HORMONY KORY NADNERCZY

Syntetyzowane z cholesterolu

GKS - kortyzol, kortyzon

Mineralokortykosteroidy - aldosteron i dezoksykortykosteron

Androgeny nadnerczowe - dehydroepiandrosteron (DHEA), androstendion, testosteron

GKS:

• wzrost glukoneogenezy w wątrobie

• nasila syntezę glikogenu w wątrobie

• zmniejsza zużycie glukozy w tkankach

• w efekcie wzrost poziomu glikemii

• pobudza rozpad białek w tkankach obwodowych (głównie w mięśniach), powodując uwalnianie aa wykorzystywanych w glukoneogenezie

• pobudza syntezę białek stymulujących glukoneogenezę w wątrobie

• działa katabolicznie na inne białka (rozstępy, łatwość siniaczenia w ch. Cushinga)

• nasilenie lipolizy z uwalnianiem glicerolu i kwasów tłuszczowych

• pośredni udział w rozwoju otyłości, głównie typu centralnego, poprzez pobudzanie łaknienia i w związku z wpływem na metabolizm glukozy

• zwiększenie zwrotnego Na⁺ i wody w cewkach nerkowych

• zmniejszenie wydzielania Na⁺ przez gruczoły ślinowe, potowe i wydzielnicze przewodu pokarmowego

• nasilenie wydalania K⁺ (słabiej niż mineralokortykosteroidy)

• zwiększanie przesączania kłębuszkowego.

Inne efekty działania GKS:

• zmniejszają gromadzenie się leukocytów, ich adhezja do śródbłonka, hamują fagocytozę i rozpad lizosomów,

• zmniejszają liczbę limfocytów, eozynofili, monocytów i leukocytów, blokują zależne od IgE wydzielanie histaminy i leukotrienów

• hamują syntezę i uwalnianie INFγ, IL-1,2,3,6, TNFα, GH-CSF, hamują aktywność fosfolipazy A₂ poprzez lipokartynę

• hamują przepuszczalność naczyń

• hamują procesy immunologiczne.

Syntetyczne pochodne:

• prednizon, metyloprednizon, deksametazon, triamcinolon

• słabiej metabolicznie, silniej przeciwzapalnie

• za wyjątkiem leczenia niewydolności nadnerczy, wrodzonego przerostu nadnerczy są preferowane w stosunku do hydrokortyzonu.

Równoważność dawek:

1 hydrokortyzon prednizon 4-5 (razy silniej)

β-metazon 10

deksametazon 30

metyloprednizolon 5-6

Zastosowanie:

• substytucyjne oraz jako leki objawowe

• przeciwzapalnie, przeciwgośćcowe, przeciwalergiczne, przeciwnowotworowe,

• w chorobach alergicznych (astma oskrzelowa, choroba posurowicza, polekowe odczyny alergiczne),

• w kolagenozach (gościec stawowy, zapalenie guzkowe tętnic, rumień guzowaty)

• w chorobach nowotworowych (ostra białaczka limfatyczna)

• w chorobach nerek (nerczyce)

• w alergo i toksydermatozach

• we wstrząsie anafilatycznym

• w hiperkalcemii.

Dawki fizjologiczne stosuje się w leczeniu substytucyjnym:

• pierwotnej i wtórnej niewydolności kory nadnerczy

• niedoczynności przysadki

• po adrenalektomii

• w zespole Nelsona

• we wrodzonym przeroście nadnerczy

Leczenie pozasubstytucyjne:

• plamica małopłytkowa

• leczenie chłoniaków, białaczek

• zaostrzenie chorób reumatologicznych, pęcherzyce, zespół Stevensa-Johnsona, złuszczające zapalenie skory.

Zasady terapii substytucyjnej:

• w chorobie Adisona - dawka ranna większa 15 mg, popołudniowa 5 mg

• w sytuacji stresowej dawkę zwiększa się 2-3 razy

• zwykle podaje się fluorohydrokortyzon (zwracając uwagę na obrzęki, RR, masę ciała, potas)

• w celu wyrównania niedoboru mineralokortykoidów niektórzy autorzy są zwolennikami podawania DHEA

Nie podaje się aldosteronu, w fazie badań klinicznych. W chorobie Addisona wypada funkcja wszystkich warstw kory nadnerczy. DHEA tylko w tej chorobie zostało udowodnione korzystne działanie tego hormonu.

Zasady steroidoterapii pozasubstytucyjnej:

• zaczyna się od dużych dawek

• w ciężkich przypadkach dożylnie

• w godzinach rannych

• w miarę możliwości sterydy o działaniu miejscowym

• dawki obniża się do dawki minimalnej, łagodzącej objawy

• GKS syntetyczne się preferuje.

Działania niepożądane:

• zanik przysadki i nadnerczy

• nawroty choroby wrzodowej, perforacje, krwotoki

• osteoporoza i samoistne złamania

• zatrzymywania sodu - obrzęki, nadciśnienie

• niedobór potasu - osłabienie mięśniowe

• zaburzenia procesów regeneracji i spadek odporności

• zaburzenia płciowe

• działanie diabetogenne

• zaburzenia gospodarki tłuszczowej.

Preparaty doustne i pozajelitowe:

1. Hydrocortisonum

2. Encorton - prednizon

3. Encorton - prednizolon

4. Deksamethason

5. Depo-Medrol-metyloprednizolon

Wziewne:

1. Flixonase - flutikazon

2. Reclocor - beklometazon

LEKI W OSTEOPOROZIE

Choroba szkieletu, rośnie ryzyko w następstwie obniżania się jej odporności mechanicznej

Złamanie osteoporotyczne - niskoenergetyczne

Przyczyny:

• genetyczne i demograficzne - rasa biała i żółta, płeć żeńska

• stan prokreacyjny

• zaburzenia hormonalne,

nadczynność przytarczyc i kory nadnerczy,

nadczynność tarczycy

akromegalia

cukrzyca typu 1

endometrioza

hiperplolaktynemia

niewydolność gonad

• choroby układu pokarmowego, choroby nerek, choroby reumatyczne, choroby układu oddechowego, szpiku

• wpływ leków - GKS, leki przeciwpadaczkowe,

Wskazania do leczenia:

• złamanie kręgu lub bliższego odcinka kości udowej

• złamanie niskoenergetyczne (Ts<-2)

• Tscore<-2,5, (a<-1,5 u stosujących GKS)

• bezwzględne ryzyko > 10%

• w przypadku osteoporozy wtórnej < 50 rż, Zscore < -2SD

Sposoby leczenia:

• leczenie farmakologiczne

przeciwresorbcyjne

stymulujące tworzenie się tkanki kostnej

• leczenie niefarmakologiczne

• zwalczanie lub unikanie ryzyka

• unikanie złamań

Dieta:

• bogata w wapń i fosfor

• ograniczenie szpinaku, otrębów, herbaty, kawy

• zaprzestanie palenia

• optymalny stosunek Ca : P 1:1

• suplementacja wit. D (800-1000 jm w zimie).

Witamina D

Działania niepożądane:

hiperkalcemia, hiperkalciuria, zwapnienia, uszkodzenia nerek, zespół hiperkalcemiczny

Przeciwwskazania:

kamica nerkowa

hiperwitaminoza D

Wapń

suplementacja 0,5-1 g/d

węglan wapnia 40%, mniej glukonian i laktoglukonian

Działanie niepożądane:

zaparcia, biegunki

LEKI HAMUJĄCE RESORPCJĘ

Bisfosfoniany

• Wykazują zdolność trwałego wiązania się ze zmineralizowaną powierzchnią kości i hamowania osteoklastów (wskutek indukowania ich apoptozy)

• zwiększają gęstość mineralną kości

• leki I rzutu

• alendronian i rizedronian 1 x na tydzień

• kwas ibandronowy 1 x na miesiąc

• etydronian 1 x dziennie prze 2 tygodnie

Działania niepożądane:

• słabo wchłaniane p. os., przyjmowane rano, na czczo, minimum 30 min przed posiłkiem i stać lub siedzieć, popić

• bóle brzucha, nudności, wymioty, biegunka, zaparcia, wzdęcia, zaburzenia połykania, owrzodzenie przełyku

• ból kości, osutka, gorączka

• martwica kości szczęki i żuchwy

• osteomalacja (starsze leki)

Raloksyfen SERM (Evista)

Selektywny modulator receptora estrogenowego (SERM),

antagonista receptora estrogenowego w gruczole piersiowym, błony śluzowej macicy, a agonistycznie w tkance kostnej

Kalcytonina łososiowa

do nosowo 200j/dz, droga

silnie p/bólowo

w przypadku świeżych złamań powinna być podawana z Ca

LEKI POBUDAJĄCE KOŚCIOTWORZENIE

• Terypatyd - fragment h PTH 1-34

• Renalinian strontu

Terypatyd

20 mg 1xdz we wstrzyknięciach, podawany podskórnie 1 raz na dzień

• wzrost liczby aktywnych osteoblastów

• poprawa mikroarchitektury kości

• odbudowa beleczek

• zmniejszenie częstości złamań 65%

• b. drogi!

• Może zwiększyć ryzyko mięsaka kościopochodnego

Wskazania:

ciężka osteoporoza, liczne złamania

Ranelinian strontu

• zmniejsza ryzyko złamań o 41%

• zwiększa gęstość kości o 14%

• zwiększa ekspresję OPG (osteoprotegryna)

• działa niezależnie od wieku, choroby, czynników ryzyka, czasu trwania choroby

• pobudza replikację preosteoblastów

• zwiększa syntezę kolagenu

• pogrubienie beleczek kostnych

Hormonalna terapia zastępcza

• zwiększa ryzyko zatorowo-zakrzepowe

Nowe opcje terapeutyczne:

• Ingerencja w szlak RANK / RANKL / OPG

• denosumab - przeciwciało przeciwko RANKL

1