Rzeszów, dnia_____________
PODKARPACKI
KOMENDANT
WOJEWÓDZKI POLICJI
W RZESZOWIE
Proszę o wydanie licencji pracownika ochrony fizycznej : I-go stopnia*, II-stopnia*
* niepotrzebne skreślić
Nazwisko : ___________________________________________________________
Imiona : _____________________________________________________________
Imię ojca : ___________________________________________________________
Imię i nazwisko panieńskie matki________________________________________
Nazwisko rodowe : ____________________________________________________
Data urodzenia : ______________________________________________________
Miejsce urodzenia :____________________________________________________
Adres stałego zameldowania : ulica_____________________________________________________
miejscowość__________________________ kod pocztowy ____________________gmina______________________
9. Miejsce zamieszkania w ostatnich trzech latach : ____________________________
________________________________________________________________________
10. Obywatelstwo : ______________________________________________________
11. Wykształcenie : ______________________________________________________
12. Obecne miejsce pracy : ________________________________________________
13. Posiadam licencję pracownika ochrony : TAK * NIE *
______________________________________________________________________
data i numer decyzji, nazwa organu wydającego
______________________________________________________________________
14. Otrzymałem decyzję odmawiającą*, cofającą* licencję TAK * NIE *
______________________________________________________________________
data i numer decyzji, nazwa organu wydającego
____________________________________________________________________________________________
15. Seria i numer dowodu osobistego: ______________________________________
16. Organ wydający dowód osobisty: _______________________________________
17. PESEL :
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Wykaz załączników : (zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 4 czerwca 1998 r. w sprawie wzoru i trybu wydawania licencji pracownika ochrony fizycznej i licencji pracownika zabezpieczenia technicznego oraz trybu i częstotliwości wydawania przez organy Policji opinii o pracownikach ochrony Dz. U. 1998.78.511)
do kopii dokumentów należy przedłożyć ich oryginały
Kopia stron dowodu osobistego. (W przypadku posiadania starego dowodu osobistego należy skopiować 2 i 3 stronę oraz stronę z adnotacją o miejscu stałego zameldowania).
Oświadczenie o pełnej zdolności do czynności prawnych stwierdzone własnoręcznym podpisem (wnioskodawca podpisuje w obecności pracownika komendy wojewódzkiej Policji przyjmującego wniosek ).
Zaświadczenie z WKU o uregulowanym stosunku do służby wojskowej - dotyczy tylko licencji pierwszego stopnia.
Orzeczenie lekarskie stwierdzające fizyczną i psychiczną zdolność do wykonywania zadań pracownika ochrony, wydane na podstawie Rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 23.03.1999 r. ( Dz. U. 30 poz. 299 )
Dwie aktualne fotografie o wymiarach 2,5 x 3,5 cm.
Kopia dyplomu, świadectwa ukończenia szkoły (podstawowej, zawodowej, średniej, wyższej*).
Kopia dyplomu, świadectwa ukończenia placówki oświatowej lub kursu potwierdzającego uzyskanie specjalistycznego wykształcenia pracowników ochrony, szkoły resortu spraw wewnętrznych.
Kopia świadectwa o zdaniu egzaminu do pełnienia służby strażniczej z bronią - dotyczy pracowników Straży Przemysłowej, Pocztowej, Portowej i Bankowej.
__________________________________
czytelny podpis wnioskodawcy