GENETYKA 21 LISTOPADA 2009
WYKŁADY 6

Diagnostyka prenatalna przed urodzeniowa

Obejmuje wszystkie badania diagnostyczne również przesiewowe, które mają nam udzielić informacji na temat spodziewanego dziecka, informacje na temat ewentualnych chorób genetycznych. Z reguły te badania są prawidłowe. Celem jest również to, że jeżeli wykryje się wadę to można zaplanować wysunąć rokowania, określić lecenia już w łonie matki. Optymalne postępowanie. Ocena stanu płotu do ewentualnego zakończenia ciąży. Umożliwia też przygotowanie psychiczne rodziców na temat stanu dziecka.

Wskazania do diagnostyki prenatalnej:

• Diagnostyka wad we wczesnym okresie ciąży

• Wiek kobiety ciężarnej powyżej 35 roku życia

• Kobietom młodszym proponuje się diagnostykę nieinwazyjną

• Urodzenie dziecka z aberracją chromosomową

• Podwyższone ryzyko wystąpienia u płodu choroby uwarunkowanej genetyczne

• Podwyższone ryzyko wystąpienia u płodu choroby uwarunkowanej genetycznie sprzężonej z chromosomem X.

• Podwyższone ryzyko wystąpienia otwartych wad cewy nerwowej u płodu- jest, gdy wcześniejsze dziecko miało taką wadę.

• Nieprawidłowy obraz zarodka lub płodu w badaniu USG.

• Wynik badania stężenia AFP, uE, i hCG wskazuje na zwiększone ryzyko wystąpienia aberacji chromosomowej u płodu.

• W wywiadzie stwierdza się działanie środowiskowych czynników teratogennych.

Decyzja o poddaniu się badaniom prenatalnym należy do rodziny, a nie do lekarza. Lekarz musi poinformować o możliwości zrobienia takiego badania.

Metody diagnostyki prenatalnej:

Nieinwazyjne oraz inwazyjne.

Nieinwazyjne:

• USG

• Przesiewowe- oznaczanie tzw. biochemicznych markerów pochodzenia płodowego, obecnych w surowicy krwi matki

• Badanie komórek i DNA pochodzenia płodowego obecnych w krwiobiegu ciężarnej

Inwazyjne:

• Amniopunkcja

• Biopsja kosmówki

• Korodocenteza

USG- ultrasonografia

• Określenie wieku, ciążowego

• Ocena żywotności płodu

• Wczesna diagnostyka dużych wad płodu

• Ocena przezierności karkowa- odpowiada podskórnemu gromadzeniu się płynu w okolicy karkowej – do tej pory I trymestr

• Diagnostyka wad rozwojowych płodu – II trymestr

• Ocena wzrastania wielkości i położenia płodu – III trymestr

Markery biochemiczne otwartych wad OUN. Powstają ok. 6 tygodnia. Wykonuje się miedzy 14 a 21 tygodniem ciąży.

Alfafetoproteina (AFP)

• Glikoproteina o m cz. 70 kDa

• Locus genu chromosom 4

• Rola AFP- utrzymanie wewnątrzmacicznej objętości płynów w krążeniu płodowym

• Wytwarzanie AFP – początkowo przez pęcherzyk żółtkowy, wątroba, nerki, nabłonek jelita cienkiego

  • Transfer AFP od płynu owodniowego- przez skórę, jelita, oskrzela, z moczem wydalanym przez płodu do płynu owodniowego

  • AFP w płynie owodniowym wykrywana jest już przed 10 tygodniem ciąży, najwyższe stężenie 10- 13 tydzień ciąży po 14 tygodniu ciąży stężenie AFP maleje

  • AFP w surowicy ciężarnej podwyższony podział AFP już po 7 tygodniu ciąży, najwyższe stężenie AFP 28-32 tydzień ciąży

Acetylocholinoesteraza (AChE)

• AChE pojawia się w płynie owodniowym w obecności wad OUN pochodzi z komórek układu nerwowego płodu

• Aktywność AChE w płynie owodniowym jest niezależna od wieku ciążowego i kontaminacji krwią płodową podczas amniopunkcji

• Prawidłowa w płynie owodniowym wykrywa się aktywność cholinoesterazy syntetyzowanej w wątrobie

• Norma aktywności AChE 0,96-5,08 mU/ml

Równoczesne oznaczenie stężenia AFP i aktywności AChE w płynie owodniowym w wykrywaniu wad OUN. Czułość 96,00%, swoistość

Przyczyny podwyższonego stężenia AFP w surowicy krwi matki w płynie owodniowym

• Nieoszacowanie wieku ciąży

• Przeszacowanie wieku ciąży

• Ciąża mnoga

• Zagryzająca poronienie

• Ciąża obumarła

Markery biochemiczne Aneuploidów

• Test potrójny jest wykonywany pomiędzy 14 a 21 tygodniem ciąży oznaczenie w surowicy krwi matki stężeń. Alfa – feto proteiny AFP, gonadotropiny kosmówkowej hCG, niezwiązanego estrolu uE₃

  • Dane z wywiadu położniczo- internistycznego istne dla interpretacji wyniku testu potrójnego: wiek ciąży w oparciu o USG, masa ciała kobiety ciężarnej, nałóg palenia papierosów, cukrzyca insulino zależna matki

  • Interpretacja wyników testu potrójnego
    test potrójny a trisomia chromosomu 21:
    alfa – feto proteina spada
    uE3 rożnie
    hCG spada

  • Test potrójny a trisomia chromosomu 18
    alfa feoproteina spada
    uE3 spada
    hCG spada

  • Wraz z wiekiem ciężarnej wzrasta czułość i maleje swoistość testu
    czułość 80,75%
    swoistość 98%

Inne markery trisomia chromosomu 21
dimeryczna inhibina A
osobowa ciążowa proteina A (pregnancy associated piasma protein A) – PAPP- A
test PAPP- A
termin wykonywania 10-14 tydzień ciąży oznaczenie w surowicy krwi matki stężeń wolnej Beta hCG, osoczowej ciążowej Protein A (PAPP-A)
Stężenie PAPP-A w ciąży z zespołem Downa

Inwazyjna diagnostyk przed urodzeniowa jest uzasadniona, gdy ryzyko wystąpienia poważnej choroby płodu nie jest mniejsze niż ryzyko powikłań po procedurze inwazyjnej.

• Amniopunkcja- czasu wykonywania miedzy 15 a 17 tygodniem ciąży.
  pobieranie płynu owodniowego za pomocą specjalnej igły pod kontrolą USG. Pobieramy amiocyty. Badanie płynu owodniowego, komórki naskórka płodu nabłonka owodniowego:

  • Badania cytogenetyczne oczekiwanie na wynik badania kariotypu 7-20 dni na wyniki diagnostyki interfazowej 48-72 godziny.
    
    Powikłania amniopunkcji:
    ryzyko poronienia- 0,5 -1 %
    krótkotrwałe plamienie i przeciek płynu owodniowego
    ryzyko uszkodzenia płodu igłą aspiracyjną.

Ryzyko immunizacji, gdy matka posiada Rh-

• Biopsja kosmówki

CVS- chorinic Villas sampling

I trymestr ciąży 110 14 tydzień

Przez brzuszna lub rzadziej przez szyjkowa biopsja kosmówki, pod kontrolą USG

Próbka tkanki może być pobrana bezpośrednio do analizy (w tym DNA) lub hodowli komórek

Oczekiwanie na wynik 1-3 tygodnie

• Korodocenteza

Podbornie krwi pępowinowej po nakłuciu pępowin przez powłoki brzuszne pod kontrolą USG

Czas wykonania od 18 tygodnie

• Fetoskopia- wewnątrzmaciczne oglądanie płodu przy użyciu fiberoendoskopu

Czas wykonania 18- 30 tydzień ciąży

Wszechstronna analiza pobranego materiału komórkowego i płynów tkankowych – pobranie próbek krwi, biopsja skóry, wątroby czy mięśnia płodu

Powikłania fetoskopii:

Ryzyko poronienia 5%

Wyciek płynu owodniowego 4%

Przedwczesny poród 7-8 %

Wskazania do prenatalnej oceny kariotypu płodu:

• Aberacja chromosomowa u dziecka z poprzedniej ciąży

• Zrównoważona aberacja chromosomowa u jednego lub obojga rodziców

• Wady stwierdzane u płodu w badaniu USG

• Nieprawidłowe wyniki testów przesiewowych w surowicy krwi ciężarnej

• Zwiększone ryzyko urodzenia dziecka z chorobą sprzężona z chromosomem X (określenie płci płodu, gdy nie jest możliwa diagnostyka molekularna)

• Wiek matki powyżej 35 r. życia.

Wskazania do postnatalnego badania cytogenetycznego

• Występowanie cech fenotypowych charakterystycznych dla określonego zespołu chromosomowego

• Występowanie zespołu wad rozwojowych lub cech dysmorfii ze współistnieniem opóźnionego rozwoju psychoruchowego

• Niepowodzenia rozrodu: dwa lub więcej poronienia samoistne w I trymestrze ciąży, niepłodność o nieznanej etiologii

• Urodzenie dziecka z wrodzonymi wadami rozwojowymi o nieznacznej etiologii.

• Brak cech dojrzenia płciowego

• Nieprawidłowa budowa narządów płciowych (obojnactwo)

• Pierwotny lub wtórny brak miesiączki o nieznanej etiologii

• Znaczny niedobór wzrostu o nieznanej etiologii

• Występowanie strukturalnej aberracji chromosomowej w rodzinie