Elbląg, dnia ..................................

Sąd Okręgowy w Elblągu

I Wydział Cywilny

Plac Konstytucji 1

82-300 Elbląg

Powód: imię, nazwisko, adres zamieszkania

Pozwany: imię, nazwisko, adres zamieszkania

Wartość przedmiotu sporu: ………………….. (podać kwotę)

POZEW O ZAPŁATĘ

Wnoszę o:

1. zasądzenie od pozwanego …………………………. (imię i nazwisko), na moją rzecz kwoty ………………… (podać kwotę) wraz z ustawowymi odsetkami od dnia ………………. (podać datę) do dnia zapłaty;

2. zasądzenie od pozwanego na moją rzecz kosztów procesu według norm przepisanych;

3. nadanie wyrokowi rygory natychmiastowej wykonalności.

Ponadto wnoszę o przeprowadzenie rozprawy w mojej nieobecności i wezwanie na rozprawę świadków:

1. imię i nazwisko, adres

2. imię, nazwisko, adres

UZASADNIENIE

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

(należy podać okoliczności faktyczne i dowody na ich poparcie).

.................................................

(własnoręczny podpis)

Załączniki:

1. odpis pozwu,

1. inne dokumenty powołane w uzasadnieniu pozwu + tyle kopii i załączników 1 i 2 ile jest stron postępowania.