........................................................ ................................................... (pieczątka firmy) (miejscowość, data)

Nr rej. ....................................

PROŚBA O UCHYLENIE DECYZJI ZAWARTYCH W NAKAZIE PAŃSTWOWEJ INSPEKCJI PRACY*

Inspektor Pracy

Okręgowego Inspektoratu Pracy

w Państwowej Inspekcji Pracy

..............................................................

..............................................................

..............................................................

..............................................................

(adres)

Zwracam się z prośbą o uchylenie niżej wymienionych decyzji zawartych w nakazie nr ................................................................. z dnia _ _ - _ _ - _ _ _ _ r. decyzja nr ................. o treści .................................................................................... ..................................................................................................................................... z powodu .................................................................................................................... .....................................................................................................................................decyzja nr ................. o treści .................................................................................... ..................................................................................................................................... z powodu .................................................................................................................... .....................................................................................................................................decyzja nr ................. o treści .................................................................................... ..................................................................................................................................... z powodu .................................................................................................................... .....................................................................................................................................

.............................................................. (pieczątka i podpis)

* Jeżeli pracodawca nie zgadza się z zarządzeniem inspektora pracy zawartym w nakazie-decyzji, może
w terminie 14 dni od dnia doręczenia nakazu odwołać się do okręgowego inspektora pracy w celu zmiany lub uchylenia nakazu w całości lub w części.

---