Aleksandra Steliga

III Pielęgniarstwo

Akademia Pomorska w Słupsku

Stany zapalne pochwy z uwzględnianiem infekcji bakteryjnych, grzybiczych i rzęsistkowych.

Jedną z najczęstszych przyczyn skłaniających kobietę do wizyty u lekarza ginekologa są zakażenia pochwy. Występują one u 60-80% kobiet zgłaszających dolegliwości typu upławy czy świąd. Pochwa sąsiaduje z ujściem cewki moczowej i odbytu, dlatego jest narażona na wszelkiego rodzaju zakażenia. Czynniki sprzyjające stanom zapalnym to:

• urazy mechaniczne - powstałe podczas stosunków, masturbacji lub zakładania tamponów;

• urazy termiczne - płukanie pochwy zbyt gorącymi roztworami;

• urazy chemiczne - płukanie pochwy środkami dezynfekującymi o zbyt silnym stężeniu;

• drobnoustroje chorobotwórcze.

Stan zapalny pochwy można rozpoznać poprzez dokładne oglądanie jej ścian we wziernikach, a także na podstawie wyniku rozmazu biologicznego. Leczenie jest dość proste i polega na miejscowym lub sporadycznym stosowaniu środków bakteriobójczych, grzybobójczych, odkażających lub przeciwzapalnych. Najczęściej dochodzi do nawrotów grzybiczego zapalenia pochwy. Jego leczenie jest długotrwałe i żmudne.

Mikroflora pochwy i jej rola

Flora bakteryjna w pochwie zdrowej kobiety w okresie dojrzałości płciowej jest zdominowana przez tlenowe i fakultatywnie beztlenowe pałeczki kwasu mlekowego, które dzięki silnym właściwościom adhezyjnym pokrywają ściśle jej nabłonek. Są to zwłaszcza Lactobacillus acidophilus, L. fermentum, L. plantarum, L. brevis, L. jenseni, L. casei, L. catenaforme,
L. debrueckii, oraz rzadziej L. salivarius. Pozostałe liczne tlenowe i beztlenowe gatunki występują w mniejszości, wskutek interferencji wynikającej ze specyficznego środowiska zasiedlonego przez Lactobacillus, ponadto podlegają fluktuacjom ilościowym i jakościowym pod wpływem innych czynników egzogennych (takich jak mechaniczne drażnienie, ciała obce, chemiczne środki czystości, błędy higieniczne czy różnego rodzaju czynniki biotyczne - wirusy, bakterie, grzyby, pierwotniaki, pasożyty) i endogennych (takich jak niedobór estrogenów, zmiany atroficzne, choroby skóry - łuszczyca, wyprysk, łojotok, choroby ogólnoustrojowe - cukrzyca, mocznica, awitaminoza A i B, niedokrwistość z niedoboru żelaza).
Wykazano, że w 1 gramie prawidłowej tkanki pochwy znajduje się 10⁷ bakterii, a stosunek bakterii tlenowych do beztlenowych wynosi 2:5.
Pałeczki kwasu mlekowego utrzymują równowagę mikrośrodowiska pochwy poprzez:
1) zapewnienie kwaśnego odczynu środowiska, co uniemożliwia rozprzestrzenianie się mikroorganizmów chorobotwórczych (wytwarzany przez pałeczki kwas mlekowy utrzymuje pH pochwy w granicach 3,8-4,2),
2) produkcję substancji przypominających bakteriocyny,
3) stymulację układu odpornościowego,
4) współzawodnictwo o receptory lub miejsca przyłączania się na powierzchni komórek nabłonkowych oraz o składniki odżywcze,
5) hamowanie namnażania się innych bakterii, potencjalnie chorobotwórczych, poprzez toksyczne produkty metabolizmu (tlenek wodoru - H₂O₂).
Oprócz pałeczek z rodzaju Lactobacillus w pochwie zdrowych kobiet mogą bytować gatunki rodzajów: Staphylococcus, Corynebacterium, Streptococcus, Enterococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides, Porphyromonas, Gardnerella, Ureaplasma, Mycoplasma, rzadziej Eubacterium, Bifidobacterium, Propionibacterium, Escherichia, Klebsiella, Sarcinia, Mobiluncus, Veillonella, Clostridium, Fusobacterium, Listeria i innych.
Istnieje wiele klasyfikacji stopni czystości pochwy, które stanowią podstawę do usystematyzowania obrazów mikrobiologicznych, jak np. 4-stopniowa skala czystości pochwy wg Manu of Hauerlin, 6-stopniowa skala bakterioskopowa Petera, Jiroveca i Maleka, czy wprowadzona przez K. Kuczyńską weryfikacja istniejących podziałów.

W zależności od czynnika wywołującego chorobę zakażenia pochwy dzielimy na trzy grupy:

• rzęsistkowicę, którą powoduje pierwotniak, rzęsistek pochwowy (Trichomonas vaginalis),

• grzybicze zapalenie pochwy wywołane przez drożdżaki (Candida sp.)

• bakteryjne zakażenie pochwy, czyli bacterial vaginosis (BV).

Bakteryjna waginoza (Bacterial vaginosis)

Bakteryjne zakażenie pochwy (wcześniej określane jako: nieswoiste zapalenie pochwy; zapalenie pochwy wywołane przez Haemophilus, Corynebacterium lub Gardnerella; nieswoista waginoza; beztlenowe zapalenie pochwy lub beztlenowa waginoza) jest najczęstszym rodzajem zakażenia występującym u kobiet w wieku rozrodczym (30-40 proc.). W Polsce Bacterial vaginosis (BV) wykrywa się u ok. 15 proc. chorych ginekologicznie. BV jest zespołem zaburzeń ekosystemu pochwy, charakteryzującym się nadmiernym wzrostem liczby bakterii, głównie beztlenowych (Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp.), które wypierają pałeczki kwasu mlekowego (Lactobacillus spp.) i powodują zwiększenie pH w pochwie z <4,5 nawet do 7,0, w wyniku czego klinicznie stwierdza się jednorodną wydzielinę, o cuchnącym, rybim zapachu. Do czynników sprzyjających występowaniu BV należą: niski status społeczno-ekonomiczny, stosowanie wewnątrzmacicznej wkładki antykoncepcyjnej, wiele partnerów seksualnych, palenie papierosów, duża liczba porodów, stany zmniejszonej odporności (AIDS), zaburzenia endokrynologiczne (cukrzyca) oraz częste irygacje pochwy, które zaburzają naturalną florę bakteryjną, prowadząc do spadku bakterii z rodzaju Lactobacillus.
Zakażenie BV u 50-75 proc. chorych przebiega bezobjawowo. W przypadkach objawowych chore skarżą się na cuchnący rybi zapach wydzieliny pochwowej, nasilający się w czasie krwawienia miesiączkowego oraz podczas współżycia płciowego. Badaniem klinicznym stwierdza się białą, jednorodną, rzadką wydzielinę, pokrywającą ściany i przedsionek pochwy.
W praktyce klinicznej rozpoznanie BV ustala się na podstawie stwierdzenia trzech z poniższych kryteriów Amsela:
n obecność homogennej białawej wydzieliny (a cup of milk),
- pH wydzieliny pochwowej >4,5,
- pozytywny wynik testu z 10 proc. KOH, który dodany do wydzieliny pochwowej powoduje nasilenie rybiego zapachu (spowodowany obecności związków aminowych - putrescyna, kadaweryna),
- obecność w badaniu mikroskopowym tzw. clue cells, tj. komórek jeżowych (są to opłaszczone przez bakterie komórki nabłonka pochwy tak, że nie można dostrzec wyraźnych ich granic).
Alternatywną metodą diagnostyczną jest barwienie wymazu z pochwy metodą Grama i ocena materiału w skali Nugenta, która opiera się na oszacowaniu proporcjonalnego udziału poszczególnych rodzajów bakterii (Lactobacillus, Gardnerella, Bacteroides i Mobiluncus) w preparacie i jego ocenie liczbowej (0-10 punktów), gdzie wynik końcowy <4 punktów wskazuje na stan prawidłowy, 4-6 oznacza stan pośredni, a >6 świadczy o BV. Wyizolowanie Gardnerella vaginalis nie stanowi kryterium diagnostycznego BV, ponieważ bakterie te można wyhodować z wydzieliny pochwowej u ponad 50 proc. zdrowych kobiet, jednak badania kliniczne wskazują na związek wysokiego miana bakterii z występowaniem BV.

Pacjentkom należy zalecać unikanie irygacji pochwy, stosowania żelu pod prysznic oraz środków antyseptycznych. Leczenie wskazane jest u kobiet, u których występują objawy chorobowe oraz ciężarnych, gdyż stwierdzono, że występowanie BV związane jest ze zwiększonym ryzykiem poronienia, porodu przedwczesnego lub przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego. Uważa się, że skutecznymi środkami w leczeniu BV są metronidazol i klindamycyna. Dla kobiet nieciężarnych zaleca się następujące schematy leczenia:
- metronidazol 400-500 mg, doustnie, 2 razy na dobę, przez 7 dni,
- metronidazol doustnie 2 g jednorazowo (i powtórzenie po 48 godz.)
oraz leczenie alternatywne:
- metronidazol w żelu dopochwowym (0,75 proc.), raz na dobę, przez 7 dni,
- klindamycyna w kremie dopochwowym (2 proc.), raz na dobę, przez 7 dni,
- klindamycyna 300 mg, doustnie, 2 razy na dobę, przez 7 dni.
Leczenie należy zawsze uzupełniać podaniem do pochwy preparatu zawierającego bakterie z rodzaju Lactobacillus (Lactovaginal). Wskaźnik wyleczeń w przypadku wszystkich przedstawionych powyżej schematów leczenia w badaniach klinicznych z grupą kontrolną, otrzymującą placebo, lub badaniach porównawczych z grupą leczoną metronidazolem podawanym doustnie osiągnął 70-80 proc. po 4 tyg. od zakończenia terapii.
Badanie skuteczności leczenia nie jest konieczne, jeżeli objawy choroby ustąpiły, jednak u ciężarnych badanie takie powinno się wykonać po miesiącu od zakończenia terapii, w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego, a w razie nawrotu BV należy wdrożyć powtórne leczenie.

Grzybica

Większość gatunków drożdżaków to występujące w dwóch postaciach - fazie pączkującej lub mycelialnej, tj. pseudostrzępek - grzyby chorobotwórcze dla człowieka. Bytują one powszechnie w formie drożdżowej (faza pączkująca), jako komensale układu rozrodczego, pokarmowego i skóry. Na ogół nie wywołują objawów chorobowych aż do momentu, gdy zaczynają się zbyt szybko namnażać. Najczęściej sytuacje takie związane są z zaburzeniem prawidłowego stanu odpornościowego organizmu gospodarza, dlatego drożdżaki uważane są za drobnoustroje chorobotwórcze oportunistyczne. Przyjmuje się, że ok. 40 proc. kobiet bez objawów grzybicy jest nosicielkami grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Candida. Szacuje się również, że u ok. 75 proc. wszystkich kobiet w ciągu całego życia dochodzi do rozwoju grzybicy pochwy, a u 40-50 proc. z nich ma ona charakter nawrotowy.
Czynniki predysponujące do zakażeń grzybiczych pochwy to: cukrzyca, zakażenie HIV, antybiotykoterapia, ciąża, antykoncepcja doustna oraz wkładka wewnątrzmaciczna.
Do gatunków drożdżaków najczęściej wywołujących zakażenie pochwy należą: C. albicans (80-95 proc.), C. glabrata, C. tropicans, C. krusei, C. guilliermondi i C. pseudotropicalis. Grzyby bytują w pochwie jako komensale w formie drożdżowej (pączkującej), a w przypadku zaistnienia okoliczności sprzyjających ich rozwojowi - przybierają postacie inwazyjne (forma strzępkowa lub pseudostrzępkowa). Wyjątkiem jest C. glabrata, u którego nie stwierdzono istnienia formy strzępkowej.
Do objawów podmiotowych kandydozy pochwy i sromu zalicza się świąd i/lub bolesność pochwy i sromu, upławy pochwowe (charakterystyczna serowata wydzielina), dyspareunię oraz bolesne oddawanie moczu. Badaniem fizykalnym stwierdza się zazwyczaj rumień, otarcia naskórka spowodowane drapaniem oraz małe, czerwone wykwity satelitarne, serowate upławy, a w ciężkim zakażeniu - obrzęk sromu i pęknięcia błony śluzowej pochwy. Żaden z powyższych objawów przedmiotowych i podmiotowych nie jest swoisty dla kandydozy. Zakażenie rozpoznaje się często wyłącznie na podstawie obrazu klinicznego, jednak u prawie połowy tak diagnozowanych pacjentek mogą występować choroby o innej etiologii (np. odczyny uczuleniowe).
Z powodu nieswoistości objawów klinicznych do rozpoznania grzybicy pochwy i sromu konieczne jest potwierdzenie laboratoryjne. Diagnostyka mikrobiologiczna polega na stwierdzeniu strzępków rzekomych grzyba w preparacie świeżej wydzieliny pochwowej (pobranej ze sklepienia przedniego lub bocznej ściany pochwy, pH: 4-4,5), zabarwionej metodą Grama lub rozcieńczonej fizjologicznym roztworem NaCl lub 10 proc. roztworem KOH. Wykonanie posiewów należy rozważyć w każdym przypadku stwierdzenia objawów klinicznych zakażenia, niejednoznacznego wyniku badania mikroskopowego, a także wówczas, gdy identyfikacja przynależności gatunkowej patogenu ma szczególne znaczenie (np. u pacjentek z nawrotowym charakterem dolegliwości, wielokrotnie poddawanych leczeniu). Do hodowli grzybów z rodzaju Candida standardowym jest podłoże Sabouraouda lub Nickersona, na których wyraźnie widoczny jest ich wzrost po 1-3 dniach hodowli. Na pokreślenie zasługuje, iż sam fakt stwierdzenia C. albicans, bez występowania objawów klinicznych, nie upoważnia do rozpoznania grzybiczego zapalenia pochwy.

W zaleceniach ogólnych należy zwrócić uwagę pacjentce, by unikała stosowania środków miejscowo drażniących (np. mydeł perfumowanych) oraz noszenia obcisłej bielizny z włókien syntetycznych. Obecnie w leczeniu grzybicy pochwy i sromu stosuje się, zarówno w postaci miejscowej, jak i doustnej, pochodne azolowe oraz preparaty nystatyny (wskaźnik wyleczeń odpowiednio: 80-95 proc. i 70-90 proc.). Pacjentkom z nawracającymi zakażeniami, u których rozpoznanie jest łatwe, zaleca się stosowanie leku natychmiast po pojawieniu się świądu, aby zatrzymać rozwijające się zakażenie. Godne polecenia - jako terapia wspomagająca - są też niefarmakologiczne metody leczenia, takie jak irygacje pochwy wodnym roztworem octu winnego lub kwaśnym mlekiem, codzienne picie musu jabłkowego z dodatkiem miodu, dopochwowe stosowanie kapsułek z pałeczką kwasu mlekowego lub kapsułek z kwasu bornego, witamina C - doustnie itp., które przyczyniają się najprawdopodobniej w prosty sposób do przywrócenia kwaśnego środowiska pochwy, ułatwiając przez to innym mechanizmom obronnym zwalczanie zakażenia. Zapobieganie nawracającym zakażeniom grzybiczym pochwy polega na kontrolowaniu czynników usposabiających do zakażenia. W tych sytuacjach wskazana jest właściwa edukacja pacjentki, obejmująca zasady higieny krocza, a w przypadku cukrzycy - kontrolowanie stężenia glukozy we krwi.

Rzęsistkowica

Rzęsistkowica nie stwarza obecnie w Polsce takiego zagrożenia epidemiologicznego, jak bakteryjna waginoza czy kandydoza, jednak lekarze-ginekolodzy powinni liczyć się z możliwością wystąpienia tego zakażenia u kobiet zgłaszających się do poradni lub gabinetów. Rzęsistkowica dróg moczowo-płciowych, wywołana przez pierwotniaka - Trichomonas vaginalis bytującego w organizmie kobiety w pochwie, cewce moczowej i gruczołach okołocewkowych, jest chorobą przenoszoną prawie wyłącznie drogą płciową.
Rzęsistkowe zapalenie pochwy u 10-50 proc. pacjentek przebiega bezobjawowo, zaś do najczęściej zgłaszanych objawów należą upławy pochwowe, a w miarę zaawansowania procesu zapalnego - pieczenie w pochwie, świąd, dyspareunia i plamienia kontaktowe, bolesne oddawanie moczu oraz bolesność w podbrzuszu.
Badaniem klinicznym u ok. 70 proc. pacjentek stwierdza się szarobiałe upławy pochwowe, o zmiennej konsystencji (od rzadkich i skąpych, do obfitych i gęstych). Klasyczny objaw - pienistą, zielonkawą wydzielinę - spotyka się jedynie u 10-30 proc. chorych. Obrzęk oraz zaczerwienienie sromu, pochwy i szyjki macicy pojawiają się w zależności od stopnia nasilenia stanu zapalnego. Tarcza części pochwowej, oglądana okiem nieuzbrojonym u ok. 2 proc. chorych, a badaniem kolposkopowym znacznie częściej, przypomina truskawkę. Dotknięcie szyjki macicy wacikiem lub szpatułką często powoduje krwawienie z kanału. Należy jednak pamiętać, że u 5-15 proc. chorych w czasie badania nie wykrywa się żadnych nieprawidłowości.
Rozpoznanie w 40-80 proc. przypadków stawiane jest na podstawie bezpośredniego badania mikroskopowego rozmazu wydzieliny pochwowej (rozcieńczonej 0,9-proc. roztworem NaCl), w którym stwierdza się ruchliwe rzęsistki, a także jego oceny po zabarwieniu oranżem akrydynowym. Brak rzęsistka w preparacie bezpośrednim przy klinicznym podejrzeniu zakażenia jest wskazaniem do założenia hodowli. W przypadkach stwierdzenia rzęsistkowicy w badaniu wymazu cytologicznego (czułość 60-80 proc., wyniki fałszywie dodatnie - ok. 30 proc.) zaleca się potwierdzenie rozpoznania w bezpośrednim badaniu wydzieliny pochwowej oraz, jeśli to możliwe, na podstawie wyniku posiewu.

Konieczne jest równoczesne leczenie obojga partnerów seksualnych, zalecając im powstrzymanie się od współżycia oraz od picia alkoholu do czasu zakończenia terapii. Lekiem z wyboru jest metronidazol (wskaźnik wyleczeń 95 proc.), stosowany w następujących schematach:
- doustnie: w dawce jednorazowej - 2 g, lub
- doustnie: 2 razy 250 mg/dobę, przez 5-7 dni.
Leczenie dawką jednorazową jest lepiej tolerowane przez chorych i tańsze. U kobiet karmiących można zastosować metronidazol w dawce jednorazowej z zaleceniem 24-godzinnej przerwy w karmieniu piersią, w czasie której kobieta powinna odciągać pokarm. W I trymestrze ciąży istnieją względne przeciwwskazania do stosowania metronidazolu, z danych z piśmiennictwa nie wynika jednak, by wiązało się to ze zwiększeniem ryzyka teratogennego wpływu preparatu. U pacjentek we wczesnej ciąży, z objawami infekcji rzęsistkiem pochwowym, proponujemy stosowanie leczenia miejscowego, np. globulki z klotrimazolem (Clotrimazol) w dawce 100 mg przez 7 dni, lub tabletki dopochwowe metronidazolu w połączeniu z chlorchinaldiną (Gynalgin) w dawce 1 tabl. przez 7 dni. W przypadkach niepowodzeń w leczeniu należy stosować inne sposoby terapii, np. metronidazol w dawce 1 g doustnie 2 razy dziennie lub dopochwowo w postaci tabletek 2 razy dziennie przez 7-10 dni; metronidazol w dawce 500 mg doustnie 3 razy dziennie przez 7 dni; metronidazol w dawce 2 g doustnie raz dziennie przez 3-5 dni. Można stosować też irygacje pochwy kwaśnymi roztworami lub przepłukiwanie betadyną, gdyż zakażenie powoduje alkalizację środowiska pochwy.

Diagnostyka i różnicowanie zakażeń pochwy
Cecha	Stan prawidłowy	Bacterial vaginosis	Grzybica	Rzęsistkowica
Ilość wydzieliny	umiarkowana	obfita	skąpa, umiarkowana	umiarkowana, obfita
Wygląd wydzieliny	biała, przezroczysta, kłaczkowata, lepka	szara, mleczna, jednorodna, wodnista	biaława o różnych odcieniach, grudkowa, serowata	szara, żółto - zielona, jednorodna, pienista lub kremowa
PH	3,6 - 4,5	> 4,5	3,6 - 4,5	> 4,5
Zapach	nieobecny	woń rybia	nieobecny	nieprzyjemna
Charakterystyczne komórki	brak	clue cells (komórki jeżowe)	strzępki komórek drożdży	urzęsione pierwotniaki
Przenoszenie drogą płciową		nie	tak	tak
Objawy kliniczne	dobrostan	upławy bez świądu i pieczenia	upławy, świąd i przekrwienie pochwy	upławy, świąd, częste i bolesne odddawanie moczu

Bibliografia:

Guy I. Benrubi „Stany naglące w położnictwie i ginekologii.”

Mishell D. R. Jr, Brenner P. F. „Ginekologia.“

Glatthaar Erich, Benz Jorg „Kompendium ginekologii.“

http://www.resmedica.pl/ffxart12993.html

2

---