16.11.2004 Chirurgia [W6]

Niedrożność mechaniczna jelita. Profilaktyka i leczenie.

Niedrożność jelit - stan chorobowy, którego istotą jest ustanie fizjologicznego przesuwania się treści pokarmowej w świetle jelita w kierunku odbytu.

Podział:

• Porażenna - porażenie czynności perystaltycznej jelit, w wyniku nadmiernego pobudzenia współczulnego unerwienia jelita pod wpływem mechanicznego lub chemicznego drożnienia otrzewnej lub na drodze odruchowej w chorobach unnych narządów

• Mechaniczna:

• Obturacyjna,

• Strangulacyjna,

• Wtórna porażenna.

Szybkość występowania i narastania objawów:

• Postać ostra - początek nagły, stan chorego najczęściej ciężki (zadzierzgnięcie - uciśnięcie krezki, niedokrwienie jelita),

• Postać przewlekła - objawy łagodne, narastają powoli (guz, nowotwór),

• Postać przewlekle zaostrzająca się - całkowite zamknięcie światła jelita,

Prosta niedrożność mechaniczna jelit (umiejscowienie przeszkody):

• Wysoka - przeszkoda w obrębie jelita cienkiego dotycząca górnego odcinka od brodawki większej dwunastnicy lub w jelicie czczym.

• Niska - przeszkoda w obrębie dolnego odcinka jelita cienkiego (kręte) i jelita grubego.

Niedrożność obturacyjna - polega na zaniknięciu światła jelita od wewnątrz lub wskutek ucisku z zewnątrz bez upośledzenia ukrwienia ściany jelita.

Przyczyny niedrożności obturacyjnej:

• Ciało obce,

• Kęsy pokarmowe,

• Kamień żółciowy,

• Kamień kałowy,

• Zbity kłąb glist,

• Masy kałowe,

• Guzy nowotworowe,

• Zarosty pooperacyjne lub zapalenia,

• Uwięźnięta przepuklina,

• Choroby ściany jelita ze zwężeniem światła,

• Zwłóknienie pourazowe lub pooperacyjne.

Niedrożność mechaniczna stanglacyjna - polega na zamknięciu światła jelita wraz z zaciśnięciem naczyń krezki.

Przyczyny:

• Skręt jelita grubego,

• Zapętlenie jelita,

• Uwięźnięcie przepukliny z zaciśnięciem naczyń krezki,

• Zrosty,

• Wgłębienie (wciągnięcie jelita do jego światła). Często u dzieci - wypróżnienia galaretowate wiśniowoczerwone

Przyczyny niedrożności w zależności od wieku:
16-20 lat	20-40 lat	40-60 lat	Powyżej 60 lat
Zapalenie otrzewnej, Zrosty pozapalne, Uchyłki, Przepuklina uwiężnięta, Wgłobienie	Taśmy, Zrosty pozapalne, Przepuklina uwiężnięta, Zapalenie otrzewnej, Skręt, Guz zapalny kątnicy,	Przepuklina uwiężnięta, Nowotwory złośliwe, Taśmy, Zrosty pozapalne, Zapalenie uchyłków, Skręt,	Przepuklina uwiężnięta, Nowotwory złośliwe, Zapalenie uchyłków, Taśmy, Zrosty zapalne, Niedrożność naczyń.

Obraz kliniczny zależy od:

• Umiejscowienia przeszkody,

• Typu niedrożności,

• Stopnia zamknięcia światła,

• Przyczyny wywołującej,

• Wieku chorego.

Objawy podmiotowe:

• Bóle brzucha (kolkowo-trzewne, rozlane, stałe):

• Objaw najwcześniejszy,

• Zlokalizowany najczęściej w nad- i śródbrzuszu (jelito cienkie), pdobrzuszu (jelito grube).

• Charakter kolkowy (niedr. prosta mechaniczna), ciągły (niedrożność z zadzierzgnięcia)

• Wymioty:

• Zależne od charakteru i wysokości niedrożności,

• W połowie przypadków z wydolną zastawką krętniczo-kątniczą - wymioty nie występują !!!

• Często kałowa.

• Zatrzymanie gazów i stolca:

• Niepełne zamknięcie światła jelita - chory oddaje stolec i wiatry w małych ilościach,

• Pełne zamknięcie światła - stolec pochodzi z obwodowego od przeszkody odcinka jelita.

• Domieszka krwi w stolcu - wgłobienie, rak, zapalenie uchyłków okrężnicy, krwiste wypróżnienia 1/3 przypadków niedrożność z niedokrwienia jelita.

• Wzdęcia - uzależnione od długości rozdętego jelita przed przeszkodą.

Im niższa niedrożność tym większa bębnica, wcześniejsze zatrzymanie wiatrów a późniejsze wymioty

Patofizjologia:

• Odwodnienie, (przemieszczenie płynów do 3 przestrzeni - przewodu pok)

• Zapalenie otrzewnej, (spowodowane przemieszczenie się przez uszkodzoną ścianę bakterii do otrzewnej)

• Wstrząs. (wynika z powyższych: przeniknięcia płynów do światła jelita lub wolnej jamy otrzewnowej)

Ocena badania laboratoryjnego:

• Ht - określenie (pośrednio) objętości płynu pozakomórkowego z wzrostu Ht o 3% świadczy o utracie około 1000ml płynów,

• Hb - wzrost zagęszczania krwi,

• KCz - umiarkowany wzrost,

• Stężenie mocznika powyżej 6,7 mmol/l - rozpad masy krwinkowej z niedrożności z zadzierzgnięcia.

• Stężenie elektrolitów: Na, K, Cl - zaburzenie gospodarki wodno-elektrolitowej,

• Ogólne badanie moczu - wzrost gęstości względnej, (1018)

• Utrata objętości płynu pozakomórkowego.

Objawy przedmiotowe:

• Oglądanie brzucha (falowanie jelit widoczne u szczupłych),

• Osłuchiwanie brzucha,

• Opukiwanie brzucha (wypuk nadmiernie jawny bębękowy),

• Obmacywanie brzucha,

• Badanie wewnętrzne (per rectum),

• Badanie tętna, ↑

• Badanie RR, ↓

• Temperatura ciała. ↑

RTG - badanie poziomu płynu (granica między płynem a gazem); rtg na granicy przepony aby sprawdzić czy nie doszło do perforacji.

Badając chorego pamiętaj o:

• Zebraniu dokładnego wywiadu,

• Przeprowadzeniu starannego badania fizykalnego.

3

---