BADANIE GŁOWY I SZYI

Wywiad w zakresie badania głowy i jej struktur powinien zawierać informacje na temat:

- przebytych chorób

- obciążeń dziedzicznych

- początku obecnej choroby i dynamiki zmian

- charakteru dolegliwości

- związku z urazami, chorobami towarzyszącymi

- narażenie chorego na substancje szkodliwe

Oglądanie głowy

1. AKROMEGALIA- choroba przebiegająca ze zwiększeniem stężenia hormonu wzrostu, powoduje to zwiększenie wystających kości czaszki i tkanek miękkich.

2. WODOGŁOWIE- najczęściej u dzieci, utrudniony odpływ płynu mózgowo- rdzeniowego z komór mózgowia

3. ROZSZCZEP WARGI- „zajęcza warga”

4. ZESPÓŁ NERCZYCOWY- twarz obrzęknięta, szczególnie w obrębie oczu.

5. ZESPÓŁ CUSHINGA- twarz okrągła „księżycowata lub półksiężycowata, zaczerwienie policzków i hirsutyzm

6. ZAPALENIE ŚLINIANKI PRZYUSZNEJ- „świnka”- obrzęk w obrębie boku twarzy pacjenta, zmiana najczęściej niesymetryczna

7. TWARZ W NIEDOCZYNNOŚCI TARCZYCY- obrzęk śluzowaty

8. ZESPÓŁ DOWNA- twarz okrągła, mongoidalne rysy twarzy i duży język

• ZESPÓŁ HORNERA- opadnięcie powieki po stronie uszkodzenia oraz zwężenie źrenicy zwężona po stronie uszkodzenia

BADANIE NOSA

Oglądanie części zewnętrznych nosa. W obrębie tkanek miękkich nosa mogą występować:

• Czyraki- obrzęk, zaczerwienienie, pogrubienie, ból,

• Kształt nosa może ulec zmianie przy dużych skrzywieniach nosa (przegroda), brak symetrii (urazy), „nos siodełkowaty” jako efekt kiły wrodzonej

Wewnętrzne struktury nosa: jama nosowa składa się z dwóch części z kostną przegrodą nosową z wyrostkami kostnymi, tzw. małżowiny nosowe (trzy po każdej stronie przegrody nosa); małżowiny utrudniają badanie jamy nosowej. Największa przestrzeń znajduje się powyżej dolnej małżowiny, jest to przewód nosowy dolny.

Do badania nosa służy wziernik nosowy (rozszerzadło) lub otoskop- można zobaczyć przewód nosowy dolny, barwę błony śluzowej i ewentualne patologie w nosowodzie np. polip

Charakter wydzieliny z nosa i przyczyny

• Surowiczo-śluzowa – w stanach zapalnych na tle wirusowym

• Ropna– w zakażeniach bakteryjnych

• Krwista– po urazach, w nadciśnieniu, skazach krwotocznych, białaczkach, nowotworach nosa

• Płyn mózgowo-rdzeniowy – w złamaniach podstawy czaszki

• Wodnista – w alergicznym nieżycie nosa

BADANIE ZATOK

Zatoki- wolne przestrzenie wypełnione powietrzem, znajdują się w kości czołowej i kk. szczękowych; mogą ulegać zakażeniu drogą wstępującą, przez przewody nosowe.

Rodzaje zatok:

1. Zatoki czołowe

2. Zatoki szczękowe

3. Zatoki sitowe

W badaniu fizykalnym oceniamy tylko zatoki czołowe i szczękowe, pozostałe ze względu na ich mały rozmiar i położenie nie są możliwe do oceny palpacyjnej.

Rozpoznanie zapalenia zatok

• Ból głowy w obrębie zatoki – zat. czołowa- ból głowy, zat. szczękowa- ból żuchwy, ból wywołany jest gromadzeniem wydzieliny ropnej w zatokach;

• Test schylania- nasilenie bólu w trakcie schylania, promieniowanie do zębów;

• Opukiwanie- opuszką palca wskazującego opukuje się zatoki czołowe, następnie szczękowe- nasilanie bólu;

• Wydzielina w czasie oczyszczania się zatok (treść ropna z krwią)- co powoduje zmniejszenie dolegliwości bólowych;

BADANIE JAMY USTNEJ

1. WARGI- barwa- czerwień wargowa- miejsce łatwego rozpoznawania sinicy;

• Wygląd warg:

• Pęcherzyki zgrupowane- opryszczka zwykła;

• Rozmiękanie, pękanie kącików ust „zajady”- spowodowane brakiem vit. B

• Zmiany o charakterze owrzodzeń trwające kilka tygodni;

• Rak kolczysto komórkowy;

1. DZIĄSŁA- barwa- różowa;

• Zapalenie- zaczerwienienie, ból, obrzęk,

• Brzeżne zapalenie dziąseł- obrzęknięcie i zapalenie brzegów dziąseł, spłaszczenie brodawek miedzyzębowych;

• Zapalenie ozębnej- proces zapalny przechodzi z dziąseł na tkanki położone głębiej; dziąsła są obrzęknięte i oddalają się od zębów, może dojść do wypadania zębów (paradontoza)

1. ZĘBY-

• Mleczne- w każdym kwadrancie: 2 siekacze, 1 kieł, 2 trzonowe, → 5 zębów w 4 kwadrantach daje 20 zębów mlecznych; pierwsze wyżynają się ok. 3 mies. życia, trwa do 30 mies. życia;

• Stałe- w każdym kwadrancie: 2 siekacze, 1 kieł, 2 przedtrzonowe, 3 trzonowe, → 8 zębów w 4 kwadrantach daje 32 zęby stałe, pierwsze wyżynają się ok. 6 r.ż., a cały proces może trwać do 30 r.ż.

• Duże ubytki u młodej osoby, bez procesu chorobowego- kokaina- obkurcza naczynia dziąseł, prowadząc do martwicy zęba i jego wypadnięcia;

• Próchnica zębów- wcześniej na szkliwie tworzą się białe plamki, następnie stają się brązowe, a potem czernieją; w tym miejscu ząb jest miękki, tworzy się tu ubytek;

• Zęby HUTCHINSONA- objaw kiły wrodzonej, zęby zwężają się od nasady do końca, powstają siodełkowate zagłębienia, zwiększa się odstęp między poszczególnymi zębami,

1. BŁONA ŚLUZOWA JAMY USTNEJ- w celu obejrzenia należy odwinąć policzek,

• Barwa- różowa,

• Stan zapalny- zaczerwienienie, obrzęk, ból,

• Biały nalot- grzybica

1. JĘZYK-

• Barwa- czerwona,

• Powierzchnia- szorstka (kubki smakowe)

• Duzy język- akromegalia, zesp. Dawna,

• Zanik brodawek języka- język wygładzony- niedobór vit B₁₂, B₆, żelaza (niedokrwistość), podaż cytostatyków, proces rozpoczyna się od koniuszka do nasady;

• Język bruzdowaty (mosznowy)- pogłębianie się wszystkich bruzd i szczelin na języku, nie ma podłoża chorobowego, proces związany ze starzeniem się, brak higieny może prowadzić do gromadzenia resztek pokarmu w bruzdach, gnicia i stanu zapalnego języka- przykry zapach;

• Język geograficzny- nie jest to proces chorobowy, obserwuje się obszary wygładzenia języka tylko w poszczególnych miejscach, plamy ubytków;

• Kandydoza języka- wywołana grzybem kandida, biały nalot dający oddzielić się od podłoża; u dzieci brudne zabawki wkładane do ust, u dorosłych np. antybiotyki, cytostatyki;

• Owrzodzenie języka aftowe- ubytki w języku ze znacznymi dolegliwościami bólowymi ( obrzęk, zaczerwienienie, ból)- na skutek osłabienia odporności organizmu,

• Rak języka- narośl pofałdowana na całej powierzchni i brzegach, znaczna bolesność, zmiana przedrakowa (leukoplakia)- rogowacenie białe, zmiany tej nie daje się oddzielić od języka, białe ogniska ściśle przylegają do podłoża („zaschnięta biała farba”)

Zmiana nowotworowa- ma charakter guzka o nieregularnej powierzchni i brzegach, początkowo przypomina owrzodzenie, później rakowacieje. Czynniki usposabiające:

• palenie

• żucie tabaki

• alkohol

• mężczyźni po 50 r.ż.

1. GARDŁO-

• Zapalenie migdałków podniebiennych (angina)- zaczerwienienie, obrzęk, bolesność zwłaszcza podczas przyjmowania posiłków, wywołana przez paciorkowce; w obrębie krypt lub nisz pojawia się biały nalot, w chwili kiedy się pojawia zapach mdły, słodkawy, przypominający zapach ropy;

• Błonica- obraz podobny, ale nalot jest koloru szarego i obejmuje nisze oraz podniebienie miękkie wraz z języczkiem;

• Ropień około migdałkowy- zejście zapalenia migdałków podniebiennych, toczy się w głębokich strukturach migdałków;

• Obrzęk zaczerwienienie, ból jednostronny, w czasie gromadzenia się treści przesuwa się do jamy ustnej, może nawet przesunąć języczek, temp ↑ 39°C

• Zmiany grzybicze- Candida na podniebieniu miękkim,

• Leukoplakia- na wewnętrznej stronie policzków, białe zmiany nie dające się oddzielić, stan przedrakowy;

BADANIE SZYI

Oglądanie-

• Symetria szyi; tchawica idealnie w linii pośrodkowej ciała;

• Odcinek szyjny kręgosłupa (ZZSK)- zmienia się kąt ustawienia osi długiej kręgosłupa szyjnego, co wymusza odchylenie głowy do tyłu, gdyby nie odchylać, to patrzyłby w dół „oglądacze butów”

• Widoczne guzy- tarczyca, śródpiersie;

• Powiększenie obwodu szyi- wole tarczycy, symetryczne i niesymetryczne, czasem zamostkowe;

• Blizny- po tracheotomii, strumektomii, (cięcie kołnierzowe);

Badanie palpacyjne:

• Tarczyca- składa się z dwóch płatów, każdy jest wielkości dystalnego paliczka palucha, oba płaty łączy więźlina (cieśń).

• Zdrowa tarczyca jest niebadalna, niewyczuwalna;

• Badamy gdy powiększona i ma guzki;

• Płaty tarczycy pokryte są mięśniem mostkowo- obojczykowo- sutkowym (M-O-S)

• Badany lekko odchyla głowę do tyłu, rozluźniają się mięsnie i uwidocznia chrząstka tarczowa;

• Badający stoi za badanym, oba płaty bada się jednocześnie;

• Powiększona tarczyca ma konsystencję ciastowatą;

• Guzki- twory twarde;

• Przy połykaniu śliny można określić ruchomość tarczycy, chrząstki tarczowatej i pierścieniowatej;

• Jeżeli rak nacieka na tarczycę to tarczyca i chrząstki są nieruchome w trakcie badania palpacyjnego;

Opukiwanie nad rękojeścią mostka, czyli pod wcięciem szyjnym- odgłos jawny przy zdrowym gruczole tarczycy, odgłos stłumiony- przy powiększonej tarczycy, wolu zamostkowym;

Osłuchiwanie- przy przerośniętej tarczycy- dźwięk rojenia się pszczół (BUCZENIE ŻYLNE)-tarczyca jest bardzo dobrze unaczyniona

• W nadczynności tarczycy- drżenie drobnofaliste palców (kartka na grzbiet dłoni) i wytrzeszcz gałek ocznych;

Objawy różnicujące nadczynność i niedoczynność tarczycy

BADANIE WĘZŁÓW CHŁONNYCH

1. Oglądanie

• Zdrowe węzły nie są widoczne;

• Widoczne, powiększone, wyczuwalne- w przebiegu procesów zapalnych, chorób zakaźnych, nowotworów;

• Zdrowe węzły wyczuwalne są u małych dzieci i osób starszych- niewykształcona lub zanikająca tkanka podskórna;

• W mononukleozie powiększone są głównie węzły potyliczne, szyjne mniej;

1. Palpacja- do badania używamy opuszek co najmniej dwóch palców, stajemy z przodu pacjenta, czasami za nim.

1. wielkość węzła jest w granicach kilku milimetrów, w stanach zap. powiększają się do kilku centymetrów; (fizjologicznie 2- 6-8 mm)

2. kształt- podłużny (fasolkowaty) lub okrągły; nieregularne (gwiaździste)- patologia;

3. konsystencja- miękki, ciastowaty;

• Stan zapalny- miękki, powiększony

• Stan chorobowy- twardy

1. bolesność- tkliwość-

• bolesny w stanie zapalnym;

• twardy, niebolesny- przerzuty nowotworowe na węzły;

1. ruchomość-

• zdrowy- ruchomy;

• twardy, niebolesny, nieruchomy- przerzuty nowotworowe;

1. brzeg węzła chłonnego-

• zdrowy- odgraniczony

• wrośnięty, słabo odgraniczony- stany chorobowe.

BADANIE USZU

Badanie fizykalne uszu zawiera:

• Oglądanie

• Badanie palpacyjne

• Wziernikowanie – otoskopia

• Badanie ostrości słuchu

1. Oglądanie i badanie palpacyjne małżowin usznych

• Małe- np. zesp. Downa;

• Zasinienie- niedotlenienie, ↓ temp. otoczenia,

• Zmiany nowotworowe- rak kolczystokomórkowy;

• Zmiany barwnikowe- słońce;

• Zapalenie wielochrząstkowe- obrzęk, zaczerwienienie, ból, ↑ ucieplenia;

1. Badanie przewodów słuchowych i błony bębenkowej- OTOSKOPIA

• Wziernik uszny (otoskop) wprowadzamy dopiero po wyprostowaniu przewodu słuchowego, w tym celu:

• DZIECI do 3 r.ż.- pociągamy małżowinę uszną do dołu ( za płatek uszny)

• STARSZE DZIECI I DOROŚLI - do góry i lekko ku tyłowi;

Otoskop wprowadza się powoli oglądając kanał słuchowy i błonę bębenkową

• Błona śluzowa przewodów słuchowych (fizj. różowa)-stan zapalny wywołany gronkowcem- zaczerwienienie, obrzęk, nasilenie bólu;

• Błona bębenkowa- znajduje się na samym końcu przewodu słuchowego, fizjologicznie ma barwę szaro- perłową, wygląda na nieprzezroczystą, nie jest jednorodnie plaska, jest strukturą uwypukloną przez rękojeść młoteczka (na zewnątrz); na końcu której pojawia się kolejny element anatomiczny tzw. pępek błony bębenkowej (okrągły twór na końcu rękojeści młoteczka). W badaniu określamy gdzie pada refleks światła (stożek świetlny)- znajduje się on w określonym miejscu błony bębenkowej:

• Prawe ucho- na godz. 5 w kierunku donosowym,

• Lewe ucho- na godz. 7 w kierunku donosowym;

Proces zapalny w uchu środkowym-

• Wysięk w uchu środkowym tworzy się w następstwie chorób gardła; u dzieci ucho środkowe połączone jest z gardłem trąbką Eustachiusza; błona w zapalnym uchu staje się przezroczysta, pojawia się powietrze widoczne gołym okiem- pęcherzyki powietrza w płynie wysiękowym (bąble);

• Błona bębenkowa jest jeszcze bardziej uwypuklona na zewnątrz, światło nie odbija się w ściśle określonym miejscu;

• Znaczne nasilenie się bólu z gromadzeniem wysięku, w syt. nadmiaru wysięku, może dojść do perforacji błony, wydzielina wycieka przez przewód a dolegliwości bólowe zmniejszają się; błona z czasem może zarastać tworząc bliznę;

• ↑ temp. ciała;

Błona bębenkowa ma zdolności do zbliznowacenia i pogrubienia- tympanoskleroza; Im więcej blizn na błonie, tym bardziej nasila się głuchota. Błona bębenkowa traci również sprężystość- w trakcie przełykania śliny błona odkształca się, a stożek świetlny odbija się w różnych miejscach (fizjologia), w przypadku utraty sprężystości stożek nie odbija się w różnych miejscach, gdyż błona nie odkształca się. Ruchomość błony bębenkowej można również ocenić za pomocą gruszki przy otoskopie- wdmuchujemy powietrze, zmiana położenia stożka świetlnego świadczy o ruchomości błony;

Badanie ostrości słuchu

1. Metody subiektywne:

- badanie szeptem,

- próby stroikowe Webera i Rinniego

1. Metody obiektywne:

- tympanometria – rejestracja potencjałów elektrycznych

- audiometria - badanie audiologiczne

Badanie szeptem - przeprowadzamy z odległości 6 metrów lub za głowy pacjenta,

- osobno dla każdego ucha

Próby stroikowe – stroik o częstotliwości 256Hz i 512Hz

1. Test na przewodnictwo kostne – test Webera

- Służy do określenia jednostronnej utraty słuchu

- Miejsca przyłożenia stroika: na szczycie głowy, na czole, na nosie

1. Test przewodnictwa kostnego i powietrznego – test Rinne

Po wprowadzeniu stroik w wibracje najpierw badamy przewodnictwo kostne – ustawiamy stroik na wyrostku sutkowatym (za uchem).

Dalej badamy przewodnictwo powietrzne – przesuwając stroik na wysokości kanału słuchowego ale nie wprowadzamy ponownie stroika w wibracje. Mierzymy czas dla każdego rodzaju przewodnictwa. Badamy osobno każde ucho

Tympanometria skryningowa – jest wykonywana u noworodków i polega na pomiarze wychyleń błony bębenkowej w zależności od zmian ciśnienia powietrza (podciśnienie i nadciśnienie) w przewodzie słuchowym zewnętrznym.

Różnicowanie utraty przewodzeniowej i odbiorczej słuchu

BADANIE OCZU

OKO - posiada kształt kuli o średnicy ok. 25 mm i wypełnione jest w większości bezpostaciową substancją (ciałem szklistym). Zbudowane z 3 warstw:

Błony włóknistej- ¾ stanowi twardówka a w przedniej części ¼ stanowi rogówka

Błony naczyniowej- w tylnej części naczyniówka a w przedniej części ciało rzęskowe i tęczówka

Podstawowe skróty i terminy stosowane w okulistyce:

OP lub OD – oko prawe (oculus dexter)

OL lub OS – oko lewe (oculus sinister)

V – ostrość wzroku (visus)

Dsph lub D – dioptria – miara mocy skupiającej układu optycznego

„+” – soczewki skupiające (dalekowzroczność)

„-” – soczewki rozpraszające (krótkowzroczność)

Badanie fizykalne narządu wzroku opiera się na oglądaniu, badaniu palpacyjnym i oglądaniu we wziernikach. W celu przeprowadzenia badania narządu wzroku niezbędne są następujące przyrządy: latarka lekarska, tablice Snellena, tablice Ishichary, oftalmoskop.

Ocena wizualna narządu wzroku

Ustawienia oczu w spoczynku - gałki oczne ustawione symetrycznie, osadzone prawidłowo, u osób starszych lekko zapadnięte (zanik podściółki tłuszczowej). Natomiast jako patologię w zakresie ustawienia można zaobserwować obecność zeza (jednostronny, obustronny, zbieżny, rozbieżny).

Obecności wytrzeszczu – występuje w ch. Graves-Basedova, nowotworach i procesach zapalnych w obrębie oczodołu.

Objawy oczne w przebiegu choroby Gravesa-Basedova:

Objaw Graefego - przy ruchach gałki ocznej w dół uwidocznienie rąbka białkówki między tęczówką a górną powieką.

Objaw Kochera - uwidocznienie rąbka białkówki między tęczówką a dolną powieką przy ruchach gałki ocznej w górę.

Objaw Moebiusa - zaburzenia zbieżności gałek ocznych.

Objaw Stellwaga - rzadkie mruganie powiek, światłowstręt, uczucie ciała obcego, podwójne widzenie, pogorszenie ostrości wzroku, lśniące spojówki.

Ocena powiek - powieki o prawidłowej sile i symetrycznie ustawione, u osób starszych lekkie opadanie powiek (osłabienie m. dźwigacza powieki). Najczęstsze patologie w zakresie powiek to:

Opadanie powieki (ptosis) – niedowład III n. czaszkowego

Żółtaki - hipercholesterolemia

Jęczmień – ostry stan zapalny wywołany przez gronkowce, zmiana bolesna)

Gradówka – przewlekły stan zapalny spowodowany zablokowaniem ujścia gruczołu łojowego, zmiana niebolesna

Ocena źrenic – źrenice są okrągłe, równe, tej samej średnicy (od 2-8 mm) i reagują na światło. Badanie fizykalne źrenic obejmuje:

Badanie reakcji źrenic na światło

- reakcja bezpośrednia na światło (źrenica zwęża się pod wpływem światła)

- reakcja skrzyżowana tzw. odruch konsensualny (oświetlenie jednej źrenicy powoduje zwężenie źrenic w obu oczach)

Badanie odruchu na nastawność (akomodację) – źrenice ulegają zwężeniu podczas zbliżania przedmiotu i rozszerzają się podczas oddalania

Badanie ruchomości gałek ocznych - ruchomość gałek ocznych sprawdza się w kierunku: pionowym, poziomym i skośnym. Badanie polega na wodzeniu wzrokiem za wskazanym przedmiotem.

Stany patologiczne: - brak ruchomości (porażenie mięśni okoruchowych) lub oczopląs.

Badanie ostrości wzroku – za pomocą tab. Snellena, której optotypy (znaki graficzne) mogą być zarówno literowe, cyfrowe lub obrazkowe (dla dzieci). Badanie przeprowadza się oddzielnie dla każdego oka.

Badanie ostrości wzroku z oddali – z 5m lub 6m

Badanie ostrości wzroku z bliska – z 30cm

Badanie pola widzenia – najczęściej wykorzystuje się tzw. metodę konfrontacyjną - porównanie pola widzenia badającego i badanego, test z użyciem główki szpilki

Patologie w zakresie pola widzenia są najczęściej związane z uszkodzeniem siatkówki, n. wzrokowego (jaskra) i CUN (udar mózgu) i polegają na niedowidzeniu jednoocznym lub obuocznym, które z kolei może być połowiczne lub kwadrantowe.

Badanie ciśnienia wewnątrzgałkowego – do oceny ciśnienia wewnątrzgałkowego wykorzystuje się:

- metodę orientacyjną - pacjent patrzy w dół a badający układa palce wskazujące na górnej powiece, natomiast palce środkowe opiera na a czole, następnie naprzemiennie wywiera ucisk na każde oko

- metodę specjalistyczną – tonometrię, ciśnienie mierzone tonometrem powinno wynosić w granicach 16-20 mmHg.

Badanie widzenia barw - w tym celu wykorzystuje się tablice różnobarwne np. tab. Ishihary, Rapkina, Stillinga a samo badanie ma na celu wykrycie zaburzeń widzenia barw. Tablicę pokazujemy w świetle dziennym na wysokości oczu, w odległości ok. 50 -70 cm przez 5 sek. Należy pokazać ok. 14-16 tablic, prosząc pacjenta o odczytanie wkomponowanych cyfr lub znaków, prawidłowo pacjent rozpoznaje wkomponowane cyfry w różnobarwne tablice.

Natomiast zaburzenie widzenia barw może przebiegać jako:

- wrodzone upośledzenie widzenia barw: ( daltonizm), dotyczy obu oczu, cecha uwarunkowana genetycznie, dotyczy ok. 8% mężczyzn, 1%kobiet

- nabyte: jednooczne – spowodowane jest uszkodzeniem plamki lub zapaleniem nerwu wzrokowego.

Wziernikowanie dna oka (oftalmoskopia) – badanie wykonuje się oftalmoskopem (wziernik), po maksymalnym rozszerzeniu źrenic (atropina) lub w zaciemnionym pomieszczeniu. Przed podaniem atropiny należy dokładnie zebrać wywiad: nie stosować atropiny w jaskrze, świeżych urazach czaszkowo- mózgowych, we wczesnych dobach po operacji mózgo- czaszki.

W czasie badania gałki oczne pacjenta powinny być nieruchome (nie mrugać), prosząc jednocześnie pacjenta aby patrzył daleko przed siebie lub w światło oftalmoskopu. W przypadku badania oka prawego- oftalmoskop przykłada się do prawego oka badającego (prawe oko pacjenta → prawa ręka badającego i prawe oko badającego), analogicznie w przypadku oka lewego. Po włączeniu oftalmoskopu rzucić światło na źrenicę oka badanego- w wizjerze pojawia się czerwono- pomarańczowy refleks (królicze oko lub czerwone oko jak na fotografii)- oznacza to, że światło pada na źrenicę; jeżeli światło pada na źrenicę, a refleksu nie ma to oznacza, że mętnieją części przezroczyste oka (ciałko szkliste) → zaćma. Zbliżając się do oka w celu badania widzimy (fizjologicznie):

• naczynia krwionośne żylne- grube, ciemne, bardzo dobrze widoczne, proste ,równe niepofałdowane,

• tętnicze- cienkie, słabo widoczne, jaśniejsze,

• tarczę nerwu wzrokowego – dokładnie można obejrzeć po rozszerzeniu źrenicy, bez rozszerzenia tylko częściowo,

tarcza nerwu wzrokowego- znajduje się w części przyśrodkowej (przynosowej) dna oka; lokalizacja: znaleźć żyłę i podążać za nią w kierunku nosa do tarczy. Z tarczy uchodzą naczynia krwionośne.

Cechy prawidłowej tarczy:

• Okrągła,

• Żółta

• Wyraźnie odgraniczona od siatkówki;

Oceniając dno oka zwróć uwagę na:

1. Naczynia - poszerzenie żył, zwężenie tętniczek, ucisk żyły w miejscu skrzyżowania z tętniczką

2. Krwotoki – wyglądem przypominają płomyki, iskierki ognia

3. „Twarde” wysięki – małe, wyraźnie odgraniczone i intensywnie białe

4. „Miękkie” wysięki – wyglądem przypominają kłaczki waty, brzeg jest trudny do prześledzenia

5. Proces neowaskularyzacji – nowotworzenie naczyń

Dno oka w retinopatii cukrzycowej

Okres wczesny: a) poszerzenie żył i ich kręty paciorkowaty” przebieg,

b) mikrotętniaki,

c) punktowate wysięki zlewające się w jednolite ogniska,

d) drobne wybroczyny

Okres późniejszy: a) twarde wysięki,

b) nowotworzenie naczyń,

c) obfite krwotoki z tych naczyń,

d) proliferacja tkanki glejowej,

e) powstają blizny które kurcząc się wywołują

odwarstwienie siatkówki i ślepotę

Dno oka w retinopatii nadciśnieniowej

Okres wczesny: a) zwężenie tętniczek,

b) ucisk żył przez tętniczki w miejscu ich skrzyżowania

tzw. objaw Gunna

Okres późniejszy: a) uogólnione zwężenia i stwardnienia tętnic,

b) tętniczki wyglądają jak srebrne druciki,

c) widoczne wybroczyny punktowate/płomykowate,

d) zmiany zwyrodnieniowe i tzw. ogniska waty,

tarcza n. wzrokowego pozostaje bez zmian.

Dno oka w zaniku i obrzęku tarczy nerwu wzrokowego

w przypadku narastania ciśnienia śródczaszkowego (guzy, urazy)- tarcza obrzęknięta, przyjmuje barwę siatkówki,

BADANIE PIERSI

Sutek (mamma) - gruczoł parzysty o półkulistym kształcie. Piersi znajdują się na przedniej ścianie klatki piersiowej i zajmują przestrzeń pomiędzy 2 - 3 żebrem a 6 -7. Zbudowane są z trzech rodzajów tkanek:

• Tkanki gruczołowej

• Tkanki włóknistej (podporowej)

• Tkanki tłuszczowej

Badanie fizykalne piersi powinno być poprzedzone określeniem czynników ryzyka zachorowania na raka piersi i zebranym wywiadem w zakresie niepokojących objawów.

Czynniki zwiększające ryzyko zachorowania na raka sutka:

1. Wiek: ↓ 30- 10 pkt

30- 40- 30 pkt

41- 50- 75 pkt

51- 60- 100 pkt

↑ 60- 125 pkt

1. Historia zachorowań w rodzinie:

• Nikt nie chorował - 0pkt

• Matka lub babka - 50 pkt

• Matka lub siostra -100 pkt

• Matka i siostra - 150 pkt

• Matka i 2 siostry - 200 pkt

1. Twoja historia choroby:

• Nigdy nie chorowałam na raka sutka -0 pkt

• Chorowałam - 300 pkt

1. Historia porodów:

• Pierwszy przed 30 r.ż. -0 pkt

• Pierwszy po 30 r.ż. – 25 pkt

• Bezdzietność- 50 pkt

1. Historia miesiączkowania:

• Pierwsza miesiączka 15 r.ż. lub powyżej – 15 pkt

• -//- -//- 12- 14 lat -25 pkt

• -//- -//- 11 lat - 50 pkt

1. Typy sylwetki:

• Szczupła- 15 pkt

• Średnia -25 pkt

• Otyła - 50 pkt

Kategorie ryzyka

↓ 200 pkt- małe ryzyko

201- 300 pkt- średnie ryzyko

301- 400 pkt- wysokie ryzyko

↑ 400 pkt- bardzo wysokie ryzyko

Niepokojące objawy:

• Asymetria sutków

• Pojawienie się guzka nawet bez bolesnych objawów, wyczuwalnego palpacyjnie lub widocznego;

• Pojawienie się guzka, zgrubienia w dole pachowym

• Zaczerwienienie, zasinienie skóry sutka

• Obrzęk lub owrzodzenie

• Wyciek z brodawki- jednostronny, krwisty

• Stwardnienie piersi

• Powiększenie i stwardnienie węzłów chłonnych pachowych lub nadobojczykowych

Badanie piersi wykonuje się przy:

• Opuszczonych rękach,

• Uniesionych rękach opartych na potylicy i dociskających ją ( powoduje to napięcie mięśnia piersiowego większego i uwidocznienie go);

• Rękach wspartych na biodrach,

• Pochyleniu do przodu (zwłaszcza przy dużym biuście)

Badanie wykonuje się w 5- 7 dniu cyklu miesiączkowego. U kobiet w okresie menopauzy badanie przeprowadza się systematycznie w tym samym dniu miesiąca. Pozycja stojąca, może być pod prysznicem, lub (najlepiej) leżąca na wznak. Podłożyć poduszkę pod bark po stronie badanej, a rękę założyć pod głowę. Spowoduje to spłaszczenie piersi. Badanie przeprowadza się opuszkami co najmniej trzech palców: 2,3,4. Ruchy rotacyjno- zagłębiające bez odrywania palców od powierzchni piersi. Palce należy przesuwać. Badanie ułatwia oliwka. Badanie piersi zawsze należy łączyć z badaniem węzłów chłonnych, oglądając i badając palpacyjnie pachy. Bada się węzły ramienia (3 grupy), węzły przymostkowe w procesach nowotworowych też mogą być powiększone.

Ogon Spenseya- nasada sutka rozciągająca się pod pachę.

Metody badania palpacyjnego piersi:

• Linii odśrodkowych (zegarowa lub spiralna)

• Okrężna (odśrodkowa)

• Spiralna (zygzakowata)

DOKŁADNIE BADAMY GÓRNY ZEWNĘTRZNY KWADRANT PIERSI DLATEGO, ŻE PONAD 50% ZŁOŚLIWYCH NOWOTWORÓW JEST TAM ZLOKALIZOWANYCH

Na końcu badania sprawdza się ogon Spenseya i brodawkę poprzez lekki ucisk i kontrolę czy nie wycieka krew.

Interpretacja wyników:

• U młodych kobiet piersi są dość twarde i sprężyste

• U starszych kobiet piersi stają się wiotkie, wyczuwa się ziarnistość tkanki gruczołowej i pasma przewodów

• Węzły chłonne nie są wyczuwalne lub wyczuwa się 2-3 węzły pachowe, które są małe miękkie i niebolesne

• NAJBARDZIEJ PODEJRZANE SĄ NIEBOLESNE TWARDE GUZKI O NIEREGULARNYM KSZTAŁCIE, KTÓRE SĄ NIERUCHOME WOBEC SKÓRY

Stwierdzone zmiany lokalizujemy według:

Metody kwadrantów:

• górny wewnętrzny,

• górny zewnętrzny – w tym kwadrancie najczęściej są zlokalizowane zmiany (ok. 50%)

• dolny wewnętrzny,

• dolny zewnętrzny.

Metody tarczy zegara – zmiany zlokalizowane na godzinie np. 14.00

Guz sutka może być przejawem jednej z następujących zmian:

• łagodna torbiel,

• rak,

• choroba Pageta- nowotwór wywodzący się z przewodów mlecznych, zmiany w otoczce brodawki, zaczerwienienie, łuszczenie, krwisty wyciek;

• rak z wciąganiem brodawki, otoczka jak skórka pomarańczy, ponieważ nacieka na tkankę łączną;

• łagodny włókniako- gruczolak,

• przerost włóknisty lub brodawczakowatość

• choroba skóry sutka: zapalenie infekcyjne lub w przebiegu raka, słoniowacizna z powodu upośledzenia odpływu chłonki, zakrzepowe zapalenie żył;

• zapalenie piersi- pierś cała czerwona, np. w okresie karmienia piersią (zaczerwienienie, obrzęk, ból, ↑ ciepłoty miejscowo, a potem ogólnoustrojowej, może pojawić się ropa wokół brodawki);

Węzły chłonne pachy

1. Grupa przednia- lekko uniesiona ręka

• Znajduje się w fałdzie przednim pachy, w dole pachowym po stronie wewnętrznej;

• Opuszki palców wkładamy do środka pachy

• Do tych węzłów spływa chłonka z całej piersi i przedniej części klatki piersiowej;

• Cztery palce wkładamy w fałd pachowy w celu badania węzłów;

1. Grupa tylna-

• Zlokalizowana jest w tylnym fałdzie pachy (strona wewnętrzna)

• Opuszki palców głęboko do pachy;

• Spływa do nich chłonka z pleców;

1. Grupa środkowa-

• Przyśrodkowa strona ramienia, od dołu pachowego; (nie w fałdzie)

• Spływa do nich chłonka z całego ramienia (po radykalnej mastektomii- obrzęk limfatyczny- słoniowacizna)

BADANIE KLATKI PIERSIOWEJ

Podstawową funkcją układu oddechowego jest wymiana gazowa; tlenu i dwutlenku węgla między ustrojem a środowiskiem zewnętrznym. Wymianą gazów oddechowych między powietrzem atmosferycznym a krwią w płucach nazywa się oddychaniem zewnętrznym, natomiast wymiana gazów między krwią a komórkami organizmu jest określane jako oddychanie wewnętrzne. Dostarczanie tlenu i wymiana gazowa jest możliwa dzięki odpowiedniej budowie dróg oddechowych i złożonym procesom mechanicznym klatki piersiowej. Górne drogi oddechowe (jama nosowa, jama ustna, gardło i część krtani) oprócz tego, iż oczyszczają, ogrzewają i nawilżają powietrze biorą również w udział w tworzeniu dźwięków. Dolne drogi oddechowe (tchawica i drzewo oskrzelowe) zaczynające się od poziomu fałdów głosowych, w swym przebiegu dzielą się na coraz mniejsze jednostki strukturalne. Odchodzące od tchawicy 2 oskrzela główne dzielą się na oskrzela płatowe, segmentowe, podsegmentowe, aż do oskrzelików końcowych przechodzących w przewody pęcherzykowe i pęcherzyki płucne. Z każdym podziałem drogi oddechowe stają się coraz krótsze i węższe. Czynność oddechowa jest sterowana przez układ nerwowy a siłą napędową wentylacji jest zmiana ciśnień wewnątrz klatki piersiowej. Oddychanie jest mechanicznym, w miarę regularnym aktem w którym udział mięsni oddechowych pozwala na rozprężanie się i zwężanie klatki piersiowej. Wynikiem powiększenia rozmiarów klatki piersiowej jest wytworzenie ujemnego ciśnienia w płucach w stosunku do dodatniego ciśnienia atmosferycznego co przyczynia się do przedostawania się powietrza do płuc. Podczas wdechu następuje obniżenie przepony i rozprężenia klatki piersiowej dzięki aktywności zewnętrznych mięśni międzyżebrowych. W czasie wydechu angażowane są wewnętrzne mięśnia międzyżebrowe, które powodują opadanie klatki piersiowej a przepona unoszona jest ku górze, przez co zmniejsza się przestrzeń wewnątrz klatki piersiowej a tym samym powietrze usuwane jest z płuc.

Budowa Klatki Piersiowej:

12 kręgów piersiowych

12 żeber -pierwsze 7 żeber łączy się z mostkiem wprost

- żebro 8,9,10 łączy się z mostkiem za pomocą chrząstki

- żebra 11,12 są wolnymi żebrami

mostek – rękojeść, trzon i wyrostek mieczykowaty

Dolne drogi oddechowe składają się z:

Tchawicy – cz. szyjna i cz. piersiowa, długość 10-15cm

Oskrzeli – na wysokości IV kręgu dzielą się na:

Oskrzele prawe- grubsze, szersze i krótsze (3-5cm)

Oskrzele lewe – cieńsze i dłuższe (5-8cm)

Płuc:

Płuco prawe – 3 płaty

Płuco lewe – 2 płaty

Kąt Ludwika (Luisa) – od wcięcia mostka przesuwając palce ok. 5-6cm w dół – miejsce połączenia rękojeści i trzonu mostka

- na tej wysokości w prawo lub w lewo wyczuwamy 2 żebro

- bezpośrednio pod II żebrem znajduje się drugie międzyżebrze

Linie topograficzne kl. piersiowej:

A Przednia ściana kl. piersiowej

- linia pachowa przednia prawa

- linia obojczykowa środkowa prawa

- linia mostkowa

- linia obojczykowa środkowa lewa

- linia pachowa przednia lewa

B Tylna ściana kl. piersiowej

- linia kręgosłupa

- linia łopatkowa

C Boczna ściana kl. piersiowej

- linia pachowa tylna

- lina środkowa pachowa

- linia pachowa przednia

Ukierunkowany wywiad

Duszność

Przyczyny duszności:

- związane z zaburzeniami kontroli oddychania – zab. czynności ośrodka oddychania w rdzeniu

- związane z zaburzeniami ruchomości kl. piersiowej – np. tylno-boczne skrzywienie kręgosłupa

- przyczyny związane z chorobami płuc i dróg oddechowych - astma, odma opłucnowa, obrzęk płuc

- zaburzenia dotyczące samej krwi i jej dostarczania do płuc – niedokrwistość, zator płucny

Kaszel - pochodzi z receptorów kaszlu znajdujących się w gardle, krtani lub oskrzelach i jest skutkiem podrażnienia tych receptorów

Plwocina - Śluzowa, bezbarwna, małozbita, lepka. Ilość plwociny- 2-4 ml/dobę - NORMA

1. szara – palenie, proste przewlekłe zap. oskrzeli

2. żółta lub zielonkawa – ostre zap. oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli, zwłóknienie torbielowate

3. rdzawa – charakterystyczna dla płatowego zap. płuc

4. pienista podbarwiona krwią – obrzęk płuc

Krwioplucie - fragmenty świeżej krwi w plwocinie; dawniej objaw gruźlicy, dzisiaj- późny objaw raka płuca;

Krwotok płucny- w zaawansowanym procesie nowotworowym (tkanka płucna rozpada się i uszkadza naczynia); objawy jak w krwotoku z przewodu pokarmowego, ale nie wymotuje; krew pieni się ponieważ pęcherzyki płucne pękają i krew miesza się z powietrzem.

Świsty - świszczący oddech świadczy o zwężeniu dróg oddechowych - wyst. w astmie, przewlekłym obturacyjnycm zap. oskrzeli

Inne

- podatność na częste infekcje górnych dróg oddechowych

- reaktywność na alergeny

- palenie papierosów i praca w środowisku dymu, kurzu, azbestu, gazów, spalin

- krwawienia z nosa, utrudniane oddychanie przez nos

- chrypka, bóle przy przełykaniu

- data ostatniego Rtg. płuc

Zasady prowadzenia badania:

• Podczas badania należy zapewnić intymność, pomieszczenie oddzielne, dobrze oświetlone, ciepłe.

• Poinformować pacjenta aby zgłaszał wszystkie bóle pojawiające się podczas badania.

• Pozycja stojąca- najlepsza; może być też siedząca; pozycja leząca znacznie ogranicza i utrudnia badanie.

• Badanie przeprowadza się w spoczynku i w spokoju ( bez emocji).

• Wszystkie czynności wykonujemy od góry, przesuwając się ku dołowi.

• W obecności chorego umyć ręce i odkazić stetoskop.

• Kolejność technik – wywiad, oglądanie, obmacywanie, opukiwanie i osłuchiwanie

OGLĄDANIE

• kształt kl. piersiowej (klatka kurza, beczkowata, wklęsła, cepowata) i symetryczność podczas oddychania

• częstość oddechów w spoczynku – 12-18 odd/min

• rytm oddechów – oddechy patologiczne (Cheyne’a-Stokesa, Biota, Kussmaula)

• czas trwania wdechu i wydechu -stosunek wdechu do wydechu wynosi 3:2

• objawy świadczące o niewydolności oddechowej – spłycenie lub pogłębienie oddychania, trudności przy wdechu lub wydechu, wysiłek mięsni oddechowych

Oddechy patologiczne

Oddech Kussmaula

- polega na przyśpieszeniu i pogłębieniu oddechu

- w tym typie oddychania działają (są widoczne) pomocnicze mięśnie oddechowe

- spowodowany jest kwasicą metaboliczną ( w niewydolności nerek, kwasicy ketonowej w cukrzycy, po przedawkowaniu aspiryny)

Oddech Cheyne’a-Stokesa

– stopniowe narastanie częstości i głębokości oddechu oraz zwalnianiu go aż do bezdechu

- u niemowląt i osób starszych może być czymś prawidłowym w czasie snu

- oddech ten spowodowany jest zmniejszeniem wrażliwości ośrodka oddechowego w rdzeniu przedłużonym na ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (PaCO2)

- towarzyszy uszkodzeniu mózgu, niewydolności krążenia, mocznicy, niewydolności oddechowej i u pacjentów w terminalnym okresie choroby

Oddech Biota (oddech rybi)

- nieprzewidywalna nieregularność głębokości i częstości

- przyczynami są; uszkodzenie mózgu (uszkodzenie ośrodkowej regulacji oddychania) i niewydolność oddechowa

Oddech z westchnieniami

- podczas prawidłowego rytmu oddychania pojawiają się pojedyncze głębokie wdechy i wydechy, często ze słyszalnymi westchnieniami

- okazyjne westchnienia są czymś prawidłowym

- regularne westchnienia występują u osób z psychonerwicą

- może sygnalizować zespół hierwentylacji

Zwolnienie liczby oddechów

- mogą być spowodowane śpiączką, depresja oddechową wywołaną lekami i wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego

Przyśpieszenie liczby oddechów

- maja wiele przyczyn, w tym wysiłek fizyczny niepokój, kwasica metaboliczna, uszkodzenie ukł. nerwowego, choroby płuc i inne

PALPACJA KLATKI PIERSIOWEJ

- metodą palpacyjna wraz z oglądaniem ocenia się następujące elementy:

1) tkliwość i bolesność klatki piersiowej

2) ruchomość kl. piersiowej

3) drżenie głosowego

A Badanie ruchów kl. piersiowej

- badanie wykonuje się układając dłonie na kl. piersiowej (na plecach) w ten sposób że kciuki stykają się na kręgosłupie nieco poniżej dolnych katów łopatek, pozostałe części dłoni przylegają do kl. piersiowej w symetrycznych miejscach po obu stronach

- między kciukami a palcami wskazującymi wytwarzają się kąty, których rozwarcie obserwuje się podczas ruchów oddechowych

- jednocześnie dłonie wyczuwają zakres i symetrię ruchów oddechowych

Interpretacja wyników:

Prawidłowo – symetria ruchów oddechowych jest zachowana

- zakres odległości pomiędzy kciukami wynosi 3-8cm

Zaburzenia ruchomości - ruchy oddechowe są zmniejszone i niesymetryczne w:

• w chorobach płuc - zapalenie, marskość, nowotwory,

• w chorobach opłucnej – zapalenie, wysięk, odma, zrosty, nowotwory,

• po urazach i zabiegach chirurgicznych

B Badanie drżenia głosowego

- drżenia głosowe są to wibracje i drgania powstające w czasie mówienia i wyczuwalne na powierzchni kl. piersiowej

- umieszczamy brzegi dłoni lub cale dłonie płasko na kl. piersiowej

- można te wibracje wyczuwać palpacyjnie albo za pomocą stetoskopu

- podczas gdy chory wypowiada np. „rrrrrrr…” lub 44 lub ninty nine palpacyjnie wyczuwamy te drżenia na przedniej ścianie kl. piersiowej i plecach począwszy od góry, symetryczne po obu stronach, idąc ruchem wężykowatym

Interpretacja wyników

Prawidłowo – drgania te mają małą częstotliwość i wyczuwalne są tylko palpacyjnie

- drgania o większej częstotliwości mogą być wyczuwane fonendoskopem

Zaburzenia

1. wzmożone przewodzenie – występuje w stanach zmniejszonej powietrzności płuc, przy zachowanej drożności oskrzeli np. naciek zapalny, naciek nowotworowy

- w pobliżu dużych oskrzeli jest fizjologiczne

1. osłabienie lub zniesienie drżenia głosowego

- spowodowane jest upośledzeniem drożności oskrzela np. guz, ciało obce

- występuje rozedmie płuc

c) upośledzenie przewodzenia dźwięku

- powstaje wskutek izolacji utworzonej przez płyn w jamie opłucnej, odmę opłucnową,

zrosty opłucnej, nowotwory opłucnej

OPUKIWANIE

- techniką tą określa się czy tkanki w zasięgu opukiwania (5-6cm w głąb) są wypełnione powietrzem, płynem czy też mają charakter spoisty.

Metody opukiwania:

1. Opukiwanie orientacyjne – w celu stwierdzenia jednego z odgłosów opukowych (zobacz tab. poniżej)

2. Opukiwanie szczegółowe – pozwala wyznaczyć dolną granicę płuc lub określić ruchomość przepony.

Technika:

- środkowy palec lewej dłoni w pozycji maksymalnie wyprostowanej (pozostałe lekko uniesione) przyciska się silnie do kl. piersiowej

- środkowy palec prawej dłoni, częściowo zgięty i rozluźniony spełnia rolę młoteczka

- przy uderzaniu należy wykonywać tylko ruch w stawie nadgarstkowym (nie w palcu, łokciu czy barku)

- palce powinny być umieszczone w przestrzeniach międzyżebrowych

- uderzenie powinno być krótkie aby nie tłumiło wibracji

- w każdym miejscu uderza się 2 razy i przesuwa palec dalej

- przy opukiwaniu należy przechodzić od obszaru głosu jawnego do stłumionego

Dolna granica płuc (odgłosów stłumienia) w pozycji siedzącej

Linia	Żebro
	Płuco prawe
Przymostkowa	V
Środkowo-obojczykowa	VI
Środkowo-pachowa	VII
Łopatkowa	X
Przykręgowa	XI

- w pozycji leżącej dolne granice płuc (odgłosów) przesuwają się ku górze o 2-3cm

Rodzaje odgłosu opukowego ze względu na nasilenie, częstotliwość drgań i czas trwania

Odgłos	Nasilenie	Wysokość	Czas trwania	Odgłos przykładowy
Bardzo stłumiony	Miękki, cichy	Wysoki	Krótki	Na udzie
Stłumiony	Głośniejszy	Umiark. wys.	Średni	Nad wątrobą i sercem
Jawny	Głośny	Niski	Długi	Prawidłowe płuco
Nadmiernie stłumiony	Bardzo głośny	Niski	Dłuższy	Rozedmowe płuco
Bębenkowy	Głośny	Odróżnia się na podst. tonu opukowego		Wydęty policzek

Interpretacja wyników

Prawidłowo - nad tkanką płucną – jawny odgłos opukowy

- nad wątrobom i sercem – odgłos stłumiony

- w okolicy żołądka – odgłos bębenkowy

Nieprawidłowości

- jednostronny bębenkowy – odma opłucnowa lub jednostronne pęcherze rozedmowe

- odgłos bębenkowy nad sercem – rozedma płuc

- stłumienie jawnego odgłosu opukowego nad płucami – naciek w obrębie płuca, płyn w jamie opłucnej, zrosty w jamie opłucnej, guz płuca, zap. płuc

- nadmiernie jawny (wzmożony) – rozedma, odma opłucnowa, u małych dzieci (norma)

- bębenkowy – znaczna odma opłucnowa

Oznaczenie stłumienia przeponowego

- celem jest określenie ruchomości przepony

- opukujemy od góry aż wyczujemy wypuk stłumiony

a) na wydechu – zaczynamy od środka płuca w dół aż wyczujemy stłumienie i oznaczamy to miejsce

- po prawej stronie to miejsce będzie nieco wyżej ponieważ znajduje się wątroba

b) na wdechu – j.w., - oznaczmy drugi punkt

Różnica pomiędzy 1 i 2 punktem powinna wynosić ok. 3-6cm i nazywamy to wychyleniem przeponowym. Inne podręczniki podają iż fizjologiczne wychylenie przepony wynosi: 3-5 cm po lewej stronie, 1-3 cm po prawej stronie;

Przepona nie przebiega idealnie poziomo, po prawej stronie wątroba unosi ją i ogranicza jej ruchomość.

Interpretacja

- pewne procesy chorobowe unieruchamiają przeponę np. wysięk, paraliż

- wysokie ustawienie przepony – sugeruje płyn w jamie opłucnej, niedowład przepony lub

niedodmę płuca

OSŁUCHIWANIE

Przepływ powietrza przez drogi oddechowe powoduje turbulencje i wibracje przyczyniając się do powstania dźwięków. Określenie „ dźwięk” ma znaczenie ogólne odnoszące się do wielu dźwięków, w tej pracy mówiąc o dźwiękach pochodzących z układu oddechowego przyjęto terminologię „dźwięki oddechowe” lub „szmery oddechowe”.

Do badania wykorzystuje się membranę stetoskopu. W przypadku mocno owłosionych mężczyzn- używamy lejka. Włosy dają zakłócenia w postaci trzasków itp.

W trakcie osłuchiwania trzeba zmienić charakter oddechu pacjenta: polecenie- otworzyć usta i oddychać głęboko i spokojnie przez usta (to wzmacnia głośność). Należy uprzedzić chorego o możliwości pojawienia się objawów hiperwentylacji (zawroty głowy, drętwienie, mrowienie palców rak, warg, możliwe zasłabnięcie?) gdyż osłuchaniu podlega 28 miejsc, a w każdym wysłuchuje się co najmniej jeden, pełny cykl oddechowy.

Osłuchiwanie warto połączyć z oglądaniem ruchów klatki piersiowej- wdech → zwiększenie wymiarów klatki, wydech → zmniejszenie wymiarów

Podział dźwięków/szmerów oddechowych:

A Dźwięki (szmery) oddechowe podstawowe

1 Szmer oskrzelowy

- szmer występujący zarówno w czasie wdechu jak i wydechu z przerwą pośrodku

- przypomina swoim brzmieniem dźwięk liter „hhhh”

- natężenie wdechu jest większe od wydechu

- słyszalność w czasie trwania wydechu większa od wdechu

- po zakończeniu wdechu następuje jakby przerwa a po niej faza wydechu

- jest to szmer głośny/wysoki, szorstki

- słyszalny ponad tchawicą (ponad rękojeścią mostka) i głównymi oskrzelami oraz w prawej okolicy nadgrzebieniowej (ponad łopatka)

- szmer słyszalny jest zarówno w fazie wdechu jak i wydechu

- nad tchawicą faza wydechu nie powinna trwać dłużej niż 3 sek.

2 Szmer pęcherzykowy

- swoim brzmieniem przypomina literę „ffff”

- słyszalność 2-3 razy dłuższa w czasie wdechu niż podczas wydechu

- podczas wydechu jest to dźwięk niski, cichy miękki

- słyszalny nad większością obszaru przylegania płuc do kl. piersiowej

- niesłyszalny nad tchawicą i dużymi oskrzelami

3 Szmer oskrzelowo-pęcherzykowy

- ma charakter pośredni miedzy szmerem oskrzelowym a pęcherzykowym

- faza wdechu jest równa fazie wydechu

- natężenie i wysokość szmerów wydechowych jest pośrednie

- typowo słyszy się go w okolicy miedzy łopatkowej i nadłopatkowej i w okolicach podobojczykowych (1-2 przestrzeń międzyżebrowa)

Interpretacja wyników

Prawidłowo – nad polami płucnymi powinien być szmer pęcherzykowy (większość powierzchni klatki piersiowej)

Podsumowanie i charakterystyka szmerów oddechowych podstawowych

Rodzaj szmeru	Lokalizacja	Charakterystyka	Słyszalność wdechu (I) wydechu (E)	Częstotliwość
Oskrzelowy	Powyżej obojczyków, nad rękojeścią mostka	Przypomina brzmienie litery „h”, jest głośny i wysoki	I < E
Oskrzelowo-pęcherzykowy	Po obu stronach mostka i w okolicy między łopatkowej	Pośredniej głośności i wysokości	I = E
Pęcherzykowy	Nad płucami	Przypomina brzmienie litery „f”, miękki i niski	I > E	75 – 600 Hz

Nieprawidłowości w zakresie szmerów oddechowych podstawowych

1 Szmer oskrzelowy

- dłuższe trwanie słyszalnego szmeru oskrzelowego w fazie wydechu – sugeruje istnienie zapory w drogach oddechowych

- występuje w nieprawidłowych dla niego miejscach – w nacieku płuca, niedodmie płuc, przy ucisku płuca

2 Szmer pęcherzykowy głośny, zaostrzony

- występuje w nieżycie oskrzeli, przy hierwentylacji, przy niewielkim zwężeniu oskrzeli

3 Szmer pęcherzykowy cichy (osłabiony)

- występuje w rozedmie płuc, niedodmie płuc, znacznym zwężeniu oskrzeli, w przypadku obecności płynu, zrostów lub powietrza w opłucnej

- tzw. „cicha” kl. piersiowa jest przejawem ciężkiej astmy, tak mała ilość powietrza przedostaje się do płuc że nie powstają szmery oddechowe

B Dźwięki (szmery) oddechowe dodatkowe

W zakresie dźwięków dodatkowych Amerykańskie Towarzystwo Klatki Piersiowej zaproponowało w 1997 roku (w oparciu o brzmienie dźwięku, czas i częstotliwość), podział tych dźwięków na trzeszczenia (crackles) i świsty (wheezes). Wielu autorów w grupie szmerów oddechowych dodatkowych wymienia jeszcze trzeci odrębny rodzaj dźwięku którym są trzeszczenia opłucnowe (szmer tarcia opłucnej).

Trzeszczenia i świsty przyporządkowano jednej z podgrup: jako dźwięki okresowe i ciągłe.

Dźwięki okresowe, przerywane, nagłe, głośne i o niskiej tonacji określono jako trzeszczenia grube (coarse crackles). Poprzednio dźwięki te określano jako rzężenia grubo bańkowe. Natomiast dźwięki okresowe które mają krótszy czas trwania, wyższą tonację i są mniej intensywne od trzeszczeń grubych określono jako trzeszczenia drobne (fine crackles). Wcześniej dźwięki te były definiowane jako rzężenia drobno bańkowe lub jako krepitacje.

Natomiast dźwiękami ciągłymi są świsty i furczenia, w zakresie świstów wprowadzono również nowy podział i nazewnictwo. Świstami nazwano ciągłe dźwięki o wysokiej częstotliwości, mające melodyjny i syczący dźwięk. Dźwięki również ciągłe ale o niskiej częstotliwości i z charakterystycznym brzmieniem przypominającym chrapanie określono jako świsty nisko tonowe (low-pitched wheezes). Poprzednio dźwięki te nazywano furczeniami. Należy zauważyć, iż w praktyce klinicznej występuje zarówno poprzednie jak i bieżące nazewnictwo, szczególnie termin furczenia jest powszechniej używany niż świsty o niskiej częstotliwości. Wysłuchując podczas badania świsty lub furczenia należy zwrócić uwagę na fazę cyklu oddechowego w której występują, jak również określić ich czas trwania i umiejscowienie. Dokładną charakterystykę trzeszczeń i świstów przedstawia poniższa tabela.

1 Świsty - to muzyczne dźwięki o charakterze ciągłym, powstają przy zwężeniu światła oskrzeli (astma, nieżyt oskrzeli, ciało obce)

- mogą być monofoniczne (pojedyncze) następujące po sobie lub polifoniczne (dźwięki występujące łącznie)

- występują w dychawicy oskrzelowej, nieżycie oskrzeli, zapaleniu oskrzelików, obecności ciała obcego w oskrzelu, guzie oskrzela, obrzęku płuc

Furczenia związane z obecnością w dużych oskrzelach gęstej wydzieliny (wydzielina ta rozpięta jest w postaci nitek i błon które pod wpływem powietrza zaczynają drgać)

2 Trzeszczenia - spowodowane są rozrywaniem zlepionych ścian pęcherzyków, wysłuchiwane są na szczycie wdechu np. w zapaleniu płuc, obrzęku płuc i niedodmie

- są to przerywane nie muzyczne krótkie dźwięki

Rzężenia wilgotne: mogą być drobno i grubobańkowe - występują gdy wydzielina oskrzelowa jest płynna lub półpłynna np. w zapaleniach i rozstrzeniach oskrzeli, w obrzęku płuc, jest to jakby bulgotanie wydzieliny przez którą przechodzi powietrze

1. trzeszczenia drobnobańkowe – (………) – miękkie w osłuchiwaniu, o wysokim tonie, bardzo krótkie

- powstają najczęściej na szczycie wdechu

- powstają w wyniku rozklejania się niedodętych pęcherzyków płucnych

- występują w ogniskach niedodmy, w pierwszej fazie powstania nacieku zapalnego

1. trzeszczenia grubobańkowe – (*******)

- są trochę głośniejsze o niższym tonie, nie takie krótkie

- są słyszalne w obu fazach oddychania

- występują w przewlekłym zapaleniu oskrzeli i astmie oskrzelowej

3 Trzeszczenie (tarcie) opłucnowe

- przypomina swoim odgłosem pocieranie dwóch kawałków jedwabiu albo chrzęst śniegu

- jest to skrzypiący skrobiący odgłos występujący przy wykonywaniu ruchów oddechowych

- powstaje w wyniku pocierania o siebie blaszek opłucnej pokrytej włóknikiem

- występuje w gruźlicy, mocznicy, zmianach reumatycznych, suchym zapaleniu płuc

- często łączy się z bólem przy oddychaniu

4 Świst krtaniowy

- słyszalny wyłącznie lub głownie przy wdechu

- często głośniejszy przy osłuchiwaniu szyi niż kl. piersiowej

5 Chrzęst śródpiersiowy

- seria trzeszczeń przed sercowych

- występuje jednocześnie z tonem serca

- najlepiej słyszalny u pacjenta leżącego na lewym boku

- przyczyną jest odma śródpiersiowa

Rodzaje i charakterystyka szmerów oddechowych dodatkowych

Nazwa dźwięku	Występowanie	Czas trwania	Częstotliwość i muzyczność dźwięku	Głośność
Trzeszczenia drobne	w czasie wdechu	krótkie (5-10 ms) okresowe, nieregularne	wysokie, nie muzyczne	ciche
Trzeszczenia grube	we wczesnym okresie wdechu i na wydechu	średnio długie (20-30 ms)	niskie, nie muzyczne	głośniejsze
Świsty	zazwyczaj w czasie wydechu ale mogą również występować w czasie wdechu	dźwięki ciągłe 250 i więcej ms	wysokie, muzyczne, o względnie wysokiej częstotliwości 200 i więcej Hz	głośne
Furczenia	zazwyczaj w czasie wydechu ale mogą również występować w czasie wdechu	dźwięki ciągłe	niskie, muzyczne, przypominające chrapanie, o względnie niskiej częstotliwości do 200 Hz	głośne

C. Osłuchiwanie mowy i szeptu (Przewodzenie głosu)

Bronchofonia – pacjent wypowiada: raz, raz, raz

- osłuchujemy membraną

- prawidłowo wysłuchujemy stłumiony głos pacjenta

- nieprawidłowo – słyszymy ostro i głośno ( świadczy to o zgrubiałej tk. płuc)

Egofonia – pacjent wypowiada: „i”

(igofonia) - prawidłowo słyszymy to samo „i”

- nieprawidłowo słyszymy „ej”, „y”(albo często tzw. kozi bek)

Pektorylokwia – przewodzenie szeptu

- pacjent wypowiada szeptem: raz, dwa, trzy

- prawidłowo nie słyszymy

- nieprawidłowo – słyszymy (np. przy obecności płynu)

- te trzy wyżej wymienione zjawiska są wyczuwalne odwrotnie do opukiwania (tab. poniżej) i świadczą o konsolidacji tkanki płucnej przez obecność płynu lub wysięk.

Diagnostyka różnicowa pomiędzy opukiwaniem a przewodzeniem głosu w przypadku obecności powietrza lub płynu w klatce piersiowej

	Opukiwanie	Przewodzenie głosowe
Powietrze	Mocno słyszalne	Słabo słyszalne
Płyn	Stłumione	Słyszalne, wzmożone