Pielęgnowanie chorego ze schorzeniami chirurgicznymi układu trawiennego.

1. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy
Najczęściej owrzodzenia tworzą się na krzywiźnie mniejszej żołądka i opuszce dwunastnicy. Wrzód trawienny powstaje w wyniku zniesienia śluzuwkowej bariery ochronnej żołądku lub niewłaściwego wydzielania kwasu żołądkowego lub pepsyny. Ochronne systemy komórkowe, tj produkcja żołądkowej prostaglandyny E2 i wydzielanie się dwuwęglanów, są upośledzone w przypadku wrzodu dwunastnicy. Pewien wpływ maja czynniki wrodzone, humoralne i psychiczne, wymienia się tez niektóre leki, których przyjmowanie przyczynia się do powstawania owrzodzeń, jak kortykoidy lub salicylany.

Objawy kliniczne różnicujące wrzód żołądka i dwunastnicy
Wrzód żołądka Wrzód dwunastnicy
ból występuje po zjedzeniu pokarmu

jedzenie wywołuje ból

występują wymioty i często łagodzą ból

zgaga

zwiększone wydzielanie śliny

ogólny dyskomfort

objawy mogą trwać tygodniami i okresowość pojawiania się jest mniej wyraźna. ból w okresie głodu (ból nocny)

jedzenie znosi ból

wymioty nie występują lub występują rzadko

zgaga

zanikanie wydzielania śliny

ogólny dyskomfort

objawy trwają ok. 10 ? 15 dni i występują w odstępach 3 ? 6 miesięcznych (najczęściej pojawiają się wiosna i jesienią)

Podstawą leczenia niepowikłanej choroby wrzodowej żołądka i XII-stnicy jest leczenie zachowawcze.
Do leczenia operacyjne kwalifikuje się chory z powikłaną chorobą wrzodową, a w szczególności z perforowanym wrzodem żołądka i dwunastnicy, a także ze zwężeniem odźwiernika. Krwawiace wrzody poddawane są leczeniu operacyjnemu operacyjnemu przypadku, gdy inne dostępne metody leczenia (sklerotyzacja elektrokoagulacja przyżegnanie promieniem lasera) nie dają trwałego efektu. W przypadku wrzodu dwunastnicy wykonuje się następujące operacje:
- wagotomię całkowita - przecięcie przedniego i tylnego pnia nerwu błędnego na poziomie przepony. Uzyskuje się przez to odnerwienie przywspółczulne żołądka wraz z wątrobą, trzustką, drogami żółciowymi oraz jelitami lub
- wagotomię wybiórczą - zabieg polegający na przecięciu gałęzi żołądkowych nerwu Latarjeta (przedniego i tylnego). Uzyskane odnerwienie ograniczone zostaje do całego żołądka.
Problemy pielęgnacyjne:
1. Niepokój chorego przed wykonaniem gastroskopii spowodowany brakiem wiedzy na temat badania, jak również obawa o wynik końcowy.
2. Dolegliwości bólowe wynikające ze stanu chorego.
3. Możliwość wystąpienia zaburzeń wodno-elektrollitowych i metabolicznych wynikających z występujacych wymiotów.
4. Ból (w zależności od umiejscowienia wrzodu) występujący w okresie głodu lub po jedzeniu.

2. Pielęgnowanie chorego ostrym zapaleniem trzustki
OZT (pancreatitis acuta) polega w uproszczeniu na ?samostrawieniu? trzustki przez enzymy tam wytwarzane. Dochodzi do niego w wyniku aktywacji enzymów trzustkowych. Powoduje to autolizę miąższu trzustki. Z powodu utrudnionego odpływu soku trzustkowego dochodzi do cofania się soku do przestrzeni miedzypęcherzykowej powodując jej obrzęk. Obrzęk ten może ustąpić i nie wywoływać stanu zapalnego, jeśli samoistnie ustąpi przyczyna utrudniająca odpływ soku. Jeżeli obrzęk ten utrzymuje się długo lub nawraca wówczas często klinicznie objawia się OZT.
Przyczyny ostrego zapalenia trzustki to:
? Schorzenia dróg żółciowych (60-80%), na tle kamicy żółciowej, zagęszczenia żółci.
? Nadużywanie alkoholu. 30% - przechodzi w nawracające OZT po około 10 ? 20 latach przechodzi w przewlekłe zapalenie trzustki.
? Czynniki infekcyjne: wirusy (świnka, różyczka, WZW A, B, C, HIV), bakterie, grzyby, pasożyty (tasiemiec).
? Leki: przeciwzapalne, immunopresyjne, diuretyki, sterydy.
? Urazy brzucha.
? Urazy pooperacyjne.
? Porażenie prądem.
? Przyczyna naczyniowe: wstrząs, zawał serca, nadciśnienie złośliwe.
? 10-20% przypadków ? niewyjaśnione.
Objawy kliniczne OZT:
? ostry początek choroby z bardzo silnym bólem w nadbrzuszu o charakterze opasującym.
? Nudności i wymioty nie przynoszące choremu ulgi.
? Bóle promieniujące na wszystkie strony, o ostrym charakterze, różnicowane z zawałem.
? Szybko narastająca temp. Ciała.
? Przyspieszone tętno.
? Zaczerwienienie twarzy.
? Wzmożona potliwość.
? Wodobrzusze trzustkowe.
? Zaburzenia świadomości.
? Objawy skórne.

Diagnostyka OZT opiera się na ocenie miąższu trzustki w badaniach radiologicznych, w USG, TK, oraz na bad. laboratoryjnych.
Problemy pielęgnacyjne:
1. Silny ból zlokalizowany w nadbrzuszu o charakterze opasującym z powodu toczącego się stanu zapalnego.
Cel opieki ? zmniejszenie dolegliwości bólowych.
2. Suchość w jamie ustnej i ryzyko stanu zapalnego błon śluzowych jamy ustnej z powodu wyłączenia odżywiania droga doustną.
Cel opieki - zmniejszenie uczucia suchości i ryzyka powikłań.
3. Gorączka z powodu toczącego się stanu zapalnego.
Cel opieki - obniżenie gorączki.
4. Możliwość wystąpienia zaburzeń wodno-elektrollitowych i metabolicznych wynikających z patomechanizmu schorzenia.
Cel opieki - wczesne wykrycie zaburzeń i zmniejszenie powikłań.
5. Możliwość wystąpienia objawów niedrożności porażennej jelit (zatrzymanie stolca, gazów, wzdęty brzuch, nudności wymioty) na skutek stanu zapalnego trzustki.
Cel opieki - zapobieganie i wczesne wykrycie objawów.
6. Zaburzenia w żywieniu z powodu konieczności wyłączenia przewodu pokarmowego.
7. Możliwość wystąpienia niewydolności oddechowej, z powodu wysieku i zmian w miąższu płucnym oraz nieefektywnego oddychania z powodu bólu.
Cel opieki - W czesne rozpoznanie i zapobieganie następstwom.
8. Możliwość wystąpienia zaburzeń gospodarki węglowodanowej z powodu uszkodzenia trzustki.
Cel opieki - wczesne wykrycie zaburzeń.

Zalecenia dla chorego po zakończeniu leczenia szpitalnego
? Najważniejszą zasadą dietetyczną w leczeniu zapalenia trzustki jest bezwzględny zakaz spożywania alkoholu, nie należy także pić napojów gazowanych. ->edukacja na temat prawidłowej glikoterapii.
? Zaleca się raczej spożywanie mało objętościowych 6-8 posiłków dziennie.
niż 3-4 obfitych.
? Przeciwwskazane jest spożywanie tłustego mięsa, tłustych ryb, smalcu, słoniny, majonezu. Należy unikać tłustych produktów mlecznych (śmietana) i żółtego sera, niewskazane są frytki, smażone i podsmażone ziemniaki.
Należy się także wystrzegać spożywania kiszonej kapusty, dużych ilości świeżych owoców, świeżego chleba, dużej ilości czekolady, pączków, tor-
tów, ostrych przypraw, przyrządzania i spożywania potraw w dużej ilości tłuszczu.
. Zaleca się spożywać mięso chude (kurczak, indyk, cielęcina, królik, chuda wołowina) i chudą wędlinę (gotowana szynka, szynka z indyka). Odpowiednie do spożycia są też pstrąg, łosoś, dorsz, sandacz, okoń, szczupak. Zaleca się stosować oleje roślinne, masło i margarynę. Jajka należy gotować na miękko oraz przygotowywać z małą ilością tłuszczu. Wskazane są chude produkty mleczne i mleko (chudy twaróg, chudy jogurt), chude gatunki sera żółtego (do 45% zawartości tłuszczu). Ziemniaki zaleca się spożywać w formie puree albo w mundurkach, zaś inne warzywa (marchewka, koperek, szczypiorek, szparagi, cukinia) - najlepiej w formie gotowanej. Z owoców można spożywać wszystkie ich rodzaje, o ile są dobrze tolerowane.
Wskazany jest także chleb pszenny, żytni lub mieszany. Ze słodyczy dozwolone są biszkopty, ciasto piaskowe, a z przypraw - zielony koperek, majeranek, tymianek, kminek. Do picia wskazane są napoje niegazowane, herbata, soki owocowe, a także kawa, ale w niewielkich ilościach. Rekomendowany sposób przyrządzania potraw to gotowanie na parze, w wodzie, duszenie, pieczenie w naczyniu żaroodpornym lub specjalnej folii.
?Chory musi zażywać zlecone przez lekarza leki - suplementacja enzymów trzustkowych.

3. Opieka pielęgniarska nad chorym po usunięciu pęcherzyka żółciowego oraz po operacji kamicy przewodowej
Kamica żółciowa - choroba polegająca na powstawaniu tzw. złogów, czyli kamieni żółciowych w drogach żółciowych. Kamienie mogą powstawać w samym pęcherzyku żółciowym lub w przewodach żółciowych wskutek wytrącania się z żółci złogów cholesterolu. Mogą być pojedyncze lub mnogie. Kamica pęcherzyka żółciowego prowadzi często do jego przewlekłego zapalenia. Kamica przewodów żółciowych może powodować ich częściowe lub całkowite zatkanie, co prowadzi do żółtaczki mechanicznej; bywa też przyczyną ostrego zapalenia trzustki w wyniku zatkania przewodu trzustkowego.
Leczenie kamicy żółciowej
1. odżywianie: zalecana jest dieta wątrobowa
2. leczenie farmakologiczne: leki przeciwbólowe, rozkurczowe, niekiedy antybiotyki; próby farmakologicznego rozpuszczenia kamieni (skuteczne tylko w niektórych przypadkach)
3. leczenie operacyjne: usunięcie pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia) wraz z kamieniami, ewentualnie także usunięcie kamieni z przewodów żółciowych, w wybranych przypadkach możliwe jest wykonanie zabiegu metodą laparoskopową, a gdy jest to niemożliwe wykonuje się laparotomię
4. leczenie endoskopowe: w przypadku kamicy przewodu żółciowego wspólnego wykonuje się ECPW
Zalecenia dla chorego po zakończeniu leczenia szpitalnego
Przeprowadzony zabieg operacyjny (cholecystektomia, choledochotomia) nie zwalnia chorego z zachowania zaleceń dietetycznych. Usunięcie pęcherzyka żółciowego oznacza brak magazynowania żółci (a w rezultacie jej l0-krotnego zagęszczania) i uniemożliwia tym samym szybkie dostarczenie właściwej objętości żółci do dwunastnicy w przypadku spożycia większej ilości tłuszczu. Ponadto operacja nie cofa w pełni powstałego w czasie trwania kamicy żółciowej potencjalnego uszkodzenia wątroby, zaburzeń ruchowych dróg żółciowych oraz zmian w trzustce. Dlatego wskazane jest, aby przez okres minimum kilku (optymalnie kilkunastu) tygodni, a w niektórych przypadkach na stałe, po dokonanym zabiegu operacyjnym chory nadal przestrzegał określonych zasad dietetycznych.
? Należy ograniczać podaż tłuszczu w zakresie ilościowym i jakościowym - głównie tłuszczów pochodzenia zwierzęcego.
? We wczesnym okresie pooperacyjnym przeciwwskazane jest spożywanie tłustego mięsa, jaj, ostro przyprawionych potraw, alkoholu, gazowanych napojów i mocnej kawy. W miarę upływu czasu dietę można stopniowo rozszerzać, jednak u niektórych chorych (do kilku procent) nawet w dalszym okresie po zabiegu operacyjnym nie należy podawać niektórych składników pożywienia, gdyż ich podaż może powodować uczucie wzdęcia i bóle w jamie brzusznej.
? Zaleca się spożywanie posiłków często, w małych porcjach, tak aby zapobiec zastojowi żółci w drogach żółciowych.
? Pożądany jest umiarkowany wysiłek fizyczny, który będzie pobudzał procesy przemiany materii i zapobiegał otyłości.
? Zaleca się także u osób, które mają uszkodzony miąższ wątroby i trzustki, aby przyjmowały zaordynowane przez lekarza leki (np. przy uszkodzonej wątrobie -leki hepatoprotekcyjne, przy uszkodzonej trzustce - suplementacja enzymów trzustkowych), jako dalszy/wspomagający element leczenia. Niekiedy także, po uzgodnieniu z lekarzem, zaleca się chorym spożywanie wód zdrojowych, które ułatwiają odpływ żółci i wyrównują zaburzenia przemiany materii.

4. Pielęgnowanie chorego z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego.
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest najczęstszą przyczyną tzw. ?ostrego brzucha?. Występuje głównie u ludzi młodych, choć może pojawić się w różnym wieku. Wymaga leczenia chirurgicznego, a nieleczone może prowadzić do groźnych powikłań.
Przyczyny ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego nie są dokładnie poznane. Wymienia się wśród nich:
? zamknięcie jego światła przez kamień kałowy,
? obecność pasożytów,
? ucisk wyrostka, zagięcie,
? infekcja bakteryjna i zakażenia wirusowe,
? u dzieci przerost tkanki chłonnej.
Efektem zamknięcia światła wyrostka jest jego rozdęcie i naciek ropny, następnie zakrzepica naczyń wyrostka, co prowadzić może do martwicy jego ścian. Zmieniona martwiczo tkanka może ulec perforacji.
Objawy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.
Bóle brzucha mogą mieć wiele przyczyn. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest jednym z częstszych powodów tzw. ?ostrego brzucha?. Są pewne cechy charakterystyczne pozwalające podejrzewać właśnie tę przyczynę dolegliwości bólowych brzucha.
U około 70% chorych ostre zapalenie wyrostka robaczkowego przebiega typowo, lekarz już na podstawie wywiadu i badania chorego może trafnie postawić diagnozę. Do tych typowych objawów należą:
? ból brzucha zaczyna się od nieokreślonego bólu w nadbrzuszu, który po kilku godzinach lokalizuje się w obrębie prawego dołu biodrowego,
? ból nasila się podczas ruchów i kaszlu,
? nudności, wymioty, brak łaknienia i wstręt do jedzenia,
? wzrost temperatury ciała,
? bolesność uciskowa w okolicy prawego dołu biodrowego,
? tzw. ?obrona mięśniowa?, czyli odruchowe napinanie się mięśni powłok brzucha podczas uciskania powłok jamy brzusznej nad zapalnie zmienionym wyrostkiem,
? nasilenie się bólu przy podniesieniu prawej kończyny dolnej do pionu,
? nasilenie się bólu w prawym dole biodrowym przy ucisku okolicy lewego dołu biodrowego (ból z prawej, nie z lewej strony),
? z powodu bliskiego umiejscowienia wyrostka obok moczowodu i pęcherza moczowego wystąpić może uczucie częstego parcia ma mocz.
Diagnostyka i różnicowanie z innymi chorobami jamy brzusznej.
Rozpoznanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego opiera się głównie na zebranym wywiadzie i badaniu klinicznym. W większości przypadków w badaniach krwi stwierdza się podwyższony poziom białych krwinek. Niekiedy dla różnicowania z innymi chorobami przydatne jest wykonanie badania USG i zdjęcia RTG. Również badanie ogólne moczu, badanie ginekologiczne pozwalają na różnicowanie ze schorzeniami, które mogą przebiegać podobnie do zapalenia wyrostka (zakażenie układu moczowego, kolka nerkowa, zapalenie przydatków, ciąża pozamaciczna).

Postępowanie w razie podejrzenia zapalenia wyrostka robaczkowego.
Jeśli pojawią się ostre dolegliwości bólowe brzucha należy skontaktować się z lekarzem. Jeśli badający lekarz podejrzewa, że u chorego być może rozwijać się zapalenie wyrostka robaczkowego, skieruje go do szpitala na oddział chirurgiczny, ponieważ choroba ta wymaga szybkiej operacji z tzw. wskazań pilnych. W krótkim czasie może wystąpić powikłanie ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, jakim jest rozlane zapalenie otrzewnej, które grozi nawet śmiercią chorego. Gdy zabieg przeprowadzony zostanie szybko, prowadzi do pełnego wyleczenia.
Wyjątkiem, kiedy chirurg wstrzymuje się od szybkiej interwencji operacyjnej jest naciek okołowyrostkowy, ponieważ istnieje wówczas duże ryzyko rozszerzenia się zakażenia w jamie brzusznej w czasie operacji. Chorego z naciekiem okołowyrostkowym leczy się zachowawczo antybiotykami i najczęściej po kilku tygodniach guz zapalny ulega wchłonięciu.
Appendektomia, czyli usunięcie wyrostka robaczkowego.
Operacja wycięcia wyrostka robaczkowego nazywa się appendektomią. Wiąże się z nacięciem powłok brzusznych celem dostępu do wyrostka. Blizna jest znakiem na całe życie, że usunięto wyrostek.
Obecnie czasem przeprowadza się także appendektomię laparoskopową, w której wykonuje się trzy niewielkie nacięcia w powłokach jamy brzusznej celem wprowadzenia narzędzi pod powłoki. Po operacji laporoskowej czas zdrowienia jest krótszy, blizny mniej widoczne niż po operacji klasycznej i chory szybciej może wrócić do pełnej aktywności życiowej i zawodowej.
Po operacji.
Po usunięciu wyrostka stosuje się antybiotyk, aby nie doszło do zakażenia rany. Pooperacyjnie przez kilka dni stosuje się antybiotyki skuteczne w walce z bakteriami Gram-ujemnymi i beztlenowymi.
Po operacji pacjent pozostaje na diecie ścisłej do momentu ruszenia perystaltyki jelit. Najczęściej w 1-2 dobie po operacji otrzymuje początkowo płyny, następnie zwykłą dietę. W przypadkach niepowikłanych pacjenci są wypisywani do domu w 3-4 dobie po operacji, a szwy usuwa się po 7-10 dniach. Przez około 3 miesiące po operacji należy unikać znacznych wysiłków fizycznych w celu uniknięcia rozwoju przepukliny pooperacyjnej.

---