ZGŁOSZENIE WYPADKU PRZEZ POSZKODOWANEGO

1. Imię i Nazwisko poszkodowanego

2. Imię ojca

3. PESEL

4. Dowód osobisty (seria i numer)

5. Data i miejsce urodzenia

6. Adres zamieszkania (kod, miejscowość, ulica, numer domu i mieszkania, gmina, powiat, tel.)

7. Adres do korespondencji (kod, miejscowość, ulica, numer domu i mieszkania, gmina, powiat)

8. Staż w zakładzie w latach

9. Stanowisko

10. Data wypadku

12. Godzina wypadku

13. Przepracowane godziny od podjęcia pracy do wypadku

14. Miejsce w którym doszło do wypadku

15. Uszczerbek spowodowany wypadkiem

16. Czynności wykonywane w chwili wypadku

17. Numer konta ROR

18. Opis wypadku

Oświadczam, że w chwili wypadku nie byłem pod wpływem alkoholu, narkotyków, środków psychotropowych ani innego podobnie działającego środka.
(miejscowość)	(data)	(czytelny podpis)

1.
2.
	(nazwisko i imię świadka)	adres zamieszkania (kod pocztowy, miejscowość, ulica , numer)

---