Chirurgia [CP5]
Zakażenia szpitalne
Zakażenie szpitalne takie którego nie stwierdzono gdy chory był przyjmowany do szpitala a ujawniło się w trakcie hospitalizacji lub po wypisaniu do domu.
Jeśli do zakażenia doszło po 48 godzinach pobytu w szpitalu to takie zakażenie uważane jest za wewnątrzszpitalne.
Trzeba brać pod uwagę okres inkubacji (wylęgania)
To zakażenie jest przyczyną 3% śmiertelności
Wywołane przez:
wirusy
bakterie
grzyby
Przenoszenie:
kontakt
kurz
pokarm
zapobieganie: odpowiedni poziom higieny szpitalnej:
mycie, odkażanie rąk
mycie rąk: ↓ flory przejściowej
dezynfekcja rąk: ↓ flory stałej (w głębszych warstwach skóry, mieszkach włosowych, łojowych) np. manusan (wnika głębiej w warstwy skóry)
czyszczenie, dezynfekcja narzędzi, sprzętu
sterylizacja narzędzi:
mycie - umieszczenie w roztworze dezynfekcyjnym - płukanie wodą destylowaną - pakowanie - sterylizacja
dezynfekcja:
środkami chemicznymi - do sprzętu termolabilnego : endokopy, respiratory (np. andesan - aldehyd glutarowy)
środkami termicznymi
sterylizacja
środkami chemicznymi
śrdoakmi fizycznymi: ciepło, promienie jonizujące itp.
Sterylizacja gazowa - w autoklawach (temp pow 1000C, bo ciśnienie jest wyższe niż ciśnienie atmosferyczne),
jedna atmosfera = 1200C,
1240C = 8 minut sterylizacji
sterylizacja gazowa - dla sprzętu terolabilnego, najczęściej tlenkiem etylenu
promienie jonizujące - stosowane są na skalę przemysłową do sprzętu jednorazowego użytku
skuteczna sterylizacja jest kontrolowana przez wskaźniki:
fizyczne
biologiczne
chemiczne
czysta bielizna i jej odpowiedni obieg
brudna bielizna zbierana jest do oznakowanych worków, z wydzieleniem dla pacjentów „szczególnie chorych”
odpady zbierane są także do oznakowanych pojemników, worków
przedmioty ostre - pojemniki twarde, nie przekłuwalne
czystość sal i sprzętu na salach
usuwanie i utylizacja odpadów
najsurowiej przestrzegane zasady antyseptyki są na bloku operacyjnym
Zakażenia okołooperacyjne
Mimo antyseptyki stanowią poważny problem, bo chory poddany operacji jest w złym stanie ogólnym: ma obniżoną odporność, jest osłabiony, co zwiększa ryzyko zakażenia.
Rana chirurgiczna - wrota do zakażenia
Zakażenie związane z zabiegiem operacyjnym może polegać na:
zakażeniu rany operacyjnej
zakażenie innych układów np. oddechowego czy moczowego
Podstawowym objawem infekcji jest gorączka (za wyj chorych z obniżoną odpornością?)
gorączka w pierwszych 2 dobach pooperacyjnych nie świadczy o zakażeniu rany pooperacyjnej
gorączka w 2, 3 dobie świadczy o infekcji dróg oddechowych zwłaszcza u chorych u których wystąpiła niedodma (na jej tle bardzo dobrze rozwija się zapalenie płuc), niedodma - gdy źle oddycha, nie porusza się
Zakażenie rany pooperacyjnej zależy od rodzaju zabiegu operacyjnego, od tego czy zabieg był czysty
Częstość występowania 1-40%
Zakażenie rany pooperacyjnej występuje w czasie zabiegu, gdy rana jest otwarta, po zaszyciu rany możliwość zakażenia jest bardzo mała.
Podejrzenie - po 3-5 dobach jest podwyższona temperatura, bolesność rany, obrzęk, zaczerwienienie, z rany wydziela się płyn surowicza lub krwisto-ropny
Wówczas otwarcie rany i sączkowanie, pobranie wyciekającej treści i posłanie do badań bakteriologicznych
W celu niedopuszczenia do zakażenia rany stosuje się:
antybiotyki-zapobiegawczo
wskazania: operacje w okolicach potencjalnie narażonych na zakażenie aby zapobiec miejscowej lub uogólnionej infekcji, chorzy z obniżoną odpornością
skuteczna gdy uzyskuje się wysokie stężenie antybiotyku w trakcie operacji i po
podaje się 0,5godziny przed operacją
stosuje się antybiotyki w jednej dawce
2-3 dawka w ciągu 24godzin
taką profilaktykę stosuje się u chorych z obniżoną odpornością np. po chemioterapii, lub gdy jest zwiększone ryzyko zakażenia np. w operacjach przewodu pokarmowego lub gdy ew zakażenie mogłoby mieć groźne następstwa np. operacje neurochirurgiczne, naczyniowe, stawów.
Antybiotyki-leczniczo
gdy doszło już do zakażenia
stosuje się 7-10 dni
stosuje się po uzyskanie wyników badań bakteriologicznych, aby stosować antybiotyki celowane, tzn takie które zadziałają na dana bakterię
Rany
Ze względu na mechanizm powstawania rany dzielimy na
rany chirurgiczne
urazowe: cięte, tłuczone, szarpane, płatowe, kąsane, kłute itd.
Rany urazowe
Przyjmuje się że są to zawsze rany zakażone
Podział ran w zależności od zagrożenia
rany czyste operacyjne - nie drążące do trzewi - częstość rozwoju zakażenia 2%
rany czyste skażone - rany chir połączone z otwarciem trzewi np. p pok (jeżeli był wcześniej przygotowany do zabiegu) - częstość rozwoju zakażenia 4%
rany skażone - rany po operacjach z rozlaniem się treści np. pokarmowej, ropnej; rany urazowe w których nie widać wyraźnego zabrudzenia - częstośc rozwoju zakażenia 15%
rany brudne - rany pooperacyjne w których doszło do masywnego zainfekowania; rany urazowe z widocznym zabrudzeniem - częstość rozwoju zakażenia 40%
Gojenie ran
Rany chirurgiczne - goją się przez rychłozrost, gojenie jest szybkie z pozostawieniem linijnej blizny
Rany urazowe, brudne - gojenie przez ziarninowanie:
pod strupem - sama rana wypełnia się skrzepliną która wysycha i powstaje strup, pod nim od brzegów rany wnika naskórek
od dna - od dna wzrasta ziarnina która ulega obkurczeniu i od brzegów rany po powierzchni ziarniny narasta naskórek
Czynniki upośledzające gojenie
miejscowe: zakażenie rany, obecność ciała obcego, tkanki martwicze, złe unaczynienie rany
ogólnoustrojowe: podeszły wiek, długotrwałe leczenie sterydami, cukrzyca, choroby nerek, choroby nowotworowe, zły stan odżywiania
Rany urazowe, brudne - zaopatrzenie chirurgiczne
oczyszczenie rany
Zamiana rany brudnej na czystą - całkowite wycięcie rany, co nie zawsze jest możliwe, ze wzgl na miejsce rany wówczas trzeba dobrze oczyścić: opłukać solą fizjologiczną i usunięcie tkanek martwiczych
Gdy nie ma cech infekcji - zaopatrzenie szwami, czasem zaopatrzenie sączkiem (aby był odpływ w razie ew infekcji) - takie zaopatrzenie to szew pierwotny
Gdy są objawy infekcji rany - po oczyszczeniu rany założenie szwu wtórnego (odroczonego) tzn po oczyszczeniu rany nałożenie na nią wilgotnego opatrunku który należy zmieniać codziennie, a po .... godzinach można ranę zamknąć
W ranach zanieczyszczonych należy rozważyć stosowanie antybiotyków gdy rana powstała nie później niż 3godziny.
Antybiotyki - miejscowo
Rany zakażone zwłaszcza ziemią - podejrzenie zakażenia laseczkami tężca (beztlenowce) - powodują schorzenie zagrażające życiu - tężec
Objawy tężca
Zapobieganie i uodpornienie:
bierne - podanie surowicy (gotowych p/ciał)
czynne - podanie szczepionki (anatoksyny tężcowej)
1-sze szczepienie 8 tydzień życia
powtórne po 4-6 miesiącach
dawka przypominająca po 5 latach
pełne szczepienie daje odporność na 5-6 lat
pacjent zgłaszający się z raną brudną
był szczepiony, pamięta kiedy i jeszcze ma odporność (5-6 lat) - podanie anatoksyny
był szczepiony, ale już nie ma odporności (pow 6 lat temu) - podanie surowicy p/tężcowej
nie był szczepiony - podanie szczepionki: I - w dniu zgłoszenia się pacjenta, II - po 1 miesiącu i III - po 6 miesiącach
Zakażenie zgorzelą gazową
Wywołane przez pałeczki zgorzeli gazowej
Cecha charakterystyczna - wytwarzanie się gazu w tkankach
Może rozwijać się w zmiażdżonych tkankach, zwłaszcza gdy doszło do zmiażdżenia dużych grup mięśni
Pierwsze 24 godziny: ból, spadek RR, objawy wstrząsu septycznego, palpacyjnie - trzeszczenie gazu pod skórą.
Zaopatrzenie: oczyszczenie rany + antybiotyki
Leczenie:
szerokie nacięcie
duże dawki antybiotyku
surowica przeciw zgorzeli gazowej
jeśli to możliwe - kuracja hiperbaryczna (podawanie tlenu pod zwiększonym ciśnieniem)
Znieczulenie miejscowe w warunkach ambulatoryjnych
Działanie środka znieczulającego miejscowo - polega na czasowym i odwracalnym przerwaniu przewodnictwa
powierzchowne nii w okulistyce, laryngolog
nasiękowe
stosowane do prostych zabiegów chirurgicznych
ostrzyknięcie miejsca operowanego w kształcie rombu
środki: roztwory prokainy (czas działania 0,5 godziny), ksylokainy (ok. 1 godziny), lignokainy , o,5 - 1%
dodanie adrenaliny wydłuża czas działania znieczulenia
donerwowe (okołonerwowe)
środek znieczulający podaje się bezpośrednio w pobliżu nerwu lub pnia nerwowego
znieczulenie np. splotu barkowego, nadgarstka, w dentystyce, znieczulenie palca tzw znieczulenie Obersta (w pobliźu pęczka naczyniowo - nerwowego)
zewnątrzoponowe
podpajęcze
W warunkach ambulatoryjnych znieczulenie 1,2,3.
Ropne schorzenia skóry i tkanki podskórnej
Czyrak - miejscowe zakażenie wywołane gronkowcami, rozwija się w mieszkach włosowych lub gruczołach łojowych
Klinicznie - bolesna, guzkowa zmiana, zaczerwienienie, wytwarzanie się czopa ropnego
Leczenie - środki opatrunkowe, ew odkarzenie
Czop wydziela się samoistnie
Czyraczność - większa ilość czyraków, często u dzieci i osób zaniedbanych higienicznie
Leczenie - antybiotyki
Niebezpieczne na twarzy: warga górna, nos bo może przejść do czaszki i doprowadzić do zapalenia opon mózgowo - rdzeniowych.
Czyrak gromadny (karbunku) - kilka czyraków w jednym miejscu, najczęściej na karku
Leczenie - cirurgiczne: nacięcie czopa i sączkowanie
Czyraków nie wolno wyciskać
Ropień - zbiorowisko ropy w tkankach, ograniczone
Klinicznie - zaczerwienienie skóry, bolesność i objawy chełbotania
Leczenie - nacięcie, opróżnienie, sączkowanie
Ropowica - rozlane, zapalenie w przestrzeniach międzytkankowych
Niebezpieczne w okolicy stawów i ścięgien
Leczenie- nacięcie, sączkowanie, antybiotyki
Zanokcica - rozwija się w obrębie wału paznokciowego (od pojedynczego pęcherzyka do większego)
Leczenie - nacięcie
Zastrzał - dotyczy tkanek dłoniowej strony: palców, śródręcza; może prowadzić do upośledzenia czynności ręki; może być wynikiem np. drobnego ukłucia
Zakażenie rozwija się wzdłuż tkanek palca które może przechodzić na śródręcze, nadgarstek, przedramię
Podział ze względu na głębokość:
podskórny - często w obrębie opuszki palca
leczenie - nacięcie i ew sączkowanie
ścięgnisty - rozwija się w obrębie pochewek ścięgien zginaczy
objawy - bolesność przy prostowaniu palca, przykurcz palca, obrzęk
leczenie - nacięcie, sączkowanie, unieruchomienie
opóźnienie w leczeniu lub nieprawidłowe leczenie - zniszczenie ścięgna i trwałe kalectwo
kostny - może doprowadzić do resorbcji części mineralnych kości, paliczka
rtg - ubytek w obrębie kości (liza kości)
leczenie - antybiotyk, unieruchomienie
część kostna może ulec odtworzeniu
Róża
Choroba zakaźna, ale leczona także na oddziałach chirurgicznych
Wywołana infekcją paciorkowcową
Występuje na twarzy, kończynach dolnych
Może być powikłaniem rany chirurgicznej, bądź urazowej
Przebieg:
objawy ogólne: gorączka, dreszcze, osłabienie,
objawy miejscowe: niewielki obrzęk, zaczerwienienie ostro odgraniczone od skóry zdrowej, czasem pęcherze z treścią surowiczą
leczenie - antybiotyki, środki antyseptyczne miejscowo