Patomorfologia- NERKI - Dr Paleń IV Rok by ZAOR

OSTRE ROZPLEMOWE (POINFEKCYJNE) KZN

• 1-4 tyg. Po infekcji streptokokowej

• Dzieci 6-10 lat

• Rozlana proliferacja komórek kłębków związana z napływem leukocytów

• Zaburzenia immunologiczne: niski poziom dopełniacza, podniesione miana p/ciał streptokokowych

Mikroskopowo:

• kłębuszki nacieczone leukocytami

• Rozplem komórek śródbłonka i mezangium

Immunofluorescencja: ziarniste złogi IgG, IgM i C3 w mezangium i wzdłuż błony podstawnej

ME: elektronowo-gęste złogi na stronie nabłonkowej błony podstawnej (kompleksy

antygen-przeciwciało)

PRZEBIEG KLINICZNY

• gorączka, nudności, oliguria i hematuria

• wałeczki z krwinek czerwonych w moczu, umiarkowana proteinuria, obrzęk okołooczodołowy, nadciśnienie tętnicze

• ponad 95% dzieci wraca do zdrowia

• Poniżej 1% przechodzi w RPG

• Pozostałe 1-2% dzieci przechodzi w pkzn

• Dorośli: wyzdrowienie ok. 60%, część w RPG, część w pkzn

GWAŁTOWNIE POSTĘPUJĄCE KZN

• Różne czynniki wywołujące, większość przypadków wiązana z zab. immunolog.

• Trzy grupy GP KZN - podstawie obrazu badań immunologicznych

Typ I:

• Idiopatyczne

• Zespół Goodpasture

Typ II (kompleksy immunologiczne)

• Idiopatyczne

• Poinfekcyjne

• Toczeń układowy trzewny

• Plamica Henoch-Schonlein (IgA)

• inne

Typ III (związany z ANCA - antineutrophil cytoplasmic antibody - związany z niektórymi postaciami zapalenia naczyń

• Idiopatyczne

• Ziarniniak Wegener

• Microscopic polyarteritis nodosa

• Nerki powiększone, blade, z wybroczynami na powierzchni korowej

• Mikroskopowo: kłębuszki mogą być z ogniskową martwicą, rozplem komórek śródbłonka i mezangium

• Półksiężyce - rozplem komórek torebki i migracja monocytów i makrofagów do przestrzeni Bowman, ucieczka włóknika jest istotnym czynnikem tworzenia półksiężycy

• Z czasem większość kłębków ulega zwłóknieniu

• ME: rozerwanie GBM, złogi podnabłonkowe w części przypadków

Przebieg kliniczny:

• Hematuria, umiarkowana proteinuria, nadciśnienie, obrzęk

• W zesp. Goodpasture - krwioplucie

• W ciągu kilku tygodni: niewydolność nerek

• Leczenie: plazmafereza, sterydy, cytostatyki, część przewlekłe dializy i transplantacja

BŁONIASTE KZN

• Związane z odkładaniem kompleksów antygen-przeciwciało

• Mikroskopowo: pogrubienie ściany kapilar

• ME: zgrubienie spowodowane nieregularnymi, gęstymi elektronowo złogami podnabłonkowymi, komórki nabłonkowe z utratą wypustek stopowatych

• Immunofluorescencja: złogi ziarniste zawierają zarówno immunoglobuliny, jak różne ilości dopełniacza

• W zaawansowanych przypadkach zgrubienie błony doprowadza do zaciśnięcia włośniczek, może dojść do zeszkliwienia mezangium i kłębuszków

Przebieg kliniczny:

• W większości przypadków zespół nerczycowy

• 15-35% hematuria i umiarkowane nadciśnienie

• Przebieg z reguły powolny, skryty

• Białkomocz nieselektywny, słaba odpowiedz na sterydoterapię

Rokowanie:

• Ponad 60% utrzymujący się białkomocz

• Około 10% zgon lub niewydolność nerek w ciągu 10 lat

• Przebieg bardziej pomyślny w przypadkach proteinurii bez zespołu nerczycowego i umiarkowanych zmian kłębkowych w ME

SUBMIKROSKOPOWE (MINIMALNE) KZN

• Najczęstsza przyczyna zespołu nerczycowego u dzieci

• Najczęściej 2-6 r.ż.

• Część przypadków po infekcji oddechowej lub szczepieniu

• W części przypadków związek z chorobami atopowymi (pewne haplotypy), czynniki genetyczne?

• Brak zmian w ML i IF

• ME: stopienie wypustek stopowatych komórek nabłonkowych

• Komórki kanalików proksymalnych są często obładowane lipidami, co odzwierciedla reabsorpcję kanalikową lipoprotein (lipoid nephrosis)

Przebieg kliniczny:

• Masywny, wysoce selektywny białkomocz, głównie albuminy

• Ponad 90% dzieci dobrze odpowiada na kortykoterapię

• Dorośli gorsza odpowiedz na leczenie, rokowanie również dobre

BŁONIASTO-ROZPLEMOWE KZN

• Dwa typy na podstawie ME, IF i patogenezy

• ML: kłębuszki powiększone, o zwiększonej komórkowości (rozplem komórek mezangium, a w części przyp. nacieki leukocytów i rozplem komórek torebki)

• Lobulacja kłębków

• Pogrubienie ściany włośniczek

TYP I (2/3 przy p):

• ME: podśródbłonkowe złogi

• IF: złogi składników dopełniacza i IgG

TYP II:

• W blaszce właściwej błony podstawnej gęsty elektronowo materiał, brak IgG (dense-deposit disease)

• Klinicznie: zespół nerczycowy u dzieci lub młodych dorosłych z towarzyszącą hematurią

• Rzadko samoistna remisja, zwykle powolny postęp choroby

• U niektórych liczne półksiężyce i klinicznie obraz GP KZN

• ok. 50% - przewlekła niewydolność nerek w ciągu 10 lat

• Leczenie sterydami i immunosupresja mało skuteczne

IgA NEPHROPATHY
( CHOROBA BERGERA )

• Znaczne ilości złogów IgA w mezangium

• Częsta przyczyna nawracającego krwinko- i krwiomoczu

• Prawdopodobnie najczęstszy typ kzn

• Zwykle łagodny białkomocz, wyjątkowo zespół nerczycowy

• ML: różnie- norma, rozplem mezangium, rzadko półksiężyce

PRZEWLEKŁE KŁĘBKOWE ZAPALENIE NEREK

• Końcowe stadium różnych postaci kzn

• Część przypadków bez widocznego związku z wcześniejszą inną postacią kzn

• Makro: nerki symetrycznie pomniejszone, powierzchnia korowa ziarnista, kora ścieńczała, rozrost tk. Tłuszczowej okołomiedniczkowej

• Mikro: obraz kłębków we wczesnej fazie może odpowiadać pierwot. postaciom kzn

• Ostatecznie: włóknienie i szkliwienie kłębków

• Zmiany naczyniowe (nadciśnienie)

• Zanik kanalików nerkowych, nacieki limfocytarne i włóknienie śródmiąższowe

Przebieg kliniczny i rokowanie:

• U większości chorych powolny, ale postępujący przebieg

• W ciągu wielu lat, dekad, przewlekła niewydolność nerek i zgon

• U większości nadciśnienie tętnicze i czasami objawy mózgowe lub sercowo-naczyniowe dominują

OSTRE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK

• Zapalenie ropne spowodowane infekcją bakteryjną: drogą krwiopochodną (stan septyczny) lub wstępującą (refluks pęcherzowo-moczowodowy)

• Czynniki predysponujące:

• Utrudnienie odpływu moczu, wrodzone lub nabyte

• Zabiegi na układzie moczowym, najczęściej cewnikowanie

• Refluks pęcherzowo-moczowodowy

• Ciąża (u 4-6% ciężarnych bakteriuria, 20-40% z nich objawowy zakażenie układu moczowego)

• Płeć i wiek

• Istniejące wcześniej zmiany nerkowe

• Cukrzyca

• Immunosupresja i niedobory immunologiczne

• Zlewne zapalenie ropne śródmiąższowe i martwica kanalików nerkowych

• We wczesnej fazie naciek granulocytarny ograniczony jest do tkanki śródmiąższowej

• Niszczenie kanalików i tworzenie ropni

• Względne zaoszczędzenie kłębuszków

Powikłania oozn:

• Martwica brodawek nerkowych, głównie u cukrzyków przy współistnieniu obstrukcji

• Roponercze (pyonephrosis)

• Ropień okołonerkowy

Przebieg kliniczny:

• Po ostrej fazie: gojenie (nacieki jednojądrowe i tworzenie blizny)

• Bakteriuria zaniknąć po leczeniu lub utrzymywać się, nawracać, dawać powtarzające się stany septyczne (cukrzyca)

PRZEWLEKŁE ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK

• Dwie formy: związane z utrudnionym odpływem i związane z refluksem

• Obstrukcja: obustronna (zastawki cewki moczowej) lub jednostronna (kamica)

• Wsteczny odpływ: o wiele częstsza forma, zwłaszcza u dzieci

• Makro: nerki nieregularnie zbliznowaciałe, asymetrycznie

• Blizny korowo-rdzeniowe deformujące układ kielichowo-miedniczkowy, najczęściej w biegunach nerek

• Mikro: głównie zajęte kanaliki i tkanka śródmiąższowa

• Zanik kanalików (pola tarczycopodobne)

• Nacieki limfocytarno-plazmatycznokomórkowe i włóknienie śródmiąższu

• Zmiany naczyniowe (nadciśnienie tętnicze)

• Kłębuszki: włóknienie okołokłębuszkowe

• W zaawansowanych stadiach focal segmental glomerulosclerosis

• Stadium końcowe- przewlekła niewydolność nerek