PTSD (Post Traumatic Stress Disorder)
Zespól stresu pourazowego
Kryteria rozpoznania PTSD
A. Osoba (1) doświadczyła lub była świadkiem zdarzenia będącego realnym lub potencjalnym zagrożeniem śmiercią, poważnego zranienia, lub naruszenia w inny sposób fizycznej integralności. (2) Jej reakcją był strach, bezsilność lub przerażenie.
B. Wydarzenie to przeżywa na nowo: w postaci
(1) wspomnienia - obrazu lub myśli;
(2) snu o zdarzeniu;
(3) przejawia uczucia lub działa tak, jakby zdarzenie miało miejsce aktualnie - iluzje, halucynacje, epizody rozczepienia świadomości, (4) reaguje lękiem na bodźce przypominające zdarzenie,
(5) przejawia reaktywność fizjologiczną na bodźce przypominające zdarzenie.
C. Unika bodźców związanych ze zdarzeniem i wykazuje obniżenie reaktywności:
(1) unika uczuć, myśli i tematów rozmów związanych ze zdarzeniem,
(2) działań, miejsc i ludzi przypominających je,
(3) nie może przypomnieć sobie ważnych aspektów zdarzenia,
(4) wykazuje zmniejszenie zainteresowania lub nie uczestniczy w ważnych dotąd aktywnościach,
(5) odczuwa poczucie dystansu lub obcości wobec innych ,
(6) wykazuje ograniczoną skalę przeżywania emocji,
(7) oraz poczucie ograniczonego życia - brak planów na przyszłość.
D. Przejawia uporczywe objawy podwyższonego pobudzenia przejawiające się przynajmniej na dwa z następujących sposobów:
(1) trudności zaśnięcia lub pozostawania w stanie czuwania,
(2) podirytowanie lub wybuchy gniewu,
(3) trudności w skoncentrowaniu uwagi,
(4) nadmierna czujność,
(5) nadmierne reagowanie strachem.
E. Objawy występują dłużej niż miesiąc.
F. Objawy powodują cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania społecznego lub zawodowego.
Częstość zaburzeń
PTSD występuje od kilku do ponad 50% ofiar traumy (średnio 20%-30%; Blake i wsp., 1990).
Częstość występowania PTSD zależy od rodzaju tego wydarzenia - od kilku do około 20% w przypadku katastrofy naturalnej (np. powodzi) aż do ponad 50% w przypadku ofiar gwałtu. Występuje u 1%-3% populacji (Halzer i in. 1987).
Kobiety dwukrotnie częściej rozwijają to zaburzenie niż mężczyźni (Breslau i in 1998). .
Spośród osób doświadczających wydarzeń traumatycznych 25 % rozwija zaburzenie stresu pourazowego (Shalevi i in. 1996). Co wskazuje, że nie samo wydarzenie traumatyczne jest przyczyną wystąpienia zaburzenia.
Gdy działa wydarzenie traumatyczne wysokiego stopnia, powoduje zaburzenie stresu pourazowego u osób, które mają krewnych w rodzinie z tym zaburzeniem oraz u osób, które nie mają krewnych z zaburzeniem. Gdy działa bodziec traumatyczny niskiego stopnia, tylko u osób, które mają krewnych z tym zaburzeniem powoduje zaburzenie (Foy i in 1987).
Dodatkowe czynniki zewnętrzne
wpływające na wielkość i czas
utrzymywania się PTSD
a.Istnienie „wtórnych stresorów” - problemy mieszkaniowe, finansowe, status ekonomiczno-społeczny itp.
b. życie w społeczności, która doznała
znacznych strat lub wykazuje
symptomy zaburzeń.
c. Brak wsparcia społecznego
Uwarunkowania PTSD na poziomie
społecznym
Brak źródeł społecznego wsparcia
Erozja spostrzeganego wsparcia społecznego
Niespełnione oczekiwania (potrzeby przerastające możliwości)
Ubóstwo kraju pochodzenia (słabe wsparcie instytucjonalne)
Postępujący rozkład struktur i więzi społecznych
Osłabienie częstości i pogorszenie jakości kontaktów społecznych („nie mów mi o swojej traumie”);
Konfliktowość kontaktów sąsiedzkich
Utrata poczucia jedności i społecznej przynależności
Poczucie wtórnej wiktymizacji.
Wybrane następstwa PTSD
Zaburzenia funkcjonowania społecznego -
ograniczenia sieci wsparcia społecznego
(„prawdziwych przyjaciół poznaje się w biedzie”)
Problemy rodzinne - konflikty (rozpad małżeństwa)
Nadużywanie środków psychoaktywnych: leków
oraz alkoholu
Zaburzenia psychiczne: depresja, uogólniony lęk
Zmiany w strukturze wartości oraz zaburzenia
osobowości
ETIOLOGIA
Etiologia -wyjaśnienie poznawcze
Osoby utrzymujące negatywne przekonania dotyczące własnej osoby i świata w wyniku doświadczenia traumatycznego otrzymują informacje potwierdzające te przekonania i siła wiary w nie wzrasta; wraz z czym nasilają się emocje negatywne jako reakcja na negatywne przekonania, jak lęk, panika, poczucie winy, gniew, żal.
Osoby utrzymujące przekonania pozytywne, jak „świat jest życzliwy”; „w świecie obowiązują dające się przewidzieć zależności”; „ja jestem wartościowy” lub „jestem osobą kompetentną”; świat jest przewidywalny”; „świat zapewnia zaspokojenie moich potrzeb” z doświadczenia traumy uzyskują informacje sprzeczne z pozytywnymi przekonaniami na temat świata i własnej osoby. Chcąc utrzymać pozytywne przekonania, zaprzeczają informacjom sprzecznym i wypierają je.
Negatywne informacje wynikające z doświadczenia traumy wymagają przetworzenia i dopasowania do pozytywnych. Osoby utrzymujące pozytywne przekonania, wypierając informacje sprzeczne z nimi , hamują proces przetwarzania informacji. W rezultacie ma miejsce zjawisko oscylowania między pozytywnymi przekonaniami i negatywnymi informacjami. Reakcją na negatywne informacje są lęk , panika, poczucie winy, gniew, żal.
Etiologia -potwierdzenie wyjaśnienia poznawczego w badaniach
Badania sugerują, że między zadziałaniem zdarzenia traumatycznego a wystąpieniem objawów zaburzenia po stresie traumatycznym pośredniczą przekonania dotyczące własnej osoby lub ludzi; potwierdzone lub nabyte podczas zadziałania traumatycznego wydarzenia oraz wczęśniejsze wydarzenia traumatyczne.
■ przypisanie sobie odpowiedzialności za wystąpienie zdarzenia traumatycznego;
W przypadku ofiar przemocy seksualnej:
■ negatywna ocenia własnej osoby i własnej skuteczność (poczucie bezsilności);
■ poczucie naznaczenia jako gorsze lub zdradzone przez bliskich (stygmatyzacja) i oczekiwanie negatywnego traktowania ze strony ludzi.
■ wcześniej doznane wydarzenia traumatyczne
1. wykorzystanie w dzieciństwie - (powoduje brak umiejętności tworzenia metod radzenia sobie ze stresem);
2. utrata osoby bliskiej.
Etiologia -wyjaśnienie biologiczne
predyspozycje genetyczne
Czynniki dziedziczne - Na podstawie badań stwierdzono, że podatność tworzą:
■neurotyzm - występowanie emocji negatywnych;
■poziom inteligencji mający wpływ na tworzenie strategii obronnych i przetwarzanie informacji (Macklin i in 1998).
■Badanie bliźniąt (weterani wojny a Wietnamie) wskazuje, że natężenie objawów było bardziej zbliżone u bliźniąt jednojajowych niż u dwujajowych (True i in. 1993).
■ Struktury mózgowe osób chorujących na zaburzenie po stresie traumatycznym inaczej reagują na stres niż struktury osób zdrowych.
Podczas wyobrażania sobie zdarzenia traumatycznego u osób z zaburzeniem zaobserwowano zwiększony przepływ krwi w zakręcie obręczy i w ciele migdałowatym (częściach układu limbicznego) oraz zmniejszony przepływ krwi w polu Broki), czego nie zaobserwowano u osób zdrowych.
Wyjaśnienie biologiczne - konsekwencje działania przedłużonego stresu
Doświadczanie stresu powoduje wzrost aktywności osi podwzgórze -przysadka - nadnercza, która kieruje reakcjami na stres.
W następstwie czego dochodzi do:
chronicznego wydzielania hormonów stresowych, m.in. kortyzolu, co trwale uszkadza hipokamp, obszar mózgu związany z pamięcią trwałą;
wpływa na ciało modzelowate, (główny szlak nerwowy przewodzący informacje między półkulami mózgu), czego konsekwencją jest nadpobudliwość układu autonomicznego, szybsza praca serca w spoczynku;
rozregulowanie wydzielania katecholamin, jak epinefryna (adrenalina) norepinefryna, silniejsza reakcja przestrachu.
Etiologia -wyjaśnienie behawioralne
Behawioralna teoria wyjaśnia powstanie tego zespołu warunkowaniem klasycznym.
Traumatyczne wydarzenie jest rozumiane jako awersyjny bezwarunkowy bodziec, którego oddziaływanie prowadzi do dużego napięcia. Bodźce neutralne związane ze zdarzeniem są kojarzone z bodźcem awersyjnym i stają się bodźcami warunkowymi, które prowokują reakcje lęku. A to z kolei wywołuje chęć uniknięcia lęku przez unikanie tych neutralnych bodźców.
Na przykład, miejsce, w którym ktoś został napadnięty jest skojarzone z lękiem i towarzyszącymi mu reakcjami fizjologicznymi i omijane.
Ocena własnego zachowania podczas doświadczenia traumatycznego i wspomnienie uczuć wtedy doznawanych mogą być skojarzone z lękiem i działać jak wewnętrzny bodziec wywołujący lęk i powodować chęć uniknięcia go.
Uwarunkowania środowiskowe
Cechy wydarzenia traumatycznego- intensywność i czas oddziaływania.
Następstwa traumy.
Reakcja otoczenia np. milczy na temat traumy i nie wspiera.
Badanie dotyczące ofiar przemocy seksualnej pokazuje, że środowisko rodzinne, rodzice stosujący ciężkie kary fizyczne i używający przemocy wobec siebie wzajemnie częściej wykorzystują własne dzieci.
Terapia behawioralna -implozyjna
Technika behawioralna obniża lęk skojarzony ze zdarzeniem traumatycznym.
Ekspozycja w wyobraźni na zdarzenie traumatyczne z zastosowaniem techniki implozyjnej.
Pacjent wyobraża sobie zdarzenie dotąd, aż lęk słabnie.
Odmianą techniki behawioralnej jest ekspozycja na zdarzenie traumatyczne w wyobraźni wspomagana przez wykonywanie szybkich ruchów gałek ocznych. Metoda ta w porównaniu z samą ekspozycją daje porównywalne efekty.
Terapia behawioralno- poznawcza
Połączenie technik behawioralnych radzenia sobie z lękiem: relaksacji i zatrzymywania niepożądanych myśli „stop” z technikami poznawczymi nastawionymi na modyfikację ocen dotyczących roli własnej osoby i konsekwencji wydarzenia.
Zakłada się, że obniżenie lęku dzięki technikom relaksacji i zatrzymywania myśli „stop” wytworzy warunki dla przetwarzania informacji negatywnych dotyczących własnej osoby i konsekwencji zdarzenia związanych ze zdarzeniem traumatycznym.
Technika poznawcza polega na identyfikowaniu przekonań dotyczących własnej osoby i ludzi, które ukształtowały się pod wpływem zdarzenia traumatycznego i na ich modyfikacji, aby straciły wyłącznie negatywny charakter; aby pacjent myślał pozytywnie, na przykład zamiast myśleć „Moje życie legło w gruzach” myślał: „Moje życie musi się zmienić”.
Terapia farmakologiczna
Leki antydepresyjne i antylękowe przynoszą ulgę, ale nie doprowadzają do całkowitej eliminacji objawów.
Liczba koszmarów nocnych się zmniejsza i nawrotów scen traumatycznych w wyobraźni.
Nie zmniejsza się odrętwienie, poczucie dystansu wobec najbliższych i lęk uogólniony.