........................................

(pieczęć pracodawcy)

Protokół kontroli złomu

1. Dnia........................................ r. około godziny... na terenie...........................................................................
   dokonano kontroli dostarczonej partii złomu metali.

2. Złom dostarczył....................................................................................................................................................

3. W złomie znajdowały się zbiorniki i drobne zamknięte naczynia, które zostały przygotowane do przetworzenia oraz zabezpieczone przed oblodzeniem zgodnie z wymogami odpowiednich Polskich Norm.

4. W złomie znaleziono podejrzany niebezpieczny przedmiot, który zabezpieczono. Następnie - około godziny ... - powiadomiono o tym jednostkę Policji w.....................................................................................................

5. Dostarczona partia złomu nie zawiera niebezpiecznych materiałów. Po załadowaniu jej do kontenerów
   i zaopatrzeniu w odpowiednie napisy, została przekazana do przetworzenia do.................................................
   ..............................................................................................................................................................................

(nazwa huty, centrali złomu lub innego odbiorcy)

Kontrolę złomu przeprowadziła/przeprowadził........................................................ ........................................

(imię, nazwisko i stanowisko) (podpis)

................................................................. ........................................................................

(podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej (miejscowość i data)

do składania oświadczeń w jego imieniu)

1

---