Terapia żylaków przełyku
Radosław Sierpiński, 13.10.11 http://www.chirurg.pl/doniesienia/31333
Żylaki przełyku stanowią poważny problem kliniczny, pomimo znacznego rozwoju w zakresie metod profilaktyki oraz leczenia tego stanu. Techniki endoskopowe oraz nowoczesna farmakoterapia gwarantują coraz lepsze zaopatrzenie żylaków. Wiele prac badawczych podejmuje tematykę tego problemu szukając konsensusu w kwestii najodpowiedniejszej metody zmniejszającej śmiertelność. Rozwój profilaktyki pierwotnej i wtórnej zapewnia lepszą kontrolę schorzenia. Leczenie możemy podzielić na trzy etapy: leczenie zachowawcze niekrwawiących żylaków przełyku, leczenie żylaków, z których występowały krwotoki oraz leczenie w przypadku krwotoku. Wśród metod endoskopowych coraz większą popularność zyskuje podwiązywanie żylaków przełyku. Poza endoskopią istnieje jeszcze szereg procedur chirurgicznych i radiologicznych, takich jak wytworzenie zespolenia wrotno-systemowego, tamponada balonem czy samorozprężalne stenty metalowe. Wszystkie te metody zmierzają do coraz efektywniejszego leczenia żylaków przełyku.
Żylaki przełyku są stanem patofizjologicznym polegającym na poszerzeniu splotów żylnych w dolnej części przełyku. Najczęściej są wtórnym objawem choroby podstawowej, jaką stanowi marskość wątroby. Pierwszym objawem żylaków przełyku jest często ich najgroźniejsze powikłanie - krwawienie. Może ono przebiegać dramatycznie i doprowadzić do dużej utraty krwi. Objawia się wymiotami świeżą, niestrawioną krwią. Są one spowodowane bezpośrednim emetogennym działaniem krwi. Pomimo ciągłego doskonalenia starych i rozwoju nowych metod leczenia nie uzyskano istotnego zmniejszenia śmiertelności z ich powodu, która wciąż utrzymuje się na poziomie 15-20%[1]. Ze względu na podstępny i skryty przebieg choroby oraz bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta w wypadku masywnego krwotoku żylaki należą do stanów bardzo niebezpiecznych.
Patofizjologia
Żylaki przełyku są częstym i bardzo groźnym powikłaniem nadciśnienia wrotnego, które cechuje się wzrostem ciśnienia w obrębie żyły wrotnej powyżej 12 mm Hg. W momencie rozpoznania marskości wątroby żylaki przełyku odnotowuje się u 50% pacjentów, a krwawienie z żylaków występuje u ok. 30-40% z nich[1]. W związku z faktem, że układ wrotny pozbawiony jest zastawek żylnych, każdy wzrost ciśnienia skutkuje biernym jego przeniesieniem wstecznie. Przeprowadzone badania udowodniły rolę endoteliny 1 (ET-1) oraz tlenku azotu (NO) w patofizjologii żylaków przełyku. W związku z przeciwstawnym działaniem NO oraz ET-1 oraz upośledzeniem wytwarzania obu mediatorów dochodzi do zaburzenia równowagi wazokonstrykcja-wazodylatacja u pacjentów z marskością wątroby. Wszystkie te zaburzenia, wraz z potwierdzonym badaniami zwiększonym oporem żylnym w obrębie mikrokrążenia wewnątrzwątrobowego u chorych z marskością, prowadzi do rozwoju żylaków[2].
Klasyfikacja żylaków
Najpowszechniej obecnie stosowany jest trzystopniowy podział żylaków na małe, średnie i duże[2].:
I° małe żylaki są nieznacznie uwypuklone do światła przełyku
II° średnie żylaki i zajmują nie więcej niż 1/3 światła przełyku
III° duże żylaki zajmują ponad 1/3 światła przełyku
Profilaktyka i prewencja
U pacjenta, u którego wystąpił co najmniej jeden epizod krwawienia z żylaków przełyku, ryzyko że ten epizod się powtórzy, wynosi ponad 70%. Ponieważ przeszło jedna trzecia powtórnych krwotoków jest śmiertelna w skutkach u chorych z marskością wątroby wskazane jest okresowe wykonywanie badania endoskopowego, nawet jeśli nie występują objawy kliniczne[3].
Profilaktyka pierwotna
Zasadnicze znaczenie w profilaktyce pierwotnej ma właściwa kwalifikacja do leczenia pacjentów wysokiego ryzyka krwawienia z żylaków. Nie ustalono jednoznacznie, która z metod leczenia (endoskopowa czy farmakologiczna) jest najbardziej efektywną i bezpieczną formą prewencji. Podstawowym kryterium oceny ryzyka krwawienia z żylaków jest obraz endoskopowy. Zdecydowanie największe znaczenie w kwalifikacji żylaków do profilaktycznego leczenia mają dwa elementy: wielkość żylaków (III stopień) oraz obecność tzw. red colour signs:
Charakterystyczne stopnie„red colour signs”[1]:
I. Czerwone pręgi (podłużne czerwone smugi na żylakach
II. Wiśniowoczerwone plamy (czerwone, oddzielone, płaskie plamki na żylakach)
III. Torbielowatokrwiste plamki (czerwone, odosobnione, uniesione plamki)
IV. Rozsiany rumień
V. Żylaki żylaków
Należy podkreślić, że dopóki nie zostaną przeprowadzone duże badania prospektywne z zastosowaniem markerów nieinwazyjnych, diagnostyka endoskopowa powinna być wykonywana już przy rozpoznaniu marskości wątroby. W związku z licznymi kontrowersjami dotyczącymi zalecania endoskopii jako profilaktyki pierwotnej żylaków przełyku, dobrą alternatywą wydaje się być farmakoterapia[6]. W leczeniu farmakologicznym stosuje się nieselektywne blokery receptorów β-adrenergicznych (β-adrenolityki), które obniżając rzut serca zmniejszają napływ krwi do układu wrotnego[1,6,7].Według badań stosowanie β-adrenolityków redukuje prawdopodobieństwo wystąpienia krwawienia z żylaków aż o 45%[7]. W przypadku przeciwwskazań do stosowania β-adrenolityków, można je zastąpić długodziałającymi nitratami. Skuteczność skleroterapii endoskopowej w zapobieganiu wystąpienia pierwszego krwotoku z żylaków przełyku jest zbliżona do tej otrzymanej przy podawaniu propranololu. Wśród innych metod stosowanych w profilaktyce pierwotnej krwawień z żylaków przełyku nie można zapomnieć o przewlekłym podawaniu spironolaktonu w niewielkich dawkach. Skuteczność takiego postępowania wykazano w kilku niezależnych randomizowanych badaniach klinicznych. Pewne znaczenie ma też stosowanie diety niskosodowej[1].
Wartym nadmienienia postępowaniem wydaje się przewlekłe podawanie inhibitorów pompy protonowej. Chociaż nie wykazano przydatności takiej terapii w bezpośrednim zapobieganiu krwotokom z żylaków przełyku to podejrzewa się, że leki te mogą być przydatne w tej grupie pacjentów, u których występują, potwierdzone endoskopowo, masywne cienkościenne żylaki okolicy nadwpustowej i wpustowej, którym towarzyszy refluks żołądkowo-przełykowy[6].
Profilaktyka wtórna
We wtórnej profilaktyce krwawień z żylaków przełyku metody endoskopowe mają kluczowe znaczenie. Potwierdzono redukcję nawrotów żylaków przełyku, nawrotów krwawień z żylaków oraz śmiertelności nimi spowodowanej [4].
Kumar i wsp. przeprowadzili badania, w których porównywali zastosowanie kombinacji ligacji endoskopowej, propranololu i monoazotanu izosorbidu oraz samej ligacji w zapobieganiu ponownemu krwawieniu jako profilaktyka wtórna po pierwszym epizodzie Nie było znaczącej różnicy w obu porównywanych grupach, co pozwoliło wysnuć wniosek, że sama ligacja jest wystarczająca do zapobiegania nawrotom krwawienia, a dodanie propranololu i monoazotanu izosorbidu zwiększa tylko prawdopodobieństwo wystąpienia efektów niepożądanych[5]. Póki co, wyniki tego badania nie przekładają się bezpośrednio na bieżące zalecenia, jednak większa liczba podobnych prac może zmienić zalecane obecne postępowanie.
Pośród leków stosowanych w profilaktyce wtórnej duże znaczenie ma wazopresyna i jej analogi głównie terlipresyna. Związek działa kurcząco na naczynia krwionośne skóry, trzewi i macicy, nie powodując jednocześnie znacznego wzrostu ciśnienia tętniczego krwi. Brak działania hipertensyjnego jest konsekwencją zwolnienia pracy serca i zmniejszenia pojemności minutowej przez terlipresynę. Lek ten nie wpływa także na fibrynolizę i proces krzepnięcia krwi. Terlipresyna znalazła zastosowanie w hamowaniu krwawienia z żylaków przełyku towarzyszącym marskości wątroby, a także w krwawieniach z owrzodzeń żołądka i dwunastnicy, z mięśniaków macicy oraz krwawieniach w III fazie porodu. Do działań niepożądanych mogących wystąpić w trakcie stosowania terlipresyny należą: znaczny wzrost ciśnienia tętniczego krwi, zwężenie oskrzeli i bóle brzucha. Ostrożność należy z zachować w przypadku osób z nadciśnieniem, miażdżycą, chorobą niedokrwienną serca lub arytmią.
Nie można również zapomnieć o leczeniu choroby podstawowej m.in: o prowadzeniu profilaktycznej antybiotykoterapii oraz prewencji rozwoju encefalopatii, co długofalowo prowadzi do znacznej poprawy wyników leczniczych[1].
Leczenie krwawień z żylaków przełyku
Krwotok z żylaków przełyku jest powikłaniem zagrażającym życiu i leczenie powinno być prowadzone w warunkach intensywnego nadzoru medycznego. Metody endoskopowe, są „złotym standardem” jego leczenia [3,8].
Z powodzeniem stosowana jest terapia oktreotydem. Oktreotyd, syntetyczny oktapeptyd o działaniu farmakologicznym podobnym do somatostatyny, jest często stosowany w leczeniu krwawienia z żylaków przełyku, choć do tej pory nie dowiedziono jego przewagi nad innymi lekami wazoaktywnymi. W badaniu autorstwa Corley'a i wsp., które ukazało się w czasopiśmie Gastroenterology porównano stosowanie oktreotydu z alternatywnymi metodami leczenia u chorych z potwierdzonym endoskopowo ostrym krwawieniem z żylaków przełyku. Autorzy stwierdzają, że u chorych z ostrym krwawieniem z żylaków przełyku stosowanie oktreotydu nie zmniejsza ryzyka zgonu. Wyniki metaanalizy wskazują, że w porównaniu z wazopresyną i terlipresyną oktreotyd skuteczniej zmniejsza ryzyko nawrotu krwawienia i rzadziej wywołuje poważne powikłania. [7]
Endoskopowa skleroterapia iniekcyjna
Endoskopowa skleroterapia iniekcyjna EIS (ang. endoscopic injection sclerotherapy), jest najstarszą metodą endoskopową leczenia żylaków przełyku[8].Klasycznie zabieg ten jest wykonywany w kilku etapach. Przy pomocy igły wprowadzanej do kanału biopsyjnego wykonuje się koncentryczne iniekcje środka chemicznego okołożylakowo i dożylakowo, rozpoczynając od nadwpustowego odcinka przełyku. W technice dożylakowej środek podaje się bezpośrednio do żylaka. Iniekcja pierwszych 1-2 ml środka sklerotyzującego powinna zostać wykonana 1 cm poniżej aktywnie krwawiącego miejsca, jeśli jest ono zidentyfikowane. Następnie ostrzykuje się wszystkie widoczne naczynia w złączu przełykowo-żołądkowym. W dalszej kolejności iniekcje wykonuje się bardziej proksymalnie, w odstępach 3-5-centymetrowych do wysokości 10 cm nad złączem przełykowo-żołądkowym. Sumaryczna ilość podanego środka powinna być nie większa niż 30ml na jeden zabieg. Kolejne zabiegi wykonuje się w odstępach 7-dniowych, aż do całkowitej eradykacji żylaków. Kontrolne badania endoskopowe w celu oceny ewentualnego nawrotu żylaków powinny być wykonywane w odstępach 3 do 6 miesięcy. W leczeniu krwotoku z żylaków przełyku efekty skleroterapii i leczenia farmakologicznego są podobne. Obie metody terapii charakteryzują się podobną częstością występowania nawrotów krwawienia (14-15%) i śmiertelnością (9%). Badania sugerują, że skleroterapii towarzyszy nieznacznie większa liczba powikłań jednak duże znaczenie dla powodzenia zabiegu i uzyskania dobrych wyników leczniczych jest doświadczenie ośrodka, dostępność zespołu leczącego przez cała dobę i postępowanie według ściśle określonych protokołów [3,4,8,12].
Podwiązywanie żylaków przełyku (EVL)
Obecnie endoskopową metodą z wyboru w leczeniu krwotoku z żylaków przełyku jesto paskowanie- EVL(ang. endoscopic variceal ligation)[3,4]. Metoda ta znalazła szerokie zastosowanie w profilaktyce wtórnej powtórnego krwawienia z żylaków przełyku z powodu przewagi jaką ma nad skleroterapią endoskopową. Pierwsze prace oceniające skuteczność wymienionej metody pojawiły się w połowie lat dziewięćdziesiątych XX wieku. W tym czasie opracowano nowy typ zestawów do EVL, umożliwiający w prosty sposób jednoczasowe założenie wielu opasek na żylaki. Do profilaktycznych zabiegów EVL są kwalifikowani pacjenci, którzy przebyli udokumentowany epizod krwawienia z żylaków przełyku lub w przypadku których występują wątpliwości dotyczące przyczyny krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego i stwierdza się u nich w badaniu endoskopowym, co najmniej III stopień żylaków oraz „red colour signs”. Warunkiem dodatkowym jest potwierdzenie w gastroskopii wykonanej bezpośrednio przed zaplanowanym zabiegiem żylaków przełyku, stwarzających techniczne możliwości założenia gumowych opasek oraz brak żylaków w okolicy podwpustowej żołądka[1,3]. Wprowadzenie endoskopu z założonym na jego koniec zestawem może czasami stwarzać pewne problemy wynikające z jego większej średnicy (nasunięta tulejka wraz z opaskami gumowymi), jednak w większości przypadków po zastosowaniu znieczulenia miejscowego, badanie jest dobrze tolerowane. Zabieg EVL polega na zasysaniu (po kolei od wpustu w górę) ściany żylaka do wnętrza plastikowej tulejki, a następnie zwalnianiu (za pomocą obrotu kołowrotka) kolejnych opasek. Podczas pierwszego zabiegu są zakładane 2-4 opaski (w wyjątkowych sytuacjach do 6), następnie po ok. 7-14 dniach (kiedy dochodzi do martwicy żylaków i ich usunięcia drogą naturalną) wykonuje się kontrolę endoskopową i w razie potrzeby powtarza zabieg. Kolejne zabiegi wykonuje się, aż do całkowitej eradykacji żylaków.
Około 5-10% pacjentów w krwotokiem z żylaków przełyku ma przeciwwskazania do zastosowania zabiegu endoskopowego i farmakologicznego. Kiedy krwotok z żylaków przełyku nie może zostać opanowany metodami farmakologicznymi i endoskopowymi, alternatywą staje się leczenie radiologiczne lub chirurgiczne. Leczenie radiologiczne polega na wytworzeniu wewnątrzwątrobowego zespolenia wrotno-żylnego z wykorzystaniem protezy naczyniowej, (transjugular intrahepatic porto-systemic shunt - TIPS) zastosowaniu samorozprężalnych stentów [1,2]. Postępowanie chirurgiczne mające na celu zahamowanie krwawienia z żylaków przełyku sprowadza się do zabiegów dekompresyjnych oraz zabiegów redukujących przepływ krwi przez krążenie oboczne.
Interwencje chirurgiczne
Wytworzenie zespolenia wrotno-systemowego
Dewaskularyzacja (przezbrzuszna dewaskularyzacja dolnych 5cm przełyku i górnych 2/3 żołądka) jest rzadko stosowana, ale może mieć pewne znaczenie terapeutyczne u pacjentów z wrotną lub śledzionową zakrzepicą żylną, którzy nie spełniają kryteriów do przeprowadzenia procedury wytworzenia przecieku wrotno-systemowego i tych, którzy nadal krwawią z żylaków przełyku pomimo zastosowania leczenia endoskopowego lub farmakologicznego[8].
W wypadku, kiedy zawodzą wszelkie inne metody lecznicze, a choroba wątroby jest bardzo zaawansowana należy rozpocząć procedurę zmierzającą do wykonania przeszczepu wątroby, który stanowi leczenie z wyboru u tych pacjentów.
Tamponada balonem
Pomostem do leczenia radiologicznego czy też chirurgicznego jest zastosowanie tamponady balonem Sengstakena-Blakemore'a lub Lintona i Nachlasa. Pozwala to zatamować krwawienie w 60-90% przypadków. U około połowy pacjentów dochodzi jednak do nawrotu krwawienia po usunięciu sondy. U części pacjentów należy liczyć się również z powikłaniami tej metody leczenia. Migracja sondy w kierunku proksymalnym może spowodować uduszenie chorego, czemu zapobiega intubacja dotchawicza. Perforacja przełyku lub pęknięcie może być wynikiem napełniania niewłaściwie umiejscowionego balonu żołądkowego lub powstać wtórnie na skutek martwicy ściany. W prawidłowo wykonanej tamponadzie balony uciskają na podśluzówkowe sploty żylne wpustu, przerywając napływ krwi od strony żyły wrotnej. Kiedy tamponada jest już zastosowana, nie powinna być utrzymywana dłużej niż 24 godz. Tamponada balonem powinna być stosowana tylko wówczas, kiedy nie ma możliwości bardziej precyzyjnej terapii, jaką jest leczenie endoskopowe czy radiologiczne[1,4].
Terapeutyczne procedury radiologiczne
Przezskórna embolizacja śródwątrobowa
Przezskórna embolizacja śródwątrobowa żylaków przełyku obejmuje cewnikowanie kolaterali żołądkowych zaopatrujących w krew żylaki poprzez drogę śródwątrobową. Wiele różnych leków było używanych z różnym sukcesem celem kontroli ostrego krwotoku. Generalnie, jest to mniej efektywne postępowanie niż skleroterapia endoskopowa i jest o wiele mniej skuteczna niż procedury farmakologiczne i chirurgiczne. Właściwie założona proteza powoduje częściową dekompresję w obrębie układu żyły wrotnej, a tym samym - może spowodować zahamowanie krwawienia.
Nie mniej jednak, procedura ta powinna być zarezerwowana dla sytuacji, w których ostry krwotok z żylaków przełyku nie daje się kontrolować przy użyciu standardowej procedury farmakologicznej, skleroterapii endoskopowej czy EVL, a obecne są przeciwwskazania do zabiegu chirurgicznego[1].
Wytworzenie zespolenia wrotno-żylnego (TIPS)
Wytworzenie zespolenia wrotno-żylnego (TIPS) jest efektywnym rozwiązaniem dla powstrzymania ostrego krwotoku z żylaków przełyku, gdy ten nie ustępuje po zastosowaniu procedury endoskopowej czy farmakologicznej. Warto nadmienić, że procedura ta związana jest dość dużym odsetkiem powikłań: 20% pacjentów rozwija encefalopatię wątrobową, a u przeszło 50% pacjentów dochodzi do całkowitego zamknięcia wytworzonego przecieku w ciągu 1 roku. TIPS powinno być rozważane jako procedura pomostowa, finalnie prowadząca do przeszczepu wątroby[1,2].
Samorozprężalne stenty metalowe
Pewną alternatywą dla tamponady balonem może się stać protezowanie przełyku samorozprężalnymi protezami metalowymi (self-expanding metal stents - SEMS), z podobnym skutkiem i mniejszą liczbą powikłań. Leczenie to znalazło zastosowanie w leczeniu krwawienia z żylaków przełyku w sytuacji, gdy - mimo leczenia farmakologicznego i endoskopowego - nie udało się osiągnąć natychmiastowej hemostazy. Korzyści z użycia SEMS w krwotoku z żylaków przełyku w porównaniu z tamponadą balonem to m.in. brak możliwości usunięcia lub przesunięcia protezy przez chorego, możliwość fizjologicznego drenażu śliny i żywienia doustnego przez światło stentu.
W badaniu przeprowadzonym przez Zehetnera i wsp. SEMS implantowano u 39 chorych z krwawieniem z żylaków przełyku. W trakcie zakładania oraz po założeniu stentu nie obserwowano powikłań, takich jak: nasilenie krwawienia, perforacja i przemieszczenie stentu do śródpiersia. Migracja protezy do żołądka, do której doszło u 7 pacjentów, była następstwem bardzo niskiego położenia stentu i nie towarzyszył jej nawrót krwawienia. U wszystkich chorych udało się ponownie umieścić protezę we właściwej pozycji. Proteza pozostawała w przełyku średnio 5 dni (zakres 1-14 dni), a następnie była usuwana endoskopowo, bez powikłań. U żadnego pacjenta nie stwierdzono nawrotu krwawienia. W ciągu 30 dni od badania 9 pacjentów (26,5%) zmarło z powodu niewydolności wątroby. Wstępne wyniki zastosowania SEMS w leczeniu krwawienia z żylaków przełyku są więc obiecujące[10].
Podsumowanie
Żylaki przełyku stanowią nadal groźny i palący problem medyczny. Poprawa jakości technologii medycznej przekłada się na coraz lepsze wyniki lecznicze. Podsumowując przekrojowe spojrzenie na metody profilaktyki i leczenia krwawień z żylaków przełyku należy podkreślić, że procedury endoskopowe stały się podstawowymi metodami postępowania u tych pacjentów. Dynamiczny rozwój endoskopii pozwala mieć nadzieję, że także w profilaktyce pierwotnej niedługo zaczną być standardowym postępowaniem i ryzyko wynikające z ich zastosowania ulegnie redukcji do pomijalnego minimum. Poprawa skuteczności leczenia aktywnych krwawień oraz zmniejszenie częstości wtórnych krwawień u leczonych endoskopowo chorych z nadciśnieniem wrotnym pozwala optymistycznie patrzeć w przyszłość.