Wrocław, dnia .............................

Sąd Rejonowy

dla Wrocławia - (wpisać dzielnicę)

Wydział (wpisać nazwę wydziału) /

/ Sąd Okręgowy we Wrocławiu

Wydział (wpisać nazwę wydziału)

Sygn. akt............

Powód: imię, nazwisko, adres zamieszkania

Pozwany: imię, nazwisko, adres zamieszkania

WNIOSEK O USTANOWIENIE PEŁNOMOCNIKA Z URZĘDU

Wnoszę o ustanowienie adwokata w sprawie przeciwko......................... o......................

Uzasadnienie

Postanowieniem z dnia ...................Sąd zwolnił mnie od ponoszenia kosztów sądowych w sprawie………( podać czy w całości czy w częśc)/.

(Dalej podać okoliczności uzasadniające konieczność udziału adwokata w sprawie. )

własnoręczny podpis .........................................

WZÓR NR 15

---