Objawy gastroenterologiczne w przebiegu mukowiscydozy
Streszczenie
W mukowiscydozie dochodzi do powstania gęstej i lepkiej wydzieliny we wszystkich egzokrynnych komórkach nabłonkowych, co doprowadza do m.in. przewlekłych schorzeń przewodu pokarmowego. W niniejszej pracy omówiono najczęstsze choroby i objawy przewodu pokarmowego w przebiegu mukowiscydozy, patomechanizm ich powstawania, głównych elementów diagnostyki i leczenia.
Tekst właściwy
Liczne objawy gastroenterologiczne w przebiegu mukowiscydozy dotyczą trzustki, wątroby oraz całego przewodu pokarmowego (tab. I). W literaturze opisanych jest blisko 40 różnych objawów ze strony układu pokarmowego. Ze względu na heterogenność choroby mogą one być ostre i przewlekłe, krótko i długotrwałe.
Spośród objawów gastroenterologicznych w przebiegu mukowiscydozy najbardziej znanym jest zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki (znt) występujące u około 80% chorujących i po raz pierwszy opisana w 1938 r przez Dorothy Andersen. Zmiany w obrębie trzustki stwierdza się już w badaniach anatomopatologicznych płodów z mukowiscydozą. Stężona wydzielina trzustkowa jest zagęszczona i powoduje zaczopowanie przewodów trzustkowych, autolizę komórek gruczołowych i postępujący proces degradacji miąższu trzustki. Doprowadza to do upośledzenia wydzielania enzymów trzustkowych, do zaburzenia wchłaniania jelitowego białek, tłuszczów oraz witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i powstawania objawów zespołu złego wchłaniania. Poważnymi konsekwencjami niedożywienia dla układu oddechowego pacjentów z mukowiscydozą jest m.in.: pogorszenie funkcji płuc, a w następstwie skrócenie czasu życia chorych. W obrazie klinicznym dominują obfite, cuchnące stolce tłuszczowe, duży, wzdęty brzuch, bóle brzucha, obrzęki, a także upośledzony przyrost masy i długości ciała oraz wyniszczenie. W diagnostyce znt najczęściej stosuje się mało inwazyjne testy pośrednie: badanie stolca, oznaczanie wydalania tłuszczów w 3-dobowej zbiórce kału, oznaczanie aktywności enzymów trzustkowych w surowicy oraz w stolcu (np. stężenie elastazy-1). Do standardu leczenia niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki należy stosowanie preparatów enzymów trzustkowych, uzupełnienie niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, pierwiastków śladowych oraz stosowanie diety wysokoenergetycznej i bogatobiałkowej.
Kolejne objawy ze strony trzustki w przebiegu mukowiscydozy dotyczą nawracającego zapalenia trzustki. Występowanie nawracających zapaleń trzustki może opóźniać rozpoznanie mukowiscydozy. W przebiegu mukowiscydozy może także występować niewydolność wewnątrzwydzielnicza trzustki (nietolerancja glukozy, cukrzyca). Wykonanie testu obciążenia glukozą u pacjentów z mukowiscydozą jest postępowaniem rutynowym. W przebiegu mukowiscydozy cukrzyca występuje u około 1-2% dzieci młodszych, u około 10-15 % dzieci starszych, aż do 50% młodych dorosłych. Pierwsze objawy cukrzycy u dzieci z mukowiscydozą są często mało charakterystyczne (zmęczenie, pogorszenie łaknienia, utrata masy ciała).
Uszkodzenie wątroby w przebiegu mukowiscydozy jest spowodowane zmniejszonym przepływem żółci i jej nieprawidłowym składem. Zmiany te powodują niedrożność przewodów żółciowych, w następstwie rozwija się stłuszczenie wątroby, marskość żółciowa oraz nadciśnienie wrotne. Na skutek zmian hemodynamicznych wynikających z marskości w około 5% przypadków dochodzi do ciężkich powikłań niewydolności wątroby: nadciśnienia wrotnego, krwawienia z żylaków przełyku. Czasami pacjent z mukowiscydozą i marskością wątroby kwalifikuje się do przeszczepu tego narządu.
Jednym z pierwszych objawów mukowiscydozy we wczesnym okresie niemowlęcym może być zapalenie wątroby z przedłużającą się żółtaczką. Ponadto ocenia się, że u około 30-50% niemowląt chorujących na mukowiscydozę występują objawy uszkodzenia wątroby, w części przypadków dotyczą one tylko biochemicznych nieprawidłowości funkcji.
Zaburzenia funkcjonowania dróg żółciowych u pacjentów z mukowiscydozą nie należą do rzadkości. W patologii dróg żółciowych należy wymienić kamicę żółciową występującą u około 5-15% pacjentów. Przyczyną kamicy żółciowej jest mały, niesprawny czynnościowo pęcherzyk żółciowy występujący u około 50% pacjentów, zmiana składu żółci oraz zakażenia. Ponadto w przebiegu mukowiscydozy u około 4% pacjentów może dochodzić do rzadszych cholangiopatii, jak stwardniające zapalenie dróg żółciowych, a także sporadycznie do rozwoju nowotworu dróg żółciowych. Zaburzenie odpływu żółci u noworodków, dzieci starszych, jak i u osób dorosłych czasami manifestuje się jedynie biochemiczną cholestazą (nieprawidłowe stężenie GGTP, kwasów żółciowych i fosfatazy alkalicznej w surowicy) przy prawidłowym stężeniu bilirubiny we krwi i bez zażółcenia skóry.
Zaburzenia wydzielania zewnętrznego w przebiegu mukowiscydozy dotyczą także gruczołów ślinowych jamy ustnej. W wyniku zagęszczenia wydzieliny ślinowej może dochodzić do obrzęku ślinianek oraz powstania kamieni w przewodach wyprowadzających, nawracających i uporczywych owrzodzeń oraz grzybicy jamy ustnej.
Mukowiscydoza predysponuje do częstszego występowania patologicznego refluksu żołądkowo-przełykowego (rżp). W literaturze podaje się, że częstość występowania refluksu waha się od 19% do 100% pacjentów. Rżp może nasilać objawy płucne oraz inne objawy ze strony układu pokarmowego już od wczesnego dzieciństwa, może powodować także zmiany zapalne przełyku pogłębiając brak łaknienia i niedożywienie. Objawy rżp mogą one być typowe m.in.: zgaga, kłucie w dołku podsercowym, zaburzenia połykania, nudności, wymioty, nasilone ulewania u niemowląt, jednak przeważnie dominują objawy mniej specyficzne m.in.: suchy kaszel nocny, bóle brzucha i utrata łaknienia. W części przypadków przebieg rżp w mukowiscydozie może być bezobjawowy. Diagnostyka patologicznego rżp opiera się na badaniu radiologicznym, 24-godzinnym badaniu pH-metrycznym przełyku, scyntygrafii oraz na badaniu endoskopowym. W leczeniu stosuje się odpowiednią pozycję ułożeniową, leczenie żywieniowe, farmakoterapię, czy ostatecznie zabieg operacyjny.
U pacjentów z mukowiscydozą może występować także zwiększona sekrecja soku żołądkowego przyczyniając się do rozwoju choroby wrzodowej. Izolowana hipersekrecja soku żołądkowego może nasilać upośledzenie trawienia i wchłaniania jelitowego. Pomimo stosowania preparatów enzymów trzustkowych chorzy na mukowiscydozę skarżą się na występowanie uczucia pełności i brak apetytu. Powodem tego może być także zaburzenie opróżniania żołądka pod postacią opóźnienia opróżniania, wymagające stosowania leczenia farmakologicznego.
Jednym z pierwszych objawów mukowiscydozy może być niedrożność smółkowa (zespół korka smółkowego), która jest objawem patognomonicznym choroby. Dochodzi do niej u 5-20% noworodków z mukowiscydozą. U połowy tej grupy pacjentów występuje prosta niedrożność spowodowana zatkaniem światła jelita, natomiast u pozostałych może dojść do jej powikłań (skręt lub uwięźnięcie, zarośnięcie jelita, perforacja oraz smółkowe zapalenie otrzewnej). Pierwsze objawy kliniczne niedrożności jelit można stwierdzić prenatalnie w badaniu USG płodu. U noworodków typowymi objawami niedrożności smółkowej są: brak smółki, wzdęty brzuch oraz wymioty występujące w pierwszych dobach życia. Współczesnym postępowaniem w leczeniu niepowikłanej niedrożności smókowej jest oczyszczający wlew doodbytniczy, u części pacjentów konieczne jest leczenie operacyjne. W latach 60-tych śmiertelność w niedrożności smółkowej oceniano na około 50-60%, obecnie jest ona kilkakrotnie mniejsza.
U chorujących na mukowiscydozę mogą rozwinąć się objawy zespołu zaburzeń drożności końcowego odcinka jelita krętego (DIOS - distal intestinal obstruction syndrome), ekwiwalentu niedrożności smółkowej. W patomechanizmie tego zaburzenia znaczącą rolę mogą odgrywać także zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego. Zespół DIOS rzadko występuje u dzieci poniżej 5 roku życia, częstość jego występowania szacowana jest na około 10-40% i wzrasta wraz z wiekiem. Zaleganie gęstego śluzu prowadzi początkowo do występowania nasilającego się bólu kolkowego, wzdęć, zaparć. Klinicznie zespół ten charakteryzuje się także wyczuwalnymi guzowatymi masami kałowymi w badaniu palpacyjnym prawego dołu biodrowego. W leczeniu stosuje się nawodnienie, wlewy doodbytnicze, doustne leki osmotyczne oraz leki wpływające na motorykę przewodu pokarmowego, preparaty enzymów trzustkowych, a także dietę bogatoresztkową.
W 1994 roku opisano nową jednostkę ściśle związaną z mukowiscydozą, kolonopatię włókniejącą, wyniku której może dojść do zwężenia jelita. Objawy choroby są heterogenne, mogą być stosunkowo łagodne (przemijające bóle brzucha, przewlekła biegunka, obecność krwi w stolcu), jednak niejednokrotnie, dochodzi do zwężenia jelita grubego leczonego operacyjnie. Kolonopatia włókniejąca występująca w przebiegu mukowiscydozy jest powikłaniem stosowania dużych dawek dobowych enzymów trzustkowych, chociaż obecnie rozważa się mieszaną etiologię wieloczynnikową.
Z innych powikłań zalegania treści kałowej w jelicie grubym u pacjentów z mukowiscydozą można wymienić wgłobienie jelita oraz wypadanie śluzówki odbytu. Wgłobienie jelita w przebiegu mukowiscydozy może mieć charakter nawrotowy. Wypadanie odbytu występuje u około 20% pacjentów z mukowiscydozą i może być nawet pierwszym objawem choroby u dzieci w wieku do 3 lat. Wgłobienie jelita oraz wypadanie odbytu częściej występuje u dzieci z zaparciami. W zapobieganiu tym jednostkom chorobowym stosowane jest leczenie dietetyczne oraz korygowanie dawek enzymów trzustkowych.
Zaparcia są częstym objawem występującym u dzieci z mukowiscydozą składając się na obraz wielu chorób przewodu pokarmowego. W diagnostyce różnicowej zaparć należy zawsze uwzględnić mukowiscydozę jako ich przyczynę. Z mukowiscydozą mogą współistnieć także inne patologie, które nie są związane z chorobą zasadniczą, jednak częściej występują u pacjentów z mukowiscydozą niż w całej populacji. Należą do nich choroba trzewna, choroba Leśniowskiego-Crohna, alergia lub nietolerancja pokarmowa pogorszające objawy zaburzenia wchłaniania jelitowego. U chorych na mukowiscydozę z powodu zagęszczonych wydzielin jelitowych notuje się większą skłonność do chorób pasożytniczych przewodu pokarmowego (lamblioza). W literaturze podaje się także możliwość zwiększonego ryzyka wystąpienia nowotworów przewodu pokarmowego (rak jelita grubego).
Tabela I. Choroby i objawy gastroenterologiczne w mukowiscydozie
Narząd objęty zmianą chorobową w przebiegu mukowiscydozy |
Najczęstsze choroby i objawy |
Trzustka |
1. Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki |
Wątroba |
1. Cholestaza wieku niemowlęcego |
Pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe |
1. Zaburzenie czynnościowe |
Jama usta |
1. Obrzęk i kamica ślinianek |
Przełyk i żołądek |
1. Patologiczny refluks żołądkowo-przełykowy |
Jelito cienkie i grube |
1. Niedrożność smółkowa |