Ocena chorego po urazie

Badanie wstępne

• składa się z oceny miejsca zdarzenia, oceny wstępnej (krótkie badanie stanu przytomności i ABC) oraz szybkiego badania urazowego (szybkie badanie od stóp do głowy)

• Różnica między badaniem wstępnym i powtórnym polega na tym, że w badaniu powtórnym bada się wszystkie istniejące obrażenia, a nie tylko te zagrażające życiu

Chorzy z niegroźnymi obrażeniami

Badanie wstępne

• Chorych z obrażeniami wyglądającymi na niegroźne należy poddać szybkiej wstępnej ocenie, a następnie skupić się na badaniu miejscowym

• Poszkodowani z ciężkimi obrażeniami zostaną zbadani znacznie dokładniej, w każdym przypadku obowiązuje jednak wstępna ocena.

Chorzy z groźnymi obrażeniami

Badanie wstępne

• W przypadku groźnego uogólnionego mechanizmu wypadku (wypadek samochodowy, upadek itp.) bezpośrednio po wstępnej ocenie należy przejść do szybkiego badania urazowego.

• Dopiero na jego podstawie można zastosować interwencje terapeutyczne, przetransportować chorego, a do badania powtórnego i dalszego przystąpić już w drodze do szpitala

Badanie wstępne ITLS

Badanie wstępne

• Badanie wstępne obejmuje ocenę miejsca zdarzenia oraz przygotowanie do badania i leczenia poszkodowanego

• Rozpoczyna się ono od oceny miejsca zdarzenia, a potem, jeżeli jest bezpiecznie i można wkroczyć na miejsce zdarzenia, przechodzi się do wstępnej oceny oraz szybkiego badania urazowego lub badania

• miejscowego

• Jeśli miejsce zdarzenia jest bezpieczne i można na nie wkroczyć, kierownik zespołu powinien się skoncentrować na szybkiej ocenie stanu pacjenta

• Należy szybko zidentyfikować obrażenia bezpośrednio zagrażające życiu i przeprowadzić niezbędne interwencje terapeutyczne

• Doświadczenie uczy, że większość błędów popełnianych na miejscu zdarzenia wynika z tego, że kierownik zespołu koncentruje się na jakiejś interwencji terapeutycznej i zapomina o części badania

• Jeśli konieczna jest natychmiastowa interwencja, należy zlecić ją członkowi zespołu i kontynuować badanie poszkodowanego

• raz rozpoczęte badanie wstępne można przerwać tylko w 3 sytuacjach

– gdy miejsce zdarzenia staje się niebezpieczne,

– gdy wystąpi niedrożność dróg oddechowych

– lub zatrzymanie krążenia

Czas oceny

• W przypadku pacjentów w stanie krytycznym celem jest skrócenie pobytu na miejscu zdarzenia najwyżej do 5 minut.

• że szanse na przeżycie chorego zwiększa jedynie jak najszybszy transport do ośrodka urazowego

• ocena wstępna i szybkie badanie urazowe powinny zająć najwyżej 2 minuty

Przydział zadań

• Po rozpoczęciu oceny poszkodowanego przez kierującego akcją drugi ratownik (zaopatrzony w kołnierz szyjny i zestaw do udrażniania dróg oddechowych) powinien zająć się zaopatrzeniem kręgosłupa szyjnego (jeśli istnieje taka potrzeba) i zabezpieczyć drogi oddechowe

• Zadaniem trzeciego ratownika będzie ułożenie sztywnych noszy ortopedycznych wzdłuż ciała chorego i przygotowanie apteczki

Ocena wstępna

Ocena wstępna chorego składa się z:

– wrażenia ogólnego podczas zbliżania się do chorego,

– określenia stanu świadomości,

– w razie potrzeby ręcznego ustabilizowania kręgosłupa szyjnego,

– oceny drożności dróg oddechowych, oddychania i krążenia

Wrażenie ogólne

• należy ocenić jego wiek, płeć, masę ciała i ogólny wygląd

• Dzieci i osoby w podeszłym wieku stanowią grupę zwiększonego ryzyka. Poszkodowana kobieta może być w ciąży.

• Należy zwrócić uwagę na pozycję poszkodowanego oraz jego położenie w stosunku do otaczających przedmiotów

Kilku poszkodowanych

• W przypadku kilku poszkodowanych należy szybko wykonać segregację i zacząć badanie najciężej poszkodowanych

• można polecić jednemu z ratowników, by zajął się oceną pozostałych pacjentów, zanim przyjedzie pomoc

Określenie stanu świadomości

• Ocena stanu świadomości zaczyna się już podczas wydobywania ofiary z pojazdu

Stabilizacja kręgosłupa

• W każdym przypadku, gdy mechanizm urazu wskazuje na współistnienie urazu kręgosłupa, drugi ratownik od razu - delikatnie, ale stanowczo - stabilizuje głowę i szyję (w pozycji pośredniej).

Zaburzenia świadomości

• Stwierdzenie zaburzeń świadomości wymaga poszukiwania ich przyczyny podczas szybkiego badania urazowego

Ocena drożności dróg oddechowych

• Z powodu ryzyka uszkodzenia kręgosłupa szyjnego u chorego po urazie nie wolno udrażniać dróg oddechowych przez odchylenie głowy do tyłu

Ocena oddechu

• Badający powinien ocenić ruch powietrza wdechowego i wydechowego poprzez oglądanie, słuchanie i próbę wyczucia oddechu

częstotliwość oddychania

Prawidłowa

dorosły 10- 20/min

małe dziecko 15- 30/min

niemowlę 25- 50/min

Ocena oddechu

• Należy zwrócić uwagę na używanie dodatkowych mięśni oddechowych oraz wysiłek oddechowy.

• W przypadku niewystarczającej wentylacji (<8 oddechów/min lub oddech za płytki) drugi ratownik powinien natychmiast podjąć wspomaganie oddechu, używając kolan do unieruchomienia głowy i szyi.

Wentylacja

• Podczas wspomagania oddychania czy oddechu zastępczego należy zwrócić uwagę zarówno na odpowiednią częstotliwość

• Jeżeli jest podłączony kapnograf (zalecane), należy utrzymywać stężenie C02 w granicach 35- 40 mm Hg.

• Każdy chory oddychający za szybko powinien otrzymać tlen w dużym przepływie.

Ocena układu krążenia

• Po zapewnieniu drożności dróg oddechowych i wydolnego oddechu należy zbadać tętno na tętnicy promieniowej (u niemowląt na ramiennej).

• Sprawdzanie tętna na tętnicach szyjnych nie jest konieczne u chorych przytomnych, a także kiedy stwierdza się tętno na obwodzie.

• Po stwierdzeniu tętna należy ocenić, czy nie jest ono za szybkie (> 120/min) lub za wolne (<60/min u osoby dorosłej) oraz jaki ma charakter (wypełnienie, regularność).

• Podczas poszukiwania tętna na tętnicy promieniowej trzeba zwrócić uwagę na

– kolor skóry,

– jej ucieplenie

– i nawrót kapilarny u niemowląt oraz małych dzieci

• Blada, zimna, wilgotna skóra, nitkowate tętno na tętnicy promieniowej oraz zaburzenia świadomości to najpewniejsze objawy zmniejszonej perfuzji (wstrząsu).

Szybkie badanie urazowe lub badanie miejscowe

• Wybór pomiędzy szybkim badaniem urazowym i badaniem miejscowym zależy od mechanizmu urazu i wyniku oceny wstępnej.

• W przypadku niebezpiecznego urazu uogólnionego (wypadek komunikacyjny, upadek z wysokości) lub kiedy chory jest nieprzytomny, należy przystąpić do szybkiego badania urazowego ITLS

• W przypadku urazów o ograniczonym zasięgu (rana postrzałowa uda, rana kłuta klatki piersiowej) badanie miejscowe można ograniczyć do obszaru obrażeń

Kwalifikacja

• Po identyfikacji chorych traktowanych priorytetowo należy ustalić przyczynę stwierdzanych u nich zaburzeń oraz zadecydować, czy należy ich zakwalifikować do kategorii "załaduj i jedź".

Chorzy traktowani priorytetowo

• ofiary urazów o niebezpiecznym mechanizmie,

• chorzy, u których w wywiadzie stwierdzono:

- utratę przytomności,

- problemy z oddychaniem,

- występowanie silnego bólu (głowy, szyi lub w obrębie tułowia),

• chorzy z grupy dużego ryzyka (dzieci, osoby w wieku podeszłym, przewlekle chorzy), u których stwierdzono:

- zaburzenia świadomości,

- trudności w oddychaniu,

Wywiad SAMPLE

S - symptomy

A - alergie

M - medykamenty (lekarstwa stosowane przez pacjenta)

P - przebyte choroby

L - lunch (ostatni posiłek przed wypadkiem)

E - ewentualnie co się stało

• Podczas zbierania wywiadu szczególną uwagę należy zwrócić na dolegliwości zgłaszane przez chorego (S) oraz wydarzenia poprzedzające wypadek (E).

• Resztę wywiadu można zebrać podczas badania powtórnego ITLS w drodze do szpitala
  Bardzo ważne jest zebranie możliwie najdokładniejszego wywiadu dotyczącego samego zdarzenia Czy chory miał zapięte pasy?; Z jakiej wysokości spadł?; Z jakiego powodu upadł?

• Należy poszukać objawów wskazujących na ciężki uraz, takich jak

– utrata przytomności w wywiadzie,

– płytki oddech,

– ból pleców, szyi, klatki piersiowej, brzucha lub miednicy

Kategoria load and go

• Aby zakwalifikować chorego do kategorii "załaduj i jedź" (load and go), należy stwierdzić podczas oceny wstępnej:

- zaburzenia świadomości,

- zaburzenia oddychania,

- zaburzenia krążenia (wstrząs lub krwawienie niemożliwe do opanowania),

• podczas szybkiego badania urazowego - zmiany prowadzące do wstrząsu:

– odchylenia w badaniu klatki piersiowej (wiotka klatka piersiowa, otwarta rana,

– odma prężna lub krwiak opłucnej),

– tkliwy brzuch, powiększenie obwodu brzucha,

– niestabilność miednicy,

– obustronne złamanie kości udowej,

• znaczący mechanizm urazu i/lub zły stan zdrowia poszkodowanego przed zdarzeniem

Czynności na miejscu zdarzenia

• wstępne zaopatrzenie dróg oddechowych

• Wspomaganie oddechu

• Podłączenie tlenu

• Resuscytacja krążeniowo-oddechowa

• Zaopatrzenie dużych krwawień zewnętrznych

• Zaopatrzenie otwartych ran klatki piersiowej

• Stabilizacja wiotkiej klatki piersiowej

• Odbarczenie odmy prężnej

• Unieruchomienie wbitych przedmiotów

• Zakończenie przenoszenia na deskę ortopedyczną i przypięcie do niej

Powiadomienie koordynatora medycznego

• Podczas transportu pacjenta w stanie krytycznym wyjątkowo ważne jest jak najwcześniejsze skontaktowanie się z koordynatorem medycznym.

• Zawsze poinformuj szpital docelowy o przybliżonej godzinie przyjazdu

Badanie powtórne ITLS

• podstawa do podejmowania dalszych decyzji terapeutycznych

• Odnotowanie w dokumentacji medycznej

• Powtórne badanie chorych w stanie krytycznym zawsze należy przeprowadzać podczas transportu

• Jeśli transport do szpitala nie trwa długo, a w drodze podejmuje się interwencje terapeutyczne, na przeprowadzenie powtórnego badania może nie wystarczyć czasu

• Jeśli w badaniu wstępnym stwierdza się, że stan chorego nie jest krytyczny, badanie powtórne należy przeprowadzić na miejscu wypadku

ZORO BOSS

Z - zniekształcenia

O - otarcia

R - rany

O - obrzęki

B - bolesność

O - oparzania

S - skaleczenia

S - stłuczenia

Badanie powtórne ITLS

Badanie powinno się składać z:

• l. powtórnego wykonania oceny wstępnej,

• 2. oznaczenia i udokumentowania ciśnienia tętniczego, tętna i częstotliwości oddechów

• 3. rozważyć zastosowanie monitorów (EKG, pulsoksymetr, C02); zwykle podłącza się je podczas transportu,

• 4. badania neurologicznego: stanowi podstawę do późniejszego porównywania zmian stanu chorego;

Badanie neurologiczne

powinno się składać z oceny:

- stanu świadomości: u chorych przytomnych należy odnotować stan emocjonalnyi orientację; u chorych z zaburzeniami świadomości należy ocenić stopień zaburzeń wg skali Glasgow

- źrenic: zmierzyć szerokość źrenic, ocenić czy są jednakowe? czy reagują na światło?

- czynności motorycznych: czy chory może ruszać palcami rąk i stóp?

• 5. szczegółowego badania od głowy do palców stóp szczególną uwagę należy zwrócić na dolegliwości zgłaszane przez chorego oraz jeszcze raz ocenić obrażenia stwierdzane

• badanie powinno się składać z oglądania, osłuchiwania, palpacji i czasami opukiwania

Badanie głowy

• rozpoczyna się od badania głowy: ZORO BOSS deformacje, stłuczenia, otarcia, rany penetrujące, oparzenia, tkliwość, rany szarpane, obrzęk, wyciek z przewodów

• słuchowych i nosa, krwiaki powiek oczu i okolicy wyrostka sutkowa tego;

• ponowna ocena jamy ustnej; ponowna ocena drożności dróg oddechowych

Badanie szyi

• szyja: ZORO BOSS wypełnienie żył szyjnych, przesunięcie tchawicy,

Badanie klatki piersiowej

• klatka piersiowa: ZORO BOSS ruchy paradoksalne, niestabilność żeber, trzeszczenia podskórne; osłuchanie klatki piersiowej w czterech punktach:

• czy szmery oddechowe słychać obustronnie? zanotować dodatkowe szmery oddechowe:

rzężenia, świsty, "głośne" szmery oddechowe; porównać głośność tonów serca

Badanie jamy brzusznej

• brzuch: ZORO BOSS należy szukać oznak urazu tępego lub penetrującego; zbadać w czterech kwadrantach tkliwość i napięcie mięśni powłok brzusznych; nie należy tracić cennego czasu na osłuchiwanie szmerów jelitowych

Badanie miednicy i kończyn

• miednica i kończyny ZORO BOSS (jeżeli w szybkim badaniu urazowym stwierdzono niestabilność miednicy, nie należy jej badać powtórnie): ocena funkcji motorycznej, czucia i tętna na wszystkich kończynach

Badanie dalsze ITLS

• Dalsze badanie to ponowne skrócone badanie chorego, przeprowadzone w celu wykrycia ewentualnych zmian w jego stanie

• W odróżnieniu od badania powtórnego ITLS, które przeprowadza się tylko raz, badanie dalsze ITLS można powtarzać kilkakrotnie podczas transportu.

• Badanie dalsze należy wykonać każdorazowo po

– przeniesieniu chorego,

– wykonaniu interwencji leczniczej,

– pogorszeniu stanu chorego.

• Przebieg dalszego badania

– Zapytać chorego o zmiany samopoczucia, dolegliwości.

– Ocenić stan świadomości (stan świadomości wg PGBN, źrenice, ocena GCS u chorych z zaburzeniami świadomości) .

– Powtórna ocena ABC:

a. drogi oddechowe:

(l) powtórna ocena drożności,

(2) u chorych z oparzeniami kolejna ocena ewentualnego oparzenia dróg oddechowych,

b. oddech i krążenie:

(l) parametry życiowe (ciśnienie, tętno i częstotliwość oddechów),

(2) kolor, wilgotność i ucieplenie skóry,

(3) wypełnienie żył szyjnych i przemieszczenie tchawicy (jeśli założono kołnierz unieruchamiający, należy zdjąć jego przednią część w celu oceny tchawicy i żył szyjnych),

(4) ponowne osłuchanie płuc, jeśli szmer nie jest symetryczny, ponowna ocena w kierunku odmy lub krwiaka opłucnej, ponowne osłuchanie tonów serca (ocena, czy nie są ściszone).

- Powtórne badanie brzucha (jeśli mechanizm urazu wskazuje na obrażenia brzucha). Sprawdzić, czy nie pojawia się tkliwość, powiększenie obwodu brzucha lub zwiększone napięcie powłok, obrona mięśniowa

- Powtórna ocena każdego z wcześniej stwierdzonych obrażeń (krwawienia z ran, ocena funkcji ruchowej, czuciowej i tętna na kończynach ze złamaniami dystalnie do urazów, wiotkiej klatki, odmy opłucnej, otwartej rany klatki piersiowej itd.).

- Sprawdzenie poprawności wcześniej

wykonanych czynności terapeutycznych:

a. rurka dotchawicza: położenie i drożność,

b. tlen: szybkość przepływu,

c. linia dożylna: drożność i szybkość wlewu,

d. opatrunek uszczelniający otwartą ranę klatki piersiowej,

e. drożność kaniuli odbarczającej odmę prężną,

f. opatrunki i unieruchomienia,

g. ciała obce tkwiące w ranach penetrujących: czy są odpowiednio unieruchomione,

h. pozycja chorych w ciąży,

i. podłączenie monitora EKG, kapnografu i pulsoksymetru

Ocena chorego

• Ocena chorego po urazie jest kluczem do jego prawidłowego leczenia.

• Interwencje terapeutyczne nie są trudne, bardzo istotny jest natomiast czas ich wykonania.

• Nie wolno podchodzić do chorego przed oceną miejsca zdarzenia

• Nie wolno przerywać wstępnej oceny (3 wyjątki) – NZK, zagrożenie, niedrożność GDO

• Instrukcje dotyczące wentylacji chorego należy wydać zaraz po zakończeniu badania układu oddechowego.

• Profilaktyczna hiperwentylacja chorego z zaburzeniami świadomości nie jest wskazana.

• Wyjątek objawy zaczynającego się wgłobienia mózgu

• Wspomaganie oddychania należy stosować u wszystkich chorych, u których częstotliwość oddechów jest mniejsza niż 8/min

• Tlen należy podawać wszystkim chorym z mnogimi obrażeniami ciała.

• W przypadku jakichkolwiek wątpliwości - podać tlen.

• Intubacja dotchawicza nadal pozostaje najlepszą metodą ochrony dróg oddechowych przed zachłyśnięciem i stwarza najlepsze warunki do prowadzenia wentylacji

• Chorego należy przenieść na deskę ortopedyczną zaraz po zakończeniu wstępnego badania ITLS.

• Jeżeli stan chorego jest krytyczny, należy wcześnie powiadomić koordynatora medycznego

Decyzja o rozpoczęciu wentylacji

• Każdemu choremu z zaburzeniami oddychania, świadomości, objawami wstrząsu oraz z poważnymi obrażeniami ciała należy podać tlen

• W przypadku hipowentylacji (liczba oddechów <8/min lub oddech bardzo płytki albo z wysiłkiem) należy zlecić wspomaganie oddychania

OCENA MIEJSCA ZDARZENIA

• standardowe środki ochrony osobistej

• zagrożenia

• liczba poszkodowanych

• potrzeba pomocy lub dodatkowego sprzętu

• mechanizm urazu

OCENA WSTĘPNA

• ogólne wrażenie

• stan świadomości (PGBN)

• drogi oddechowe

• oddychanie

• krążenie

Stan krytyczny

• Po zakończeniu wstępnego badania ITLS kierujący akcją powinien ocenić stan chorego

– czy jest on krytyczny,

– czy stabilny

• należy natychmiast przenieść do karetki i przetransportować do szpitala

• Kobietę w ciąży należy transportować na desce ortopedycznej nieznacznie przechylonej w lewo., Należy uważać, żeby nie spadła

Wskazania do odbarczenia odmy prężnej

• Oprócz objawów odmy prężnej należy stwierdzić co najmniej dwa z poniższych

– Niewydolność oddechową i sinicę,

– niewyczuwalne tętno na tętnicy promieniowej (wstrząs),

– całkowitą utratę świadomości lub poważne jej zaburzenia.

Sytuacje krytyczne

• zaburzenia świadomości

• problemy z drożnością dróg oddechowych lub oddychaniem

• wstrząs lub niekontrolowane krwawienie

• tkliwy brzuch

• niestabilne złamanie miednicy

• obustronne złamanie ud

• pacjent z grupy dużego ryzyka

Badanie powtórne ITLS

• U chorych w stanie krytycznym badanie powtórne przeprowadza się w karetce w drodze do szpitala, jeśli czas na to pozwoli

• U chorego stabilnego badanie powtórne przeprowadza się na miejscu zdarzenia, po przeniesieniu na deskę ortopedyczną.

• Chorym w stanie krytyczny nie należy zakładać unieruchomień na złamania kończyn na miejscu wypadku (zajmuje to zbyt dużo czasu).

Decyzja o rozpoczęciu wentylacji

• Każdemu choremu z zaburzeniami oddychania, świadomości, objawami wstrząsu oraz z poważnymi obrażeniami ciała należy podać tlen

Ocena chorego

• Profilaktyczna hiperwentylacja chorego z zaburzeniami świadomości nie jest wskazana.

• Wyjątek objawy zaczynającego się wgłobienia mózgu

• Wspomaganie oddychania należy stosować u wszystkich chorych, u których częstotliwość oddechów jest mniejsza niż 8/min

Ocena miejsca wypadku

Złota godzina

• Bezpośredni związek między czasem ostatecznego (chirurgicznego) leczenia a przeżyciem chorych po urazach opisał dr R. Adams Cowley z Shock-Trauma Unit w Baltimore w stanie Maryland, USA.

• Zauważył on, że największe szanse (ok. 85%) na przeżycie po ciężkim urazie mają chorzy, którzy trafili na salę operacyjną w ciągu godziny.

• Okres ten nazwano "złotą godziną".

Platynowe 10 minut

• W warunkach przedszpitalnych nie mówi się o "złotej godzinie", ale raczej o platynowych dziesięciu minutach

• Należy zidentyfikować żywych, podjąć decyzje terapeutyczne i rozpocząć transport poszkodowanych na odpodnie oddziały.

• Każda czynność musi mieć na celu ratowanie życia.

Zasady

• usystematyzowane badanie "od głowy do stóp" gwarantuje, iż nic nie zostanie pominięte

• Bardzo istotna jest współpraca wszystkich członków zespołu ratunkowego, ponieważ wiele czynności trzeba wykonywać równocześnie

Zespół ratownictwa musi

• wiedzieć, jak dbać o swoją karetkę, by była w dobrym stanie technicznym i gotowa do wyjazdu w razie potrzeby,

• znać najszybszą drogę dojazdu na miejsce wezwania,

• wiedzieć, jak ocenić miejsce wypadku pod kątem dodatkowych zagrożeń oraz mechanizmów powstania obrażeń u ofiar,

• wiedzieć, kiedy miejsce wypadku jest bezpieczne, i co należy zrobić, jeśli nie jest,

• wiedzieć, kiedy poradzi sobie sam, a kiedy należy wezwać pomoc,

• wiedzieć, kiedy należy podejść do chorego i kiedy go transportować do szpitala,

• znać swój sprzęt i utrzymywać go w gotowości do pracy,

• wybrać właściwy dla poszkodowanego szpital i najlepszą drogę dojazdu do niego

• musi również widzieć, jaka jest rola każdego członka zespołu, jakie pytania zadać, jakie interwencje podjąć, kiedy je podjąć oraz jak szybko i właściwie wykonać konieczne czynności

Ocena miejsca zdarzenia obejmuje

• zabezpieczenie przed kontaktem z płynami ustrojowymi lub innymi źródłami skażenia,

• ocenę miejsca zdarzenia pod kątem ewentualnych zagrożeń, liczby chorych, sprzętu potrzebnego do udzielenia pomocy oraz mechanizmów powstania obrażeń

• Ocena miejsca zdarzenia właściwie zaczyna się po zleceniu wyjazdu przez dyspozytora

• należy wówczas przewidzieć, co się zastanie na miejscu wypadku, jaki sprzęt będzie potrzebny i czy konieczne będą inne środki (więcej jednostek, specjalistyczny sprzęt do wydobywania poszkodowanych, uruchomienie protokołu wypadku masowego)

Standardowe środki bezpieczeństwa

Zasady

• Ratownik jest najbardziej narażony na zakażenie w wyniku kontaktu z płynami ustrojowymi lub innym materiałem potencjalnie zakaźnym na miejscu wypadku

• Obowiązkowe jest używanie rękawiczek, a w wielu przypadkach konieczna jest również ochrona oczu.

• Ratownik odpowiedzialny za drożność dróg oddechowych powinien mieć na twarzy maskę lub maskę i ochraniacz na oczy

• W razie znacznego skażenia wskazane jest stosowanie nieprzepuszczalnych fartuchów i masek lub ochraniaczy na całą twarz.

• Należy pamiętać o ochronie samych chorych, czyli zmianie rękawiczek przed udzieleniem pomocy kolejnemu poszkodowanemu.

Bezpieczeństwo na miejscu zdarzenia

Zasady

• Już podczas dojazdu na miejsce zdarzenia należy je oceniać pod kątem ewentualnych zagrożeń

Zaparkowanie ambulansu

• Pierwszą decyzją powinien być wybór bezpiecznego miejsca na zaparkowanie ambulansu, najlepiej zlokalizowanego jak najbliżej miejsca wypadku, ale na tyle od niego oddalonego, by można było bezpiecznie dokonać oceny całego zdarzenia

• Należy zaparkować karetkę tyłem do miejsca zdarzenia, tak by po umieszczeniu poszkodowanego w karetce można było szybko odjechać.

• astępnie należy ocenić, czy podejście do chorego (chorych) będzie bezpieczne.

Badanie chorego po urazie

Badanie pierwotne

• oceń miejsce zdarzenia

• dokonaj wstępnej oceny

• wykonaj szybkie badanie urazowe lub badanie miejscowe

• wykonaj pilne interwencje i podejmij decyzję o transporcie

• powiadom koordynatora medycznego

Badanie powtórne

• powtórz ocenę wstępną

• powtórz ocenę parametrów życiowych i rozważ podłączenie monitorów

• wykonaj badanie neurologiczne

• wykonaj badanie szczegółowe (od stóp do głów)

Badanie dalsze

• powtórz ocenę wstępną

• powtórz ocenę parametrów życiowych i sprawdź monitory

• powtórz badanie brzucha

• sprawdź miejsca rozpoznanych obrażeń i wykonanych interwencji

Etapy oceny miejsca zdarzenia

Elementy

• standardowe środki bezpieczeństwa (środki ochrony osobistej)

• bezpieczeństwo na miejscu zdarzenia

• wstępna segregacja poszkodowanych (określić liczbę poszkodowanych)

• potrzeba pomocy lub dodatkowego sprzętu

• mechanizm urazu

Ocena miejsca zdarzenia

Wypadek samochodowy – uwaga na

• Ogień

• substancje toksyczne

• groźbę porażenia prądem

• Substancje chemiczne

• Ryzyko mniejszego stężenia tlenu

• Zawsze z liną zabezpieczającą i partnerem

Miejsce przestępstwa – uwaga na

• osoby uciekające z miejsca zdarzenia

• Osoby uzbrojone, próbujące się ukryć

• Groźby, niebezpieczne narzędzia

• Ryzyko użycia broni - Zawsze wchodzimy przy zabezpieczeniu miejsca przez służby porządkowe

Świadkowie zdarzenia– uwaga na

• osoby pod wpływem narkotyków i alkoholu

• Broń

• Niebezpieczne zwierzęta

Zagrożenia dla poszkodowanego

• W przypadku zagrożenia pożarem, wodą, substancjami trującymi czy zawaleniem się budynku poszkodowanego należy natychmiast wynieść z miejsca zdarzenia

• Należy wezwać odpowiednie służby, dysponujące specjalistycznym sprzętem

• Trzeba się kierować zdrowym rozsądkiem - ratownik powinien ratować życie, ale nie kosztem własnego

Liczba poszkodowanych

• Należy określić liczbę poszkodowanych.

• Jeśli przewyższa ona możliwości udzielenia pomocy przez zespół ratunkowy, trzeba wezwać dodatkowe jednostki.

• Jeśli na miejscu wypadku znajduje się kilka ofiar, należy ustalić, kto dowodzi akcją ratowniczą, i wdrożyć protokół postępowania w wypadku masowym.

• Trzeba sprawdzić, czy liczba poszkodowanych odpowiada scenie zdarzenia.

Inni poszkodowani

• W przypadku osób nieprzytomnych należy przeszukać teren w poszukiwaniu innych poszkodowanych

• Zwłaszcza w przypadku ograniczonej widoczności

Zabranie sprzętu

• na miejsce wypadku należy zabrać ze sobą cały potrzebny sprzęt ratowniczy

Sprzęt w przypadku obrażeń ciała

• sprzęt ochrony osobistej

• deskę ortopedyczną z możliwością odpowiedniego unieruchomienia chorego i ograniczenia ruchów jego głowy

• odpowiednio dobrany kołnierz szyjny do unieruchamiania kręgosłupa szyjnego

• tlen ze sprzętem do zaopatrzenia dróg oddechowych (m.in. ssak i worek samorozprężalny z maską),

• bandaże, ciśnieniomierz, stetoskop

Mechanizm urazu

• Po ocenie miejsca zdarzenia pod kątem bezpieczeństwa prowadzenia akcji ratowniczej należy ocenić mechanizm urazu

• oczywisty po obejrzeniu miejsca

• może wymagać zebrania wywiadu od chorego lub świadków

• Zakładamy iż u chorych z wypadków o dużej energii występują ciężkie obrażenia, aż do momentu ich wykluczenia

• mechanizm urazu ma charakter uogólniony - wypadek samochodowy, upadek z wysokości

• czy miejscowy (pchnięcie nożem w brzuch, uderzenie w głowę)

• Urazy uogólnione wymagają szybkiej oceny całego ciała chorego

• Miejscowe mogą natomiast wymagać szczegółowej oceny ograniczonej do danej okolicy

Należy ocenić czynniki

• prędkość uderzenia,

• kinetyka i rozmiar ciała poszkodowanego

• oznaki zaabsorbowania energii (tj. rozległe zniszczenie pojazdu)

Zderzenie czołowe

Można poznać po:

• zniekształcenie kierownicy

• ślady kolan na tablicy rozdzielczej

• pajączkowate pęknięcie na przedniej szybie

Urazy

• złamanie kręgosłupa szyjnego

• wiotka klatka piersiowa

• stłuczenie serca, odma opłucnowa

• rozerwanie aorty

• pęknięcie śledziony lub wątroby

• tylne zwichnięcie biodra

• zwichnięcie kolana

Zderzenie boczne

Urazy

• skręcenie kręgosłupa szyjnego przeciwne do miejsca urazu

• złamanie kręgosłupa szyjnego

• wiotka klatka (z boku), odma opłucnowa

• rozerwanie aorty, pęknięcie przepony

• pęknięcie śledziony, wątroby lub nerki

• złamanie miednicy

Zderzenie tylne

Urazy

• złamanie kręgosłupa szyjnego

Wyrzucenie z pojazdu

Urazy

• obrażenia jak w różnych typach urazów

• zwiększona śmiertelność

Potrącenie pieszego

Urazy

• uraz głowy

• rozerwanie aorty

• obrażenia narządów wewnętrznych w brzuchu

• złamanie kończyn dolnych i miednicy

Mechanizm urazu

Każdy wypadek samochodowy należ rozpatrywać jako trzy osobne wydarzenia

• zderzenie pojazdu,

• zderzenie ciała ofiary wypadku,

• zderzenie narządów wewnętrznych.

pierwsze prawo mechaniki Newtona

• każde ciało trwa w swym stanie spoczynku lub ruchu prostoliniowego jednostajnego, jeżeli siły przyłożone nie zmuszą ciała do zmiany tego stanu

Energia kinetyczna

• E = 1 mv2

• Znaczenie prędkości dużo większe niż masy

Należy zwrócić uwagę przy oglądaniu miejsca wypadku na:

• zniekształcenie pojazdu (wskazujące na działające siły, wymianę energii),

• zniekształcenie struktur wewnętrznych pojazdu (wskazujące na miejsce, w które

• uderzyła ofiara),

• obrażenia u chorego (wskazujące na to, którymi częściami ciała ofiara uderzyła).

Główne rodzaje wypadków

zderzenie czołowe,

zderzenie boczne,

uderzenie w tył pojazdu,

dachowanie,

uderzenie z obróceniem pojazdu w płaszczyźnie poziomej

Zderzenie czołowe

Zasady

• Wyzwala się duża energia, powodująca poważne obrażenia

• Obrażenia od przedniej szyby powstają, gdy przy szybkiej deceleracji nieprzypięty pasami pasażer uderza w przednią szybę

• Najważniejsze jest ryzyko uszkodzenia dróg oddechowych i kręgosłupa szyjnego.

• zderzenie pojazdu: zniekształcony przód pojazdu,

• zderzenie ciała: "pajączek" na stłuczonej przedniej szybie,

• zderzenie narządów: uszkodzenie mózgu coup/contrecoup, uszkodzenia tkanek miękkich (skóra owłosiona głowy, twarz, szyja), odgięcie/zgięcie kręgosłupa szyjnego

• Kierowca z niezapiętymi pasami przy zderzeniu czołowym uderza w kierownicę, a następnie w przednią szybę.

• Kierownica jest najbardziej śmiercionośną częścią pojazdu

• Jeśli kierowca nie miał zapiętych pasów oraz w każdym przypadku zniekształcenia kierownicy (należy sprawdzić pod zapadniętą poduszką powietrzną),należy podejrzewać uszkodzenia

– twarzy,

– szyi,

– klatki piersiowej

– brzucha

• W zderzeniu czołowym większość obrażeń jest spowodowana przez

– przednią szybę,

– Kierownicę

– tablicę rozdzielczą

• Obrażenia ciała, do których dochodzi w wyniku zderzenia czołowego, zależą od tego, którą częścią ciała kierowca uderzył w kierownicę

Zderzenie boczne

• Mechanizm zderzenia bocznego jest podobny do mechanizmu zderzenia czołowego, z dodatkiem bocznego przepływu energii

• W systemie trzech zderzeń:

– zderzenie pojazdu: zniekształcenia samochodu (należy sprawdzić, z której strony został uderzony- od strony pasażera czy kierowcy),

– zderzenie ciała: stopień zniekształcenia drzwi (tj. wgięcie oparcia na łokieć, wygięcie drzwi na zewnątrz lub do wewnątrz),

– zderzenie narządów: jedynie na podstawie badania "zewnętrznego" nie można przewidzieć obrażeń wewnętrznych; należy się spodziewać uszkodzeń narządów

• Należy szukać oznak często występujących urazów:

- Głowa: uszkodzenie typu coup/contrecoup mózgu spowodowane przemieszczeniem bocznym mózgowia

- Szyja: od naciągnięcia mięśni szyi do złamania lub podwichnięcia kręgosłupa z ubytkami neurologicznymi

- Kończyna górna i bark: obrażenia po stronie uderzenia

- Klatka piersiowa/brzuch: obrażenia wywołane bezpośrednim urazem przez wgniecione drzwi po stronie uderzenia lub obrażenia powstałe w wyniku wypadnięcia niezapiętego pasażera z jego fotela

- Miednica/kończyny dolne: pasażerowie po stronie uderzenia mogą doznać złamania miednicy, biodra lub kości udowej

Uderzenie w tył samochodu

• Najczęstszy mechanizm: stojący samochód zostaje uderzony od tyłu przez inny pojazd

• Do zderzenia od tyłu może dojść również wtedy, gdy szybko poruszający się samochód uderza w tył pojazdu poruszającego się powoli

• Nagłe przyspieszenie uderzonego auta powoduje względne przesunięcie pasażerów do tyłu i przeprost ich kręgosłupów szyjnych, zwłaszcza jeśli zagłówki nie są prawidłowo ustawione.

• W zderzeniu tylnym zachodzi prawdopodobieństwo powstania urazu szyi i pleców

Dachowanie pojazdu

• W mechanizmie tym istnieje większe niż w innych prawdopodobieństwo uszkodzenia kręgosłupa z powodu osiowego działania siły.

• Ratownik powinien być wyczulony na oznaki dachowania (np. wgniecenia dachu, otarcia i zniekształcenia słupków

Obrócenie pojazdu w płaszczyźnie poziomej

• Zdarza się to najczęściej, gdy samochód zostaje uderzony z boku w tylną lub przednią część; jego ruch do przodu zmienia się wówczas w ruch obrotowy

• Wypadek taki najłatwiej sobie wyobrazić jako zatrzymanie części pojazdu, podczas gdy reszta nadal się porusza

• Dochodzi do uszkodzeń ciała stanowiących połączenie obrażeń powstających w wyniku zderzeń czołowych i bocznych

• Pasażerowie z zapiętymi pasami mają znacznie większe szanse na przeżycie wypadku, ponieważ są chronieni przed uderzeniem o wewnętrzne części pojazdu

Zabezpieczenia

• Pasażerowie z zapiętymi pasami mają znacznie większe szanse na przeżycie wypadku, ponieważ są chronieni przed uderzeniem o wewnętrzne części pojazdu

Pas biodrowy

• Jeśli kierowca jest zapięty pasem biodrowym, podczas zderzenia czołowego w wyniku deceleracji do przodu ciało zgina się w pół

• Powinien być ułożony na miednicy (grzebieniach kości biodrowych), a nie na brzuchu

• Mogą wystąpić obrażenia jamy brzusznej wywołane gwałtownym wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej

Pasy bezpieczeństwa trzypunktowe

• Znacznie lepiej zabezpieczają ciało kierowcy niż sam pas biodrowy

• Dzięki stabilizacji miednicy i klatki piersiowej znacznie rzadziej dochodzi do uszkodzeń zagrażających życiu

• głowa kierowcy pozostaje nieumocowana, istnieje więc możliwość powstania poważnych uszkodzeń kręgosłupa szyjnego o charakterze złamań, przemieszczeń lub uszkodzeń rdzenia kręgowego, złamania obojczyka w miejscu, gdzie przechodzi pas

Zasady

• przy oględzinach miejsca wypadku samochodowego należy zwrócić uwagę na typ wypadku oraz oznaki uwolnienia dużych ilości energii (stopień deformacji samochodu).

• Trzeba brać pod uwagę poważne obrażenia wewnętrzne u ofiar, a co za tym idzie, ograniczyć czas akcji na miejscu wypadku do minimum.

• Informacje o mechanizmie wypadku i uszkodzeniach pojazdu są bardzo ważne, należy je więc przekazać na oddział, na który zostanie przywieziony poszkodowany.

Motocykle

• Kierowcy motocykli powinni bezwzględnie zakładać kaski, które chronią przed poważnymi urazami głowy

• (do 75% zgonów w wypadkach motocyklowych dochodzi w wyniku obrażeń głowy).

• Kask nie chroni jednak przed obrażeniami kręgosłupa.

• Sytuacja kierowcy motocykla podczas wypadku jest podobna do sytuacji kierowcy wyrzuconego z samochodu przy zderzeniu

• Ważnymi poszlakami świadczącymi o sile urazu są:

– zniekształcenie motocykla,

– długość drogi hamowania (ślady na asfalcie)

– zniekształcenia obiektów, w które motocykl uderzył.

Małe pojazdy terenowe

• Pojazdy czterokołowe są stosunkowo stabilne.

• Wersja trójkołowa ma wysoko ustawiony środek ciężkości i łatwo się przewraca na ostrych zakrętach.

• Do najczęstszych mechanizmów urazów należą

– przewrócenie się pojazdu,

– wypadnięcie pasażera lub kierowcy,

– czołowe uderzenie w nieruchomy obiekt,

– uderzenie w głowę lub km1czynę kierowcy albo pasażera podczas przejazdu zbyt blisko nieruchomych obiektów (np. drzewa).

Urazy u pieszych

• pieszego potrąconego przez samochód niemal zawsze dochodzi do obrażeń wewnętrznych i złamań, nawet gdy prędkość pojazdu była niewielka

• Wyróżniono dwa mechanizmy urazu

– kiedy zderzak samochodu uderza ofiarę

– Kiedy ciało ofiary przyspiesza z powodu przeniesienia energii kinetycznej, a następnie uderza o ziemię lub inny obiekt

• Osoba dorosła doznaje zwykle złamań kończyn dolnych (na ogół podudzi lub kolan) oraz szeregu innych obrażeń powstałych w wyniku uderzenia

• Dzieci - z racji niskiego wzrostu – zostają uderzone raczej w miednicę lub klatkę piersiową

UPADKI

• dochodzi do deceleracji pionowej

• Odnotowanie:

– wysokości, z jakiej spadł,

– części ciała, którą uderzył,

– powierzchni, na którą upadł

• Przy upadkach z wysokości dzieci najczęściej doznają urazu głowy, ponieważ głowa jest najcięższą częścią ciała dziecka i uderza pierwsza.

• u dorosłych upadki z wysokości związane są zwykle z pracą, ucieczką z ośrodka odosobnienia czy płonącego budynku, często pod wpływem alkoholu lub innych środków

• Dorośli z reguły starają się lądować na stopach.

• Następnie przewracają się tyłu, upadając na pośladki i podpierając się wyprostowanymi kończynami górnymi.

• Zwykle powoduje to następujące obrażenia:

– złamanie stóp/podudzi,

– uszkodzenia biodra/miednicy

– Złamanie kompresyjne kręgów przy upadku na stopy

URAZY PRZENIKAJĄCE

• Większość obiektów o dużej prędkości jest w stanie penetrować do klatki piersiowej i brzucha.

• Najbardziej pospolitymi narzędziami powodującymi urazy przenikające są jednak noże i pociski z broni palnej

• Ciężkość obrażeń zadanych nożem zależy od okolicy, w którą nastąpiło pchnięcie, długości noża oraz kąta penetracji

• Również rana klatki piersiowej poniżej IV międzyżebrza może penetrować do jamy brzusznej.

• Złota zasada w przypadku noża tkwiącego w ciele (ranie) - nie usuwaj.

• Wyjątek stanowią przedmioty wbite w policzek oraz zaburzające drożność dróg oddechowych.

Balistyka rany

• Pistolety i niektóre strzelby należą do broni o małej prędkości początkowej pocisku, <600 m/s.

• Obrażenia spowodowane postrzałem z takiej broni są znacznie mniej groźne niż szkody spowodowane pociskami wystrzelonymi z dużą prędkością początkową z takiej broni, jak sztucery myśliwskie czy karabiny wojskowe

• Wszystkie rany postrzałowe zadane z broni o dużej prędkości związane są z dodatkowymi uszkodzeniami spowodowanymi przez strefę wysokiego ciśnienia hydrostatycznego wokół kanału pocisku

• rana wlotowa - zwykle mniejsza niż wylotowa, może mieć osmolone brzegi, jeśli broń została wystrzelona z bliska

• nie wszystkim ranom wlotowym towarzyszy rana wylotowa

Obrażenia wewnętrzne

• uszkodzenia te są wynikiem

– fali uderzeniowej,

– czasowej kawitacji tkanek, zachodzącej w wyniku potężnego wzrostu ciśnienia na przekroju o średnicy 30-40 razy większej niż średnica pocisku,

– drgań w obszarze kawitacji, które powodują zmiany ciśnienia w otaczających tkankach.

Transport

• Każdego chorego z raną ostrzałową głowy, klatki piersiowej lub brzucha należy natychmiast przewieźć do szpitala

• U osób postrzelonych w obszar chroniony kamizelką kuloodporną należy się liczyć się trzeba z możliwością stłuczenia narządów wewnętrznych, z mięśniem sercowym włącznie

OBRAŻENIA ODNIESIONE W WYNIKU WYBUCHÓW

• W mechanizmie tego urazu można wyróżnić trzy fazy:

- pierwszą: fala uderzeniowa powietrza,

- drugą: rażenie chorego przez przedmioty odrzucone z centrum wybuchu,

- trzecią: uderzenie ciała poszkodowanego o ziemię lub inne obiekty.

• Ze względu na używane przez terrorystów środki wybuchowe rozpraszające materiał chemiczny, biologiczny lub radiologiczny obrażenia wywołane przez ten materiał nazywane są obrażeniami czwartorzędowymi

Fala uderzeniowa

• ograniczone są w praktyce do narządów wypełnionych powietrzem

• przedziurawienie błony bębenkowej, odma opłucnowa, krwawienie z uszkodzonego miąższu płuc i uszkodzenie pęcherzyków płucnych

• U każdej ofiary wybuchu należy podejrzewać uszkodzenie płuc.

Resuscytacja płynowa

Cewnikowanie żyły

CEWNIKOWANIE ŻYŁY SZYJNEJ ZEWNĘTRZNEJ

l. Chory musi leżeć na plecach

2. Jeśli nie zachodzi podejrzenie uszkodzenia kręgosłupa szyjnego, głowę chorego zrotować na stronę przeciwną do cewnikowanej żyły

3. Odkazić skórę i ułożyć kaniulę równolegle do żyły

4. Jednym palcem ucisnąć żyłę tuż powyżej obojczyka

5. Wprowadzić igłę do żyły mniej więcej w połowie długości

Wlew doszpikowy

• Technika wlewu płynów i leków do jamy szpikowej nie jest nowa. Po raz pierwszy została opisana w 1922 roku

• Wlew doszpikowy można stosować zarówno u dorosłych, jak i u dzieci,

• Przewaga wlewu doszpikowego nad dożylnym polega na szybkości i prostocie wykonania

• ważne jest utrzymanie aseptyki

• Możliwe powikłania

– wlew podokostnowy w wyniku nieprawidłowego założenia,

– zapalenie szpiku (osteomyelitis),

– posocznica,

– zator tłuszczowy,

– uszkodzenie szpiku,

– złamanie piszczeli, jeśli igła jest za gruba.

• miejsce wkłucia: bliższy koniec kości piszczelowej, jedna szerokość palca poniżej guzowatości kości piszczelowej, w linii środkowej lub nieco przyśrodkowo od linii środkowej

• Nigdy nie zakładać dostępu dpszpikowego w złamanej kończynie

TAŚMA BROSELOWA

• Ilość płynów, jakie należy podać dziecku podczas resuscytacji, i ilość potrzebnych leków zależą od masy ciała małego chorego.

• W sytuacjach nagłych masa ciała i wiek dziecka nie są na ogół znane.

• Masa ciała dziecka jest wprost proporcjonalna do jego długości

• Na taśmie podane są wyliczone dawki płynów podawanych dożylnie i leków stosowanych w resuscytacji dla danej masy ciała

• Podano również odpowiednie do masy ciała rozmiary sprzętu ratowniczego

Urazy brzucha

Zasady

• poważny problem diagnostyczny w warunkach szpitalnych, a znacznie większy w

• warunkach polowych

• przenikające urazy brzucha wymagają interwencji chirurgicznej

• Niezależnie od mechanizmu (tępego czy przenikającego) obrażenia brzucha stanowią dwa główne zagrożenia:

• krwawienie i zakażenie.

• każdego chorego z obrażeniami brzucha należy być przygotowanym na niebezpieczeństwo wczesnego rozwinięcia się wstrząsu

• Na miejscu wypadku należy pamiętać o szybkiej ocenie chorego i leczeniu wstrząsu

• Przestrzeń zaotrzewnowa

Znajdują się tu obie nerki, moczowody, trzustka, tylna część dwunastnicy, wstępnica i zstępnica, aorta brzuszna i żyła główna dolna

• Krwotok w obrębie piętra dolnego jamy brzusznej może powodować powiększenie obwodu brzucha

• objawu tego nie obserwuje się natomiast przy krwawieniu do przestrzeni zaotrzewnowej, nawet na tyle silnym że prowadzi do wstrząsu

• Obrażenia brzucha dzieli się na tępe i przenikające.

• Obrażenia przenikające to rany postrzałowe i kłute.

• Urazy tępe to najczęściej występujące urazy brzucha

• Mechanizm urazu tępego to

– zgniecenie, które powoduje pęknięcie narządów miąższowych

– rozerwanie narządów jamistych,

– deceleracja, gdy powstają obrażenia ze ścinania i rozrywania narządów

• Rany postrzałowe brzucha z zasady należy leczyć na sali operacyjnej

• Jeśli nóż nie uszkodzi wątroby, śledziony ani dużego naczynia, u chorego na miejscu wypadku nie dochodzi do rozwinięcia się objawów wstrząsu

• Rany kłute brzucha należy dokładnie zrewidować w warunkach szpitalnych, gdyż około 1/3 ofiar wymaga interwencji chirurgicznej

• Główną przyczynę zgonów, których można uniknąć w urazach brzucha, stanowi opóźnienie rozpoznania i leczenia

Badanie i ocena chorego

• Jeśli mechanizm urazu może spowodować uraz brzucha, a u ofiary stwierdza się wstrząs, za jego przyczynę należy uznać obrażenia wewnętrzne

• Podstawą przedszpitalnego badania brzucha w badaniu wstepnym jest szybka ocena wzrokowa i palpacyjna

• Zwiększenie obwodu brzucha należy interpretować jako objaw znacznego krwawienia wewnętrznego, podobnie jak tkliwość i zwiększenie napięcia mięśniowego powłok jamy brzusznej

• Stanu chorego z dużym urazem brzucha nie można ustabilizować na miejscu zdarzenia

Wytrzewienie

• Odsłonić ranę brzucha, usunąć odzież

• Wilgotną gazę nakryć sterylnym opatrunkiem okluzyjnym, aby zapobiec wysuszeniu się opatrunku i trzewi

• Tlen podaje się z prędkością przepływu 12- 15 l/min przez maskę

• należy założyć dwie grube linie dożylne na nieuszkodzonych kończynach górnych

Zasady

• Ograniczenie do minimum opóźnień na miejscu wypadku zapewni choremu największą szansę na przeżycie

• Największym zagrożeniem dla chorego z obrażeniami brzucha jest krwawienie i opóźnienie wdrożenia optymalnego leczenia

Urazy czaszkowo-mózgowe

• Płyn mózgowo-rdzeniowy znajduje się między pajęczynówką a oponą miękką

• włókniste osłony mózgowia (opony: twarda, pajęcza, miękka)

• Czaszkę można porównać do zamkniętego pudełka.

• Twarda i nieustępliwa kostna struktura czaszki chroni mózg przed urazami, ale w niektórych przypadkach przyczynia się także do powstawania obrażeń

• Jedynym wystarczająco dużym otworem, przez który może się odbywać regulacja ciśnienia, jest otwór potyliczny wielki na podstawie czaszki, w którym pień mózgu przechodzi w rdzeń kręgowy

• Kość ciemieniowa jest stosunkowo cienka i łatwo pęka przy urazie

• U chorego z urazem głowy zawsze należy podejrzewać uraz kręgosłupa szyjnego

• Płyn mózgowo-rdzeniowy opływający mózg i rdzeń kręgowy pełni funkcje odżywcze.

• Jest w sposób ciągły produkowany w komorach mózgu w ilości 0,33 ml/min

• Każda przeszkoda w odpływie płynu mózgowo-rdzeniowego powoduje gromadzenie się płynu, rozwój wodogłowia i wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego.

• Urazy głowy mogą być otwarte i zamknięte, w zależności od tego, czy obiekt powodujący uraz uszkodził czaszkę.

• Obrażenia mózgu można podzielić na dwie kategorie: obrażenia pierwotne i powtórne

• Obrażenia pierwotne to natychmiastowe uszkodzenia tkanki mózgowej wynikające z bezpośredniego działania urazu

• Do większości pierwotnych uszkodzeń mózgu dochodzi jednak w efekcie urazu tępego

• może dojść do uszkodzenia tkanki mózgowej w miejscu uderzenia (coup) oraz po stronie przeciwnej (contrcoup).

• Wewnętrzna powierzchnia podstawy czaszki jest nierówna, a ruch mózgu ponad nią może być przyczyną różnego stopnia uszkodzeń tkanki mózgowej i naczyń krwionośnych prowadzących krew do mózgu

• zarówno hipowentylacja, jak i hiperwentylacja powodują niedotlenienie mózgu i zwiększają śmiertelność

• Ciśnienie, jakie wywiera zawartość mózgowia wewnątrz czaszki, nazywamy ciśnieniem wewnątrzczaszkowym (intracranial pressure - ICP). Jest ono zwykle niskie

• ciśnienia do 15 mm Hg uważa się za zagrożenie życia; do wgłobienia może doj ść przy wartościach około 25 mm Hg.

• MAP =rozkurczowe ciśnienie + 1/3 (ciśnienie skurczowe - ciśnienie rozkurczowe)

• CPP = MAP – ICP

• CPP – ciśnienie perfuzji mózgowej

• MAP – ciśnienie tętnicze średnie

• ICP – ciśnienie śródczaszkowe

• Pacjent, u którego po wyrównaniu hipoksji i hipotonii stwierdza się objawy pogłębiającego się uszkodzenia mózgu (np. nieprzytomny, z poszerzonymi źrenicami; pozycja odmóżdżenia, zmniejszenie punktacji w skali Glasgow o ponad 2 punkty przy początkowej punktacji <9), powinien być szybko transportowany do centrum urazowego,

Zespół wgłobienia

• wzrasta ciśnienie wewnątrzczaszkowe

• Może to wypychać część mózgu w dół, powodując zaburzenia odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego i znaczny ucisk na pień mózgu

• pogarszający się stan świadomości, szybko pojawiającą się śpiączką, poszerzeniem źrenicy, ustawieniem gałki ocznej w dół i na zewnątrz po stronie uszkodzenia mózgu, porażeniem kończyny górnej i dolnej po stronie przeciwnej do uszkodzenia czy w końcu pozycją charakterystyczną dla odmóżdżenia (wyprostowane kończyny dolne i górne).

• Zespół zagrażającego wgłobienia jest jedyną sytuacją kliniczną, w której nadal istnieją wskazania do hiperwentylacji (należy wykonywać wdech co 3 s [20/min] u dorosłych, co 2,5 s [25/min] u dzieci, co 2 s [30/min] u niemowląt).

Wstrząśnienie mózgu

• Wstrząśnienie charakteryzuje się brakiem zaburzeń strukturalnych mózgu.

• Uraz powoduje krótkotrwałe przerwanie funkcji neuronów

• Po urazie głowy dochodzi na ogół do utraty przytomności o różnym czasie trwania, po której następuje powrót do pełnej świadomości

• Może wystąpić niepamięć okresu powstania urazu.

• Niepamięć często obejmuje również krótki okres sprzed urazu

Krwawienie podpajęczynówkowe

• Krew może się dostać do przestrzeni podpajęczynówkowej w wyniku urazu lub krwotoku samoistnego.

• Powoduje to podrażnienie tkanek, w wyniku którego dochodzi do przesiąkania płynu z przestrzeni śródnaczyniowej do mózgu i do narastania obrzęku

Ostry krwiak nadtwardówkowy

• Powstaje najczęściej w wyniku przerwania tętnicy oponowej środkowej, która biegnie po wewnętrznej powierzchni czaszki w okolicy skroniowej

• W wywiadzie stwierdza się uraz głowy z utratą przytomności, po którym następuje okres, kiedy chory jest przytomny i w logicznym kontakcie

• Po upływie kilku minut do kilku godzin u chorego będą się rozwijały objawy narastającego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (wymioty, bóle głowy, zaburzenia psychiczne),

• narastające zaburzenia świadomości aż do śpiączki oraz porażenie połowicze po stronie przeciwnej do krwiaka

Ostry krwiak podtwardówkowy

• Stanowi wynik krwawienia zlokalizowanego między twardówką a pajęczynówką;

• związany jest z uszkodzeniem leżącej poniżej tkanki mózgowej

Uwagi ogólne

• hipoglikemia, hipoksja, zaburzenia rytmu serca i leki także mogą wywoływać zaburzenia świadomości

• Krwiaki okularowe są objawem złamania przedniego dołu czaszki, które może przechodzić przez blaszkę sitową znajdującą się w górnej części jamy nosowej i powodować wyciek płynu mózgowordzeniowego z nosa

• Chorzy po urazach czaszkowo-mózgowych z zaburzeniami świadomości należą do kategorii "załaduj i jedź".

• Zadaniem ratownika jest prewencja uszkodzeń wtórnych.

• Bardzo ważne jest szybkie zbadanie chorego i niezwłoczny transport do ośrodka zajmującego się urazami głowy

Postępowanie z chorym z urazem głowy

1 . Zabezpieczyć drogi oddechowe i dobrze natlenić chorego - utrzymywać utlenowanie krwi >95%. Prawidłowa wentylacja. Unikanie hiperwentylacji

2. Unieruchomić chorego na desce ortopedycznej

3. Chorzy pobudzeni lub agresywni walczący z pasami albo urządzeniami dostarczającymi tlen mogą powodować u siebie wzrost ciśnienia śródczaszkowego

4. Zanotować wstępne wyniki badania. Zanotować parametry życiowe (opisać częstotliwość i rodzaj oddechu, stan świadomości, źrenice, GCS)

5. Monitorować w sposób ciągły

6. Założyć dwa grube wkłucia dożylne

Postępowanie z chorym z urazem głowy

Najważniejsze etapy postępowania z chorym po urazie czaszkowo-mózgowym to:

– szybkie badanie,

– dobre zaopatrzenie dróg oddechowych,

– zapobieganie hipotonii,

– niezwłoczny transport do szpitala

– częste powtarzanie dalszego badania.

Urazy klatki piersiowej

Zasady

• Pacjent z raną penetrującą klatki piersiowej i będący we wstrząsie jest na szczycie listy pacjentów z kategorii "załaduj i jedź".

• Nigdy nie opóźniaj transportu takiego poszkodowanego.

• Do poważnych obrażeń klatki piersiowej może dojść w wyniku

– wypadków komunikacyjnych,

– upadków z wysokości,

– postrzałów, przygniecenia,

– pchnięcia ostrym narzędziem

– w przebiegu innych mechanizmów

• W opłucnej dorosłego człowieka po jednej stronie mogą się zgromadzić aż 3 litry krwi

• U każdego chorego z raną kłutą klatki piersiowej na wysokości brodawek sutkowych (IV przestrzeń międzyżebrowa) lub poniżej nich poza obrażeniami narządów klatki piersiowej należy podejrzewać towarzyszące obrażenia narządów jamy brzusznej

• Najczęstszą konsekwencją urazu klatki piersiowej jest niedotlenienie tkankowe.

• Może ono wynikać z:

– niedostatecznej podaży tlenu do tkanek, wynikającej z niedrożności dróg oddechowych,

– hipowolemii spowodowanej krwawieniem,

– zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji w wyniku uszkodzenia miąższu płuca,

– zmian ciśnienia wewnątrzopłucnowego w odmie prężnej,

– niewydolności serca wynikającej z jego obrażeń

– Główne objawy podmiotowe obrażeń klatki piersiowej to duszność i ból w klatce piersiowej

– Do objawów przedmiotowych należą: krwioplucie, sinica, poszerzenie żył szyjnych,

– przesunięcie tchawicy, niesymetryczne ruchy oddechowe, ruchy paradoksalne, stłuczenie ściany klatki piersiowej, otwarte rany, rozedma podskórna i objawy wstrząsu

Śmiertelne obrażenia klatki piersiowej

l. niedrożność dróg oddechowych,

2. otwartą odmę opłucnową,

3. wiotką klatkę piersiową,

4. prężną odmę opłucnową,

5. masywne krwawienie do jamy opłucnej,

6. tamponadę serca.

7. stłuczenie serca,

8. urazowe pęknięcie aorty,

9. obrażenia tchawicy i/lub drzewa oskrzelowego,

1O. rozdarcie przepony,

11. obrażenia przełyku,

12. stłuczenie płuca.

Odma otwarta

Postępowanie:

l. Zapewnić drożność dróg oddechowych.

2. Szybko zamknąć otwartą ranę klatki piersiowej w jakikolwiek dostępny sposób.

– opatrunku Ashermana

– nawazelinowanej gazy, gumowej rękawiczki czy kawałka folii

3. Podać tlen.

4. Założyć grube wkłucie dożylne.

5. Monitorować czynność serca i osłuchać tony serca w celu porównania później.

6. Monitorować pulsoksymetrem

7. Przetransportować do właściwego szpitala.

8. Poinformować koordynatora medycznego.

Postępowanie:

• Założenie szczelnego opatrunku grozi przekształceniem odmy otwartej w prężną

• Dostępne są komercyjne opatrunki z gotową zastawką

• W dalszym postępowaniu konieczne będzie założenie drenażu ssącego i chirurgiczne zamknięcie rany ściany klatki piersiowej

Urazy klatki piersiowej

Zasady

• Pacjent z raną penetrującą klatki piersiowej i będący we wstrząsie jest na szczycie listy pacjentów z kategorii "załaduj i jedź".

• Nigdy nie opóźniaj transportu takiego poszkodowanego.

• niedotlenienie w wyniku zaburzenia mechaniki oddychania, a także stłuczenia płuca

Wiotka klatka piersiowa

Zasady

• Powstaje w wyniku złamania co najmniej trzech sąsiednich żeber, gdy każde z nich złamane jest co najmniej w dwóch miejscach

• Wyróżnia się typ boczny lub przedni wiotkiej klatki piersiowej (wyłamanie mostka).

• Siła potrzebna do spowodowania tego typu obrażeń powoduje również stłuczenie tkanki płuca leżącego pod wyłamanym fragmentem co dodatkowo przyczynia się do niedotlenienia

• Istnieje duże ryzyko powstania odmy lub krwiaka opłucnej

• Ból spowodowany złamaniami dodatkowo przyczynia się do pogorszenia wentylacji

• można wyczuć trzeszczenie w tkance podskórnej i nieprawidłowe ruchy ściany klatki piersiowej

Objawy

• sinica

• Zaburzenia oddychania

• silny ból po stronie urazu

• bezdech, oddech płytki lub oszczędzający

Odma prężna

Zasady

• Nigdy nie należy wykonywać odbarczenia

• igłowego klatki piersiowej, jeśli nie ma do tego wskazań

Objawy

• duszność,

• przyspieszony oddech, osłabienie szmerów oddechowych

• bębenkowy odgłos opukowy po stronie urazu,

• wstrząs,

• poszerzenie żył szyjnych

Wiotka klatka piersiowa

Postępowanie

l. Udrożnić drogi oddechowe.

2. Wspomagać wentylację.

3. Podać tlen w dużym przepływie, zaintubować w razie potrzeby.

4. Początkowo ustabilizować wyłamany fragment ręcznie, potem grubym opatrunkiem

5. "Załaduj i jedź".

6. W przypadku występowania objawów wstrząsu należy uważać, by nie przeciążyć układu krążenia płynami, ponieważ nasili to hipoksemię.

7. Monitorować utlenowanie za pomocą pulsoksymetru i stężenie C02 kapnografem

8. Szybki transport

9. Powiadomienie koordynatora

Odma prężna

Zasady

• Odma prężna powstaje w wyniku urazu tępego lub przenikającego, jeśli dojdzie do powstania mechanizmu zastawkowego

• W miarę wzrostu ciśnienia w jamie opłucnej następuje przesunięcie śródpiersia na przeciwną stronę, zagięcie się żyły głównej dolnej oraz górnej i zmniejszenie napływu krwi do serca

• Klinicznie u chorego z odmą prężną stwierdza się duszność, niepokój, przyspieszony oddech, poszerzenie żył szyjnych

• Osłuchowo stwierdza się ściszenie szmerów oddechowych oraz bębenkowy wypuk po

• stronie odmy

Odma prężna

Postępowanie

l. Udrożnić drogi oddechowe.

2. Podać tlen w dużym przepływie.

3. Odbarczyć odmę, o ile 2 objawy:

– a. niewydolności oddechowej i sinicy,

– b. zaniku tętna na tętnicy promieniowej (rozwinięty wstrząs),

– c. pogarszającego się stanu świadomości.

4. "Załaduj i jedź".

5. Niezwłocznie przetransportować do odpowiedniego szpitala.

6. Powiadomić wcześnie koordynatora medycznego.

Masywne krwawienie do jamy opłucnej

Zasady

• masywnym krwawieniu do jamy opłucnej mówimy, kiedy przekracza ono 1500 ml krwi.

• Po każdej stronie klatki piersiowej może się jej zmieścić do 3000 ml

• Objawy krwawienia do jamy opłucnej wynikają z postępującej hipowolemii i zaburzeń oddychania

• Ciśnienie krwi obniża się z powodu utraty krwi i uciśnięcia serca oraz dużych naczyń

• Pobudzenie i niepokój pojawiają się w wyniku hipowolemii i niedotlenienia.

Postępowanie

l. Udrożnić drogi oddechowe.

2. Podać tlen w dużym przepływie.

3. "Załaduj i jedź".

4. Powiadomić koordynatora medycznego.

5. Leczyć wstrząs – dążyć do ciśnienia skurczowego 90-100 mmHg

6. Uważnie obserwować chorego, aby nie przeoczyć rozwoju krwiaka opłucnej z odmą prężną.

Tamponada serca

Triada Becka

Rozpoznanie tamponady serca klasycznie opiera się na triadzie objawów:

– hipotonii,

– poszerzeniu żył szyjnych

– ściszeniu tonów serca

Tamponada serca

Postępowanie

l. Udrożnić drogi oddechowe.

2. Podać tlen w dużym przepływie.

3. "Załaduj i jedź".

4. Niezwłocznie przetransportować chorego do odpowiedniego szpitala.

5. Wcześnie powiadomić koordynatora medycznego.

6. Wcześnie podłączyć kardiomonitor, zwłaszcza jeśli chory zgłasza ból lub ma niemiarowy rytm.

7. Leczyć wstrząs. Dożylne podawanie krystaloidów. Cel skurczowe RR 90-100 mmHg

8. Leczyć zaburzenia rytmu serca

9. Obserwować chorego pod kątem wystąpienia innych ciężkich obrażeń

Urazowe pęknięcie aorty

Zasady

• Jest to najczęstsza przyczyna nagłej śmierci po wypadkach samochodowych i upadkach z wysokości

• 90% chorych z pękniętą aortą umiera natychmiast po wypadku

• Ratunkiem jest wczesne rozpoznanie i leczenie chirurgiczne.

• Urazowe pęknięcie aorty piersiowej najczęściej jest wynikiem deceleracji - serce i aorta poruszają się nagle do przodu

Postępowanie

l. Udrożnić drogi oddechowe.

2. Podać tlen w dużym przepływie.

3. Niezwłocznie przetransportować do odpowiedniego szpitala.

4. Założyć wkłucie dożylne.

5. Monitorować czynność serca.

6. Powiadomić koordynatora medycznego.

Stłuczenie serca

Zasady

Jest to potencjalnie śmiertelne obrażenie powstające w mechanizmie urazu tępego.

Uderzenie w przednią ścianę klatki piersiowej jest przekazywane przez mostek na serce, które leży bezpośrednio za nim.

Objawy stłuczenia serca są podobne do objawów zawału serca: ból w klatce piersiowej, zaburzenia rytmu serca lub wstrząs kardiogenny (rzadko).

U wszystkich poszkodowanych z tępymi obrażeniami przedniej ściany klatki piersiowej należy zakładać stłuczenie serca.

Leczenie jest takie samo jak w przypadku

tamponady serca.

Urazy klatki piersiowej

Zasady

l. udrożnienie dróg oddechowych ze zwróceniem uwagi na ochronę kręgosłupa szyjnego,

2. podanie tlenu w dużym przepływie, w razie potrzeby wentylacja,

3. stabilizacja wiotkiej klatki piersiowej,

4. zamknięcie rany ssącej,

5. odbarczenie odmy prężnej, jeśli istnieje taka potrzeba,

6. "załaduj i jedź",

7. wczesne powiadomienie koordynatora medycznego.

8. zapewnienie dostępu żylnego.

Odbarczenie odmy prężnej

Wskazania- objawy sugerujące

a. zaburzenia świadomości,

b. drożne drogi oddechowe,

c. szybki, spłycony oddech, niewydolność oddechowa,

d. słabe, nitkowate tętno (może być nieobecne na tętnicy promieniowej),

e. skóra chłodna, wilgotna, spocona, blada lub z sinicą,

f. nadmiernie wypełnione żyły szyjne (objaw ten nie musi występować, jeśli chory krwawi masywnie z powodu innych obrażeń, tzn. jest w stanie wstrząsu hipowolemicznego

g. przesunięcie tchawicy na stronę zdrową (niemal nigdy nie występuje),

h. nieobecne lub ściszone szmery oddechowe po stronie odmy,

i. bębenkowy odgłos opukowy po stronie odmy.

Odbarczenie odmy prężnej

Procedura

2. Podać tlen w dużym przepływie i wspomagać oddech.

3. Potwierdzić istnienie wskazań do nakłucia klatki piersiowej

4. Zidentyfikować drugą lub trzecią przestrzeń międzyżebrową w linii środkowoobojczykowej po stronie odmy.

Należy wymacać "kąt Ludwiga"- wyniosłość mostka w około 1/4 jego długości od wcięcia szyjnego

Preferowany jest dostęp przedni,

5. Zdezynfekować obszar planowanego wprowadzenia igły.

6. Zdjąć zatyczkę kaniuli o dużej średnicy i długości 5 cm

Jeśli jest odma prężna, będzie słychać syk powietrza uciekającego z opłucnej.

Cewnik należy zabezpieczyć zastawką jednokierunkową

Cewnik powinien pozostać w opłucnej aż do chwili zastąpienia go drenem w szpitalu.

9. Zaintubować chorego, jeśli to konieczne

Urazy rdzenia kręgowego

• Uszkodzenia rdzenia kręgowego są dewastującym wynikiem współczesnych urazów, stanowiącym zagrożenie życia

• Postępowanie z chorymi z obrażeniami ciała wymaga dużej ostrożności, ponieważ w czasie wypadku mogło dojść do urazów kręgosłupa

• Na przestrzeni lat stosowano różne terminy na określenie wykonywanych przez ratowników czynności mających na celu zapobieganie urazom kręgosłupa.

• Początkowo istniało określenie ,,trakcja'', następnie "unieruchomienie", a w chwili obecnej używa się określenia "stabilizacja

• konieczne będzie ograniczenie ruchów kręgosłupa

• Najgroźniejszym powikłaniem jest uniemożliwienie utrzymania drożności dróg oddechowych i wydolnego oddychania przez chorego

• 33 kręgi ułożone są liniowo w kształcie krzywej przypominającej literę S.

• Nazywane są zgodnie z położeniem: 7 kręgów szyjnych (C), 12 piersiowych (Th), S lędźwiowych (L) i pozostałe, połączone ze sobą, stanowiące równocześnie tylną część miednicy (S krzyżowych i 4 ogonowe).

• Najdokładniejszą metodą określania poziomu uszkodzenia rdzenia jest stopień utraty

• czucia.

• Siła mięśniowa to kolejny czynnik, który łatwo ocenić u przytomnego chorego.

• Odruchy ułatwiają odróżnienie częściowego uszkodzenia rdzenia od uszkodzenia całkowitego

• Najczęstsze mechanizmy urazu to nadmierny wyprost, nadmierne zgięcie, kompresja i rotacja.

• Obciążenia boczne lub rozciągnięcie znacznie rzadziej prowadzą do obrażeń rdzenia.

• Na obrażenia kręgosłupa wskazują : ból w plecach, tkliwość wzdłuż przebiegu kręgosłupa, ból przy poruszaniu, wyraźne zniekształcenie lub rany pleców, porażenia, niedowłady i parestezje (mrowienie lub pieczenie skóry).

• Możliwa jest również odwrotna sytuacja - uszkodzenie rdzenia kręgowego może występować bez widocznego urazu kręgosłupa.

• Dotyczy to zwłaszcza dzieci.

• Ryzyko, że u nieprzytomnego chorego po urazie występuje uszkodzenie kręgosłupa, jest stosunkowo duże - wynosi 15-20%.

Mechanizm tępych urazów kręgosłupa

• hiperekstensja (nadmierny wyprost)

• nadmierny ruch głowy i szyi do tyłu

• hiperfleksja (nadmierne zgięcie)

• nadmierny ruch głowy i szyi do przodu (na klatkę)

• zgniecenie

• masa głowy lub miednicy napierająca na nieruchomą szyję lub tułów

• rotacja

• nadmierna rotacja szyi i głowy lub tułowia, powodująca ruch jednej części kręgosłupa w stosunku do drugiej

• uraz boczny

• bezpośrednie działanie siły bocznej na kręgosłup szyjny, typowo powodujące rozerwanie rdzenia kręgowego

• rozciągnięcie

• nadmierne rozciągnięcie kręgosłupa i rdzenia

Wstrząs rdzeniowy

• Uszkodzenie odcinka szyjnego lub piersiowego rdzenia kręgowego może spowodować wstrząs względnie hipowolemiczny

• Wstrząs rdzeniowy jest wynikiem zaburzeń funkcji autonomicznego układu nerwowego w regulacji napięcia ścian naczyń krwionośnych i rzutu serca.

• Klasycznie na obraz kliniczny składa się obniżenie ciśnienia krwi, skóra różowa, o prawidłowej temperaturze, niestosownie wolne tętno w odróżnieniu od wstrząsu hipowolemicznego.

• Ponieważ w uszkodzonym rdzeniu kręgowym brak jest pobudzeń biegnących do rdzenia nadnerczy, nie są wydzielane katecholaminy.

• Następuje poszerzenie naczyń krwionośnych, nagromadzenie się w nich znacznej ilości krwi oraz obniżenie ciśnienia, mimo że nie stwierdza się znaczącej utraty krwi.

• Mózg nie może skorygować takiego stanu, ponieważ sygnały nie przechodzą z niego do

• nadnerczy

• Chory z mnogimi obrażeniami ciała może mieć równocześnie wstrząs rdzeniowy i

• krwotoczny.

• Rozpoznanie wstrząsu rdzeniowego można ustalić po wykluczeniu innych możliwych przyczyn wstrząsu

• W warunkach przedszpitalnych wstrząs rdzeniowy leczy się tak samo, jak krwotoczny

• Uraz rdzenia może spowodować wstrząs względnie hipowolemiczny z objawami: hipotonia, prawidłowy kolor i ucieplenie skóry, tętno nieodpowiednio wolne do stanu hemodynamicznego chorego

Urazy rdzenia

• Przed przenoszeniem pacjenta i każdorazowo po przeniesieniu należy ocenić szybko czucie oraz ruchomość kończyn górnych i dolnych.

• Cechy wskazujące na możliwość uszkodzenia rdzenia kręgowego

mechanizm urazu:

– uraz tępy powyżej obojczyków

– skok do wody

– wypadek

– upadek

– pchnięcie nożem lub inna rana przenikająca w

pobliżu kręgosłupa

– postrzał lub wybuch powodujący obrażenia

okolicy tułowia

– jakikolwiek uraz z dużą siłą,

• Cechy wskazujące na możliwość uszkodzenia rdzenia kręgowego

objawy podmiotowe:

– ból szyi lub pleców

– zaburzenia czucia (drętwienie, mrowienie)

– zaburzenia ruchowe - osłabienie lub brak ruchów

czynnych

objawy przedmiotowe:

– ból pleców lub kręgosłupa podczas ruchu

– wyraźne zniekształcenie obrysów kręgosłupa

– napinanie mięśni przy próbie ruchów kręgosłupa

– ubytki/ utrata czucia

– niedowład lub porażenie wiotkie

– utrata kontroli nad zwieraczami (pęcherz

moczowy i odbytnica)

– erekcja (priapzm)

– wstrząs rdzeniowy

Urazy kręgosłupa

• Postępowanie z chorym z urazem

• Stabilizacja kręgosłupa

• Ewakuacja – wyjątek:

– pożar lub natychmiastowe niebezpieczeństwo pożaru lub wybuchu,

– wrogie otoczenie (strzelanina lub inna broń w użyciu),

– zagrożenie zabraniem przez nadchodzącą rwącą wodę lub porwanie przez wodę,

– budowla zagrażająca natychmiastowym zawaleniem się,

– ciągłe narażenie na zagrażające życiu substancje trujące.

• Wskazania do szybkiego wydobycia

– Obrażenia klatki piersiowej lub dróg oddechowych wymagające niezwłocznego wspomagania oddechu

– Głęboki wstrząs lub krwawienie, którego nie udaje się powstrzymać

– Obrażenia klatki piersiowej lub dróg oddechowych wymagające niezwłocznego wspomagania oddechu

– Głęboki wstrząs lub krwawienie, którego nie udaje się powstrzymać

• Ratownik powinien przenieść ofiarę w bezpieczne miejsce w sposób najmniej zagrażający ich życiu

• Szybkie wydobycie należy rozważyć u chorych, których stan lub sytuacja, w której się znajdują, wymagają szybkiej interwencji (w ciągu 1- 2 min), aby zapobiec śmierci.

• Nie należy stosować wyciągu osiowego za głowę i szyję.

• Należy stosować stabilizację głowy i szyi w osi ciała

• Podczas stabilizacji kręgosłupa chorego często konieczne jest użycie dodatkowych poduszek, aby utrzymać kręgosłup szyjny w pozycji neutralnej

• Unieruchomienie chorego na sztywnych noszach skutecznie eliminuje zdolność chorego do obrony własnych dróg oddechowych, dlatego ratownik odpowiada za zachowanie ich drożności

• O ostatecznej stabilizacji można mówić, gdy ciało poszkodowanego jest przymocowane do deski ortopedycznej taśmami, a głowa, szyja, tułów i miednica są dodatkowo stabilizowane w jednej linii odpowiednimi poduszkami albo rolkami z koców lub ręczników

Wskazania do unieruchomienia kręgosłupa

• Uważa się, że u pacjenta po urazie trzeba zastosować stabilizację kręgosłupa do momentu wykluczenia istnienia urazu kręgosłupa

• stabilizacja kręgosłupa jest wskazana u ofiary urazu, którego mechanizm mógł spowodować obrażenia kręgosłupa

– występowanie zaburzeń świadomości

– ostre zatrucie

– współistnienie bardzo bolesnego urazu (np. zła manie kości długiej kończyny)

– stwierdzone ubytki neurologiczne

– ból lub tkliwość kręgosłupa

Unieruchomienie kręgosłupa

• Najlepszą metodą zapobiegania ruchom przy udrażnianiu dróg oddechowych jest ręczne utrzymywanie kręgosłupa w osi ciała

• Ostatnie badania wskazują, że każda manipulacja powoduje ruch kręgosłupa

• Zarówno intubacja przez nos, jak i przez usta czy błonę tarczowo-pierścienną są związane z pewnym zakresem ruchów kręgosłupa

• Ostatnie badania wskazują, że każda manipulacja powoduje ruch kręgosłupa

• Zarówno intubacja przez nos, jak i przez usta czy błonę tarczowo-pierścienną są związane z pewnym zakresem ruchów kręgosłupa

• W pierwszej kolejności należy więc podczas badania wstępnego ITLS zastosować unieruchomienie ręczne, a dopiero potem jedną z metod udrażniania dróg oddechowych

• U pacjenta unieruchomionego na desce ortopedycznej ratownik bierze na siebie odpowiedzialność za drożność dróg oddechowych chorego

• Chorego leżącego na brzuchu przetacza się na nosze ostrożnie, koordynując ruchy głowy i klatki piersiowej.

• Chorych siedzących można stabilizować za pomocą krótkich desek usztywniających lub ich komercyjnych odpowiedników

• Chorego pozostającego w pozycji stojącej można przymocować do pionowo ułożonych noszy, a następnie - zabezpieczając głowę i tors - przenieść nosze z chorym do pozycji poziomej i ostatecznie ustabilizować chorego

• Dziecko najlepiej ustabilizować ręcznie, a następnie za pomocą poduszek, zwiniętych ręczników i koców przymocować je do odpowiednich l ustabilizować głowę i szyję rękami

• Podczas skoku do wody lub upadku, w którym ofiara ląduje na głowie, dochodzi do obciążenia osiowego kręgosłupa, w następstwie którego może dojść złamania kompresyjnego kręgów i obrażenia rdzenia

• Chorzy po urazach o niepewnym mechanizmie mogą pozostawać bez stabilizacji kręgosłupa, jeśli spełnia odpowiednie kryteria.

• Chory z ograniczonymi ruchami kręgosłupa traci kontrolę nad drogami oddechowymi, dlatego ratownik musi być przygotowany na szybką interwencję w razie wystąpienia wymiotów lub niedrożności dróg oddechowych.

• Podczas układania pasów wokół bioder ofiary płci męskiej należy uważać, by nie ucisnąć pasami genitaliów.

• Chorego i deskę należy traktować jak jedną całość.

• Wiele krótkich desek ma wbudowane uchwyty

• Zestaw do stabilizacji kręgosłupa składa się z 5 części.

- Deska ortopedyczna: celem zastosowania deski ortopedycznej jest zapobieganie ruchom kręgosłupa; dostępnych jest kilka typów deski ortopedycznej.

- Kołnierz szyjny: chociaż kołnierz szyjny nie unieruchamia kręgosłupa szyjnego, w pewnym stopniu go podtrzymuje i przypomina pacjentowi, aby nie ruszał głową

- Stabilizatory głowy: stanowią część wyposażenia deski ortopedycznej, służą do ograniczania ruchów głowy u chorych przypiętych do sztywnych noszy pasami

- Pasy: system pasów do przymocowania ciała ofiary do deski ortopedycznej w celu ograniczenia ruchów kręgosłupa

- Zestaw do udrożnienia dróg oddechowych: w momencie unieruchomienia chorego na sztywnych noszach ratownik bierze na siebie odpowiedzialność za utrzymanie drożności jego dróg oddechowych

• Podczas stabilizowania kręgosłupa u kobiety górny pas poprzeczny powinien przechodzić powyżej piersi i pod pachami, a nie w poprzek

• Podczas zakładania dolnego pasa poprzecznego kobiecie ciężarnej należy go przeprowadzić w poprzek miednicy, a nie w poprzek macicy.

• Chory musi być przymocowany na tyle dobrze, aby ruchy kręgosłupa podczas przewracania deski ortopedycznej na bok były minimalne lub nie było ich w ogóle.

• Nie należy zaciskać pasów zbyt silnie, aby nie utrudnić oddychania

• Najważniejszym sposobem unieruchamiania kręgosłupa u poszkodowanego podejrzanego o uraz kręgosłupa jest przymocowanie pasami chorego od stóp do głów do deski ortopedycznej

• Najważniejszym sposobem unieruchamiania kręgosłupa u poszkodowanego podejrzanego o uraz kręgosłupa jest przymocowanie pasami chorego od stóp do głów do deski ortopedycznej

Urazy u dzieci

Zasady

• Dzieci nie są miniaturkami dorosłych

• często inaczej reagują na obrażenia, wymagają specjalnego sprzętu do badania i zaopatrywania, trudno nawiązać z nimi kontakt

• Nie zawsze opiekun dziecka jest jego biologicznym rodzicem

• Rodzice dziecka powinni być w jak największym stopniu zaangażowani w pomoc medyczną udzielaną ich dziecku po urazie

• Należy tłumaczyć rodzicom, co się robi i dlaczego

• Najlepszym sposobem pozyskania zaufania rodziców jest fachowość i ofiarność

• Jeśli to tylko możliwe, należy starać się utrzymać rodziców w kontakcie fizycznym i werbalnym z dzieckiem

• Rodzice mogą wykonywać proste czynności, takie jak przytrzymywanie opatrunku uciskowego czy ręki dziecka

• Zmiany zdolności skupiania uwagi lub podatności na pocieszanie i uspokajanie są ważnymi wskaźnikami zmian stanu świadomości dziecka.

• Należy być wyczulonym na oznaki wskazujące na maltretowanie dziecka.

• Przed odjazdem z miejsca zdarzenia należy zapytać rodziców o inne dzieci

• Do zaopatrywania dziecka trzeba mieć odpowiedni sprzęt

• Wskazane jest stosowanie tabeli lub taśm przeliczeniowych (Broselowa lub SPARC system) do dawek leków i rozmiarów sprzętu ratowniczego odpowiednich do długości/masy ciała dziecka

Ocena drożności dróg oddechowych

• Niedrożność dróg oddechowych u dziecka rozpoznaje się na podstawie bezdechu albo "świszczącego" lub "bulgocącego" oddechu

• Oceny dróg oddechowych łatwiej dokonać u dziecka niż u osoby dorosłej

• język dziecka jest duży, tkanki są wiotkie i łatwo dochodzi do niedrożności dróg oddechowych, ale poza tym zaopatrywanie dróg oddechowych dziecka jest łatwiejsze

SPARC

• Standard Pediatric Aid to Resuscitation Card system).

• Zestaw ten składa się z taśmy oraz dołączonej do niej książeczki, w której znajdują się obliczone dla określonej masy dawki leków, płynów i rozmiary sprzętu

Ocena oddechu

• Większość dzieci przy duszności ma przyspieszony oddech, a po przekroczeniu zdolności kompensacyjnych można zaobserwować okresy bezdechu lub bardzo wolny oddech

Sztuczna wentylacja

• Częstotliwość oddechów powinna wynosić 20/min u dziecka poniżej l. roku życia, 15/min u dzieci starszych i 10/min u nastolatków

Intubacja dotchawicza

• U wszystkich dzieci zaleca się stosowanie dostępu przez usta.

• Intubacja przez nos na ślepo jest niezalecana u dzieci poniżej 8. roku życia z powodu wąskich nozdrzy

• U małych dzieci najwęższa część dróg oddechowych znajduje się tuż poniżej strun głosowych, dlatego przy rurkach węższych niż 6 mm stosowanie mankietu uszczelniającego nie jest konieczne

Urazy u dzieci

• Dzieci mają bardzo dobre mechanizmy kompensacyjne

• Dziecko we wczesnym wstrząsie może wyglądac zaskakująco dobrze.

• Kiedy stan dziecka się pogarsza, dochodzi do "załamania” mechanizmów kompensacyjnych.

• Płyny należy przetaczac w bolusach po 20 ml/kg

Ocena układu krążenia

• Utrzymująca się tachykardia jest najpewniejszym objawem wskazującym na rozwijajacy się wstrząs.

• U dziecka zwykle łatwo wyczuć tętno na tętnicy ramieniowej, trudno natomiast na tętnicy szyjnej

• Słabo wypełnione, szybkie tętno o częstotliwości > 130/min jest oznaką wstrząsu u wszystkich dzieci poza noworodkami

• Stan świadomości dziecka również jest dobrym wskaźnikiem stanu układu krążenia, choć nie wolno zapominać, że dziecko, które wydaje się w pełni świadome, może mieć upośledzone krążenie

• Niskie ciśnienie krwi jest objawem późnego wstrząsu, ale jego mierzenie u niespokojnego, przestraszonego dziecka może być bardzo czasochłonne

Resuscytacja płynami

• Wstępny bolus płyn o wy powinien wynosić 20 ml/kg mc 0,9% roztworu NaCl, płyny należy podać w jak najkrótszym czasie

• objętość krwi u dziecka wynosi około 80-90 ml/kg mc

• U dzieci należy więc poświęcić znacznie więcej uwagi tamowaniu krwawienia niż u dorosłych

Tlenoterapia

• Wszystkim dzieciom w ciężkim stanie należy podać 100% tlen.

Urazy czaszkowo-mózgowe

• W celu uniknięcia wtórnych uszkodzeń należy

• Podać tlen

• Ciśnienie skurczowe należy utrzymać w granicach około 80 mm Hg

• Przygotować się na zapobieganie aspiracji

• Ocena źrenic dziecka jest tak samo istotna jak u dorosłego

• Dzieci z obrażeniami głowy mają zwykle większą szansę na wyleczenie niż dorośli z podobnymi urazami

Obrażenia klatki piersiowej

• U dzieci zwykle szybko występują objawy niewydolności oddechowej:

• Przyspieszenie oddechu, pochrząkiwanie, ruszanie skrzydełkami nosa, zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych

• U dziecka oddychającego z częstotliwością >40/min i niemowlęcia oddychającego szybciej niż 60/min zwykle stwierdza się niewydolność oddechową;

• Należy podać tlen.

Obrażenia brzucha

• Drugą pod względem częstości występowania przyczyną zgonów w pediatrycznych centrach urazowych jest krwawienie wewnętrzne spowodowane pęknięciem wątroby i/lub śledziony w wyniku urazu

• Torebka wątroby i torebka śledziony dziecka są grubsze niż u osoby dorosłej, dlatego krwawienie często jest ograniczone do danego narządu

Dostęp dożylny

• Jeśli czas dojazdu do centrum urazowego jest krótki (5-10 min), zakładanie wkłucia nie jest konieczne

Wymioty

• U każdego dziecka, które długo płakało lub przebyło uraz brzucha, nastąpi rozdęcie żołądka (w wyniku połykania powietrza) lub pojawi się zaleganie żołądkowe i skłonność do wymiotów

Urazy kręgosłupa

• dzieci częściej niż u dorosłych dochodzi do obrażeń rdzenia bez zmian radiologicznych, dlatego w każdym przypadku podejrzenia uszkodzenia kręgosłupa szyjnego należy go dobrze ustabilizować

FOTELIKI SAMOCHODOWE

• Prawidłowo zapięte dziecko – mniejsze ryzyko urazów

Zasady

• Sekwencja badania jest taka sama dla dzieci i dorosłych

• Najlepsze rezultaty da skupienie się na zaopatrzeniu dróg oddechowych (ze zwróceniem uwagi na zabezpieczenie kręgosłupa szyjnego), oddechu i krążenia.

Urazy u osób starszych

Zasady

• Mówiąc o "chorym w podeszłym wieku", bierze się zazwyczaj pod uwagę chorych 65- letnich lub starszych

• Osoby starsze z reguły gorzej reagują na urazy niż młodsze.

• Ryzyko zgonu osoby starszej nawet po z pozoru błahym urazie jest większe niż w przypadku osób młodych

Fizjologia starzenia się

• Do zmian w drogach oddechowych u osób starszych zalicza się zmiany próchnicze zębów i choroby dziąseł oraz stosowanie protez zębowych

• Zmiany w układzie oddechowym zaczynają się pojawiać we wczesnym okresie życia dorosłego, a nasilają się znacznie po 60. Roku życia

• Zmiany te pociągają za sobą skrócenie czasu trwania wdechu i przyspieszenie oddechu

• Ogólnie może się zmniejszać wydolność oddechowa

• Krążenie krwi zmniejsza się z powodu zmian w sercu i naczyniach.

• Objętość wyrzutowa i rzut serca mogą się zmniejszyć, a w obrębie układu przewodzącego mogą zachodzić zmiany degeneracyjne

• W mózgu zachodzą różne zmiany związane z procesem starzenia się.

• Zmniejsza się objętość mózgu jako całości, a opona twarda pozostaje w ścisłym kontakcie z kośćmi czaszki.

• Powoduje to powstanie wolnej przestrzeni między czaszką a mózgiem.

• Zmniejsza się mózgowy przepływ krwi.

• Może nastąpić osłabienie czucia bólu, osłabienie słuchu, wzroku i innych zmysłów

• Mechanizmy regulujące temperaturę ciała mogą nie funkcjonowac prawidłowo.

• Organizm osoby starszej może nie być w stanie zareagować gorączką na zakażenie lub utrzymać prawidłowej temperatury ciała po urazie.

• Zmniejszenie liczby czynnych nefronów w nerkach osoby starszej prowadzi do zmniejszenia filtracji kłębuszkowej i zmniejszenia zdolności wydalania moczu

• Wiele starszych osób przewlekle stosuje leki, które mogą ograniczać zdolność do kompensowania skutków urazu.

• Leki przeciwzakrzepowe wydłużają czas krwawienia.

• Leki hipotensyjne i rozszerzające naczynia obwodowe mogą zaburzać zdolność ustroju do reakcji naczynieskurczowej w odpowiedzi na hipowolemię

Urazy u osób starszych

• układy narządów mogą nie działać tak sprawnie, jak u osoby młodej (dotyczy to zwłaszcza układów: sercowo-naczyniowego, oddechowego i moczowego),

• osoba w podeszłym wieku może być przewlekle chora, co utrudnia niekiedy efektywne udzielanie pierwszej pomocy,

• kości mogą ulec złamaniu pod wpływem mniejszej siły;

Fizjologia starzenia się

• Chorych w podeszłym wieku z zaburzeniami świadomości należy diagnozować podkontem hipoglikemii, wstrząsu lub urazu głowy, a nie uznawać za zniedołężniałych.

Uwaga

• obrzęki obwodowe mogą być wynikiem przewlekłej niewydolności żylnej z powodu żylaków kończyn dolnych i braku aktywności fizycznej, a nie zastoinowej niewydolności serca

• utrata elastyczności skóry i oddychanie przez usta nie musi koniecznie oznaczać odwodnienie

• Należy zwrócić uwagę na zmiany tętna, ciśnienia krwi, częstotliwości oddechu i innych parametrów klinicznych w stosunku do wartości prawidłowych

• Podczas zbierania wywiadu trzeba uzyskać informacje na temat przyjmowanych przez chorego leków.

• Wpływ leków, poza wywoływaniem zmian tętna obwodowego, może maskować prawidłową reakcję krążeniową na niewydolność układu krążenia.

• Podczas podejmowania decyzji dotyczących ważnych interwencji u chorych w podeszłym wieku należy wziąć pod uwagę obecność chorób przewlekłych, takich jak niewydolność serca lub POChP

• Najlepszym rozwiązaniem dla chorego w wieku podeszłym jest materac próżniowy.

• Krytyczne interwencje, które można wykonać na miejscu wypadku.

– Udrożnienie dróg oddechowych

– Wspomaganie wentylacji

– Podjęcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej

– Zaopatrzenie dużego krwawienia

• Krytyczne interwencje, które można wykonać na miejscu wypadku.

– Zaopatrzenie szczelnym opatrunkiem ssących ran klatki piersiowej

– Stabilizacja wiotkiej klatki piersiowej

– Dekompresja odmy prężnej

– Stabilizacja obiektów penetrujących do ciała

• Chory w podeszłym wieku z kifozą potrzebuje dodatkowych podkładów pod głowę i barki, aby utrzymać głowę i szyję w ich normalnej pozycji

• Zwiększenie objętości krwi krążącej może wywołać zastoinową niewydolność serca u chorego z przewlekłą chorobą układu krążenia.

WSTRZĄS

Zasady

• by perfuzja tkanek była prawidłowa, muszą zostać spełnione cztery warunki:

– sprawny system naczyń, które dostarczają utlenowaną krew do tkanek: naczynia krwionośne,

– odpowiednia wymiana gazowa w płucach, zapewniająca przechodzenie tlenu do krwi: utlenowanie,

– prawidłowa objętość płynów krążących w naczyniach (w tym krwinki i osocze):

– elementy morfotyczne krwi i osocze, sprawna pompa: serce.

• ciśnienie tętnicze jest uzależnione od zachowania równowagi pomiędzy wyżej wymienionym czynnikami

• ciśnienie krwi = rzut serca x naczyniowy opór obwodowy

• rzut serca = częstotliwość rytmu serca x objętość wyrzutowa

• Podstawowe czynności podczas leczenia wstrząsu to:

– utrzymanie drożności dróg oddechowych,

– utrzymanie utlenowania i wentylacji,

– zatrzymanie krwotoku

– utrzymanie krążenia poprzez uzyskanie odpowiedniej częstotliwości rytmu

Definicja

• Mianem wstrząsu określa się stan spowodowanej zaburzeniami perfuzji niedostatecznej podaży tlenu, elektrolitów, glukozy i płynów do tkanek

• Organizm reaguje na niedotlenienie zwiększonym napięciem układu współczulnego i wyrzutem katecholamin (epinefryny i norepinefryny).

• Powoduje to zwiększenie częstotliwości rytmu serca i obkurczenie naczyń obwodowych

Zasady

• Chory w stanie wstrząsu może być blady, spocony, ze zwiększoną częstotliwością rytmu serca

• Komórki chorego cierpią na ostry niedobór tlenu i substancji odżywczych

Postępowanie

• utrzymanie drożności dróg oddechowych,

• kontrola wentylacji i utlenowania,

• kontrola krwawienia,

• utrzymanie krążenia

• Wstrząs jest stanem złego przepływu tkankowego, a nie tylko hipotonii.

• Hipotonia jest późnym objawem, który występuje w momencie, gdy wszystkie mechanizmy kompensacyjne

Wstrząs wyrównany

Objawy

• Osłabienie i zawroty głowy: spowodowane przez hipoksję tkankową i kwasicę

• Pragnienie: spowodowane przez hipowolemię (zwłaszcza przy względnie małej objętości wewnątrznaczyniowej)

• Bladość: spowodowana obkurczeniem naczyń skórnych w wyniku działania katecholamin i/lub utratą krwi krążącej

Wstrząs wyrównany

Objawy

• Tachykardia: mózg zwiększa aktywność układu współczulnego, katecholaminy, wpływając na serce, powodują tachykardię

• Spocona skóra: spowodowana wpływem katecholamin na gruczoły potowe

• Tachypnoe (przyspieszenie oddechu): spowodowane przez stres, katecholaminy, kwasicę i niedotlenienie tkankowe

• Zmniejszenie diurezy

• Osłabione tętno na obwodzie: tętno nitkowate

Wstrząs niewyrównany

Objawy

• Hipotonia: spowodowana hipowolemią bezwzględną lub względną (hipowolemię względną omówiono poniżej) i/lub zmniejszeniem rzutu serca

• Zaburzenia świadomości (splątanie, niepokój, agresywność, śpiączka): spowodowane zaburzeniami przepływu mózgowego, kwasicą i stymulacją przez katecholaminy

• Zatrzymanie krążenia: spowodowane przez krytyczną niewydolność narządową wynikającą z utraty krwi i płynów, hipoksji i dodatkowo zaburzeń rytmu powodowanych przez katecholaminy

Faza wczesna

Objawy

• wczesna faza wstrząsu (utrata ok. 15- 25% krwi krążącej): ilość Wystarczająca, aby wywołać nieznaczną do umiarkowanej tachykardię, zblednięcie, obniżenie ciśnienia tętna, pragnienie, ogólne osłabienie i zwykle wydłużenie czasu nawrotu kapilarnego;

Faza późna

Objawy

• późna faza wstrząsu (utrata ok. 30-45% krwi krążącej): ilość powodująca obniżenie ciśnienia tętniczego, któremu towarzyszą inne objawy wstrząsu hipowolemicznego

Ocena tętna Objawy

• Tętno na tętnicy promieniowej można zbadać przy ciśnieniu skurczowym około 80 mm Hg,

• na tętnicy udowej - przy 70 mm Hg,

• na szyjnej- przy 60 mm Hg.

Kapnografia Objawy

• Zmniejszenie amplitudy krzywej kapnografii może być jednym z pierwszych objawów rozwijającego się wstrząsu

Tętno Zasady

• zawsze należy wyjaśnić przyczynę zwiększenia częstotliwości tętna

• Przejściowe zwiększenie częstotliwości rytmu serca może być związane ze stanem pobudzenia, ale taka tachykardia szybko mija lub częstotliwość rytmu serca zmienia się zależnie od ustępowania i zwiększania się stanu napięcia emocjonalnego

• tachykardia stanowi jeden z pierwszych objawów wstrząsu

• U każdego dorosłego chorego z tętnem > 100/min należy podejrzewać krwawienie wewnętrzne do momentu jego wykluczenia.

• Tętno >120/min podczas oceny wstępnej powinno budzić poważne podejrzenia wstrząsu.

• brak tachykardii u pacjenta po urazie nie wyklucza wstrząsu.

Wstrząs urazowy

Zasady

l. Zatamowanie krwawienia

2. Podanie tlenu w dużym przepływie

3. "Załaduj i jedź” Większość krytycznych interwencji należy przeprowadzić w karetce

Wstrząs Zasady

• U chorych we wstrząsie często zbyt późno ustala się poprawne rozpoznanie.

• Największe znaczenie ma dokładne badanie i często powtarzana ocena stanu chorego.

• U chorych we wstrząsie często zbyt późno ustala się poprawne rozpoznanie.

• Największe znaczenie ma dokładne badanie i często powtarzana ocena stanu chorego.