Protokół czynności poprzedzających wydanie pierwszej decyzji zezwalającej na eksploatację DŹWIGNIKA

	URZĄD DOZORU TECHNICZNEGO Oddział w .......................................			Lp.
		Protokół czynności poprzedzających wydanie pierwszej decyzji zezwalającej na eksploatację dźwignika		Data inspekcji ......................
Eksploatujący ........................................................... .................................................................................. .................................................................................. .................................................................................. Lokalizacja urządzenia ............................................. ..................................................................................		Dźwignik (rodzaj, typ) ........................................................ ........................................................................................... Wytwórca .......................................................................... Numer fabr./rok budowy .................................................... Numer ewidencyjny .......................................................... Udźwig ..............................................................................
1.     Wymagania odniesienia: rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 28 grudnia 2001 r.     (Dz. U. Nr 4, poz. 43); procedura UDT T.D. 6/1
2.      Badanie odbiorcze 2.1. Sprawdzenie kompletności i prawidłowości dokumentacji technicznej: wynik pozytywny/negatywny^*) 2.2.  Badanie budowy dźwignika w zakresie zgodności z dokumentacją techniczną oraz warunkami pracy          określonymi przez wytwórcę: wynik pozytywny/negatywny^*) 2.3.   Przeprowadzenie prób technicznych w warunkach gotowości dźwignika do pracy podczas pracy:          wykonano/nie wykonano/nie dotyczy^*) z wynikiem pozytywnym/negatywnym^*)
3.      Uwagi, zalecenia, niezgodności, wyposażenie pomiarowo-badawcze, badana wersja montażowa: ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................
4.    Termin następnego badania: okresowe .................... kontrolne .................... Na uzasadniony wniosek eksploatującego badanie okresowe może być przeprowadzone przed wyznaczonym terminem, zgodnie z wymaganiami odniesienia.
5.     Potwierdzenie odbioru protokołu          (eksploatujący lub osoba upoważniona) ................................................................................		6. Pieczęć i podpis inspektora
Niniejszy protokół może być powielany, nie inaczej niż w całości, za zgodą eksploatującego i Urzędu Dozoru Technicznego.

^*) Niepotrzebne skreślić.