VI strukturach układu limblczuego. Czynniki neuroanatomiczne. U cho­rych na schizofrenię obserwowano na przy­kład zmniejszenie objętości istoty szarej i zwiększenie objętości komór mózgowych.

Dużo bardziej przekonujące są hipotezy dotyczące psychologicznych i społecznych przyczyn takich zaburzeń psy­chicznych, jak zaburzenia nerwicowe czy za­burzenia osobowości.

Grupy zaburzeń:

(1) Zaburzenia psychiczne mogą być wyni­kiem patologicznych struktur osobowo­ści. Najczęstszymi przyczynami zaburzeń psychicznych są:

(a) konflikty między id, ego i superego (psychoanaliza), wy­wołujące lęk, będący źródlem wielu objawów nerwicowych;

(b) wadliwe nawyki, wzorce przeżywa­nia i wadliwe przekonania, nabywane w wyniku procesu uczenia się na podstawie różnych doświadczeń ży­ciowych.

(2) Zaburzenia psychiczne mogą być wyni­kiem braku umiejętności radzenia so­bie z rozwiązywaniem problemów życio­wych. Wymienia się tutaj:

(a) brak umiejętności komunikowania się;

(b) brak umiejętności nawiązywania i utrzymyvvania relacji interpersonal­nych;

(c) różnego rodzaju deficyty, które mo­gą utrudniać realizację potrzeb i za­dań życiowych, na przykład zaburze­nia funkcji intelektualnych, zabu­rzenia związane z reaktywnością, ka­lectwa i przewlekłe choroby.

(3) Zaburzenia psychirczne są też czasami ro­zumiane jako rezultat patologii systemu w jakim wzrasta i funkcjonuje osoba np:

(a) patologię rodziny - zaburzenia struk­tury, relacji emocjonalnych czy zabu­rzenia komunikacji w rodzinie;

(b) patologię środowiska rówieśniczego - wzory postępowania sprzyjąjące uczeniu się zachowań zagrażających zdrowiu psychicznemu, np. wzory picia alkoholu, zażywania substancji psychoaktywnych, wzory zachowań prowadzące do kształtowania się cech osobowości aspołecznej, wzor­ców reagowania agresywnego itp.;

(c) brak oparcia społecznego – np: samotność, niezaradność życiowa związana z wiekiem a1bo chorobą bądź kalectwem, odrzucenie przez otoczenie ze względu na "odmien­ność" wynikającą z choroby.

Podstawowe narzędzia psychologicznej diagnozy przyczynowej

Aby postawić diagnozę psychologiczną stosuje się : wywiad kliniczny i obserwację, metody badania inteligencji i metody badania osobowości.

Wywiad kliniczny i obserwacja

Wywiad kliniczny jest naj­częściej stosowaną metodą diagnostyczną. Od niego zwykle zaczyna się proces diagno­zy psychologicznej.

Standardowy schemat wywiadu klinicz­nego zawiera najczęściej następujące infor­macje:

1. Informacje o objawach pacjenta - na pod­stawie danych od pacjenta, od jego rodz!­ny czy od innych osób przebywających w otoczeniu pacjenta i wreszcie na pod­stawie obserwacji za­chowania pacjenta w czasie przeprowa­dzania wywiadu.

2. Informacje o historii powstania i prze­biegu choroby - o okolicznościach poja­wienia się objawów, o reakcjach na ich wystąpienie, o stabilności i zmienności doznań objawowych w czasie, o czynni­kach nasilających i zmniejszających nasi­lenie objawów, o towarzyszących choro­bie konsekwencjach (rodzinnych, zawo­dowych itp.) i wreszcie o przebiegu do­tychczasowego leczenia i o jego skutecz­ności, o innych aktualnych czy przeby­tych chorobach oraz o sposobach ich le­czenia.

3. Informacje o przebiegu doświadczeń ży­ciowych z różnych okresów życia, od dzieciństwa poczynając - informacje te powinny dotyczyć zarówno przykrych i urazowych doświadczeń, jak i doświadczeń zadowolenia, sukcesu, powodzenia w radzeniu sobie.

4. Informacje o stosunku pacjenta do je­go doświadczeń, o ocenie tych zdarzeń w kontekście znaczenia jakie mogły one mieć dla jego rozwoju i dla jego choroby - przy tej okazji psycholog poznaje wiele przekonań pacjenta na temat jego włas­nej osoby, na temat ważnych dla niego osób, na temat rozumienia przez pacjen- ta przyczyn powstania i utrzymywania się jego choroby oraz na temat skutków, ja­kle choroba ma dla jego obecnego życia.

5. Informac:je o zachowaniu pacjenta w czasie rozmowy psychologicznej - o jego zdolności do nawiązania kontaktu, o adekwatności odpowiedzi, o wszelkIego rodzaju behawioralnych przejawach przeżywanych emocji i doznań (takich jak lęk, napięcie, obsesje. agresja. zagrożenie, urojenia, omamy czy halucynacje itp.), o wszystkich innych wydarzeniach w czasie rozmowy, które mogą mieć znaczenie dla wyjaśnienia za­chowania i objawów pacjenta.

6. Informacje podsumowujące wcześniej uzyskane dane i obserwacje - podsumo­wanie będzie uzależnione od celu diagno­zy klinicznej: mogą to być opisy przyczyn zaburzeń pacjenta bądź opisy deficytów powstalych w wyniku choroby. mogą to być również odpowiedzi na konkretne pytania poslawione przez osoby trzecie, na przykład opinia w sprawie ograniczenia poczytalności.

Metody badania funkcji poznawczych

Zaburzenla funkcji poznawczych często towa­rzyszą zaburzeniom psychicznym. Z reguły oznacza to badanie poziomu inteligencji za pomocą różnych testów. Np: Testy Wechslera są źró­dłem informacji o ważnych zaburzeniach fun­kcji poznawczych, potrzebnych do diagnozy psychologicznej. Według Kowalika wymienia się cztery zastosowania skali Wechslera w bada­niach osób doroslych: do pomiaru poziomu rozwoju intelektualnego, do pomiaru stopnia obniżania poziomu intelektualnego, do diagnozy różnicowej przez wykorzystanie opisu jakościowej charakterystyki funkcjono­wania intelektualnego i do opisu pozaintelek­tualnych cech jednostki.

Metody badania osobowości

Można wyróżnić dwa rodzaje metod badających cechy osobowości: kwestionariusze (Minnesocki Wielowymiarowy Inwentarz Osobowości czy Zrewidowany Kwestionariusz Osobowości Eysencka ) i testy projekcyjne (Test Ror­schacha i Test Apercepcji Tematycznej Mur­raya)

Kwestionariusze pozwalają wniosko­wać o cechach osobowościowych jednostki na podstawie jej odpowiedzi na szereg stwier­dzeń, odpowiedzi reprezentatyw­nych dla grupy osób mających daną cechę, na przykład ekstrawersję czy psychotyzm. Testy projekcyjne odwołują się do treści leżą­cych poza świadomością jednostki.. Celem stosowania testów pro­jekcyjnych jest diagnozowanie nieświado­mych konfliktów, utajonych potrzeb i pra­gnień seksualnych i agresywnych impulsów, nieświadomych uczuć. W kwestionariuszach pytamy o świadome zachowania, przeżycia i przekonania.

Diagnoza na potrzeby psychoterapii

Diagnoza potrzebna jest do planowania treningów behawioralnych i w programie rehabilitacji psy­chiatrycznej. Efekty terapii zale­żą od wyboru rodzaju zmian, jakie powinny nastąpić u danego pacjenta i od wyboru spo­sobów osiągnięcia tych zmian. Wybór ten musi być poprzedzony poznaniem rodzaju za­burzeń pacjenta, poznaniem czynników, które doprowadziły do powstania zaburzeń i które je utrzymują, i wreszcie wybraniem odpowied­nich metod wprowadzenia zmian.

Diagnoza objawowa

Badania nad skutecznością psychoterapii sugerują, że ro­dzaj objawów może być wskazówką przy wy­borze metody psychoterapii. Psychoterapia poznawcza jest bardziej skuteczna u pacjen­tów leczonych z powodu depresji. Psychote­rapia behawioralna, a zwłaszcza desensytyzacja, przynosi lepsze efekty w leczeniu obja­wów fobicznych niż inne metody. Terapia ro­dzin bywa wskazana w wypadku leczenia objawów związanych z zaburzeniami jedzenia. Za najlepszą me­todę do leczenia zaburzeń osobowości typu BORDERLINE uchodzi psychoterapia psychody­namiczna.

Diagnoza mechanizmów chorobowych

Analiza aktualnej sytuacji pacjenta. Infor­macje o sytuacji biezącej są niezwykle ważne, ponieważ mówią o najważniejszych obsza­rach, w których pojawiąją się problemy z ja­kimi pacjent nie potrafi sobie poradzić. Nieudane życie rodzinne może moty­wować do uzyskiwania osiągnięć w pracy, natomiast poczucie niepowodzenia w rela­cjach z osobami płci przeciwnej może z kolei motywować do skutecznego poszukiwania akceptacji poprzez działalność społeczną.

Najważniejsze obszary życia pacjenta, które trzeba zbadać w procesie diagnostycz­nym, to:

1. funkcjonowanie w rodzinie: poczucie za­spokajania najważniejszych potrzeb (fi­zycznych, emocjonalnych, seksualnych, bezpieczeństwa itp.), poczucie realizowa­nia zadań (małżeńskich, rodzicielskich, opiekuńczych, zadań wynikających z roli dziecka);

2. funkcjonowanie w rolach zawodowych satysfakcja z osiągnięć szkolnych, zawo­dowych, poczucie zadowolenia z rodzaju wykonywanej pracy, poczucie wolności wyboru wykonywanych zadań, poczucie stabilności zawodowej;

3. funkcjonowanie w rolach społecznych; posiadanie przyjaciół i znajomyeh, sposo­by spędzania wolnego czasu.

Przyczyny zaburzeń. Diagnoza przyczyn zaburzeń nerwicowych i zaburzeń zachowa­nia polega na zidentyfikowaniu tych właściwosci pacjenta, które utrudniają mu adekwatne rozpoznawanie jego potrzeb i zadań, jakie ma do zrealizowania, oraz na zidenty­fikowaniu czynników, które spowodowały ukształtowanie się u pacjenta wspomnianych wcześniej właściwości.

Rozpoznawanie właściwości pacjenta to diagnoza jego osobowości. Najczęściej doty­czy ona kilku obszarów osobowości

1. Poznanie schematów poznawczych pa­cjenta, czyli zespołu przekonań nabywa­nych w procesie uczenia się i przekształ­cania informacji.

2. Charakterystyka sposobów przeżywa­nia i reagowania emocjonalnego pa­cjenta np: reagowanie

poczuciem krzywdy, poczuciem winy, agresją czy ucieczką jest wynikiem takich doświadczeń.

1. Charakterystyka wzorców zachowań pacjenta.: np: mówienia cichym albo podniesionym głosem, nawyk unikania patrzenia lu­dziom w oczy przy rozmowie.

2. Charakterystyka rozbieżności między schematami poznawczymi, przeży­ciami i wzorcami

zachowania

Diagnoza czynników, które ukształtowały właściwości pacjentów, to identyfikacja ich doświadczeń życiowych. Te doświadczenia to urazy emocjonalne przeżyte we wczesnym dzieciństwie; urazo­we, konflikowe i nierozwiązane relacje z osobami znaczącymi w okresie dzieciństwa; wy­uczone reakcje lękowe, wynikające z niepra­widłowych relacji z osobami znaczącymi lub powstałe wyniku nagłych albo długotrwa­łych sytuacji przeżywanych lękowo.

Diagnoza objawowa zidentyfikowanie właściwości pacjenta i doświadczen życio­wych, które miały wpływ na ukształtowanie się tych właściwości, są podstawą do sformu­łowania przez terapeutę wstępnych hipotez dotyczących rodzaju zmian, jakie są potrzeb­ne do usunięcia objawów pacjenta.

Wybór metod potrzebnych do zmiany pacjenta

Dobór metod psychoterapii to; wybór tre­ści, jakie powinny być przedmiotem pracy psychoterapeutycznej, oraz wybór formy psy­choterapii i strategii terapeutycznych.

Wybór treści.

Wybór najczęściej sprowadza się do pra­cy nad następującymi obszarami problematy­ki pacjenta: nad uwarunkowaniami patolo­gicznych wzorców zachowań, nad uwarun­kowaniami patologicznych relacji interperso­nalnych, nad uwarunkowaniami patologicz­nych cech systemu rodzinnego i wreszcie nad uwarunkowaniami patologicznych cech osobowości pacjenta.

Wybór formy psychoterapii.

Forma psy­choterapii to przede wszystkim organizacja procesu psychoterapii. Dokonanie wyboru formy psychoterapii polega na podjęciu decy­zji, czy ma to być psychoterapia indywidual­na, grupowa, terapia rodziny, terapia małżeń­ska, czy też więcej niż jedna z tych form. Ważny jest też wybór miejsca terapii szpital lub ambulatorium. Czas trwania terapii może być różny i może trwać nawet latami.

Diagnoza potrzebna do sformułowania ce­lów i metod psychoterapii dokonywana jest najczęściej za pomocą wywiadu klinicznego. Rzadziej stosuje się dodatkowo inne metody diagnozy psychologicznej: testy osobowości czy skale objawowe. Większość pacjentów jest bowiem diagnozowana wcześniej, na et.a­pie formułowania diagnozy nozologicznej. W wyniku tej diagnozy następuje skierowanie na leczenie psychoterapeutyczne.

Temat ``Podstawy psychologii klinicznej``opracowali Marcin Kulikowski, Michał Głowacki, Lech Dalewski