Imię NAZWISKO

PESEL 8999999999999 miejscowość, data

Ulica……………………..

…………………………..

Nr. konta Abonenta: …………………..

Netia S.A.

skr. poczt. nr 597

40-950 Katowice S105

WNIOSEK O ROZWIĄZANIE UMOWY O ŚWIADCZENIE USŁUG DOSTĘPU DO INTERNETU

Niniejszym wnoszę o rozwiązanie umowy o świadczenie usług dostępu do internetu, zawartej pomiędzy Piotrem Czerskim a Netia S.A., dla umowy nr …………………. z zachowaniem 30-dniowego okresu wypowiedzenia.

Proszę o przesłanie pisemnego potwierdzenia rozwiązania umowy na adres:

……………………………………………………..

Podpis Abonenta

………………………………………