Przezskórna stymulacja elektryczna TENS
Nazwą tą określa się stymulacyjną metodę elektroleczniczą, stosowaną w zwalczaniu bólu, w której wykorzystuje się prądy impulsowe małej częstotliwości, wytwarzane przez specjalnie w tym celu skonstruowane miniaturowe stymulatory. Są to prądy impulsowe zwykle o przebiegu prostokątnym, ale również trójkątnym lub sinusoidalnym i częstotliwości powyżej 10 Hz, najczęściej w granicach od 40 do 100 Hz. Stosuje się małe natężenie prądu, poniżej progu bólu, wywołujące wyraźne uczucie mrowienia lub wibracji. Elektrody umiejscawia się zgodnie ze zleceniem lekarza w punktach bólowych, miejscach wywołujących ból (trigger points) lub wzdłuż przebiegu nerwu czuciowego zaopatrującego bolesną okolicę. Dzięki znacznemu zróżnicowaniu kształtu i wymiarów elektrod możliwy jest ich dobór w zależności od rozmiarów strefy bólu i ukształtowania powierzchni ciała. Czas stymulacji wykonywanych 3-4 razy dziennie waha się od 2 do 4 godzin. Po upływie 2-3 dni stosowania stymulacji lekarz prowadzący leczenie kontroluje sprawność obsługi stymulatora przez chorego, a w wypadku braku działania przeciwbólowego zmienia w razie potrzeby usytuowanie elektrod lub parametry prądu. Odmianę przezskórną stymulacji elektrycznej stanowi tzw. przezskórna stymulacja wieloelektrodowa, w której dzięki specjalnemu urządzeniu, wyposażonemu w kilka niezależnych wyjść, możliwe jest umiejscowienie w danej okolicy kilku par elektrod. Sytuacja taka zwiększa liczbę aferentnych impulsów nerwowych wywołanych przez bodźce elektryczne, a tym samym szanse uzyskania działania przeciwbólowego.
Uważa się, że przezskórna stymulacja elektryczna jest szczególnie przydatna w zwalczaniu bólu po przebytych uszkodzeniach nerwów obwodowych, bólu kikutów poamputacyjnych, nerwobólu po przebytym półpaścu oraz bólów fantomowych, a mniej skuteczna w bólu z dużym komponentem psychogennym, w obwodowych neuropatiach wywołanych zaburzeniami przemiany materii oraz bólu związanym przyczynowo z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego.
Prądy diadynamiczne (DD), zwane inaczej prądami Bernarda
Prądy te, powstałe w wyniku prostowania prądu sinusoidalnie zmiennego o 50 Hz, zostały opisane przez lekarza francuskiego P. Bernarda i nazwane przez niego diadynamicznymi. Wykazują one silnie wyrażone działanie przeciwbólowe i przekrwienne. Bernard opisał sześć rodzajów prądu, w których wyróżnić można dwie składowe, a mianowicie: komponent prądu stałego oraz prądu sinusoidalnego zmiennego. Wynika to z nałożenia jednopołówkowo wyprostowanego prądu sinusoidalnego zmiennego na przebieg prądu stałego. Skrócone nazwy prądów, wywodzące się z języka francuskiego, przyjęły się powszechnie w określaniu tych prądów. Prądy diadynamiczne wywodzą się z dwóch podstawowych prądów impulsowych o częstotliwości 40 i 100 Hz. Przez zastosowanie zmiany tych prądów w odpowiednich stosunkach czasowych, ich modulowanie oraz przerywanie uzyskuje się pozostałe cztery rodzaje prądu. Cechy charakterystyczne tych prądów przedstawiają się następująco:
Prąd DF {diphase fixe). Prąd ten powstaje w wyniku nałożenia na jednopołówkowo wyprostowany prąd sinusoidalnie zmienny o częstotliwości 50 Hz drugiego takiego samego prądu, przesuniętego w fazie o 180°. W rezultacie tego uzyskuje się prąd impulsowy o częstotliwości 100 Hz, w którym czas trwania impulsu wynosi ok. 10 ms.
Prąd MF (monophase fixe). Jest to jednopołówkowo wyprostowany prąd sinusoidalnie zmienny o częstotliwości 50 Hz oraz czasie trwania impulsów i przerw między impulsami ok. 10 ms.
Prąd CP (courant module en courtes periodes). Prąd ten powstaje w wyniku okresowej zmiany prądów DF i MF, które płyną na przemian w czasie 1 s.
Prąd LP (courant module en longues periodes). Prąd ten uzyskuje się przez nałożenie na prąd MF analogicznego prądu modulowanego w amplitudzie i przesuniętego w fazie o 180°. Czas trwania całego okresu modulacji wraz z przerwą wynosi od 12 do 6 s.
Prąd RS (rhythme syncope). Jest to przerywany prąd MF. Czasy przepływu prądu i przerwy są sobie równe i każdy z nich trwa 1 s.
Prąd MM (monophase module). Jest to prąd MF modulowany w amplitudzie. Obwiednia modulacji odpowiada połówce sinusoidy, czas modulacji oraz czas trwania przerwy między modulacjami wynosi ok. 1 s.
Działanie przeciwbólowe prądów diadynamicznych. Fizjologia bólu stanowi zespół skomplikowanych zagadnień do tej pory jeszcze w wielu istotnych szczegółach nie wyjaśnionych. Wszystkie bodźce bólowe zarówno fizjologiczne, jak i patologiczne
wykazują wspólną cechę szkodliwego oddziaływania na tkankę. Z tego względu ból odgrywa w ustroju rolę obronną, chroniącą tkanki drogą odruchową przed czynnikami uszkadzającymi. Zakończenia nerwowe nie mają właściwości przystosowania się do bodźców bólowych. Problem działania przeciwbólowego prądów diadynamicznych jest złożony, ponieważ przy rozważaniu ich wpływu należy brać pod uwagę oddziaływanie prądu stałego oraz nałożonych na niego impulsów prądów diadynamicznych. Wykazano, że prąd stały z nałożonymi na niego impulsami o określonej częstotliwości powtarzania powoduje zmniejszenie odczuwania bólu. Istnieją różne hipotezy tłumaczące mechanizm działania tego rodzaju prądów. Jedna z nich przyjmuje „tłumiące" działanie bodźców elektrycznych w stosunku do bodźców bólowych, bez upośledzenia przewodnictwa nerwu czuciowego. Ogólnie znany jest fakt, że drażnienie receptorów jakiegoś zmysłu określoną ilością energii, stanowiącą właściwy bodziec dla danego zmysłu, może prowadzić w pewnych okolicznościach nie tylko do pobudzenia, ale również do zmiany wrażliwości receptorów innego zmysłu, dla którego ten bodziec nie jest właściwy. Znanym przykładem tego mechanizmu jest np. odwracanie uwagi konia przez szczypanie jego wargi w czasie wykonywania jakiegoś bolesnego zabiegu. Przeciwbólowe działanie środków drażniących skórę polega również na podobnym
wpływie. Pewne światło na mechanizm działania przeciwbólowego rzuca uznana dzisiaj powszechnie, z pewnymi zastrzeżeniami, teoria przewodzenia bólu na poziomie rdzenia kręgowego, ogłoszona w 1965 r. przez dwóch uczonych P. D. Walia i R. Melzacka, i nazwana przez nich „teorią kontrolowanego przepustu rdzeniowego" (gate control theory). Podstawą jej było wykrycie w substancji galaretowatej rogu tylnego rdzenia komórek spełniających rolę hamulców. Hamują one dopływ bodźców do komórek transmisyjnych (przekaźnikowych), które przekazują je do wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego. Jak wiadomo, bodźce czuciowe są przewodzone głównie grubymi, szybko przewodzącymi włóknami A, zaś bodźce bólowe głównie cienkimi wolniej przewodzącymi
włóknami C. Tak więc drażniąc np. prądami diadynamicznymi włókna A można pobudzić komórki hamulcowe, które z kolei, blokując dopływ do wyższych pięter ośrodkowego układu nerwowego impulsów pochodzących z wolniej przewodzących ból włókien C, wywołują efekt przeciwbólowy. W ostatnich latach wiele uwagi w badaniach mechanizmów wpływu przeciwbólowego poświęca się reakcji humoralnej na ból, a szczególnie ciałom o charakterze polipeptydów, które nazwano endorfinami. Są to ciała o działaniu przeciwbólowym, powstające między innymi w następstwie bodźców bólowych. Nazwa tych ciał wiąże się z faktem wychwytywania
ich głównie przez struktury pnia mózgu i jąder podkorowych; wychwytują one również działającą silnie przeciwbólowo morfinę, będącą dla ustroju związkiem zewnątrzpochodnym. Istnieją dowody na powstawanie endorfin w wyniku stymulacji elektrycznej i innych zabiegów fizykalnych. Omówione mechanizmy mogą odgrywać rolę w działaniu przeciwbólowym prądów diadynamicznych. W zależności od natężenia prądu stałego i nałożonego nań prądu diadynamicznego można wyróżnić najmniejszą wartość natężenia, przy której występuje odczucie impulsów elektrycznych, odpowiadającą progowi pobudliwości zakończeń nerwowych, oraz odczuwane boleśnie natężenie większe, które z kolei odpowiada progowi odczuwania bólu.
Przeciwbólowe działanie prądów diadynamicznych wyraża się podwyższeniem progu odczuwania bólu. Jeśli więc jakiś bodziec w określonym natężeniu powodował ból przed zastosowaniem prądów diadynamicznych, to zaistniałe pod ich wpływem podwyższenie progu odczuwania bólu czyni ten bodziec niewystarczającym do wywołania wrażeń bólowych, ponieważ w tej sytuacji jego natężenie jest niższe od progu odczuwania bólu. Okresowa zmiana częstotliwości prądu, która występuje w prądach CP i LP, ma również znaczenie dla podwyższenia progu odczuwania bólu. Chodzi tutaj o zmniejszenie przystosowania się zakończeń nerwowych do danej częstotliwości prądu. Stosując na przemian prądy o różnej częstotliwości uzyskuje się opóźnienie wystąpienia przystosowania, ponieważ zdolność podwyższania progu bólu przy przepływie prądu jest prawie specyficzna dla określonej częstotliwości. Obserwacje leczniczego działania prądów diadynamicznych wykazały, że okresowa zmiana częstotliwości ma istotne znaczenie, co uwidacznia się w dobrych wynikach, uzyskiwanych przy stosowaniu prądów CP i LP. Punktem zaczepienia działania przeciwbólowego prądów diadynamicznych są prawdopodobnie włókna nerwowe. Przypuszcza się również, że zmiana wrażliwości na dany bodziec zachodzi w ośrodkowym układzie nerwowym na drodze hamowania. Silnie wyrażone działanie przeciwbólowe wykazuje prąd DF o częstotliwości 100 Hz. Powoduje on znaczne podwyższenie progu odczuwania bólu, co łatwo można stwierdzić w czasie wykonywania zabiegu przy użyciu tego prądu.
Wpływ na naczynia krwionośne. Prądy diadynamiczne, podobnie jak inne prądy elektryczne, powodują powstanie w tkankach substancji, mających właściwość rozszerzania naczyń krwionośnych. Rozszerzenie naczyń jest silniej wyrażone w okolicy elektrody połączonej z ujemnym biegunem źródła prądu diadynamicznego. Lepsze ukrwienie tkanek objętych działaniem prądu powoduje zwiększenie ich przewodnictwa elektrycznego, co obserwuje się w czasie wykonywania zabiegu. Rozszerzenie naczyń krwionośnych, zachodzące pod wpływem prądów diadynamicznych, jest silniej wyrażone aniżeli w wypadku działania prądu stałego. W związku z tym mechanizmu rozszerzenia naczyń krwionośnych przez prądy diadynamiczne nie należy wiązać z wyłącznym wpływem substancji rozszerzających naczynia. Uważa się, że prądy diadynamiczne pobudzają włókna nerwowe układu autonomicznego odpowiedzialne za rozszerzenie naczyń. Wzmożenie aktywności naczynioruchowej, lepsze ukrwienie tkanek — a tym samym usprawnienie procesów odżywiania i przemiany materii tkanek — odgrywają istotną rolę w leczeniu wielu stanów chorobowych, a szczególnie obrzęków pourazowych oraz zaburzeń ukrwienia obwodowego.
Wpływ na mięśnie szkieletowe. Prąd MF o częstotliwości 50 Hz powoduje wzmożenie napięcia mięśni, prąd zaś DF o częstotliwości 100 Hz —jego obniżenie. Naprzemienne stosowanie wymienionych dwóch prądów, które występuje w prądach CP i LP, powoduje niejako izometryczną „gimnastykę" mięśnia i daje w efekcie jego przekrwienie i obniżenie napięcia. Opisana właściwość prądów diadynamicznych jest wykorzystywana w leczeniu zespołów bólowych przebiegających ze wzmożonym napięciem mięśni. Z tych względów prądy CP i LP są szczególnie przydatne w leczeniu zespołów bólowych występujących w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów kręgosłupa oraz choroby dyskowej. Do elektrostymulacji, czyli pobudzania do skurczu mięśni szkieletowych, szczególnie przydatne są prądy RS i MM, które składają się z serii impulsów oddzielonych od siebie przerwami. W czasie oddziaływania
impulsów uzyskuje się skurcz mięśnia, natomiast w czasie przerwy — jego rozluźnienie. Z tych względów prądy RS i MM są wykorzystywane do elektrostymulacji mięśni zdrowych lub nieznacznie uszkodzonych, np. w nieznacznych niedowładach lub w zaniku mięśni z nieczynności. Stosowanie prądów diadynamicznych w elektrostymulacji mięśni porażonych wiotko jest niecelowe, ponieważ nie mogą one reagować na ten rodzaj prądów.
Metodyka zabiegów
Istnieje wiele sposobów wykonywania zabiegów elektroleczniczych przy użyciu prądów diadynamicznych, których metodyka jest uzależniona od rodzaju i umiejscowienia schorzenia. Szczegółowe omówienie nie mieści się w ramach niniejszego podręcznika. Omówienia wymagają jednak podstawowe zasady obowiązujące przy wykonywaniu tych zabiegów. Zabiegi elektrolecznicze przy użyciu prądów DD powinny być wykonywane z dużą dokładnością przez kwalifikowanego technika fizjoterapii. Ważną rolę odgrywa dobranie odpowiednich elektrod, wchodzących w skład wyposażenia każdego aparatu. Elektrody płaskie po uprzednim podłożeniu pod nie odpowiednio grubych, zwilżonych wodą podkładów umocowuje się perforowaną taśmą gumową lub opaską elastyczną.
Elektrody specjalnie przystosowane do wykonywania zabiegów przy użyciu prądów diadynamicznych są wyposażone w gąbki lateksowe o odpowiedniej higroskopijności, które spełniają rolę podkładów. Wielkość i rodzaj elektrod dobiera się w zależności od okolicy ciała, w której ma być wykonany zabieg. Niejednokrotnie w czasie zabiegu wskazana jest zmiana rodzaju elektrod. W miejscu bolesnym umieszcza się zawsze elektrodę połączoną z biegunem ujemnym. Elektrodę połączoną z dodatnim biegunem umieszcza się obwodowo w stosunku do poprzedniej, jednak w taki sposób, aby przebieg prądu między elektrodami obejmował sprawę chorobową.
Dobór odpowiednich rodzajów prądów diadynamicznych oraz kolejność ich stosowania są uwarunkowane rodzajem schorzenia. Istnieje ogólna zasada, zgodnie z którą dobiera się właściwy rodzaj prądu DD. Ogólnie można ją sformułować następująco:
— w celu uzyskania działania przeciwbólowego wykorzystuje się prądy DF, CP, LP,
— w celu wzmożenia aktywności naczynioruchowej stosuje się prądy MF i CP, pamiętając jednak, że w zaburzeniach ukrwienia obwodowego, przebiegających ze stanem skurczowym naczyń, stosuje się prąd DF,
— zmniejszenie napięcia mięśniowego uzyskuje się dzięki stosowaniu prądów CP i LP,
— do elektrostymulacji mięśni pozostających w stanie zaniku z nieczynności, np. po długotrwałym opatrunku unieruchamiających, najbardziej odpowiednie są prądy złożone z serii impulsów, a mianowicie RS i MM,
— w niektórych przypadkach, głównie w leczeniu zespołów bólowych, przyjęto stosować kolejno prąd DF w czasie 2 minut, następnie MF w czasie od 30 sekund do 1 minuty i wreszcie CP lub LP przez pozostały czas zabiegu.
Natężenie prądu stałego, stanowiącego podstawę dla prądu diadynamicznego,
a także natężenie odpowiedniego prądu diadynamicznego powinno odpowiadać omówionej wyżej strefie działania prądów diadynamicznych. Praktycznie oznacza to, że stosowane natężenie nie może wywoływać uczucia bólu, a jedynie w różnym stopniu wyrażone odczucie prądu. Dla prądu stałego natężenia nie przekracza zwykle 3 mA. Natężenie prądu diadynamicznego należy zwiększać płynnie od chwili wyraźnego odczuwania go przez chorego. Czas trwania zabiegu wynosi zwykle 2-8 minut. Liczba zabiegów przypadających na jedną serię zależy od rodzaju zabiegu, schorzenia oraz wyników leczniczych. Zwykle wynosi ona od 6 do 10 zabiegów, wykonywanych codziennie, niekiedy co drugi dzień. W razie braku zadowalających wyników leczenia albo w celu utrwalenia uzyskanej poprawy stanu chorobowego wykonuje się po 6-8-dniowej przerwie następną serię zabiegów. Pełny cykl leczenia ogranicza się zwykle do 2 lub 3 serii zabiegów.
Wskazania. Dzięki leczniczemu stosowaniu prądów DD można uzyskać korzystne wyniki w wielu sprawach chorobowych.
Przeciwwskazania do stosowania prądów diadynamicznych są takie same, jak przeciwwskazania do stosowania prądu elektrycznego w ogóle. Należy jednak pamiętać, że prądów diadynamicznych nie wolno stosować na okolicę serca oraz u osób z wszczepionym rozrusznikiem serca.