PTSD (Post Traumatic Stress Disorder)

Zespól stresu pourazowego

• Kryteria rozpoznania PTSD

A. Osoba (1) doświadczyła lub była świadkiem zdarzenia będącego realnym lub potencjalnym zagrożeniem śmiercią, poważnego zranienia, lub naruszenia w inny sposób fizycznej integralności. (2) Jej reakcją był strach, bezsilność lub przerażenie.

B. Wydarzenie to przeżywa na nowo: w postaci

(1) wspomnienia - obrazu lub myśli;

(2) snu o zdarzeniu;

(3) przejawia uczucia lub działa tak, jakby zdarzenie miało miejsce aktualnie - iluzje, halucynacje, epizody rozczepienia świadomości, (4) reaguje lękiem na bodźce przypominające zdarzenie,

(5) przejawia reaktywność fizjologiczną na bodźce przypominające zdarzenie.

C. Unika bodźców związanych ze zdarzeniem i wykazuje obniżenie reaktywności:

(1) unika uczuć, myśli i tematów rozmów związanych ze zdarzeniem,

(2) działań, miejsc i ludzi przypominających je,

(3) nie może przypomnieć sobie ważnych aspektów zdarzenia,

(4) wykazuje zmniejszenie zainteresowania lub nie uczestniczy w ważnych dotąd aktywnościach,

(5) odczuwa poczucie dystansu lub obcości wobec innych ,

(6) wykazuje ograniczoną skalę przeżywania emocji,

(7) oraz poczucie ograniczonego życia - brak planów na przyszłość.

D. Przejawia uporczywe objawy podwyższonego pobudzenia przejawiające się przynajmniej na dwa z następujących sposobów:

(1) trudności zaśnięcia lub pozostawania w stanie czuwania,

(2) podirytowanie lub wybuchy gniewu,

(3) trudności w skoncentrowaniu uwagi,

(4) nadmierna czujność,

(5) nadmierne reagowanie strachem.

E. Objawy występują dłużej niż miesiąc.

F. Objawy powodują cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania społecznego lub zawodowego.

• Częstość zaburzeń

• PTSD występuje od kilku do ponad 50% ofiar traumy (średnio 20%-30%; Blake i wsp., 1990).

• Częstość występowania PTSD zależy od rodzaju tego wydarzenia - od kilku do około 20% w przypadku katastrofy naturalnej (np. powodzi) aż do ponad 50% w przypadku ofiar gwałtu. Występuje u 1%-3% populacji (Halzer i in. 1987).

• Kobiety dwukrotnie częściej rozwijają to zaburzenie niż mężczyźni (Breslau i in 1998). .

• Spośród osób doświadczających wydarzeń traumatycznych 25 % rozwija zaburzenie stresu pourazowego (Shalevi i in. 1996). Co wskazuje, że nie samo wydarzenie traumatyczne jest przyczyną wystąpienia zaburzenia.

• Gdy działa wydarzenie traumatyczne wysokiego stopnia, powoduje zaburzenie stresu pourazowego u osób, które mają krewnych w rodzinie z tym zaburzeniem oraz u osób, które nie mają krewnych z zaburzeniem. Gdy działa bodziec traumatyczny niskiego stopnia, tylko u osób, które mają krewnych z tym zaburzeniem powoduje zaburzenie (Foy i in 1987).

• Dodatkowe czynniki zewnętrzne
  wpływające na wielkość i czas
  utrzymywania się PTSD

a.Istnienie „wtórnych stresorów” - problemy mieszkaniowe, finansowe, status ekonomiczno-społeczny itp.

b. życie w społeczności, która doznała

znacznych strat lub wykazuje

symptomy zaburzeń.

c. Brak wsparcia społecznego

• Uwarunkowania PTSD na poziomie
  społecznym

• Brak źródeł społecznego wsparcia

• Erozja spostrzeganego wsparcia społecznego

• Niespełnione oczekiwania (potrzeby przerastające możliwości)

• Ubóstwo kraju pochodzenia (słabe wsparcie instytucjonalne)

• Postępujący rozkład struktur i więzi społecznych

• Osłabienie częstości i pogorszenie jakości kontaktów społecznych („nie mów mi o swojej traumie”);

• Konfliktowość kontaktów sąsiedzkich

• Utrata poczucia jedności i społecznej przynależności

• Poczucie wtórnej wiktymizacji.

Wybrane następstwa PTSD

Zaburzenia funkcjonowania społecznego -

ograniczenia sieci wsparcia społecznego

(„prawdziwych przyjaciół poznaje się w biedzie”)

Problemy rodzinne - konflikty (rozpad małżeństwa)

Nadużywanie środków psychoaktywnych: leków

oraz alkoholu

Zaburzenia psychiczne: depresja, uogólniony lęk

Zmiany w strukturze wartości oraz zaburzenia

osobowości

ETIOLOGIA

• Etiologia -wyjaśnienie poznawcze

• Osoby utrzymujące negatywne przekonania dotyczące własnej osoby i świata w wyniku doświadczenia traumatycznego otrzymują informacje potwierdzające te przekonania i siła wiary w nie wzrasta; wraz z czym nasilają się emocje negatywne jako reakcja na negatywne przekonania, jak lęk, panika, poczucie winy, gniew, żal.

• Osoby utrzymujące przekonania pozytywne, jak „świat jest życzliwy”; „w świecie obowiązują dające się przewidzieć zależności”; „ja jestem wartościowy” lub „jestem osobą kompetentną”; świat jest przewidywalny”; „świat zapewnia zaspokojenie moich potrzeb” z doświadczenia traumy uzyskują informacje sprzeczne z pozytywnymi przekonaniami na temat świata i własnej osoby. Chcąc utrzymać pozytywne przekonania, zaprzeczają informacjom sprzecznym i wypierają je.

• Negatywne informacje wynikające z doświadczenia traumy wymagają przetworzenia i dopasowania do pozytywnych. Osoby utrzymujące pozytywne przekonania, wypierając informacje sprzeczne z nimi , hamują proces przetwarzania informacji. W rezultacie ma miejsce zjawisko oscylowania między pozytywnymi przekonaniami i negatywnymi informacjami. Reakcją na negatywne informacje są lęk , panika, poczucie winy, gniew, żal.

• Etiologia -potwierdzenie wyjaśnienia poznawczego w badaniach

Badania sugerują, że między zadziałaniem zdarzenia traumatycznego a wystąpieniem objawów zaburzenia po stresie traumatycznym pośredniczą przekonania dotyczące własnej osoby lub ludzi; potwierdzone lub nabyte podczas zadziałania traumatycznego wydarzenia oraz wczęśniejsze wydarzenia traumatyczne.

■ przypisanie sobie odpowiedzialności za wystąpienie zdarzenia traumatycznego;

W przypadku ofiar przemocy seksualnej:

■ negatywna ocenia własnej osoby i własnej skuteczność (poczucie bezsilności);

■ poczucie naznaczenia jako gorsze lub zdradzone przez bliskich (stygmatyzacja) i oczekiwanie negatywnego traktowania ze strony ludzi.

■ wcześniej doznane wydarzenia traumatyczne

1. wykorzystanie w dzieciństwie - (powoduje brak umiejętności tworzenia metod radzenia sobie ze stresem);

2. utrata osoby bliskiej.

• Etiologia -wyjaśnienie biologiczne
  predyspozycje genetyczne

Czynniki dziedziczne - Na podstawie badań stwierdzono, że podatność tworzą:

■neurotyzm - występowanie emocji negatywnych;

■poziom inteligencji mający wpływ na tworzenie strategii obronnych i przetwarzanie informacji (Macklin i in 1998).

■Badanie bliźniąt (weterani wojny a Wietnamie) wskazuje, że natężenie objawów było bardziej zbliżone u bliźniąt jednojajowych niż u dwujajowych (True i in. 1993).

■ Struktury mózgowe osób chorujących na zaburzenie po stresie traumatycznym inaczej reagują na stres niż struktury osób zdrowych.

Podczas wyobrażania sobie zdarzenia traumatycznego u osób z zaburzeniem zaobserwowano zwiększony przepływ krwi w zakręcie obręczy i w ciele migdałowatym (częściach układu limbicznego) oraz zmniejszony przepływ krwi w polu Broki), czego nie zaobserwowano u osób zdrowych.

• Wyjaśnienie biologiczne - konsekwencje działania przedłużonego stresu

• Doświadczanie stresu powoduje wzrost aktywności osi podwzgórze -przysadka - nadnercza, która kieruje reakcjami na stres.

• W następstwie czego dochodzi do:

• chronicznego wydzielania hormonów stresowych, m.in. kortyzolu, co trwale uszkadza hipokamp, obszar mózgu związany z pamięcią trwałą;

• wpływa na ciało modzelowate, (główny szlak nerwowy przewodzący informacje między półkulami mózgu), czego konsekwencją jest nadpobudliwość układu autonomicznego, szybsza praca serca w spoczynku;

• rozregulowanie wydzielania katecholamin, jak epinefryna (adrenalina) norepinefryna, silniejsza reakcja przestrachu.

• Etiologia -wyjaśnienie behawioralne

• Behawioralna teoria wyjaśnia powstanie tego zespołu warunkowaniem klasycznym.

• Traumatyczne wydarzenie jest rozumiane jako awersyjny bezwarunkowy bodziec, którego oddziaływanie prowadzi do dużego napięcia. Bodźce neutralne związane ze zdarzeniem są kojarzone z bodźcem awersyjnym i stają się bodźcami warunkowymi, które prowokują reakcje lęku. A to z kolei wywołuje chęć uniknięcia lęku przez unikanie tych neutralnych bodźców.

• Na przykład, miejsce, w którym ktoś został napadnięty jest skojarzone z lękiem i towarzyszącymi mu reakcjami fizjologicznymi i omijane.

• Ocena własnego zachowania podczas doświadczenia traumatycznego i wspomnienie uczuć wtedy doznawanych mogą być skojarzone z lękiem i działać jak wewnętrzny bodziec wywołujący lęk i powodować chęć uniknięcia go.

• Uwarunkowania środowiskowe

• Cechy wydarzenia traumatycznego- intensywność i czas oddziaływania.

• Następstwa traumy.

• Reakcja otoczenia np. milczy na temat traumy i nie wspiera.

• Badanie dotyczące ofiar przemocy seksualnej pokazuje, że środowisko rodzinne, rodzice stosujący ciężkie kary fizyczne i używający przemocy wobec siebie wzajemnie częściej wykorzystują własne dzieci.

• Terapia behawioralna -implozyjna

• Technika behawioralna obniża lęk skojarzony ze zdarzeniem traumatycznym.

• Ekspozycja w wyobraźni na zdarzenie traumatyczne z zastosowaniem techniki implozyjnej.

• Pacjent wyobraża sobie zdarzenie dotąd, aż lęk słabnie.

• Odmianą techniki behawioralnej jest ekspozycja na zdarzenie traumatyczne w wyobraźni wspomagana przez wykonywanie szybkich ruchów gałek ocznych. Metoda ta w porównaniu z samą ekspozycją daje porównywalne efekty.

• Terapia behawioralno- poznawcza

• Połączenie technik behawioralnych radzenia sobie z lękiem: relaksacji i zatrzymywania niepożądanych myśli „stop” z technikami poznawczymi nastawionymi na modyfikację ocen dotyczących roli własnej osoby i konsekwencji wydarzenia.

• Zakłada się, że obniżenie lęku dzięki technikom relaksacji i zatrzymywania myśli „stop” wytworzy warunki dla przetwarzania informacji negatywnych dotyczących własnej osoby i konsekwencji zdarzenia związanych ze zdarzeniem traumatycznym.

• Technika poznawcza polega na identyfikowaniu przekonań dotyczących własnej osoby i ludzi, które ukształtowały się pod wpływem zdarzenia traumatycznego i na ich modyfikacji, aby straciły wyłącznie negatywny charakter; aby pacjent myślał pozytywnie, na przykład zamiast myśleć „Moje życie legło w gruzach” myślał: „Moje życie musi się zmienić”.

• Terapia farmakologiczna

• Leki antydepresyjne i antylękowe przynoszą ulgę, ale nie doprowadzają do całkowitej eliminacji objawów.

• Liczba koszmarów nocnych się zmniejsza i nawrotów scen traumatycznych w wyobraźni.

• Nie zmniejsza się odrętwienie, poczucie dystansu wobec najbliższych i lęk uogólniony.