Farmakologia Kliniczna 2010 r.
Wykład 2: LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO
CEL: uniknięcie powikłań i wzrost komfortu życia
<140/90 - dla populacji ogólnej
<130/80- w zależności od ryzyka sercowo-naczyniowego
*CUKRZYCA=> ale wg. 2009 ESH u chorych cukrzycą i ciś. wysokim prawidłowym leczenie hipotensyjne nie przynosi korzyści, rozpoczęcie leczenia wydaje się rozsądne w momencie potwierdzenia powikłań narządowych np. mikroalbuminuria, wtedy cel:<130/80, ale trzeba pamiętać że nadmierne obniżenie ciś. upośledza mikrokrążęnie podwsierdziowe co jest szczególnie niekorzystne u osób z cukrzycą.
WSKAZANIA:
I.Diuretyki tiazydowe
1 .Izolowane NT skurczowe (wiek podeszły)
2. Niewydolność serca
3. NT u osób rasy czarnej (tu słabiej działają sartany i ACE-I)
II. B-aderenolityki
Dławica piersiowe
Po zawale serca (MI) =. Tu lek ratujący życie !!!
Niewydolność serca ->stopniowe zwiększanie dawki
Tachyarytmie
Jaskra
Ciąża - z wyjątkiem ostatnich tygodni przed rozwiązaniem
III. Sartany
1. Niewydolność Serca
2. Po zawale serca
3. Nefropatia cukrzycowa
4. Białkomocz, mikroalbuminuria
5. Migotanie przedsionków
6. Zespół metaboliczny
7. Kaszel po ACE-I
IV. Antagoniści Wapnia
Amlodypina, pochodne dihydropirydyny
1.Izolowane NT skurczowe w wieku podeszłym
2.Dławica piersiowa
3.Przerost LK
4.Miażdżyca tt.szyjnych
5.Ciąża?
6.NT u rasy czarnej
Pochodne werapamilu
1.CIĄŻA!!!
2.Dławica piersiowa
3.Cżęstoskurcz nadkomorowy
4. Miażdż. tt.szyjnych
V. Diuretyki pętlowe
1. ostatnie stadium ZChN (kiedyś PNN)- zwiększa filtrację kłębuszkową
2. Niewydolność serca w stanie rekompensacji
VI Antagoniści Aldosteronu (spironolakton, eplerenon)
Niewydolność serca
Po zawale
*Eplerenon- w przeroście mięśnia sercowego i zab.rytmu komór (ukł.RAA działając lokalnie powoduje włóknienie, mostki => zaburzenia rytmu )
Podział na leki I, II, III rzutu w odniesieniu do przeciętnego pacjenta nie ma znaczenia, bo dążymy do POLITERAPII => mniejsze synergiczne dawki kilku leków, zmniejszenie działań niepożądanych ( 15-20% chorych NT wymaga ≥ 3 leków)
NIGDY=> DIURETYN + B-BLOKER
-obydwie gr. Leków upośledzają metabolizm glc. - hiperglikemia!
-można stosować ewentualnie B-blokery specyficzne, hybrydowe tj. Karwedilol, Nebiwolol, Celiprolol
ŹLE=> ACE-I + TARTANY
-ostatnie badania wykazały, że to połączenie nie daje korzyści,
wyjątek stanowi :
Jawny białkomocz w neuropatii cukrzycowej i nadciśnieniowej!
-nie potwierdzono zwiększonej insulinoważliwości po sartanach
wyjątek:
Telmisartan- unikalny, tu wzrost wrażliwości tk.obwodowych na insulinę
DOBRA POŁĄCZENIA
DIURETYN + ACE-I
-pilnować odpowiedniego nawodnienia
-nie zmieniać gwałtownie pozycji ciała
- mogą wystąpić wymioty i biegunka
II DIURETYK + SARTAN
III CCB (Antabo. Ca) + ACE-I
- gł. Poch. Dihydropirydyny długo działające u osób z :
1. cukrzycą
2. otyłością
3. izolowanym NT skurczowym
4.miażdżycą tt.szyjnych- tu połączenia I,II,III mogą być niewystarczające, wtedy
dodać trzeci lek np. α-lityk, sympatykolityk, α-metyldope
Terapie potrójna:
DIURETYN+ CCB+ ACE-I
DIURETYN+CCB+ SARTAN
Dobre połączenia
DIURETYK <--------------------- SARTAN
| |
| |
| |
ACE-I ------------------- CCB
Leczenie NT w przypadku:
Zespół Metaboliczny
* gł. ACE-I, CCB, B-blokery hybrydowe
statyny -stabilizacja blaszki miażdżycowej , wzrost uwalniania NO ze śródbłonka ,
redukcja NT
Gliptyny- dz. hipoglikemiczne, obniżają NT długoterminowo, zalecane u os z
cukrzycą i NT
Dna moczanowa
Losartan- dz. urykozuryczne
Fibraty- przy znacznym wzroście kw.moczowego Fenofibrat
3, Wiek podeszły
* CCB i Diuretyki
4. Wiek „bardzo” podeszły
* tj.3 ale monoterapia, ew.dodać statyny ze względu na miażdżycę
5. Ciąża
*dihydralazyna
* izoptrin
* B-blokery
NIE!!!=> sartany, ACE-I
Cukrzyca
gł. ACE-I, CCB, B-blokery hybrydowe
Diuretyki -lepiej pętlowe gdy NN
Przerost LK
ACE-I , Sartany - hamowanie RAA, zmniejszenie niekorzystnej przebudowy m.ser.,
stabilizacja elektryczna m.s.
CCB- zmniejszenie siły skurczu
Diuretyn
B-bloker - wskazany po MI, bo działanie kardioprotekcyjne- spadek zapotrzebowanie na tlen i ochrona przed toksycznym działaniem katecholamin
ChNS
ACE-I, Tartany
Niewydolnośc serca-
zacząć od małej dawki B-blokera i powoli ją zwiększać
NYCHA II lub III -leczenie Ambulatoryjne
NYCH IV -leczenie szpitalne
Udar mózgu
małe dawki ACE-I i CCB- nie upośledzają przepływu mózgowego
NIE PODAWAĆ B-BLOKERÓW
Neuropatia
ACE-I , TARTANY
Przerost prostaty
Α-adrenolityki ( wzrost diurezy)
13. Pamiętaj, że NT to częsta maska depresji !!!
*u pacjentów z trudnym do kontrolowania ciągnieniem warto zastosować małe dawki
leków uspokajających, p/depresyjnych (gł.SSRI), p/lękowych
by kininogen
1